Aufmerksamkeitsdefizithyper-aktivitätsstörung (ADHS) - Prof. Dr. med. Michael Günter
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Aufmerksamkeitsdefizithyper-
aktivitätsstörung (ADHS)
Prof. Dr. med. Michael Günter
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Wintersemester 2021/2022
"Ob der Philipp heute still
Wohl bei Tische sitzen will ?"
Also sprach in ernstem Ton
Der Papa zu seinem Sohn,
Und die Mutter blickte stumm
Auf dem ganzen Tisch
herum.
Doch der Philipp hörte nicht,
Was zu ihm der Vater spricht.
Er gaukelt
Und schaukelt,
Er trappelt
Und zappelt
Auf dem Stuhle hin und her.
"Philipp, das missfällt mir
sehr !"
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
Seht, ihr lieben Kinder, seht, Wie's dem Philipp weiter geht ! Oben steht es auf dem Bild. Seht! Er schaukelt gar zu wild, Bis der Stuhl nach hinten fällt; Da ist nichts mehr, was ihn hält; Nach dem Tischtuch greift er, schreit. Doch was hilft‘s? Zu gleicher Zeit Fallen Teller, Flasch' und Brot. Vater ist in großer Not, Und die Mutter blicket stumm Auf dem ganzen Tisch herum. © 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
MSSB
McArthur Story Stem Battery
Familienvergnügen mit verletztem Kind
Die
Geschichten:
Aufwärmgeschichte
Geburtstagsfeier
1. Ausflug in den Park
2. Barny suchen
3. Der verlorene Schlüssel
4. Was ist mit dem/der
Freund/in los?
5. Die heiße Suppe
6. Familienvergnügen mit
verletztem Kind
7. Das Meerschweinchen
frisst nicht
8. Das Monster in der
Dunkelheit
9. Neue Nachbarn
Tübingen-Basel-Wien Version: Günter et al., 1999
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
Definition I
Leitsymptome
1. Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit)
2. Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe)
3. Impulsivität
Beginn vor dem 6. Lebensjahr
• Mindestens in zwei Lebensbereichen
- Vorherrschend unaufmerksamer Subtyp
- Vorherrschend hyperaktiv-impulsiver Subtyp
- Gemischter Subtyp
„Zusatzsymptome/Comorbidität“ extrem vielfältig (es gibt Listen mit über 100) u.a.
- Störung des Sozialverhaltens/Dissozialität/Substanzmissbrauch
- Erregbarkeit
- Distanzlosigkeit
- Niedriges Selbstwertgefühl
- Aggressive/depressive Störung
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
Definition II
Leitsymptome
(jeweils extrem ausgeprägt im Verhältnis zu gleich alten Kindern)
1. Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit)
Mangel an Ausdauer und Konzentration, Abbruch bei Beschäftigungen
Häufiger Wechsel von einer Tätigkeit zur anderen
Ablenkbarkeit (durch externe Stimuli)
Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu teilen
Mangelnde Aufmerksamkeit für Details
Hört oft nicht zu
Verliert oft Dinge
Ist vergesslich
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
Definition III
2. Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe)
Zappelphilipp
Desorganisierte, überschießende Aktivität
Kann nicht stillsitzen, steht oft auf
Exzessives Rennen oder herumklettern
Ausgeprägte Redseligkeit, Lärmen
Schwierigkeiten still zu sein
3. Impulsivität
Mangel an normaler Vorsicht und Zurückhaltung
Unfallneigung
Regelverletzungen aus Impulsivität
Distanzlosigkeit gegenüber Erwachsenen
Platzt mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist
Geht nicht auf andere ein
Kann nicht warten, bis er/sie an der Reihe ist (im Spiel, in Gruppen)
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
Lineare Modellvorstellungen
Medizinisch-genetisches Modell
Neuro Verhalten Medikation
Genetik transmitter
Somatische
Schädigung
Psychosoz. Pädagogische/
Schädigung therapeutische
Traumatisierung Verhalten Interventionen
Umwelt
Soziales/Beziehungsmodell
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael GünterÄtiologie I Multifaktorielle Störung (Biederman & Faraone 2005, Tannock 1998) Neurobiologische Faktoren Genetisch -Transmitterstörung (Dopaminsystem: z.B. Dopamintransporter (Schimmelmann et al. 2006),Noradrenalinsystem, Zusammenwirken mehrerer Gene, RR ca. 1, 2-2) - Temperamentsfaktor (Levy et al. 1997) Schädigungsbedingt - Rauchen während der Schwangerschaft - Alkoholkonsum, Benzodiazepinkonsum während der SS, bei Fetalem Alkoholsyndrom 90% ADHD - chronisch hypoxische Zustände, Geburtskomplikationen und niedriges GG - Chronische (subklinische) Bleiintoxikation, Infektionen © 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
Neurobiologie der Aufmerksamkeitssteuerung im Gehirn
vorderes Aufmerk- hinteres Aufmerk-
samkeitssystem samkeitssystem
Aus: Schulte-Markwort und Zinke
2005, modifiziert nach Himelstein
2000
Blaue Linien vermitteln die
dopaminerge Steuerung,
orange Linien die
noradrenerge Steuerung
der Aufmerksamkeit
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael GünterDarstellung der Wirkung von MPD im Gehirn
Ausgangspunkt: Erhöhung
des Dopamintransporters
(mittlerweile fraglich als
ätiologischer Mechanismus)
Darstellung der Verminderung
der Rezeptorverfügbarkeit im
Striatum durch Methylphenidat
mittels Applikation von 11C-
raclopride
Volkow et al. 2005
Mechanismus: MPD bindet an DAT und verdrängt Dopamin
höhere Konzentration von DA niedrigere Rezeptorverfügbarkeit
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael GünterÄtiologie II Psychosoziale Faktoren -Fernsehkonsum im Kleinstkindesalter (Christakis et al. 2004) - niedriger Sozialstatus (Hjern et al. 2010, Medikamenteneinnahme abhängig von Sozialhilfeempfänger 3fach, Bildungsstatus der Mutter 3fach, alleinerziehend 2fach, Psychische Erkrankung der Eltern 2,5fach) - dagegen West Virginia: weiße Schuljungen 33% Prävalenz! (Le Fever et al. 1999) - - schwere familiäre Konflikte, väterliche Kriminalität, psychische Störung der Mutter, Fremdplatzierung (Biederman et al. 1995) - frühkindliche Traumatisierung, Deprivation, Misshandlung, Missbrauch © 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
Komplexeres interaktionelles Modell
Neuro Verhalten Medikation
Genetik transmitter
Somatische
Schädigung
Epigenetische Prozesse
Neuronale
Netzwerke
Psychosoz. Pädagogische/
Schädigung therapeutische
Traumatisierung Verhalten Interventionen
Umwelt
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter„Neurodarwinismus“ –
Entwicklungsselektion, Erfahrungsselektion, Reentrant Mapping
Edelman, 1992
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael GünterVermittelnde Variablen und aktuelle
Neuro
Genetik Verhalten Medikation
transmitter
Somatische
Schädigung Neuronale
Netzwerke
Affektsteuerung Motivation Mentale Repräsentationen
Interaktion Comorbidität >50% Therapeutische Beziehung
Psychosoz.
Pädagogische/
Schädigung
therapeutische
Traumatisierung Verhalten Interventionen
Umwelt
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael GünterKonsequenzen I
1. Vorsicht: ADHS ist wegen seiner vielfältigen
Symptomatik ein kinderpsychiatrischer „Circus
Barnum“
2. Syndrom mit vielfältiger, „biopsychosozialer“, bisher
nur teilweise geklärter Ätiologie und Pathogenese
3. Häufig „Komorbidität“ mit emotionalen Störungen,
Störungen des Sozialverhaltens,
Teilleistungsstörungen
Umfangreiche mehrstündige Diagnostik auf verschiedenen Ebenen
erforderlich, zusätzliche detaillierte Abklärung:
Emotionale Störungen
Störungen des Sozialverhaltens
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael GünterDiagnostik bei ADHS I
Exploration der Familie und Exploration und Untersuchung des Patienten hinsichtlich
Auftreten Variabilität der Leitsymptome
Ungünstiger Temperamentsmerkmale im Säuglingsalter und Beginn der Störung
Verlauf der Symptomatik
psychosozialer und emotionaler Belastungsfaktoren
Vorhandensein emotionaler oder anderer Störungen
Informationen von Kindergarten oder Schule hinsichtlich
Einschätzung, Häufigkeit, Intensität und Variabilität der Symptomatik
gegebenenfalls Lern- und Leistungsstörungen
Hinweisen auf psychosoziale Belastungen
Ergänzend kann ein Fremdbeurteilungsbogen (z.B. FBB-HKS ), der jeweils von Eltern und
Lehrern ausgefüllt werden kann, vor allem im Lehrerurteil wertvolle Zusatzinformationen liefern.
Intelligenz, Entwicklungs- und Leistungsdiagnostik
In der Regel ist eine zumindest orientierende Intelligenzdiagnostik erforderlich, um
Überforderungen oder Unterforderungen auszuschließen.
Bei Hinweisen auf Teilleistungsstörungen oder sonstige Leistungsproblemen ist eine umfassende
Leistungsdiagnostik notwendig.
Bei Vorschulkindern ist eine umfassende Entwicklungsdiagnostik, vor allem auch der
psychosozialen Entwicklung erforderlich.
© 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter© 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
Diagnostik bei ADHS II Weitere testpsychologische Diagnostik Ergänzend können testpsychologische Untersuchungen zur Aufmerksamkeit (z. B. TAP, Aufmerksamkeitsbelastungstest) zusätzliche Hinweise geben. Das testpsychologische Ergebnis darf niemals alleine zur Stellung der Diagnose verwendet werden. Somatische Diagnostik Neurologische Untersuchung zur Abklärung von Beeinträchtigungen. gegebenenfalls EEG- bzw. MRT-Untersuchung, wenn Hinweise auf eine hirnorganische Komponente oder auf ein Anfallsleiden vorhanden sind, EEG-Untersuchung insbesondere dann, wenn eine medikamentöse Behandlung mit Amphetaminen geplant ist. Bei Planung einer medikamentösen Behandlung allgemeine körperliche Untersuchung u.a. im Hinblick auf mögliche Kontraindikationen und unerwünschte Wirkungen (z.B. Wachstumsverzögerung) © 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
Konsequenzen II
4. Methylphenidat hat bei ca. 70% der betroffenen
Kinder eine unspezifische! Wirkung auf Hyperaktivität
und Aufmerksamkeit, nicht jedoch auf Impulsivität,
Sozialverhalten, emotionale Störung
Alleinige Gabe von Methylphenidat ist daher in der Regel nicht
zulässig
Auslassversuche 1x jährlich mit Fremdbeurteilung sind
notwendig; genaue Verlaufsbeobachtung hinsichtlich der
Entwicklung expansiver od. emotionaler Störungen ist
erforderlich
Elternberatung, Selbstmanagementtraining bei einfachen Fällen;
Ergotherapie, Psychotherapie, evtl. stationäre Behandlung bei
Komorbidität
© 2021– Prof. Dr. med. Michael Günter© 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
Prof. Dr. med. Michael Günter Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Klinikum Stuttgart Zentrum für Seelische Gesundheit Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin – Olgahospital (kooptiert) Prießnitzweg 24 70374 Stuttgart E-Mail: m.guenter@klinikum-stuttgart.de © 2021 – Prof. Dr. med. Michael Günter
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