Lungenerkrankungen im Kontext HIV - Meike Probst Gemeinschaftspraxis Tempelhofer Damm 176/Hauptstraße 87

Lungenerkrankungen im
     Kontext HIV

             Meike Probst

             Gemeinschaftspraxis
     Tempelhofer Damm 176/Hauptstraße 87
         www.pneumologie-berlin.de

             05.06.2013 ak AIDS

Lungenerkrankungen im Kontext HIV

1. Vorbemerkungen HIV/Lunge

2. Fallvorstellungen:

   Husten und Eosinophilie

   rezidivierende pulmonale Infiltrate

Lungenerkrankungen im Kontext HIV
Infektionen               Neoplasien          Andere
Pneumocystis jirovecii    Kaposi-Sarkom       Lymphozytäre interstitielle Pneumonie
Bakterien                 Non-Hodgkin-        Unspezifische interstitielle Pneumonie
S. pneumoniae             Lymphom             Cryptogen organisierende Pneumonie
S. aureus                 Hodgkin-Lymphom     Pulmonale Hypertonie
H. influenzae             Bronchialkarzinom   COPD
B. catarrhalis                                Bronchiale Hyperreagibilität
P. aeruginosa                                 Alveolarproteinose
Rhodococcus equi
Nocardia asteroides                           Komplikationen unter ART
                                              Dyspnoe + Husten als
Mykobakterien                                 Hypersensitivitätsreaktion (ABC)
M. tuberculosis                               Dyspnoe + Tachypnoe bei Lakatatazidose
Atypische Mykobakterien                       Pneumonie unter T-20
                                              Infiltrate, Lymphknoten und/oder Fieber
Andere                                        als Immunrekonstitutionssyndrom
Cytomegalovirus
Aspergillus spp.
Cryptococc. neoformans
Histoplasma capsulatum
Toxoplasma gondii

Lungenerkrankungen im Kontext HIV

Inzidenzrate

                        Pulm. Infektionserkrankungen: TB, PjP

                        Nichtinfektiöse Lungenerkrankungen

                                                             Zeit
    Pre-HAART   HAART

Lungenerkrankungen im Kontext HIV:
            Bsp.: emphysematische Erkrankungen

• Prävalenz der emphysematischen Lungenveränderungen
  bei HIV+: 15%, bei HIV+/Raucher 37%!

• COPD bei 16% der HIV+ in der Veterans Aging Cohort
  Study
      Crothers K et al. : HIV infection and risk for incident pulmonary diseases in the combination antiretroviral therapy era.
      Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(3):388.

• HIV als unabhängiger RF für COPD (Oddsratio 1,5)
      Crothers K: Increased COPD among HIV-positive compared to HIV-negative veterans. Chest. 2006;130(5):1326.

• Sonderform: Pneumatozelen

Unklarer Husten und Eosinophilie

•   29-jähriger Patient, MSM
•   Überweisung zur Abklärung „persistierender Husten
    und Eosinophilie“

    •    HIV-positiv ED 2008, CDC A3
    •    Aktuell: CD4 >500/µl, VL

Unklarer Husten und Eosinophilie
Anamnese:
• Seit 2009 nichtproduktiver Reizhusten mit wechselnder Intensität,
  vermehrt Husten im Frühjahr und Sommer
• Seit 3 Jahren Nachtschweiß, ca. 4 kg Gewichtsverlust in den letzten 2
  Monaten, keine Auslandsreisen

• 03/2012
   • sehr starker Husten ohne Infektanhalt
   • unklare Hautveränderungen, V.a. H. zoster
   • Differentialblutbild mit 33% Eosinophilen

• 07/2012 Erstvorstellung
   • Wenig Husten, vermehrtes Räuspern, keine Dyspnoe, keine
      Belastungsdyspnoe

• Bekannte Rhinokonjunktivitis mit Beschwerdemaximum im Frühjahr

Unklarer Husten und Eosinophilie

• Externe Diagnostik:
   • Differentialblutbild mit 33% Eosinophilie
   • Spiral-CT-Thorax mit KM ohne wegweisenden Befund
   • Stuhldiagnostik auf Parasiten ohne Befund

• Initiale Diagnostik:
   • Körperliche Untersuchung opB
   • Bodyplethysmographie: Normalbefund
   • CO-Diffusionskapazität: normal
   • Allergologie: Gesamt-IgE 164 kU/l, spez. IgE
      Lieschgras 16,5 kUA/l / CAP-Klasse 3
   • Auffällige Laborwerte: Eos 32%, RF 27 U/l
   • Unauffällig: ANA, ANCA, CRP, BSG, Quantiferon

Unklarer Husten und Eosinophilie

• Bronchoskopie: akute nicht eitrige Bronchitis, keine
  direkten oder indirekten Tumorzeichen

• BAL: Erhöhte Zellzahl (14,7x106) mit Lymphozytose (24%)
  und leichtgradiger Eosinophilie (3%), kein Nachweis von. P
  jirovecii = vorrangig lymphozytäre Alveolitis

• Mikrobiologie aus BALF: mäßiges Wachstum von H.
  influenzae, keine sf-Stäbchen, TB-PCR negativ

• Histopathologie aus Schleimhautbiopsien: geringgradige
  chronische, abschnittsweise eosinophielenreiche
  Entzündung in resp. Schleimhaut mit fokaler Fibrose. Kein
  Nachweis einer Pilzinfektion, kein Anhalt für Malignität.

Unklarer Husten und Eosinophilie

Unklarer Husten und Eosinophilie

Ihre Diagnose?

Unklarer Husten und Eosinophilie

Nachweis von Strongyloides
stercoralis in der Stuhlanreicherung
nach Baermann

                                       Therapie mit 4x3mg
                                       Ivermectin, Wiederholung
                                       nach 14 d

Unklarer Husten und Eosinophilie

Unklarer Husten und Eosinophilie
Ansteckungswege: -transdermal durch Fäkalien-kontaminierten Boden
                    -fäkal-oral
                    -sexuelle Kontakte
                    -Phänomen der Autoinfektion

Klinik:             meist mild & unspezifisch
                    -gastrointestinal: Übelkeit, Diarrhöe,
                    Erbrechen, Oberbauchschmerzen

                    -pulmonal: trockner Husten, Giemen,
                     Halsschmerzen, Hämoptysen, Löffler-Syndr.

                    -dermal: Larva currens, Urticaria, Pruritus,
                    periumbilicale Purpura, Angioödem

Unklarer Husten und Eosinophilie
                 Hyperinfektionssyndrom:

• Eingeschränkte zelluläre Immunität mit eingeschränkter
  Th2-Antwort

• Autoinfektion mit infektiösen filariformen Larven erhöht die
  Wurmlast

• Dissemination der Larven in alle Organe mit
  Organdysfunktion

• Komplikation durch Organversagen, Sepsis, gram-
  Infektionen

• Letalität 10-80%

Unklarer Husten und Eosinophilie

Diagnose:
• Standardstuhluntersuchungen Sensitivität

Differentialdiagnose der Eosinophilie

                                    Quelle uptodate

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

•   37-jähriger Patient, MSM
•   Überweisung zur Abklärung „persistierendes unklares
    Infiltrat“

    •   HIV-positiv ED 2010, CDC C3
    •   Z.n. Pneumonie vor 2 Jahren, Z.n. Kaposisarkom,
        Z.n. Lues
    •   Aktuell: CD4 ~400-500/µl, VL

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

Anamnese:
  • seit 6 Wochen: Husten, Dyspnoe, Nachtschweiß, linksthorakale
    atemabhängige Schmerzen, körperliche Abgeschlagenheit
  • Z.n. antibiotischer Therapie, Präparat?
  • Tendenz zur Besserung seit wenigen Tagen

Pneumologische Vorgeschichte:
  • Allergische Rhinokonjunktivitis (Gräser, Birke)
  • ED Asthma bronchiale ~2004, deutliche Reaktion auf unspezifische
    Reize
  • Sporadische Therapie mit Symbicort, Salbutamol, Spiropent
  • Niemalsraucher, keine beruflichen Risiken
  • Hund als Haustier, FA: Großvater mit Asthma bronchiale

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

Externe Diagnostik:

• Labor: unauffällige Infektparameter

• Pertussisserologie negativ

• CT-Thorax: infiltrative, zT konsolidierende Veränderungen im linken

   UL, diskrete Infiltrate mit Tree in Budd-Phänomen in beiden apikalen OL

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

Initiale Diagnostik:

• Auskultation/Perkussion ohne auffälligen Befund
• Bodyplethysmographie: leichte bis mittelschwere Restriktion, keine
  relevante Obstruktion, Überblähung möglich
• Unauffällige BGA
• Labor: CRP 38 mg/l, BSG 78 mm, Quantiferon negativ
• Mikrobiologie: kein Nachweis bakterieller Erreger, kein Nachweis von
  MTB/NTM
• Aber: 1 Kolonie Aspergillus nidulans (Kontamination??)

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

                        Verdachtsdiagnose:

          chronische karnifizierende Pneumonie

   = die Aktivität der Makrophagen und Granulozyten reicht zur Lösung des
      Exsudates nicht aus, Übergang in eine proliferative Entzündung mit
Einsprossung von Fibroblasten/Angioblasten in das fibrinreiche Exsudat mit der
                       Entstehung von Granulationsgewebe

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

Verlauf:
   • Klinisch deutliche Besserung spontan, PCT unauffällig
   • Röntgen-Thorax: allenfalls diskrete Zeichnungsvermehrung im li MF
   • Abwartendes Procedere und klinisch-funktionelle Kontrolle in 4
     Wochen

   • 02-03/2013: gutes Befinden. Funktionelle Besserung mit Abnahme der
     Restriktion, keine relevante Obstruktion

   • 04/2013 WV: seit 2 Wochen Reizhusten und grünl. Auswurf, trotz einer
     externen Azithromycintherapie, extern keine erh. Infektparameter, CD4
     355/µl.

       Labor: BB normal CRP 35 mg/l

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

                                Röntgen-Thorax:
                                Neu aufgetretene
                                Zeichnungsvermehrung
                                DD beginnende
                                Infiltrationen rechter
                                ML, linker UL

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

CT-Tx: bronchopneumonische
Infiltrationen Lingula, li UL
S VIII, ML, li UL S IX, X und
gering re UL (IX, VI),
Vollständige Resorption der
alten Infiltrationen

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

Bronchoskopie:
   • Akute eitrige Bronchitis, keine direkten oder indirekten
     Tumorzeichen

BAL:
  • Deutlich erhöhte Zellzahl, Lymphozytose 20%, erniedrigte
     CD4/CD8-Ratio, Kein Nachweis von PjP
     Lymphozytäre Alveolitis

Mikrobiologie:
   • Wenig Rachenflora, keine Pilze, SF-Stäbchen neg,
     TB/Mykobakterien-PCR negativ
   • Infektlabor spontan ohne Therapie normalisiert
       PCT unauffällig!!

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

 Schlussfolgerung:
 Unklare rezidivierende bronchopulmonale Infiltrate ohne
 Erregernachweis mit begleitender lymphozytärer Alveolitis
       DD: COP/BOOP/EAA

      Gibt es Differentialdiagnosen?
Umfeldanamnese/Hobby- und Freizeitanamnese:
   Haustier: Hund
   Kein Zusammenhang der Symptome mit bestimmten Orten
   1x/Woche Nandroloneinnahme ca. 1 ml
   Inhalativer Kokaingebrauch regelmäßig ca 1x/Woche

Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

Weiterer Verlauf:

14. Tage nach Bronchoskopie WV:
    Vor 6 Tagen erneuter Kokaingebrauch
    am Folgetag Krankheitsgefühl, subfebr. Temperaturen, Husten
    Hausärztliche Praxis verschrieb Levofloxacin
    0,5 mg/kg Prednisolon in absteigenden Dosen über 4 Wochen
    Die vereinbarte Kontrolle nahm der Patient nicht wahr
    Auf telefonische Nachfrage: es gehe gut, er habe keine Zeit

Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch

                         Erythroxylum coca

Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch

                     1886: John Pemberton

Kokainhydrochlorid                          Kokainhydrogen
                                            carbonat

Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch

Akute pulmonale Kokaintoxizität
        • „Cracklunge“
        • Akute eosinophile
                  ChronischePneumonie
                                  pulmonale Kokaintoxizität
        • Pneumothorax/Pneumomediastinum
                      • Chronische
        • Asthma (-exacerbation),    pulmonale
                                  akute        Hämorrhagie, Hämosiderose
                                        Bronchokonstriktion
                                   • Fremdkörpergranulomatose
                                   • organisierende Pneumonie
                                   • Infarktpneumonie
                                   • Emphysem/Bronchiektasie
                                   • Pulmonale Hypertonie

•   www.uptodate.com
•   Restrepo CS et al. July 2007 RadioGraphics, 27, 941-956.
    Pulmonary Complications from Cocaine and Cocaine-based Substances: Imaging Manifestations

Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch

                           Crack-Lunge:

  • Innerhalb von 48 h: Husten, Dyspnoe, Hypoxämie, Fieber,
    Thoraxschmerzen, ggf. rascher Übergang in resp. Versagen/ALI
    mit nichtkardiogenem Lungenödem
  • Diffuser Alveolarschaden, alveoläre Hämorrhagie, Eosinophilie
  • radiologisch Zeichen des capillary Leak, Milchglastrübung
  • Diagnostik: Ausschluss andere Ursachen mittels Bildgebung,
    Bronchoskopie/BAL
  • Therapie supportiv: O2, mech. Ventilation, ggf. Steroide,
    Antibiotika

Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch

Asthma/akuter Status asthmaticus:
-nasal inhaliertes Kokain, Crack: Auslöser eines starken Bronchospasmus
-Beginn 3 min nach Inhalation, Dauer mindestens 15 min
-starke Reaktion bei bereits bekanntem Asthma möglich
-auch gesunde Individuen ohne suspekte Anamnese betroffen
-akutes resp. Versagen mit Todesfolge
-radiologisch: Zeichen der akuten Überblähung, ggf. fleckige
Verschattungen
-akute antiobstruktive Therapie

Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch

Organisierende Pneumonie OP/BOOP:
• Pathophysiologischer Mechanismus unbekannt
• Auslöser: CTD, Aspiration, Mycoplasmen, P. jirovecii, Amiodaron, Kokain
• BAL häufig mit „buntem Bild“, prädominat lymphozytär
• Biopsie: intraluminal Ansammlung von inflammatorischem Debris, umgeben
  von milder interstitieller Entzündung
• Therapie: Steroide, ggf. Makrolide, Immunsuppression

Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch

Asthma/Exacrbation?

         Cracklunge?

              Organisierende Pneumonie?

Vielen Dank!