Antrag auf Unterstützung - Besi & Friends Stiftung
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Antrag auf Unterstützung
Hinweise zum Ausfüllen
Diese Unterlagen bitte nicht klammern oder heften
Füllen Sie den Antrag wenn möglich am PC aus
Blankoanträge bitte nicht duplizieren, sondern unter
https://stiftung.besiandfriends.de/antrag/ herunterladen
Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder
Bitte beachten Sie vorab unsere Vergaberichtlinien auf Seite 4 des Antrags
Wird durch Stiftung ausgefüllt
211106/1
Antragsnnummer Eingangsdatum
Angaben zum Antragsteller/ der Antragstellerin
❍ Frau ❍ Herr ❍ Divers
Nachname* Vorname*
Straße und Hausnummer* PLZ und Ort*
Bundesland* Geburtsdatum*
Telefon oder Mobilfunk* E-Mailadresse*
Berufsgruppe*
❍ Angestellte/r ❍ Arbeiter/in❍ Beamte/r ❍ Selbständige/r ❍ Areitslose/r ❍ Hausmann/-frau
❍ Rentner/in oder Pensionär/in
Familienstand*
❍ ledig ❍ verheiratet ❍ eingetragene Lebenspartnerschaft ❍ verwitwet
Förderantrag Besi&Friends-Stiftung | Erzeugt am 06.11.2021 | Seite 1/6Wird durch Stiftung ausgefüllt
211106/1
Antragsnummer
Krankheitsbild des Antragstellers/ der Antragstellerin
Bei einem Erstantrag fügen Sie bitte das ärztliches Attest über die Diagnose einer bekannten Autoimmun- oder
neurologischen Krankheit im Original, auf dem Briefbogen der Arztpraxis des behandelnden Arztes verfasst und mit
Praxisstempel und Unterschrift des Arztes versehen bei.
Autoimmunerkrankung: Wir orientieren uns an der zum Zeitpunkt der Antragstellung verfügbaren Liste der bekannten
Autoimmun-Erkrankungen der deutschen Autoimmun-Stiftung (https://www.autoimmun.org).
Neurologische Erkrankung: Wir orientieren uns an der zum Zeitpunkt der Antragstellung verfügbaren Liste der
bekannten neurologischen Erkrankungen des Neurologienetzes (https://www.neurologienetz.de)
Name der diagnostizierten Erkrankung*
Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis Pflegegrad
Finanzielle Situation des Antragstellers/ der Antragstellerin
Geben Sie die monatliche wiederkehrenden Einnahmen und Ausgaben für den Haushalt des Antragstellers/ der
Antragstellering in vollen Euro an. Dabei sind Einnahmen durch einen im Haushalt lebenden Partner sowie Kinder mit
zu berücksichtigen.
Monatliche Einnahmen*
Lohn/ Gehalt Krankengeld oder/ und Pflegegeld
Rente ALG / Sozialhilfe / Grundsicherung / Wohngeld
Kindergeld oder/ und Unterhalt Mieteinnahmen, Zinserträge & Sonstiges
Monatliche Ausgaben*
Miete inkl. Strom und Nebenkosten Auto- und Mobilitätskosten (Monatskarte ÖPNV usw)
Versicherungen inkl. Krankenversicherung Ausgaben für Kinder
Ratenzahlungen Sonstige monatliche Ausgaben
Förderantrag Besi&Friends-Stiftung | Erzeugt am 06.11.2021 | Seite 2/6Wird durch Stiftung ausgefüllt
211106/1
Antragsnummer
Fördergegenstand
Beschreiben und begründen Sie mit eigenen Worten, für was Sie konkret eine Unterstützung durch die Besi & Friends-
Stiftung beantragen:
Sollte der Platz nicht ausreichen, fügen Sie bitte ein weiteres Blatt mit den entsprechenden Informationen an.
Beantragte Fördersumme
Geben Sie die Gesamtsumme der benötigten Förderung in vollen Euro an. Eine detaillierte Kostenaufstellung bzw.
einen Kostenvoranschlag legen Sie bitte bei.
Fördersumme in vollen Euro
Förderantrag Besi&Friends-Stiftung | Erzeugt am 06.11.2021 | Seite 3/6Wird durch Stiftung ausgefüllt
211106/1
Antragsnummer
Vergaberichtlinien
Der Stiftungszweck wird durch die Gewährung von aktiver Unterstützung von Menschen
mit neurologischen Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen, insbesondere durch
die Förderung der Mobilität dieser Menschen, verwirklicht (§2 der Satzung).
Insbesondere durch
Bezahlung von Therapien, die den Stiftungszweck verfolgen und nicht von
Krankenkasse oder Rentenversicherung bezahlt werden
die Förderung von Hilfsmitteln und Umbauten, die den Bewegungs- und
Aktivitätsradius erhöhen
die Förderung von Hilfsmitteln und Therapien, die die Selbständigkeit erhöhen
Ein Rechtsanspruch auf eine Stiftungsleistung besteht nicht.
Zuwendungen werden nachrangig zu staatlichen Leistungen vergeben. Der
Fördergegenstand muss bereits gegenüber gesetzlichen Kostenträgern (z. B. Jobcenter,
Sozialamt, Krankenkasse) vor Antragstellung geltend gemacht worden sein. Die
Ablehnung ist dem Antrag beizufügen.
Vor einer Entscheidung durch die Stiftung entstandene Kosten werden in der Regel
nicht bezuschusst bzw. übernommen.
Vergleichbare Anträge bei anderen Einrichtungen müssen offengelegt werden.
Die Antragsbewilligung erfolgt schriftlich und enthält Angaben über die Höhe und die
Zweckbindung der Zuwendung. Sie kann mit Auflagen verbunden sein.
Eine bewilligte Zuwendung der Stiftung wird unmittelbar an den Leistungserbringer/
Auftragnehmer des beantragten Fördergegenstandes ausgezahlt. Eine Auszahlung an
den Antragsteller/ die Antragstellerin ist nicht vorgesehen.
Neue Anträge eines Antragstellenden werden erst dann bearbeitet, wenn frühere
Anträge komplett abgerechnet sind.
Im Bemühen um eine faire Verteilung unserer Fördermittel behalten wir uns zudem vor,
mehrfache Anträge von identischen Antragstellern innerhalb von 2 Jahren ohne weitere
Begründung zurückzuweisen.
Förderantrag Besi&Friends-Stiftung | Erzeugt am 06.11.2021 | Seite 4/6Wird durch Stiftung ausgefüllt
211106/1
Antragsnummer
Informationspflichten nach Europäischer
Datenschutzgrundverordnung (DSGVO)
Die Stiftung verarbeitet Ihre personenbezogenen Daten aufgrund von Einwilligungen gemäß Artikel 6 Absatz 1a
sowie Artikel 9 Absatz 2a DSGVO. Dies geschieht, um Ihren aktuellen Antrag und ggf. Ihre zukünftigen Anträge
bearbeiten und entscheiden zu können sowie für weitere ausschließlich interne Zwecke. Alle Pflichtangaben sind
für die Bearbeitung und Entscheidung des Antrages unerlässlich.
Außerdem nutzt die Stiftung anonymisierte oder pseudonymisierte Daten - das sind Daten, bei denen kein
Personenbezug für außenstehende Dritte herstellbar ist -, um über ihre Hilfsaktivitäten zu informieren, weitere
Spenden einzuwerben und die Interessen von Menschen mit neurologischen- oder Autoimmunerkrankungen zu
vertreten.
Ihre personenbezogenen Daten aus früheren Anträgen verarbeitet die Stiftung gem. Artikel 6 Absatz 1f DSGVO, um
zukünftige Anträge bearbeiten und entscheiden zu können, sowie für weitere ausschließlich interne Zwecke.
Innerhalb der Stiftung werden Ihre personenbezogenen Daten von den Abteilungen Mittelvergabe, Finanzen und
Vorstand verarbeitet. Die Weitergabe Ihrer Daten an die Abteilung Öffentlichkeitsarbeit/Fundraising erfolgt ohne
Personenbezug. Auch von der Stiftung eingesetzte Dienstleister (z. B. Wirtschaftsprüfungsgesellschaften,
Unternehmen für die postalische Abwicklung) oder Behörden (z. B. Finanzbehörden) können personenbezogene
Daten erhalten, wenn dies für die Erfüllung vertraglicher oder gesetzlicher Pflichten erforderlich ist und sie dem
Datenschutz verpflichtet sind.
Sie haben das Recht auf Auskunft nach Artikel 15 DSGVO, das Recht auf Berichtigung nach Artikel 16 DSGVO, das
Recht auf Löschung nach Artikel 17 DSGVO, das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung nach Artikel 18 DSGVO,
das Recht auf Widerspruch aus Artikel 21 DSGVO und das Recht auf Datenübertragbarkeit aus Artikel 20 DSGVO.
Beim Auskunftsrecht und beim Löschungsrecht gelten die Einschränkungen nach §§ 34 und 35 BDSG. Darüber
hinaus besteht ein Beschwerderecht bei einer zuständigen Datenschutzaufsichtsbehörde nach Artikel 77 DSGVO
i.V.m. § 19 BDSG.
Eine erteilte Einwilligung in die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten können Sie jederzeit der Stiftung
gegenüber widerrufen. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf erst für die Zukunft wirkt. Verarbeitungen, die vor
dem Widerruf erfolgt sind, sind davon nicht betroffen.
Der Verantwortliche für die Verarbeitung ist die Besi & Friends Stiftung, Mühlstraße 98, 63110 Rodgau. Wir haben
einen internen Datenschutzbeauftragen bestellt: Sebastian Baus, Bergweg 1, 64853 Otzberg, Tel: 06163-9471420,
E-Mail: datenschutz@besiandfriends.de
Information über Ihr Widerspruchsrecht nach Artikel 21 DSGVO
Sie haben das Recht, aus Gründen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben, jederzeit gegen die
Verarbeitung Sie betreffender personenbezogener Daten, die nach Artikel 6 Absatz 1f DSGVO auf Grundlage einer
Interessenabwägung erfolgt, Widerspruch einzulegen. Legen Sie Widerspruch ein, wird die Stiftung Ihre
personenbezogenen Daten nicht mehr verarbeiten, es sei denn, sie kann zwingende schutzwürdige Gründe für die
Verarbeitung nachweisen, die Ihre Interessen, Rechte und Freiheiten überwiegen, oder die Verarbeitung dient der
Geltendmachung, Ausübung und Verteidigung von Rechtsansprüchen.
Förderantrag Besi&Friends-Stiftung | Erzeugt am 06.11.2021 | Seite 5/6Wird durch Stiftung ausgefüllt
211106/1
Antragsnummer
Einwilligung und Zustimmungen*
Bitte kreuzen Sie die jeweiligen Einwilligungen an, wenn Sie ihnen zustimmen.
Ich willige nach Artikel 6 Absatz 1a und Artikel 9 Absatz 2a der DSGVO in die Verarbeitung
meiner personenbezogenen Daten (inklusive der besonderen Daten gemäß Artikel 9
DSGVO) durch die Besi & Friends Stiftung ein. Diese Einwilligung bezieht sich auf die im
Antragsformular und der Antragsbegründung gemachten Angaben, die zur Bearbeitung
und Entscheidung des Antrages sowie für weitere interne Zwecke unerlässlich sind.
Ohne diese Einwilligung kann der Antrag nicht bearbeitet werden.
Ich stimme den auf Seite 4 dieses Antrags beschriebenen Vergaberichtlinien zu.
Ohne diese Zustimmung kann der Antrag nicht bearbeitet werden.
Weitere benötigte Unterlagen
Bitte übersenden Sie zusammen mit dem Antrag folgende Unterlagen:
Nachweise über Einnahmen und Ausgaben (z.B. letzte Steuererklärung/-bescheid); bei Bezug
von ALG II, Sozialhilfe/Grundsicherung oder AsylbLG-Leistungen immer den aktuellen
Leistungsbescheid mit Berechnungsbogen
Ggf. detaillierte Antragsbegründung
detaillierte Kostenaufstellung und ggf. Kostenvoranschlag
Ablehnung der vorrangigen Kostenträger (Krankenkasse, JobCenter …)
Bei Erstantrag: Ärztliches Attest über die Diagnose einer bekannten Autoimmun- oder
neurologischen Krankheit im Original, auf dem Briefbogen der Arztpraxis des behandelnden
Arztes verfasst und mit Praxisstempel und Unterschrift des Arztes versehen
Unterschrift
Ort und Datum* Unterschrift Antragsteller*
Senden Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag an:
Besi & Friends-Stiftung oder per Fax an 06163 / 94 699 79
Breslauerstr. 4 oder nutzen Sie unseren sicheren Datenupload unter:
65779 Kelkheim https://stiftung.besiandfriends.de/upload/
Förderantrag Besi&Friends-Stiftung | Erzeugt am 06.11.2021 | Seite 6/6
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)Sie können auch lesen
