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Aus der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie
der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf
Direktor Univ. Prof. Dr. med. Artur Lichtenberg
„Veränderungen der sexuellen Intimität nach Implantation eines
Linksherzunterstützungssystems“
Dissertation
zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
vorgelegt von
Pascal Merle
2017Als Inauguraldissertation gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf gez.: Dekan/in: Prof. Dr. Nikolaj Klöcker Erstgutachter/in: Prof. Dr. med. Diyar Saeed Zweitgutacher/in: Prof. Dr. med. Detlef Kindgen-Milles
Teile dieser Arbeit wurden veröffentlicht: Merle, Pascal; Maxhera, Bujar; Albert, Alexander; Ortmann, Philipp; Günter, Mareile; Lichtenberg, Artur; Saeed, Diyar (2015): Sexual Concerns of Patients With Implantable Left Ventricular Assist Devices. In: Artificial organs 39 (8), S. 664–669.
Zusammenfassung
In den vergangenen Jahren kam es auf dem Gebiet der mechanischen
Kreislaufunterstützungssysteme (MKU) zu stetigen Weiterentwicklungen, welche insbesondere die
Langzeittherapieformen bridge-to-transplant und destination therapy betrafen. Die Patienten können
mit den verfügbaren Systemen heutzutage nach der Implantation des linksventrikulären
Unterstützungssystems (left ventricular assist device, LVAD) nach Hause entlassen werden. Nach
der Einführung der MKU lag der alleinige Fokus der Therapie auf dem Überleben der Patienten. Mit
der Entwicklung moderner, nicht-pulsatiler Pumpensysteme kam es im Vergleich zu den früher
verwendeten pulsatilen Pumpensystemen zu einer deutlichen Verbesserung der Überlebensrate,
Lebensqualität und körperlichen Leistungsfähigkeit der Patienten.
Der Großteil der verfügbaren Literatur zum Thema der MKU beschäftigt sich mit den technischen
Weiterentwicklungen der Systeme und den physiologischen Auswirkungen der Therapie. Da die
Therapiedauer nach einer LVAD-Implantation in der Regel einen längeren Zeitraum in Anspruch
nimmt und ein erfülltes Sexualleben mit der Lebensqualität positiv korreliert, führten wir eine Studie
durch, mit der wir mehr über die sexuellen und psychosozialen Probleme der Patienten nach der
LVAD-Implantation herausfinden wollten.
Die Datenerhebung erfolgte mit Hilfe eines Fragebogens, welcher in Zusammenarbeit mit der Klinik
für psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen des Universitätsklinikums Düsseldorf
erstellt wurde. Aufgenommen in die Studie wurden nur Patienten, welche nach LVAD-Implantation
nach Hause entlassen wurden. Der Fragebogen umfasst 17 Fragen, wobei das Hauptaugenmerk der
Fragen auf dem Vergleich der Qualität des Sexuallebens und der sexuellen Aktivität der Patienten
vor und nach LVAD-Implantation liegt.
Der Fragebogen wurde an 38 Patienten versendet, wobei 12 dieser Patienten zum Zeitpunkt der
Studie entweder keinen Partner gehabt oder den Fragebogen nicht zurückgeschickt haben. Die Daten
der verbleibenden 26 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 54±13 und einer durchschnittlichen
Therapiedauer von 219 Tagen (89-1256 Tage) wurden analysiert. Die durchschnittliche Zeit
zwischen der LVAD-Implantation und dem ersten sexuellen Kontakt betrug 16±13 Wochen (6 – 42
Wochen). Nach der LVAD-Implantation zeigte sich eine kontinuierliche Verbesserung der
körperlichen Leistungsfähigkeit und der empfundenen Lebensqualität der Patienten. Trotzdem kam
es postoperativ zu einer signifikanten Abnahme der Zufriedenheit der Patienten mit ihrem
Sexualleben (5,5±2,2 vs. 4,1±2,5) (p=0,05) (Likert-Skala von 1-7, wobei 1 für unzufrieden und 7 für
sehr zufrieden steht). Zusätzlich konnte eine Reduktion des sexuellen Verlangens, der
Geschlechtsverkehrsfrequenz und der Partnerzufriedenheit festgestellt werden. Diese
Beobachtungen erreichten allerdings keine statistische Signifikanz. Als Ursachen für diese negativen
Veränderungen des Sexuallebens wurden am häufigsten die Ängste vor einer Enttäuschung des
Partners, einem plötzlichem Herzstillstand, einer Fehlfunktion des LVAD sowie einer möglichen
Selbstverletzung angegeben.
Unsere Studie zeigt, dass es trotz einer Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der
Lebensqualität in Folge einer LVAD-Implantation zu einer deutlichen Abnahme der Zufriedenheit
der Patienten mit ihrem Sexualleben kommt. Die Mehrzahl der Patienten akzeptierte diese
Veränderung und vermied es dieses Thema mit dem behandelnden Arzt zu besprechen. Wir glauben,
dass eine Unterstützung sowohl auf psychologischer als auch auf psychosozialer Ebene notwendig
ist, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
IAbstract
The field of the mechanical circulatory support systems has undergone a steady growth during recent
years particularly for indications as bridge-to-heart transplantation or destination therapy. Many
centers around the globe currently have patients at home with implantable left ventricular assist
devices (LVADs). In the early developmental stage of the ventricular assist devices (VADs), there
was a particular focus on patient’s survival alone. The introduction of continuous flow systems
resulted in a dramatic improvement in the survival rate, quality of life, and functional capacity
compared with previous generation pulsatile flow systems.
The majority of the available literature in the field of mechanical circulatory support systems focuses
on the technical development and physiological aspects of therapy. As prolonged support duration is
expected after VAD implantation and a healthy sexual life directly correlates with the quality of life,
we aimed in this study to focus on sexual and psychosocial concerns of patients after LVAD
implantation.
A sexual and psychosocial survey was conducted in patients who underwent the implantation of
LVAD. The questionnaire was prepared in cooperation with the Clinic for Psychosomatic and
Psychiatric Diseases at our institution. Inclusion criteria were patients who were discharged home.
The survey consisted of 17 questions with the main focus on the sexual life and activities. The
majority of the questions focused on the comparison of sexual quality and activities before and after
the VAD implantation. The patients were asked to complete the survey by circling the most
appropriate response.
The survey was sent to 38 patients. Twelve patients had either no partners or did not respond to the
survey. Data of the remaining 26 patients with a mean age of 54±13 years old were analyzed. The
median VAD support duration at the time of survey was 219 days (89-1256 days). The mean time
between LVAD implantation and the first sexual activity was 16±13 weeks (6–42 weeks). Following
LVAD implantation, there was a steady improvement in the physical condition and quality of life.
However, a remarkable decrease in the degree of satisfaction with sexual life following LVAD
implantation (5,5±2,2 vs. 4,1±2,5) was observed (p=0,05) (a scale of 1–7, with 7 being very satisfied
and 1 not satisfied). Moreover, the sexual desire and frequency as well as partner satisfaction
remained limited following LVAD implantation, but it did not reach statistical significance. The
major reasons for reducing sexual activities following VAD implantation were mainly to avoid
partner disappointment, sudden cardiac arrest, self-injury, and LVAD failure.
In this study, we were able to show that unlike general physical condition and quality of life, there is
a notable reduction in the degree of satisfaction with sexual life after LVAD implantation. The
majority of the patients remained with limited sexual activities and avoided discussing this issue with
their physicians. Psychological and psychosocial support of LVAD patients is mandatory to improve
their life quality.
IIAbkürzungsverzeichnis
BiVAD Biventricular Assist Device
BTD Bridge-to-Recovery
BTT Bridge-to-Transplant
CF-LVAD Continuous Flow Left Ventricular Assist Device
CRT Kardiale Resynchronisationstherapie
DT Destination Therapy
ECMO Extrakorporale Membranoxygenierung
HRQOL Health-Related Quality of Life
INR International Normalized Ratio
INTERMACS Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support
ISHLT International Society for Heart and Lung Transplantation
LVAD Left Ventricular Assist Device
LVEF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion
MKU Mechanisches Kreislaufunterstützungssystem
NYHA New York Heart Association
PCWP Pulmonary Capillary Wedge Pressure
RVAD Right Ventricular Assist Device
SBP Systolic Blood Pressure
TAH Total Artificial Heart
VAD Ventricular Assist Device
VO2max Maximale Sauerstoffaufnahme
WHO World Health Organization
IIIInhaltsverzeichnis
1 Einleitung................................................................................... 1
1.1 Geschichte der mechanischen Kreislaufunterstützungssysteme .............................. 1
1.2 Indikationen für eine Therapie mit einem mechanischen
Kreislaufunterstützungssystem ......................................................................................... 2
1.2.1 Bridge-to-decision ...................................................................................................... 4
1.2.2 Bridge-to-transplant ................................................................................................... 5
1.2.3 Bridge-to-recovery ..................................................................................................... 5
1.2.4 Destination therapy.................................................................................................... 6
1.3 Verschiedene Arten von mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen ............. 7
1.3.1 VAD der ersten Generation ........................................................................................ 7
1.3.2 VAD der zweiten Generation...................................................................................... 8
1.3.3 VAD der dritten Generation ....................................................................................... 9
1.3.4 Vergleich der verschiedenen VAD-Generationen ...................................................... 9
1.3.5 Komplette Kunstherzen............................................................................................ 10
1.4 MKU-assoziierte Komplikationen............................................................................. 11
1.4.1 Blutungen ................................................................................................................. 11
1.4.2 Thromboembolische Komplikationen ...................................................................... 12
1.4.3 Infektionen ............................................................................................................... 12
1.4.4 Akutes Rechtsherzversagen ..................................................................................... 13
1.5 Quality of life ............................................................................................................ 13
1.5.1 Gesundheitsbezogene Lebensqualität ..................................................................... 13
1.5.2 Die Auswirkungen einer LVAD-Implantation auf die HRQOL ................................... 14
1.6 Ziele der Arbeit ......................................................................................................... 15
2 Sexual Concerns of Patients With Implantable Left
Ventricular Assist Devices. Merle, Pascal; Maxhera, Bujar;
Albert, Alexander; Ortmann, Philipp; Günter Mareile;
Lichtenberg, Artur; Saeed, Diyar, In: Artificial Organs 39 (8),
S. 664-669 (2015) ..................................................................... 17
3 Diskussion ............................................................................... 18
4 Literatur- und Quellenverzeichnis ......................................... 26
5 Anhang..................................................................................... 33
IV1 Einleitung
1.1 Geschichte der mechanischen
Kreislaufunterstützungssysteme
Im Jahr 1953 gelang es erstmals dem amerikanischen Chirurgen John Gibbon einen Herzfehler mit
Hilfe einer Herz-Lungen-Maschine zu operieren (1). Dieser erste Erfolg führte zu einer raschen
Weiterentwicklung der Herz-Lungen-Maschinen, die gänzlich neue operative Möglichkeiten
eröffneten. Bei manchen Patienten ergab sich nun aber das Problem, dass sie aufgrund einer
myokardialen Schwäche postoperativ nicht in der Lage waren ohne Hilfe der Herz-Lungen-Maschine
zu überleben. Dieses Problem konnte, erstmals im Jahr 1966, der amerikanische Chirurg Michael
Ellis DeBakey lösen, der das erste funktionierende Linksherzunterstützungssystem (left ventricular
assist device, LVAD) bei einer 37-jährigen Patientin mit postoperativem Herzversagen nach einem
Aorten- und Mitralklappenersatz implantierte (2). Das LVAD ermöglichte durch eine Entlastung des
linken Ventrikels eine Erholung des Myokards, sodass es nach 10 Tagen wieder entfernt werden und
die Patientin im Verlauf nach Hause entlassen werden konnte.
Durch die Zunahme von Herztransplantationen in den frühen achtziger Jahren kam es zu einem
Engpass an Spenderorganen, weshalb ein großer Teil der Patienten auf den Wartelisten verstarb
bevor eine Transplantation durchgeführt werden konnte. Peer M. Portner berichtete im Jahr 1984
erstmals von einer erfolgreichen Herztransplantation nach erfolgter Zeitüberbrückung mit Hilfe eines
LVAD, einer sogenannten bridge-to-transplant (BTT) Therapie (3).
Durch eine stetige Verbesserung der Geräte wurden die Laufzeiten, und damit die mögliche
Therapiedauer, immer weiter ausgedehnt, sodass man Studien bezüglich der Eignung für eine
Langzeittherapie durchführte. Die in diesem Rahmen durchgeführte REMATCH-Studie
(Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure)
zeigte in den ersten beiden Therapiejahren, hinsichtlich der Überlebensrate von Patienten mit
fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die für eine Herztransplantation nicht geeignet sind, eine
signifikante Überlegenheit der LVAD-Therapie gegenüber einer rein medikamentösen Therapie (4).
Die positiven Ergebnisse dieser Studie stellten einen wichtigen Grundstein für die weltweite
Verbreitung der Nutzung von Kunstherzsystemen in der Therapie der fortgeschrittenen
Herzinsuffizienz dar. Zudem wurde durch die REMATCH-Studie der Anstoß zur sogenannten
destination therapy (DT), einer permanenten Therapie mit einem Kunstherzsystem ohne
anschließende Herztransplantation, gegeben.
11.2 Indikationen für eine Therapie mit einem mechanischen
Kreislaufunterstützungssystem
Bei einer Herzinsuffizienz handelt es sich um eine kardiovaskuläre Erkrankung, im Rahmen derer
das Herz nicht mehr in der Lage ist ein ausreichend großes Herz-Zeit-Volumen zu generieren, um
die peripheren Organe mit dem benötigten Sauerstoff zu versorgen. Je nach betroffenem
Herzabschnitt gibt es unterschiedliche Arten der Herzinsuffizienz:
- Linksherzinsuffizienz mit Rückstauung des Blutes in den Lungenkreislauf
- Rechtsherzinsuffizienz mit Rückstauung des Blutes in den Körperkreislauf
- Globale Herzinsuffizienz als eine Kombination einer Links- und Rechtsherzinsuffizienz
Es gibt dabei verschiedene Erkrankungen, die unbehandelt letztlich zu einer Herzinsuffizienz führen
können. Die häufigsten ursächlichen Erkrankungen sind:
- Koronare Herzkrankheit
- Arterielle Hypertonie
- Diabetes mellitus
- Kardiomyopathien
Die Therapie der symptomatischen Herzinsuffizienz gliedert sich in mehrere Therapieansätze (5):
- Die medikamentöse Therapie, z.B. mit ACE-Hemmern oder β-Blockern
- Die kausal chirurgische Therapie, z.B. durch einen koronararteriellen Bypass oder einen
Aortenklappenersatz
- Die Aggregat-Therapie, z.B. mit einem CRT-System (kardiale Resynchronisationstherapie)
- Die Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems (MKU) oder die
Herztransplantation
Die Implantation eines MKU und die Herztransplantation stehen somit als ultima ratio zur
Verfügung, falls die vorangegangen Therapieansätze keinen ausreichenden Therapieeffekt gezeigt
haben. Sofern ein Patient dafür geeignet ist, stellt die Herztransplantation, mit mehr als 100.000
durchgeführten Eingriffen weltweit in den letzten 30 Jahren (6), nach wie vor den Goldstandard in
der Therapie der terminalen Herzinsuffizienz dar. Aufgrund eines progredienten Mangels an
Spenderorganen und damit verbundenen langen Wartezeiten musste man allerdings Alternativen zur
Herztransplantation entwickeln. Als effiziente Alternative hat sich, infolge stetiger technischer
Weiterentwicklungen, die Implantation eines MKU erwiesen, welche nun seit einigen Jahren eine
immer zentralere Rolle in der Behandlung der therapierefraktären Herzinsuffizienz einnimmt. Um
für die Implantation eines MKU in Frage zu kommen, sollte der Patient, trotz optimaler
2Medikamenten- und Aggregattherapie, seit mehr als zwei Monaten eine persistierende schwere
klinische Symptomatik aufweisen und zusätzlich mehr als eines der folgenden Kriterien erfüllen (5):
- LVEFAbhängig von der Patientensituation gibt es heutzutage vier verschiedene Therapieansätze, die bei
der Verwendung eines MKU verfolgt werden:
- Bridge-to-decision (BTD): Zeitüberbrückung bis zur definitiven Therapieentscheidung
- Bridge-to-transplant (BTT): Zeitüberbrückung bis ein Transplantat zur Verfügung steht
- Bridge-to-recovery (BTR): Zeitüberbrückung bis zur Erholung der Herzfunktion
- Destination therapy (DT): Endgültige Therapie
1.2.1 Bridge-to-decision
Ein kardiogener Schock, welcher beispielsweise infolge eines akuten Herzversagens bei akutem
Myokardinfarkt, durch eine Myokarditis oder nach einem herzchirurgischen Eingriff eintreten kann,
stellt einen äußerst kritischen und lebensbedrohlichen Zustand dar. Zur initialen hämodynamischen
Stabilisierung verabreicht man den Patienten blutdruckstabilisierende Medikamente und platziert
gegebenenfalls eine intraaortale Ballonpumpe. Es gibt jedoch Patienten, die auf diese Therapien nicht
ansprechen, sodass sich der klinische Zustand aufgrund eines fortschreitenden Multiorganversagens
zunehmend verschlechtert. Dieser Zustand des sogenannten refraktären kardiogenen Schocks geht
mit einer hohen Mortalität der betroffenen Patienten einher. Um den progredienten Organzerfall und
damit den sicheren Tod des Patienten zu verhindern, implantiert man möglichst frühzeitig ein MKU,
durch welches letztlich eine hämodynamische Stabilisierung erreicht werden kann. Dabei erfolgt die
Implantation ohne die primäre Festlegung einer Therapiestrategie, welche sich erst im Verlauf
herauskristallisiert. Diese Art des Vorgehens wird als bridge-to-decision bezeichnet. In der Regel
werden bei diesem Therapieansatz extrakorporale Kreislaufunterstützungssysteme wie eine veno-
arterielle ECMO (extrakoporale Membranoxygenierung) (8) verwendet. Diese Systeme sind im
Gegensatz zu den implantierbaren MKU nicht für eine Langzeittherapie ausgelegt.
Nach erfolgreicher hämodynamischer Stabilisierung erfolgt eine umfassende Evaluation des
Patienten, unter anderem bezüglich der eingetretenen Endorganschädigungen, des neurologischen
Status und der Erholung des Herzmuskelgewebes. Auf der Basis dieser Parameter, die im Verlauf
engmaschig kontrolliert werden müssen, erfolgt die Entscheidung für eine BTR, eine BTT oder eine
DT. Letztlich besteht allerdings auch die Möglichkeit, dass die Prognose des Patienten durch
eingetretene Komplikationen infaust ist, sodass weitergehende medizinische Maßnahmen nicht mehr
sinnvoll sind.
41.2.2 Bridge-to-transplant
Die Therapiestrategie der BTT entstand durch die Diskrepanz zwischen der Anzahl der gelisteten
Patienten für eine Herztransplantation und der nur limitierten Menge an Spenderherzen. Sie stellte
in der amerikanischen INTERMACS-Datenbank im Zeitraum von April 2008 bis Dezember 2014
mit 60,9% von 12.030 gezählten Fällen die häufigste Indikation zur Implantation eines MKU dar (9).
Mit der Implantation des MKU soll hierbei den Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, die trotz
maximal ausgeschöpfter medikamentöser Therapie eine hämodynamische Instabilität aufweisen,
ausreichend Zeit verschafft werden, um das Überleben bis zur Transplantation zu gewährleisten. Die
Überlebensrate nach der Transplantation scheint dabei unabhängig davon zu sein, ob und wie lange
die Patienten zuvor eine LVAD-Therapie erhalten haben (10-11). Es gibt Studien, die sogar vermuten
lassen, dass durch die LVAD-Therapie das Ergebnis nach der Herztransplantation positiv beeinflusst
wird. Einerseits kommt es durch eine Verbesserung der Organperfusion zu einer Verbesserung der
Leber- und Nierenfunktion (12), andererseits kommt es durch den vermehrten linksventrikulären
Auswurf zu einem reduziertem Blutrückstau in die Lungenstrombahn und damit zu einer Reduktion
des pulmonalarteriellen Drucks (13). Diese Reduktion des pulmonalarteriellen Drucks scheint dabei
auch nach der Transplantation erhalten zu bleiben (13). Es ist unbedingt notwendig den
pulmonalarteriellen Druck vor der Transplantation zu senken, um das Risiko eines frühzeitigen
Rechtsherzversagens des Spenderherzens, dessen rechter Ventrikel den erhöhten pulmonalarteriellen
Widerstand nicht bewältigen kann, zu minimieren (14).
1.2.3 Bridge-to-recovery
Schon in der frühen Phase der Nutzung von MKU in der BTT-Therapie wurde von Fällen berichtet,
in denen es zu einer Erholung des Myokards mit deutlicher Verbesserung der linksventrikulären
Funktion gekommen ist, wodurch eine Explantation des LVAD möglich war. Beispielsweise zeigte
sich in Fällen mit akuter Myokarditis (15) und idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie (16) eine
progrediente linksventrikuläre Erholung, die schließlich eine LVAD-Explantation erlaubte.
Aufgrund solcher Berichte entstand die Idee für die BTR, ein Konzept, welches die LVAD-
Implantation nur zu einer temporäreren Entlastung des linken Ventrikels bis zur ausreichenden
Erholung des Myokards vorsieht. Es wurden zahlreiche Studien durchgeführt, die das Phänomen des
sogenannten reverse remodeling, einem strukturellen Umbau des pathologisch veränderten
Myokards hin zu seiner physiologischen Form, untersucht haben. Man konnte positive Effekte der
LVAD-Therapie auf mehreren Ebenen nachweisen. So kommt es beispielsweise auf klinischer Ebene
zu einer Verbesserung der LVEF und zu einer Reduktion der linksventrikulären Hypertrophie (17),
auf zellulärer Ebene zu einer Reduktion der Breite, Länge und des Volumens der Herzmuskelzellen
5(18) und auf molekularer Ebene zu einer Zunahme der Dichte an β-Adrenorezeptoren (19).
Zusätzlich zur LVAD-Implantation werden verschiedene Pharmaka wie β1-Blocker und ACE-
Hemmer verwendet, da diese nachweislich ebenfalls einen unterstützenden Effekt auf das reverse
remodeling haben. Kommt es zu keiner Erholung der myokardialen Funktion, kann die
Therapiestrategie jederzeit zu einer BTT oder einer DT umgeändert werden.
1.2.4 Destination therapy
Bei der DT stellt die Implantation des MKU die endgültige Therapieform dar. Sie ist für jene
Patienten indiziert, bei denen alle anderen Therapieoptionen ausgeschöpft sind:
- Die Patienten sind auch unter maximaler Dosierung der konservativ medikamentösen
Therapie symptomatisch
- Eine Resynchronisationstherapie mit einem CRT-System war nicht erfolgreich oder kommt
nicht in Frage
- Es liegen keine kausal chirurgisch zu therapierenden Erkrankungen vor
Der entscheidende Unterschied zum BTT-Therapieansatz liegt nun darin, dass die Patienten aufgrund
einer oder mehrerer vorliegender Kontraindikationen nicht für eine Herztransplantation geeignet
sind. Laut der INTERMACS-Datenbank stellen ein fortgeschrittenes Alter, eine fortgeschrittene
Niereninsuffizienz, ausgeprägte Adipositas und eine pulmonale Hypertonie die häufigsten
Kontraindikationen dar, wobei es sich bei den letztgenannten drei Punkten um keine absoluten
Ausschlusskriterien im eigentlichen Sinne handelt, da es behandelbare Zustände sind (20). Die
Voraussetzungen für eine Langzeittherapie wurden in den vergangenen Jahren durch zahlreiche
technische Weiterentwicklungen der LVAD, insbesondere im Bereich der Haltbarkeit der Geräte,
geschaffen. Die REMATCH Studie aus dem Jahr 2001 untersuchte die Eignung der LVAD für eine
Langzeittherapie. Hierbei wurde das Outcome von Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz und
Kontraindikation für eine Herztransplantation untersucht, wobei man eine rein medikamentöse
Therapie mit einer LVAD-Implantation als DT verglich. Es konnte gezeigt werden, dass die 1- und
2-Jahres Überlebensrate der DT-Patienten signifikant höher ist als die jener Patienten, die eine rein
konservativ medikamentöse Therapie erhalten haben (4). In Folge dieser Entwicklungen und
Erkenntnisse zeigte diese Therapieform in den darauffolgenden Jahren einen stetig wachsenden
Anteil der Indikationsstellungen für eine LVAD-Implantation und wird mittlerweile bei mehr als
40% der jährlichen Neuimplantationen als Therapiestrategie verwendet (9).
61.3 Verschiedene Arten von mechanischen
Kreislaufunterstützungssystemen
Aufgrund der vielversprechenden Ergebnisse bei der Verwendung von VAD in der Therapie des
Herzversagens unterliegen diese Geräte einer ständigen Weiterentwicklung, sodass es mittlerweile
eine Vielzahl an verschiedenen Geräten gibt, welche abhängig vom Zeitpunkt ihrer Entwicklung in
drei verschiedene Generationen eingeteilt werden. Die verschiedenen Generationen der VAD
unterscheiden sich anhand folgender Aspekte:
- Implantationsort: intrakorporal oder parakorporal
- Antriebsart: elektrisch oder pneumatisch
- Resultierender Blutfluss: pulsatil oder kontinuierlich
- Pumpenart: Volumenverdrängungspumpe, Axiale Flusspumpe, Zentrifugalpumpe
Je nach Art des Herzversagens kann man die VAD zudem noch anhand des unterstützten Ventrikels
einteilen:
- LVAD (left ventricular assist device) zur Unterstützung des linken Ventrikels
- RVAD (right ventricular assist device) zur Unterstützung des rechten Ventrikels
- BiVAD (biventricular assist device) zur Unterstützung beider Ventrikel
- TAH (total artificial heart) als kompletter Ersatz des rechten und linken Ventrikels
Bei linksventrikulären Unterstützungssystemen platziert man die Einflusskanüle in der linken
Herzkammer und die Ausflusskanüle in der Aorta. Bei rechtsventrikulären Unterstützungssystemen
wird die Einflusskanüle in der rechten Herzkammer und die Ausflusskanüle im Truncus pulmonalis
platziert. Die biventrikuläre Unterstützung stellt eine Kombination der linksventrikulären und
rechtsventrikulären Unterstützung dar. Für die Implantation eines TAH müssen zunächst die rechte
und linke Herzkammer entfernt werden. An deren Stelle wird in einem zweiten Schritt eine Pumpe
mit zwei Kammern implantiert, welche an den rechten Vorhof und die Pulmonalarterie bzw. an den
linken Vorhof und die Aorta angeschlossen wird. Dabei werden alle vier Herzklappen durch
künstliche Herzklappen ersetzt (21). Alle MKU benötigen für den Betrieb elektrischen Strom bzw.
Druckluft im Fall von pneumatischen Systemen. Diese werden dem Gerät über ein Kabel, der
sogenannten driveline, welches über die Bauchdecke ausgeleitet wird, zugeführt.
1.3.1 VAD der ersten Generation
Bei der ersten Generation der VAD handelt es sich um pulsatile Systeme, welche durch eine
rhythmische Volumenverdrängung einen pulsatilen Fluss erzeugen, der dem physiologischen
7Blutfluss entspricht. Zu diesen Systemen zählt unter anderem das HeartMate VE LVAD der Firma
Thoratec, ein intrakorporales, elektrisch betriebenes LVAD (22). Der Innenraum des Gerätes wird
durch eine flexible Membran in eine blutführende und eine nicht-blutführende Kammer unterteilt.
Mit Hilfe einer sogenannten pusher plate wird die Membran bewegt und erzeugt auf diese Art einen
Über- bzw. Unterdruck in der blutführenden Kammer, wodurch ein pulsatiler Blutstrom resultiert.
Damit der Blutstrom nur in die gewünschte Richtung verläuft, befindet sich je eine Klappe am
Einfluss- und am Ausflusstrakt. Im Verlauf kam es zu verschiedenen Modifikationen des
ursprünglichen Systems mit der endgültigen Version des HeartMate XVE LVAD. Durch den Einsatz
von biologischen Klappen und der speziellen Oberflächenstruktur, welche zur Ausbildung einer
Neointima führt, kann dieses System prinzipiell ohne die Notwendigkeit einer langfristigen
Antikoagulation betrieben werden, was unter allen LVAD einzigartig ist. Eines der Hauptprobleme
in der Langzeitverwendung der VAD der ersten Generation stellt die Haltbarkeit der Geräte dar. Im
Fall des HeartMate VE konnte trotz kontinuierlicher Verbesserung des Gerätes nur selten eine
Unterstützungszeit von mehr als zwei Jahren erreicht werden. Als häufigste Ursachen für eine
Fehlfunktion der Pumpe wurden eine Degeneration der Klappe im Einflusstrakt und ein Verschleiß
des Lagers beobachtet, die allerdings durch die Modifikationen hin zum HeartMate XVE deutlich
reduziert werden konnten (23-25).
1.3.2 VAD der zweiten Generation
Bei den VAD der zweiten Generation handelt es sich um axiale Flusspumpen, welche einen
kontinuierlichen Blutfluss generieren. Je nach Drehgeschwindigkeit des Schaufelrads kann das
geförderte Volumen variiert werden, sodass bei einer vollständigen Volumenentlastung des linken
Ventrikels kein Puls mehr tastbar ist. Zu dieser VAD-Generation zählt unter anderem das HeartMate
II der Firma Thoratec (26). Das Gerät besitzt eine geschätzte Haltbarkeit von mehr als 17 Jahren
(27), sodass es ideal für eine Langzeittherapie geeignet ist. Im April 2008 wurde das HeartMate II
System von der amerikanischen FDA (Food and Drug Administration) für die BTT-Therapie und im
Januar 2010 schließlich auch für die DT zugelassen. Mit aktuell mehr als 20.000 durchgeführten
Implantationen handelt es sich beim HeartMate II um das am häufigsten verwendete LVAD.
Problematisch bei diesen Systemen ist eine Hämolyse, die bei hohen Drehzahlen aufgrund einer
erhöhten Schubspannung auftreten kann. Das Auftreten von Hämolysen ist mit einer erhöhten
Mortalität sowie einem deutlich erhöhten Risiko für periphere Embolien und Pumpenthrombosen
mit notwendigem Austausch des LVAD assoziiert (28).
81.3.3 VAD der dritten Generation
Bei der neusten Generation der VAD handelt es sich um Zentrifugalpumpen, welche, wie schon die
VAD der zweiten Generation, einen kontinuierlichen Blutstrom erzeugen. Zu dieser Gruppe zählt
unter anderem das HeartWare HVAD (29). Im Vergleich zu den Vorgängermodellen wurden
Weiterentwicklungen bezüglich der Größe und der Haltbarkeit der Pumpe vorgenommen. Die
verbesserte Haltbarkeit der Geräte soll durch eine kontaktfreie Schwebe des Rotors innerhalb eines
Magnetfeldes erreicht werden, wodurch sich der Rotor frei schwebend im Blutstrom befindet. Auf
diese Weise wird der Rotor keiner mechanischen Reibung ausgesetzt, welche im Verlauf mit einem
Verschleiß einhergehen würde. Aufgrund der reduzierten Größe ist es möglich das HeartWare
HVAD intraperikardial zu platzieren. Hierdurch entfällt einerseits der Eingriff im Abdomen zur
Erstellung einer Pumpentasche, welcher für die Implantation von VAD der ersten und zweiten
Generation notwendig ist, was zu einer Reduktion der Raten an VAD-assoziierten Infektionen führte
(30). Andererseits ist der weniger traumatische Eingriff mit weniger postoperativen Blutungen
assoziiert (30). Ein weiterer Vorteil, den die Größe des HeartWare HVAD mit sich bringt, ist die
Möglichkeit das Gerät über einen minimal-invasiven Zugang mittels oberer Hemisternotomie
kombiniert mit einer anterolateralen Thorakotomie zu implantieren (31), wodurch es möglich ist die
Rate an postoperativen Blutungen und postoperativem Transfusionsbedarf weiter zu senken (32). Als
zusätzlicher positiver Nebeneffekt dieser minimal-invasiven Technik wird der Zugang zum Herzen
bei einer im Verlauf durchzuführenden Herztransplantation bei BTT-Patienten deutlich erleichtert.
1.3.4 Vergleich der verschiedenen VAD-Generationen
Vergleicht man die pulsatilen Systeme der ersten Generation mit den nicht-pulsatilen Systemen der
zweiten und dritten Generation, so zeigt sich, dass die neueren Systeme deutlich kleiner, länger
haltbar und leiser sind (33-34) und sich somit besser für einen Einsatz in der Langzeittherapie eignen.
Durch die geringere Größe der neueren Geräte ist einerseits eine Implantation auch bei Patienten mit
kleinerem und schmalerem Körper möglich, andererseits ist die Implantation weniger traumatisch,
sodass das Infektionsrisiko von VAD der neueren Generation deutlich geringer ist (34). Betrachtet
man die Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit der Patienten nach der LVAD-Implantation im
Vergleich zur präoperativen Situation (33-34) sowie die postoperativen Überlebensraten der
Patienten (35), so zeigt sich auch hier eine deutliche Überlegenheit der CF-LVAD (continuous flow
left ventricular assist device) gegenüber den pulsatilen Systemen. Der Effekt des eigentlich
unphysiologischen kontinuierlichen Blutflusses auf den Organismus ist Gegenstand der aktuellen
Forschung, wobei unter anderem eine vermehrte Thrombenbildung, eine vermehrte Bildung von
9arteriovenösen Malformationen sowie mögliche negative Auswirkungen auf die periphere
Durchblutung diskutiert werden (36-37).
Aufgrund der vielen Vorteile der nicht-pulsatilen MKU gegenüber den pulsatilen MKU ist in der
INTERMACS-Datenbank seit dem Jahr 2008 eine deutliche Veränderung bezüglich der Wahl des
verwendeten MKU zu beobachten. Während im Jahr 2007 noch ausschließlich pulsatile Systeme
implantiert wurden, erfolgten im Jahr 2013 mehr als 2.600 Neuimplantationen von CF-LVAD. Dem
gegenüber steht ein deutlicher Rückgang der Neuimplantationen pulsatiler Systeme von mehr als 300
im Jahr 2007 hin zu lediglich 22 im Jahr 2013 (9). Ein Vergleich des HeartMate II mit dem
HeartWare HVAD hinsichtlich einer BTT-Therapie zeigt, dass die beiden Systeme als gleichwertig
bezüglich der hämodynamischen Stabilisierung und der Endorganfunktion vor der Transplantation
sowie der Überlebensrate nach der Transplantation zu betrachten sind (38).
1.3.5 Komplette Kunstherzen
Neben der Implantation eines VAD zur Unterstützung einer oder beider Herzkammern gibt es auch
die Möglichkeit der orthotopen Implantation eines kompletten Kunstherzens nach Explantation von
Teilen des Eigenherzens. Zu den momentan auf dem Markt erhältlichen Kunstherzmodellen zählt
unter anderem das CardioWest TAH der Firma SynCardia (21), ein pneumatisch betriebenes,
pulsatiles System, welches seit dem Jahr 2004 von der FDA für eine BTT-Therapie zugelassen ist.
Aktuell laufen Studien, welche eine Eignung für die DT prüfen sollen.
Die Indikation zur Verwendung eines TAH ist einerseits gegeben, wenn eine akute Lebensgefahr
aufgrund eines primär biventrikulären Pumpversagens besteht bzw. eine Entwöhnung von einer
ECMO bei biventrikulärer Schädigung nicht möglich ist und andererseits, wenn eine
Kontraindikation für eine LVAD-Implantation vorliegt. Mögliche Kontraindikationen sind dabei
persistierende maligne Arrhythmien, eine ausgeprägte ventrikuläre Thrombosierung oder ein
Ventrikelseptumsdefekt in Folge eines Myokardinfarktes. Um für die Implantation eines TAH in
Frage zu kommen, muss der Patient zudem verschiedene Einschlusskriterien erfüllen (39):
- Der Patient ist für eine Herztransplantation geeignet
- NYHA (New York Heart Association) Klasse IV
- Körperoberfläche 1,7-2,5 m² oder ein Abstand ≥10 cm zwischen vorderer Wirbelkörperkante
und der Innenseite des Sternums auf Höhe des 10. Brustwirbels in der Computertomographie
- Vorliegen einer hämodynamischen Insuffizienz trotz ausgeschöpfter medikamentöser
Therapie
10Die Größe des Patienten spielt bei der Verwendung eines TAH eine wesentliche Rolle, da bei
unzureichendem Platz im Brustkorb eine Kompression der unteren Hohlvene und der linksseitigen
Lungenvenen auftreten kann (21).
Im Vergleich zu LVAD-Systemen erscheint die Implantationsrate der TAH verschwindend gering.
Während laut INTERMACS-Datenbank im Jahr 2013 2.642 Neuimplantationen von CF-LVAD
vorgenommen wurden, erfolgten in diesem Zeitraum lediglich 74 TAH-Implantationen (9).
Trotzdem gibt es Situationen in denen die TAH-Therapie der LVAD-Therapie überlegen ist und
daher auch ihren Stellenwert in der MKU-Therapie hat. So besteht der große Vorteil eines TAH
darin, dass eine Unterstützung beider Herzkammern stattfindet, weshalb es bei einem biventrikulären
Herzversagen das System der Wahl ist (40). Als Nachteile, die eine TAH-Implantation mit sich
bringt, muss man einerseits die fehlende Möglichkeit einer Explantation im Sinne einer BTR
erwähnen, weshalb der Patient auf ein Spenderherz angewiesen ist, andererseits ist die zu erwartende
Laufleistung der Pumpen im Vergleich zu den aktuell verwendeten LVAD deutlich geringer.
1.4 MKU-assoziierte Komplikationen
Neben den großen Chancen, die eine Therapie mit einem LVAD für die Patienten bietet, gibt es auch
diverse Komplikationen, die zu lebensbedrohlichen Situationen für den Patienten führen können.
Hierzu gehören beispielsweise Blutungen, Infektionen, Thromboembolien oder ein akutes
Rechtsherzversagen, wobei Blutungen und Infektionen mit Abstand am häufigsten beobachtet
werden (9).
1.4.1 Blutungen
Das Auftreten von Blutungen, welche Blutprodukttransfusionen oder gar einen erneuten operativen
Eingriff nach sich ziehen, gehört nach wie vor zu den häufigsten perioperativ auftretenden
Komplikationen (33-34). Dabei scheint sich ein zunehmender intraoperativer Verbrauch von
Erythrozytenkonzentraten negativ auf die Überlebensrate der Patienten auszuwirken (41). Mit der
Entwicklung des HeartWare HVAD, welches intraperikardial implantiert wird und somit einen
weniger traumatischen Eingriff erfordert, konnte der perioperative Bedarf von Blutprodukten im
Vergleich zum HeartMate II allerdings signifikant gesenkt werden (42). Weiterhin geht die
Notwendigkeit der postoperativen Gerinnungshemmung mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher,
welches sich im Therapieverlauf häufig als gastrointestinale Blutung manifestiert. Das Auftreten
dieser Komplikation wird bei der Verwendung der neueren CF-LVAD deutlich häufiger beobachtet
11als bei den pulsatilen Systemen der ersten Generation (43). Eine vermutete Ursache hierfür ist die
Beschädigung sogenannter hoch molekularer Multimere des von-Willebrand-Faktors, einem
Glykoprotein, welches für eine suffiziente Gerinnung unbedingt notwendig ist. Man vermutet, dass
diese Beschädigung durch hohe Scherkräfte, welche in den CF-LVAD auftreten, verursacht wird.
Der Mangel dieser hoch molekularen Multimere begünstigt schließlich Blutungen im
Gastrointestinaltrakt, vor allem im Bereich von arteriovenösen Gefäßmissbildungen, sogenannten
Angiodysplasien (44).
1.4.2 Thromboembolische Komplikationen
Durch die Interaktion des Blutes mit der Kontaktfläche des LVAD kommt es zu einer Aktivierung
der plasmatischen Gerinnung und der Thrombozytenaggregation. Auf diese Weise entstandene
Thromben können in die Peripherie abwandern und zu Schlaganfällen oder anderen Organischämien
führen. Aus diesem Grund ist eine Gerinnungshemmung bei Patienten nach LVAD-Implantation
obligat. Die ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) sieht in ihren
Leitlinien aus dem Jahr 2013 ab dem 2.-3. postoperativen Tag, nach Entfernung der Thoraxdrainage,
eine Antikoagulation mit Warfarin und ASS vor. Dabei sollte der Ziel INR (International Normalized
Ratio) bei den CF-LVAD zwischen 2 und 3 liegen (45).
1.4.3 Infektionen
Pumpensystem-assoziierte Infektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen in der Therapie
mit LVAD und lassen sich einteilen in Infektionen im Bereich der Austrittsstelle der driveline,
Infektionen der abdominellen Pumpentasche und LVAD-assoziierte Endokarditis. Es gibt
verschiedene endogene Risikofaktoren der LVAD-Patienten, wie beispielsweise Unterernährung
(46), die mit einer erhöhten Infektionsrate assoziiert sind. Des Weiteren zeigt sich ein Unterschied
in den Infektionsraten zwischen den einzelnen Systemgenerationen. Im Vergleich zwischen dem
HeartMate XVE System der ersten Generation und dem HeartMate II System der zweiten Generation
zeigt sich eine signifikant niedrigere Infektionsrate bei den neueren Systemen (47). Eine mögliche
Erklärung hierzu liegt in der Verkleinerung der Pumpensysteme, welche in kleinere Pumpentaschen
implantiert werden können, wodurch der Eingriff weniger traumatisch wird. Dieser Trend setzte sich
mit der Entwicklung der VAD der dritten Generation fort (31).
Das Erregerspektrum LVAD-assoziierter Infektionen wurde in zahlreichen Studien untersucht und
zeigt gram-positive Staphylokokken und Enterokokken als häufigste Erreger (48). Die Relevanz von
LVAD-assoziierten Infektionen erkennt man insbesondere in der Langzeittherapie. Im
12Therapieverlauf zeigt sich, dass eine Infektion des Pumpensystems nach einer LVAD-Therapiedauer
über 4-5 Jahre die häufigste zum Tode führende Spätkomplikation darstellt (49).
1.4.4 Akutes Rechtsherzversagen
Die rechtsventrikuläre Funktion stellt für die Therapie mit einem MKU einen wichtigen Parameter
dar, da die linksventrikuläre Füllung und somit das Volumen, welches durch das MKU transportiert
werden kann, direkt mit der rechtsventrikulären Pumpleistung korreliert. Betrachtet man die
Physiologie des Herzens, so sollten durch den suffizienten linksventrikulären Auswurf, welcher
durch das LVAD gesichert wird, ein niedriger linksventrikulärer enddiastolischer Druck und damit
auch ein niedriger pulmonalarterieller Druck resultieren, wodurch die rechtsventrikuläre Belastung
gesenkt wird. Es gibt jedoch verschiedene Mechanismen, durch welche ein LVAD möglicherweise
ein akutes Rechtsherzversagen verursachen kann. So kann dies beispielsweise durch einen
gesteigerten venösen Rückstrom, infolge des verbesserten linksventrikulären Auswurfs bei
vorbestehender Schwäche des rechten Ventrikels, verursacht werden (50). Ein anderer möglicher
Mechanismus besteht in einer verminderten Unterstützung der rechtsventrikulären Kontraktion
durch das Kammerseptum, welches durch eine zu starke Entleerung des linken Ventrikels nach links
verschoben wird (51). Zudem scheint es einen Zusammenhang zwischen einem bestehenden
Vorhofflimmern und dem Auftreten eines postoperativen akuten Rechtsherzversagens zu geben (52).
1.5 Quality of life
Der Begriff der Lebensqualität bezeichnet ein multidimensionales Konstrukt, welches die
Lebensbedingungen in einer Gesellschaft und die individuellen Lebensbedingungen ausmacht. Die
Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierte im Jahr 1995 Lebensqualität als „die subjektive
Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den
Wertsystemen in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen“.
1.5.1 Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Möchte man den Begriff der Lebensqualität auf die Gesundheit bezogen betrachten, so umfasst
dieser, laut Definition der WHO (1948), eine physische (individuelle Wahrnehmung des eigenen
physischen Zustandes), psychische (individuelle Wahrnehmung des eigenen kognitiven und
affektiven Zustandes) und soziale (individuelle Wahrnehmung der zwischenmenschlichen
13Beziehungen und der sozialen Rolle) Dimension. Demnach ist hierbei mehr als der rein somatische
Zustand des Individuums von Bedeutung. Wörtlich besagt die Definition: „Gesundheit ist ein
Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das
Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“ (53).
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (health-related quality of life, HRQOL) stellt heutzutage
ein zunehmend wichtiges Evaluationskriterium in der Bewertung gesundheitlicher Maßnahmen dar.
Vor allem in der Therapie von chronischen Erkrankungen und Behinderungen kommt diese
Thematik häufig zur Ansprache. Die Ergebnisse medizinischer Maßnahmen werden heute nicht mehr
nur anhand der erzielten Lebenszeitverlängerung und des klinischen Zustandes des Patienten
beurteilt, sondern auch anhand von Kriterien wie der subjektiven Gesundheitswahrnehmung, der
Bewältigung des Alltags und der Gestaltung des sozialen Lebens. Eine direkte Bestimmung der
HRQOL ist nicht möglich, da sich physisches, psychisches und soziales Wohlbefinden nicht einfach
als Merkmal eines Individuums, wie beispielsweise die Körpergröße oder die Augenfarbe, messen
oder beobachten lassen. Vielmehr ist es notwendig Indikatoren zu definieren, durch welche die
verschiedenen Dimensionen der HRQOL erfasst werden können, um auf diese Weise indirekt die
HRQOL als Zusammenschau dieser Indikatoren bestimmen zu können. Als Erhebungsinstrumente
werden in der Regel standardisierte Fragebögen, wie der SF-36 (54) und der EQ-5D (55), oder
Interviews verwendet. Die Beantwortung der Fragen sollte dabei nach Möglichkeit immer durch die
betroffene Person selbst erfolgen, da die HRQOL durch die subjektive Wahrnehmung der
betroffenen Person beeinflusst wird. Vergleicht man die Ergebnisse von Fremdeinschätzungen,
beispielsweise durch Angehörige oder Ärzte, mit den Ergebnissen der Selbsteinschätzung des
Patienten, so zeigt sich teilweise eine deutliche Diskrepanz. Während krankheitsbedingte
Auswirkungen auf das psychische und soziale Wohlbefinden in der Fremdeinschätzung eher
unterschätzt werden, zeigt sich eher eine Überschätzung von Beeinträchtigungen aufgrund
verschiedener Krankheitssymptome (56).
1.5.2 Die Auswirkungen einer LVAD-Implantation auf die HRQOL
Die HRQOL von Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz ist aufgrund der ausgeprägten
Symptomatik, die den Alltag der Patienten erheblich einschränkt, deutlich reduziert. Nach der
Implantation eines LVAD zeigen die Patienten laut aktuellen Auswertungen der INTERMACS-
Datenbank bereits nach 3 Monaten eine deutliche Verbesserung der HRQOL, welche sich über den
beobachteten Zeitraum von 24 Monaten konstant auf dem verbesserten Niveau hält (49). Zudem
scheint das präoperative INTERMACS-Profil der Patienten bezüglich der erreichbaren HRQOL
keine Rolle zu spielen. Während präoperativ noch eine deutliche Korrelation zwischen der Schwere
14der Erkrankung und der Einschränkung des HRQOL zu beobachten ist, zeigen ein Jahr postoperativ
alle Patienten unabhängig vom vorangegangenen INTERMACS-Profil denselben HRQOL-Level
(57). Im Vergleich von Patienten nach LVAD-Implantation mit Patienten nach Herztransplantation
zeigen jedoch die transplantierten Patienten eine signifikant stärkere Verbesserung der HRQOL (58-
59).
1.6 Ziele der Arbeit
In den letzten zehn Jahren hat die Verwendung von MKU aufgrund einer konstanten Organknappheit
von Spenderherzen und einer stetigen Weiterentwicklung der verfügbaren Systeme, kontinuierlich
zugenommen. Laut dem letzten INTERMACS-Bericht aus dem Jahr 2015 wurde alleine zwischen
Juni 2006 und Dezember 2014 bei mehr als 13.000 Patienten eine MKU-Implantation vorgenommen
(9). Zu Beginn der Nutzung von MKU stand primär das Überleben der Patienten im Vordergrund.
Zu diesem Zweck wurden zahlreiche Studien durchgeführt, welche sich vor allem mit den
technischen Weiterentwicklungen der Pumpensysteme sowie den physiologischen Aspekten und
Komplikationen der Therapie beschäftigten. Diese intensive Forschung führte dazu, dass die 1-
Jahres-Überlebensrate bei der Verwendung nicht-pulsatiler Systeme der neueren Generationen
mittlerweile etwa 80% beträgt (9). Aufgrund dieser bemerkenswerten Entwicklung geht der Trend
in der Verwendung von MKU immer mehr in Richtung einer Langzeittherapie. Die Patienten können
heutzutage nach ausreichender Erholung von der Operation nach Hause entlassen werden und dort
versuchen wieder ein „normales“ Leben zu führen. Zudem führte die zunehmende Verlässlichkeit
der Systeme zu einer deutlichen Zunahme der Implantationen, sodass bei einer Fortsetzung des
bestehenden Trends in Zukunft mit einer deutlichen Zunahme an Langzeitpatienten zu rechnen ist.
Aus diesem Grund stellt die Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten,
insbesondere der Patienten mit einer DT, deren zu erwartende Therapiedauer mehrere Jahre beträgt,
ein zunehmend wichtiges Thema dar.
Es gibt aktuell nur wenige Studien, die sich mit den therapieassoziierten psychosozialen Belastungen
und mit den Auswirkungen auf die sexuelle Intimität der Patienten beschäftigen. Bezüglich der
Lebensqualität spielen diese beiden Punkte allerdings eine äußerst wichtige Rolle, da sich sowohl
psychosoziale Belastungen, in Form von verschiedenen Ängsten, als auch ein unbefriedigendes
Sexualleben negativ auf die Lebensqualität auswirken. Aus diesem Grund führten wir eine Studie
durch, welche das Sexualleben und das Ausmaß der psychosozialen Belastungen der LVAD-
Patienten näher beleuchten und uns weitere Informationen zu diesem Thema liefern soll
(Studiennummer des Ethikvotums 3943) (60). Wir vermuten aufgrund der Verbesserung der
körperlichen Leistungsfähigkeit, infolge der Steigerung des Herz-Zeit-Volumens nach der LVAD-
15Implantation, einen positiven Effekt auf das Sexualleben der Patienten im Vergleich zur
präoperativen Situation.
Sollte sich unsere Vermutung nicht bestätigen, so könnte diese Studie dazu beitragen mögliche
Ursachen für die limitierte Zufriedenheit der Patienten mit dem eigenen Sexualleben zu
identifizieren. Dies könnte dann den Anstoß zu weiterführenden Studien geben, sodass dieser bisher
vernachlässigte Aspekt der MKU-Therapie näher erforscht wird. Zudem könnten anhand der
identifizierten Ursachen Vorgehensstrategien formuliert werden, mit dem Ziel den Patienten ein
erfülltes Sexualleben zu ermöglichen und auf diese Weise deren Lebensqualität weiter zu optimieren.
16bs _ bs _ b a n n er
C o p yri g ht © 2 0 1 5 I nt er n ati o n al C e nt er f or Arti fi ci al Or g a ns a n d Tr a ns pl a nt ati o n a n d Wil e y P eri o di c als, I n c.
S e x u al C o n c er ns of P ati e nts Wit h I m pl a nt a bl e L eft
V e ntri c ul ar Assist D e vi c es
* P as c al M erl e, * B uj ar M a x h er a, * Al e x a n d er Al b ert, * P hili p p Ort m a n n, † M ar eil e G ü nt er,
* Art ur Li c ht e n b er g, a n d * Di y ar S a e e d
* D e p art m e nt of C ar di o v as c ul ar S ur g er y a n d † Cli ni c f or Ps y c h os o m ati c a n d Ps y c hi atri c Dis e as es, U ni v ersit y H os pit al of
D üss el d orf, H ei nri c h- H ei n e U ni v ersit y, D üss el d orf, G er m a n y
A bstr a ct: T h e gr o wi n g fi el d of i m pl a nt a bl e l eft v e ntri c ul ar t ati o n, t h er e w as a st e a d y i m pr o v e m e nt i n t h e p h ysi c al
assist d e vi c es ( L V A Ds) l a c ks st u di es t h at e v al u at e t h e c o n diti o n a n d q u alit y of lif e. H o w e v er, a r e m ar k a bl e
s e x u al a n d ps y c h os o ci al c o n c er ns of L V A D p ati e nts. T h e d e cr e as e i n t h e d e gr e e of s atisf a cti o n wit h s e x u al lif e f ol-
ai m of t his pr os p e cti v e st u d y w as t o d et er mi n e t h e s e x u al l o wi n g L V A D i m pl a nt ati o n ( 5. 5 ± 2. 2 vs. 4. 1 ± 2. 5) w as
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ps y c h os o ci al s ur v e y w as c o n d u ct e d i n p ati e nts w h o u n d er- is fi e d a n d 1 n ot s atis fi e d). D e cr e asi n g s e x u al a cti viti es aft er
w e nt t h e i m pl a nt ati o n of L V A D. I n cl usi o n crit eri a w er e L V A D i m pl a nt ati o n w as m ai nl y t o a v oi d p art n er dis a p-
p ati e nts w h o w er e dis c h ar g e d h o m e. T h e s ur v e y c o nsist e d p oi nt m e nt, s u d d e n c ar di a c arr est, a n d L V A D f ail ur e.
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a cti viti es. T h e s ur v e y w as s e nt t o 3 8 p ati e nts. T w el v e wit h s e x u al lif e aft er L V A D i m pl a nt ati o n. T h e m aj orit y of
p ati e nts h a d eit h er n o p art n ers or di d n ot r es p o n d t o t h e t h e p ati e nts a v oi d dis c ussi n g t his iss u e wit h t h eir
s ur v e y. D at a of t h e r e m ai ni n g 2 6 p ati e nts wit h a m e a n p h ysi ci a ns. Ps y c h ol o gi c al a n d ps y c h os o ci al s u p p ort of
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b et w e e n L V A D i m pl a nt ati o n a n d t h e first s e x u al a cti vit y q u alit y. K e y W or ds: V e ntri c ul ar assist d e vi c e — S e x u al
w as 1 6 ± 1 3 w e e ks ( 6 – 4 2 w e e ks). F oll o wi n g L V A D i m pl a n- iss u es — Ps y c h ol o gi c al iss u es — Q u alit y of lif e.
T h e fi el d of t h e m e c h a ni c al cir c ul at or y s u p p ort dr a m ati c i m pr o v e m e nt i n t h e s ur vi v al r at e, q u alit y of
s yst e ms h as u n d er g o n e a st e a d y gr o wt h d uri n g r e c e nt lif e, a n d f u n cti o n al c a p a cit y c o m p ar e d wit h pr e vi o us
y e ars p arti c ul arl y f or i n di c ati o ns as bri d g e-t o- h e art g e n er ati o n p uls atil e fl o w s yst e ms ( 1). T h e r e c e ntl y
tr a ns pl a nt ati o n or d esti n ati o n t h er a p y ( 1, 2). M a n y i ntr o d u c e d d e vi c es u n d er w e nt m aj or i m pr o v e m e nts,
c e nt ers ar o u n d t h e gl o b e c urr e ntl y h a v e p ati e nts at a n d m a n y c e nt ers r e p ort u p t o 8 0 % 1- y e ar s ur vi v al
h o m e wit h i m pl a nt a bl e l eft v e ntri c ul ar assist d e vi c es r at e ( 3). H a vi n g t his o utst a n di n g o ut c o m e f oll o wi n g
( L V A Ds). I n t h e e arl y d e v el o p m e nt al st a g e of t h e L V A D i m pl a nt ati o n all o ws t h e cli ni ci a ns t o f o c us o n
v e ntri c ul ar assist d e vi c es ( V A Ds), t h er e w as a p ar- ot h er iss u es of l o n g-t er m V A D-s u p p ort e d p ati e nts
ti c ul ar f o c us o n p ati e nt’s s ur vi v al al o n e. T h e i ntr o- t h at h el ps i n i m pr o vi n g t h eir q u alit y of lif e.
d u cti o n of c o nti n u o us fl o w s yst e ms r es ult e d i n a T h e a bilit y t o dis c h ar g e p ati e nts wit h a V A D h as
b e c o m e a c o m m o n pr a cti c e, wit h t h e r e ali z ati o n t h at
l o n g-t er m d e vi c e s u p p ort is s u bj e ct t o d e vi c e-r el at e d
d oi: 1 0. 1 1 1 1/ a or. 1 2 5 3 5 a n d n o n d e vi c e-r el at e d iss u es. T h e m aj orit y of t h e
R e c ei v e d D e c e m b er 2 0 1 4; r e vis e d F e br u ar y 2 0 1 5. a v ail a bl e lit er at ur e i n t h e fi el d of m e c h a ni c al cir c ul a-
A d dr ess c orr es p o n d e n c e a n d r e pri nt r e q u ests t o Dr. Di y ar t or y s u p p ort s yst e ms f o c us es o n t h e t e c h ni c al d e v el-
S a e e d, D e p art m e nt of C ar di o v as c ul ar S ur g er y, U ni v ersit y
H os pit al of D üss el d orf, H ei nri c h- H ei n e U ni v ersit y, M o or e nstr a ß e o p m e nt a n d p h ysi ol o gi c al as p e cts of t h er a p y. D at a of
5, 4 0 2 2 5, D üss el d orf, G er m a n y. E- m ail: di y ar.s a e e d @ m e d. u ni- t h e ps y c h os o ci al as p e cts of t h es e p ati e nts a n d t h eir
d u ess el d orf. d e s e x u al h e alt h r e m ai n li mit e d t o e arli er g e n er ati o n
Pr es e nt e d i n p art at t h e 2 2 n d C o n gr ess of t h e I nt er n ati o n al
S o ci et y f or R ot ar y Bl o o d P u m ps h el d S e pt e m b er 2 5 – 2 7, 2 0 1 4 i n d e vi c es a n d f e w n u m b ers of p ati e nts ( 4, 5). As pr o-
S a n Fr a n cis c o, C A, U S A. l o n g e d s u p p ort d ur ati o n is e x p e ct e d aft er V A D
Arti fi ci al Or g a ns 2 0 1 5, 3 9( 8): 6 6 4 – 6 6 9Sie können auch lesen
