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Aus der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf Direktor Univ. Prof. Dr. med. Artur Lichtenberg „Veränderungen der sexuellen Intimität nach Implantation eines Linksherzunterstützungssystems“ Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf vorgelegt von Pascal Merle 2017
Als Inauguraldissertation gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf gez.: Dekan/in: Prof. Dr. Nikolaj Klöcker Erstgutachter/in: Prof. Dr. med. Diyar Saeed Zweitgutacher/in: Prof. Dr. med. Detlef Kindgen-Milles
Teile dieser Arbeit wurden veröffentlicht: Merle, Pascal; Maxhera, Bujar; Albert, Alexander; Ortmann, Philipp; Günter, Mareile; Lichtenberg, Artur; Saeed, Diyar (2015): Sexual Concerns of Patients With Implantable Left Ventricular Assist Devices. In: Artificial organs 39 (8), S. 664–669.
Zusammenfassung In den vergangenen Jahren kam es auf dem Gebiet der mechanischen Kreislaufunterstützungssysteme (MKU) zu stetigen Weiterentwicklungen, welche insbesondere die Langzeittherapieformen bridge-to-transplant und destination therapy betrafen. Die Patienten können mit den verfügbaren Systemen heutzutage nach der Implantation des linksventrikulären Unterstützungssystems (left ventricular assist device, LVAD) nach Hause entlassen werden. Nach der Einführung der MKU lag der alleinige Fokus der Therapie auf dem Überleben der Patienten. Mit der Entwicklung moderner, nicht-pulsatiler Pumpensysteme kam es im Vergleich zu den früher verwendeten pulsatilen Pumpensystemen zu einer deutlichen Verbesserung der Überlebensrate, Lebensqualität und körperlichen Leistungsfähigkeit der Patienten. Der Großteil der verfügbaren Literatur zum Thema der MKU beschäftigt sich mit den technischen Weiterentwicklungen der Systeme und den physiologischen Auswirkungen der Therapie. Da die Therapiedauer nach einer LVAD-Implantation in der Regel einen längeren Zeitraum in Anspruch nimmt und ein erfülltes Sexualleben mit der Lebensqualität positiv korreliert, führten wir eine Studie durch, mit der wir mehr über die sexuellen und psychosozialen Probleme der Patienten nach der LVAD-Implantation herausfinden wollten. Die Datenerhebung erfolgte mit Hilfe eines Fragebogens, welcher in Zusammenarbeit mit der Klinik für psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen des Universitätsklinikums Düsseldorf erstellt wurde. Aufgenommen in die Studie wurden nur Patienten, welche nach LVAD-Implantation nach Hause entlassen wurden. Der Fragebogen umfasst 17 Fragen, wobei das Hauptaugenmerk der Fragen auf dem Vergleich der Qualität des Sexuallebens und der sexuellen Aktivität der Patienten vor und nach LVAD-Implantation liegt. Der Fragebogen wurde an 38 Patienten versendet, wobei 12 dieser Patienten zum Zeitpunkt der Studie entweder keinen Partner gehabt oder den Fragebogen nicht zurückgeschickt haben. Die Daten der verbleibenden 26 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 54±13 und einer durchschnittlichen Therapiedauer von 219 Tagen (89-1256 Tage) wurden analysiert. Die durchschnittliche Zeit zwischen der LVAD-Implantation und dem ersten sexuellen Kontakt betrug 16±13 Wochen (6 – 42 Wochen). Nach der LVAD-Implantation zeigte sich eine kontinuierliche Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der empfundenen Lebensqualität der Patienten. Trotzdem kam es postoperativ zu einer signifikanten Abnahme der Zufriedenheit der Patienten mit ihrem Sexualleben (5,5±2,2 vs. 4,1±2,5) (p=0,05) (Likert-Skala von 1-7, wobei 1 für unzufrieden und 7 für sehr zufrieden steht). Zusätzlich konnte eine Reduktion des sexuellen Verlangens, der Geschlechtsverkehrsfrequenz und der Partnerzufriedenheit festgestellt werden. Diese Beobachtungen erreichten allerdings keine statistische Signifikanz. Als Ursachen für diese negativen Veränderungen des Sexuallebens wurden am häufigsten die Ängste vor einer Enttäuschung des Partners, einem plötzlichem Herzstillstand, einer Fehlfunktion des LVAD sowie einer möglichen Selbstverletzung angegeben. Unsere Studie zeigt, dass es trotz einer Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität in Folge einer LVAD-Implantation zu einer deutlichen Abnahme der Zufriedenheit der Patienten mit ihrem Sexualleben kommt. Die Mehrzahl der Patienten akzeptierte diese Veränderung und vermied es dieses Thema mit dem behandelnden Arzt zu besprechen. Wir glauben, dass eine Unterstützung sowohl auf psychologischer als auch auf psychosozialer Ebene notwendig ist, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. I
Abstract The field of the mechanical circulatory support systems has undergone a steady growth during recent years particularly for indications as bridge-to-heart transplantation or destination therapy. Many centers around the globe currently have patients at home with implantable left ventricular assist devices (LVADs). In the early developmental stage of the ventricular assist devices (VADs), there was a particular focus on patient’s survival alone. The introduction of continuous flow systems resulted in a dramatic improvement in the survival rate, quality of life, and functional capacity compared with previous generation pulsatile flow systems. The majority of the available literature in the field of mechanical circulatory support systems focuses on the technical development and physiological aspects of therapy. As prolonged support duration is expected after VAD implantation and a healthy sexual life directly correlates with the quality of life, we aimed in this study to focus on sexual and psychosocial concerns of patients after LVAD implantation. A sexual and psychosocial survey was conducted in patients who underwent the implantation of LVAD. The questionnaire was prepared in cooperation with the Clinic for Psychosomatic and Psychiatric Diseases at our institution. Inclusion criteria were patients who were discharged home. The survey consisted of 17 questions with the main focus on the sexual life and activities. The majority of the questions focused on the comparison of sexual quality and activities before and after the VAD implantation. The patients were asked to complete the survey by circling the most appropriate response. The survey was sent to 38 patients. Twelve patients had either no partners or did not respond to the survey. Data of the remaining 26 patients with a mean age of 54±13 years old were analyzed. The median VAD support duration at the time of survey was 219 days (89-1256 days). The mean time between LVAD implantation and the first sexual activity was 16±13 weeks (6–42 weeks). Following LVAD implantation, there was a steady improvement in the physical condition and quality of life. However, a remarkable decrease in the degree of satisfaction with sexual life following LVAD implantation (5,5±2,2 vs. 4,1±2,5) was observed (p=0,05) (a scale of 1–7, with 7 being very satisfied and 1 not satisfied). Moreover, the sexual desire and frequency as well as partner satisfaction remained limited following LVAD implantation, but it did not reach statistical significance. The major reasons for reducing sexual activities following VAD implantation were mainly to avoid partner disappointment, sudden cardiac arrest, self-injury, and LVAD failure. In this study, we were able to show that unlike general physical condition and quality of life, there is a notable reduction in the degree of satisfaction with sexual life after LVAD implantation. The majority of the patients remained with limited sexual activities and avoided discussing this issue with their physicians. Psychological and psychosocial support of LVAD patients is mandatory to improve their life quality. II
Abkürzungsverzeichnis BiVAD Biventricular Assist Device BTD Bridge-to-Recovery BTT Bridge-to-Transplant CF-LVAD Continuous Flow Left Ventricular Assist Device CRT Kardiale Resynchronisationstherapie DT Destination Therapy ECMO Extrakorporale Membranoxygenierung HRQOL Health-Related Quality of Life INR International Normalized Ratio INTERMACS Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support ISHLT International Society for Heart and Lung Transplantation LVAD Left Ventricular Assist Device LVEF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion MKU Mechanisches Kreislaufunterstützungssystem NYHA New York Heart Association PCWP Pulmonary Capillary Wedge Pressure RVAD Right Ventricular Assist Device SBP Systolic Blood Pressure TAH Total Artificial Heart VAD Ventricular Assist Device VO2max Maximale Sauerstoffaufnahme WHO World Health Organization III
Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung................................................................................... 1 1.1 Geschichte der mechanischen Kreislaufunterstützungssysteme .............................. 1 1.2 Indikationen für eine Therapie mit einem mechanischen Kreislaufunterstützungssystem ......................................................................................... 2 1.2.1 Bridge-to-decision ...................................................................................................... 4 1.2.2 Bridge-to-transplant ................................................................................................... 5 1.2.3 Bridge-to-recovery ..................................................................................................... 5 1.2.4 Destination therapy.................................................................................................... 6 1.3 Verschiedene Arten von mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen ............. 7 1.3.1 VAD der ersten Generation ........................................................................................ 7 1.3.2 VAD der zweiten Generation...................................................................................... 8 1.3.3 VAD der dritten Generation ....................................................................................... 9 1.3.4 Vergleich der verschiedenen VAD-Generationen ...................................................... 9 1.3.5 Komplette Kunstherzen............................................................................................ 10 1.4 MKU-assoziierte Komplikationen............................................................................. 11 1.4.1 Blutungen ................................................................................................................. 11 1.4.2 Thromboembolische Komplikationen ...................................................................... 12 1.4.3 Infektionen ............................................................................................................... 12 1.4.4 Akutes Rechtsherzversagen ..................................................................................... 13 1.5 Quality of life ............................................................................................................ 13 1.5.1 Gesundheitsbezogene Lebensqualität ..................................................................... 13 1.5.2 Die Auswirkungen einer LVAD-Implantation auf die HRQOL ................................... 14 1.6 Ziele der Arbeit ......................................................................................................... 15 2 Sexual Concerns of Patients With Implantable Left Ventricular Assist Devices. Merle, Pascal; Maxhera, Bujar; Albert, Alexander; Ortmann, Philipp; Günter Mareile; Lichtenberg, Artur; Saeed, Diyar, In: Artificial Organs 39 (8), S. 664-669 (2015) ..................................................................... 17 3 Diskussion ............................................................................... 18 4 Literatur- und Quellenverzeichnis ......................................... 26 5 Anhang..................................................................................... 33 IV
1 Einleitung 1.1 Geschichte der mechanischen Kreislaufunterstützungssysteme Im Jahr 1953 gelang es erstmals dem amerikanischen Chirurgen John Gibbon einen Herzfehler mit Hilfe einer Herz-Lungen-Maschine zu operieren (1). Dieser erste Erfolg führte zu einer raschen Weiterentwicklung der Herz-Lungen-Maschinen, die gänzlich neue operative Möglichkeiten eröffneten. Bei manchen Patienten ergab sich nun aber das Problem, dass sie aufgrund einer myokardialen Schwäche postoperativ nicht in der Lage waren ohne Hilfe der Herz-Lungen-Maschine zu überleben. Dieses Problem konnte, erstmals im Jahr 1966, der amerikanische Chirurg Michael Ellis DeBakey lösen, der das erste funktionierende Linksherzunterstützungssystem (left ventricular assist device, LVAD) bei einer 37-jährigen Patientin mit postoperativem Herzversagen nach einem Aorten- und Mitralklappenersatz implantierte (2). Das LVAD ermöglichte durch eine Entlastung des linken Ventrikels eine Erholung des Myokards, sodass es nach 10 Tagen wieder entfernt werden und die Patientin im Verlauf nach Hause entlassen werden konnte. Durch die Zunahme von Herztransplantationen in den frühen achtziger Jahren kam es zu einem Engpass an Spenderorganen, weshalb ein großer Teil der Patienten auf den Wartelisten verstarb bevor eine Transplantation durchgeführt werden konnte. Peer M. Portner berichtete im Jahr 1984 erstmals von einer erfolgreichen Herztransplantation nach erfolgter Zeitüberbrückung mit Hilfe eines LVAD, einer sogenannten bridge-to-transplant (BTT) Therapie (3). Durch eine stetige Verbesserung der Geräte wurden die Laufzeiten, und damit die mögliche Therapiedauer, immer weiter ausgedehnt, sodass man Studien bezüglich der Eignung für eine Langzeittherapie durchführte. Die in diesem Rahmen durchgeführte REMATCH-Studie (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure) zeigte in den ersten beiden Therapiejahren, hinsichtlich der Überlebensrate von Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die für eine Herztransplantation nicht geeignet sind, eine signifikante Überlegenheit der LVAD-Therapie gegenüber einer rein medikamentösen Therapie (4). Die positiven Ergebnisse dieser Studie stellten einen wichtigen Grundstein für die weltweite Verbreitung der Nutzung von Kunstherzsystemen in der Therapie der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz dar. Zudem wurde durch die REMATCH-Studie der Anstoß zur sogenannten destination therapy (DT), einer permanenten Therapie mit einem Kunstherzsystem ohne anschließende Herztransplantation, gegeben. 1
1.2 Indikationen für eine Therapie mit einem mechanischen Kreislaufunterstützungssystem Bei einer Herzinsuffizienz handelt es sich um eine kardiovaskuläre Erkrankung, im Rahmen derer das Herz nicht mehr in der Lage ist ein ausreichend großes Herz-Zeit-Volumen zu generieren, um die peripheren Organe mit dem benötigten Sauerstoff zu versorgen. Je nach betroffenem Herzabschnitt gibt es unterschiedliche Arten der Herzinsuffizienz: - Linksherzinsuffizienz mit Rückstauung des Blutes in den Lungenkreislauf - Rechtsherzinsuffizienz mit Rückstauung des Blutes in den Körperkreislauf - Globale Herzinsuffizienz als eine Kombination einer Links- und Rechtsherzinsuffizienz Es gibt dabei verschiedene Erkrankungen, die unbehandelt letztlich zu einer Herzinsuffizienz führen können. Die häufigsten ursächlichen Erkrankungen sind: - Koronare Herzkrankheit - Arterielle Hypertonie - Diabetes mellitus - Kardiomyopathien Die Therapie der symptomatischen Herzinsuffizienz gliedert sich in mehrere Therapieansätze (5): - Die medikamentöse Therapie, z.B. mit ACE-Hemmern oder β-Blockern - Die kausal chirurgische Therapie, z.B. durch einen koronararteriellen Bypass oder einen Aortenklappenersatz - Die Aggregat-Therapie, z.B. mit einem CRT-System (kardiale Resynchronisationstherapie) - Die Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems (MKU) oder die Herztransplantation Die Implantation eines MKU und die Herztransplantation stehen somit als ultima ratio zur Verfügung, falls die vorangegangen Therapieansätze keinen ausreichenden Therapieeffekt gezeigt haben. Sofern ein Patient dafür geeignet ist, stellt die Herztransplantation, mit mehr als 100.000 durchgeführten Eingriffen weltweit in den letzten 30 Jahren (6), nach wie vor den Goldstandard in der Therapie der terminalen Herzinsuffizienz dar. Aufgrund eines progredienten Mangels an Spenderorganen und damit verbundenen langen Wartezeiten musste man allerdings Alternativen zur Herztransplantation entwickeln. Als effiziente Alternative hat sich, infolge stetiger technischer Weiterentwicklungen, die Implantation eines MKU erwiesen, welche nun seit einigen Jahren eine immer zentralere Rolle in der Behandlung der therapierefraktären Herzinsuffizienz einnimmt. Um für die Implantation eines MKU in Frage zu kommen, sollte der Patient, trotz optimaler 2
Medikamenten- und Aggregattherapie, seit mehr als zwei Monaten eine persistierende schwere klinische Symptomatik aufweisen und zusätzlich mehr als eines der folgenden Kriterien erfüllen (5): - LVEF
Abhängig von der Patientensituation gibt es heutzutage vier verschiedene Therapieansätze, die bei der Verwendung eines MKU verfolgt werden: - Bridge-to-decision (BTD): Zeitüberbrückung bis zur definitiven Therapieentscheidung - Bridge-to-transplant (BTT): Zeitüberbrückung bis ein Transplantat zur Verfügung steht - Bridge-to-recovery (BTR): Zeitüberbrückung bis zur Erholung der Herzfunktion - Destination therapy (DT): Endgültige Therapie 1.2.1 Bridge-to-decision Ein kardiogener Schock, welcher beispielsweise infolge eines akuten Herzversagens bei akutem Myokardinfarkt, durch eine Myokarditis oder nach einem herzchirurgischen Eingriff eintreten kann, stellt einen äußerst kritischen und lebensbedrohlichen Zustand dar. Zur initialen hämodynamischen Stabilisierung verabreicht man den Patienten blutdruckstabilisierende Medikamente und platziert gegebenenfalls eine intraaortale Ballonpumpe. Es gibt jedoch Patienten, die auf diese Therapien nicht ansprechen, sodass sich der klinische Zustand aufgrund eines fortschreitenden Multiorganversagens zunehmend verschlechtert. Dieser Zustand des sogenannten refraktären kardiogenen Schocks geht mit einer hohen Mortalität der betroffenen Patienten einher. Um den progredienten Organzerfall und damit den sicheren Tod des Patienten zu verhindern, implantiert man möglichst frühzeitig ein MKU, durch welches letztlich eine hämodynamische Stabilisierung erreicht werden kann. Dabei erfolgt die Implantation ohne die primäre Festlegung einer Therapiestrategie, welche sich erst im Verlauf herauskristallisiert. Diese Art des Vorgehens wird als bridge-to-decision bezeichnet. In der Regel werden bei diesem Therapieansatz extrakorporale Kreislaufunterstützungssysteme wie eine veno- arterielle ECMO (extrakoporale Membranoxygenierung) (8) verwendet. Diese Systeme sind im Gegensatz zu den implantierbaren MKU nicht für eine Langzeittherapie ausgelegt. Nach erfolgreicher hämodynamischer Stabilisierung erfolgt eine umfassende Evaluation des Patienten, unter anderem bezüglich der eingetretenen Endorganschädigungen, des neurologischen Status und der Erholung des Herzmuskelgewebes. Auf der Basis dieser Parameter, die im Verlauf engmaschig kontrolliert werden müssen, erfolgt die Entscheidung für eine BTR, eine BTT oder eine DT. Letztlich besteht allerdings auch die Möglichkeit, dass die Prognose des Patienten durch eingetretene Komplikationen infaust ist, sodass weitergehende medizinische Maßnahmen nicht mehr sinnvoll sind. 4
1.2.2 Bridge-to-transplant Die Therapiestrategie der BTT entstand durch die Diskrepanz zwischen der Anzahl der gelisteten Patienten für eine Herztransplantation und der nur limitierten Menge an Spenderherzen. Sie stellte in der amerikanischen INTERMACS-Datenbank im Zeitraum von April 2008 bis Dezember 2014 mit 60,9% von 12.030 gezählten Fällen die häufigste Indikation zur Implantation eines MKU dar (9). Mit der Implantation des MKU soll hierbei den Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, die trotz maximal ausgeschöpfter medikamentöser Therapie eine hämodynamische Instabilität aufweisen, ausreichend Zeit verschafft werden, um das Überleben bis zur Transplantation zu gewährleisten. Die Überlebensrate nach der Transplantation scheint dabei unabhängig davon zu sein, ob und wie lange die Patienten zuvor eine LVAD-Therapie erhalten haben (10-11). Es gibt Studien, die sogar vermuten lassen, dass durch die LVAD-Therapie das Ergebnis nach der Herztransplantation positiv beeinflusst wird. Einerseits kommt es durch eine Verbesserung der Organperfusion zu einer Verbesserung der Leber- und Nierenfunktion (12), andererseits kommt es durch den vermehrten linksventrikulären Auswurf zu einem reduziertem Blutrückstau in die Lungenstrombahn und damit zu einer Reduktion des pulmonalarteriellen Drucks (13). Diese Reduktion des pulmonalarteriellen Drucks scheint dabei auch nach der Transplantation erhalten zu bleiben (13). Es ist unbedingt notwendig den pulmonalarteriellen Druck vor der Transplantation zu senken, um das Risiko eines frühzeitigen Rechtsherzversagens des Spenderherzens, dessen rechter Ventrikel den erhöhten pulmonalarteriellen Widerstand nicht bewältigen kann, zu minimieren (14). 1.2.3 Bridge-to-recovery Schon in der frühen Phase der Nutzung von MKU in der BTT-Therapie wurde von Fällen berichtet, in denen es zu einer Erholung des Myokards mit deutlicher Verbesserung der linksventrikulären Funktion gekommen ist, wodurch eine Explantation des LVAD möglich war. Beispielsweise zeigte sich in Fällen mit akuter Myokarditis (15) und idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie (16) eine progrediente linksventrikuläre Erholung, die schließlich eine LVAD-Explantation erlaubte. Aufgrund solcher Berichte entstand die Idee für die BTR, ein Konzept, welches die LVAD- Implantation nur zu einer temporäreren Entlastung des linken Ventrikels bis zur ausreichenden Erholung des Myokards vorsieht. Es wurden zahlreiche Studien durchgeführt, die das Phänomen des sogenannten reverse remodeling, einem strukturellen Umbau des pathologisch veränderten Myokards hin zu seiner physiologischen Form, untersucht haben. Man konnte positive Effekte der LVAD-Therapie auf mehreren Ebenen nachweisen. So kommt es beispielsweise auf klinischer Ebene zu einer Verbesserung der LVEF und zu einer Reduktion der linksventrikulären Hypertrophie (17), auf zellulärer Ebene zu einer Reduktion der Breite, Länge und des Volumens der Herzmuskelzellen 5
(18) und auf molekularer Ebene zu einer Zunahme der Dichte an β-Adrenorezeptoren (19). Zusätzlich zur LVAD-Implantation werden verschiedene Pharmaka wie β1-Blocker und ACE- Hemmer verwendet, da diese nachweislich ebenfalls einen unterstützenden Effekt auf das reverse remodeling haben. Kommt es zu keiner Erholung der myokardialen Funktion, kann die Therapiestrategie jederzeit zu einer BTT oder einer DT umgeändert werden. 1.2.4 Destination therapy Bei der DT stellt die Implantation des MKU die endgültige Therapieform dar. Sie ist für jene Patienten indiziert, bei denen alle anderen Therapieoptionen ausgeschöpft sind: - Die Patienten sind auch unter maximaler Dosierung der konservativ medikamentösen Therapie symptomatisch - Eine Resynchronisationstherapie mit einem CRT-System war nicht erfolgreich oder kommt nicht in Frage - Es liegen keine kausal chirurgisch zu therapierenden Erkrankungen vor Der entscheidende Unterschied zum BTT-Therapieansatz liegt nun darin, dass die Patienten aufgrund einer oder mehrerer vorliegender Kontraindikationen nicht für eine Herztransplantation geeignet sind. Laut der INTERMACS-Datenbank stellen ein fortgeschrittenes Alter, eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz, ausgeprägte Adipositas und eine pulmonale Hypertonie die häufigsten Kontraindikationen dar, wobei es sich bei den letztgenannten drei Punkten um keine absoluten Ausschlusskriterien im eigentlichen Sinne handelt, da es behandelbare Zustände sind (20). Die Voraussetzungen für eine Langzeittherapie wurden in den vergangenen Jahren durch zahlreiche technische Weiterentwicklungen der LVAD, insbesondere im Bereich der Haltbarkeit der Geräte, geschaffen. Die REMATCH Studie aus dem Jahr 2001 untersuchte die Eignung der LVAD für eine Langzeittherapie. Hierbei wurde das Outcome von Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz und Kontraindikation für eine Herztransplantation untersucht, wobei man eine rein medikamentöse Therapie mit einer LVAD-Implantation als DT verglich. Es konnte gezeigt werden, dass die 1- und 2-Jahres Überlebensrate der DT-Patienten signifikant höher ist als die jener Patienten, die eine rein konservativ medikamentöse Therapie erhalten haben (4). In Folge dieser Entwicklungen und Erkenntnisse zeigte diese Therapieform in den darauffolgenden Jahren einen stetig wachsenden Anteil der Indikationsstellungen für eine LVAD-Implantation und wird mittlerweile bei mehr als 40% der jährlichen Neuimplantationen als Therapiestrategie verwendet (9). 6
1.3 Verschiedene Arten von mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen Aufgrund der vielversprechenden Ergebnisse bei der Verwendung von VAD in der Therapie des Herzversagens unterliegen diese Geräte einer ständigen Weiterentwicklung, sodass es mittlerweile eine Vielzahl an verschiedenen Geräten gibt, welche abhängig vom Zeitpunkt ihrer Entwicklung in drei verschiedene Generationen eingeteilt werden. Die verschiedenen Generationen der VAD unterscheiden sich anhand folgender Aspekte: - Implantationsort: intrakorporal oder parakorporal - Antriebsart: elektrisch oder pneumatisch - Resultierender Blutfluss: pulsatil oder kontinuierlich - Pumpenart: Volumenverdrängungspumpe, Axiale Flusspumpe, Zentrifugalpumpe Je nach Art des Herzversagens kann man die VAD zudem noch anhand des unterstützten Ventrikels einteilen: - LVAD (left ventricular assist device) zur Unterstützung des linken Ventrikels - RVAD (right ventricular assist device) zur Unterstützung des rechten Ventrikels - BiVAD (biventricular assist device) zur Unterstützung beider Ventrikel - TAH (total artificial heart) als kompletter Ersatz des rechten und linken Ventrikels Bei linksventrikulären Unterstützungssystemen platziert man die Einflusskanüle in der linken Herzkammer und die Ausflusskanüle in der Aorta. Bei rechtsventrikulären Unterstützungssystemen wird die Einflusskanüle in der rechten Herzkammer und die Ausflusskanüle im Truncus pulmonalis platziert. Die biventrikuläre Unterstützung stellt eine Kombination der linksventrikulären und rechtsventrikulären Unterstützung dar. Für die Implantation eines TAH müssen zunächst die rechte und linke Herzkammer entfernt werden. An deren Stelle wird in einem zweiten Schritt eine Pumpe mit zwei Kammern implantiert, welche an den rechten Vorhof und die Pulmonalarterie bzw. an den linken Vorhof und die Aorta angeschlossen wird. Dabei werden alle vier Herzklappen durch künstliche Herzklappen ersetzt (21). Alle MKU benötigen für den Betrieb elektrischen Strom bzw. Druckluft im Fall von pneumatischen Systemen. Diese werden dem Gerät über ein Kabel, der sogenannten driveline, welches über die Bauchdecke ausgeleitet wird, zugeführt. 1.3.1 VAD der ersten Generation Bei der ersten Generation der VAD handelt es sich um pulsatile Systeme, welche durch eine rhythmische Volumenverdrängung einen pulsatilen Fluss erzeugen, der dem physiologischen 7
Blutfluss entspricht. Zu diesen Systemen zählt unter anderem das HeartMate VE LVAD der Firma Thoratec, ein intrakorporales, elektrisch betriebenes LVAD (22). Der Innenraum des Gerätes wird durch eine flexible Membran in eine blutführende und eine nicht-blutführende Kammer unterteilt. Mit Hilfe einer sogenannten pusher plate wird die Membran bewegt und erzeugt auf diese Art einen Über- bzw. Unterdruck in der blutführenden Kammer, wodurch ein pulsatiler Blutstrom resultiert. Damit der Blutstrom nur in die gewünschte Richtung verläuft, befindet sich je eine Klappe am Einfluss- und am Ausflusstrakt. Im Verlauf kam es zu verschiedenen Modifikationen des ursprünglichen Systems mit der endgültigen Version des HeartMate XVE LVAD. Durch den Einsatz von biologischen Klappen und der speziellen Oberflächenstruktur, welche zur Ausbildung einer Neointima führt, kann dieses System prinzipiell ohne die Notwendigkeit einer langfristigen Antikoagulation betrieben werden, was unter allen LVAD einzigartig ist. Eines der Hauptprobleme in der Langzeitverwendung der VAD der ersten Generation stellt die Haltbarkeit der Geräte dar. Im Fall des HeartMate VE konnte trotz kontinuierlicher Verbesserung des Gerätes nur selten eine Unterstützungszeit von mehr als zwei Jahren erreicht werden. Als häufigste Ursachen für eine Fehlfunktion der Pumpe wurden eine Degeneration der Klappe im Einflusstrakt und ein Verschleiß des Lagers beobachtet, die allerdings durch die Modifikationen hin zum HeartMate XVE deutlich reduziert werden konnten (23-25). 1.3.2 VAD der zweiten Generation Bei den VAD der zweiten Generation handelt es sich um axiale Flusspumpen, welche einen kontinuierlichen Blutfluss generieren. Je nach Drehgeschwindigkeit des Schaufelrads kann das geförderte Volumen variiert werden, sodass bei einer vollständigen Volumenentlastung des linken Ventrikels kein Puls mehr tastbar ist. Zu dieser VAD-Generation zählt unter anderem das HeartMate II der Firma Thoratec (26). Das Gerät besitzt eine geschätzte Haltbarkeit von mehr als 17 Jahren (27), sodass es ideal für eine Langzeittherapie geeignet ist. Im April 2008 wurde das HeartMate II System von der amerikanischen FDA (Food and Drug Administration) für die BTT-Therapie und im Januar 2010 schließlich auch für die DT zugelassen. Mit aktuell mehr als 20.000 durchgeführten Implantationen handelt es sich beim HeartMate II um das am häufigsten verwendete LVAD. Problematisch bei diesen Systemen ist eine Hämolyse, die bei hohen Drehzahlen aufgrund einer erhöhten Schubspannung auftreten kann. Das Auftreten von Hämolysen ist mit einer erhöhten Mortalität sowie einem deutlich erhöhten Risiko für periphere Embolien und Pumpenthrombosen mit notwendigem Austausch des LVAD assoziiert (28). 8
1.3.3 VAD der dritten Generation Bei der neusten Generation der VAD handelt es sich um Zentrifugalpumpen, welche, wie schon die VAD der zweiten Generation, einen kontinuierlichen Blutstrom erzeugen. Zu dieser Gruppe zählt unter anderem das HeartWare HVAD (29). Im Vergleich zu den Vorgängermodellen wurden Weiterentwicklungen bezüglich der Größe und der Haltbarkeit der Pumpe vorgenommen. Die verbesserte Haltbarkeit der Geräte soll durch eine kontaktfreie Schwebe des Rotors innerhalb eines Magnetfeldes erreicht werden, wodurch sich der Rotor frei schwebend im Blutstrom befindet. Auf diese Weise wird der Rotor keiner mechanischen Reibung ausgesetzt, welche im Verlauf mit einem Verschleiß einhergehen würde. Aufgrund der reduzierten Größe ist es möglich das HeartWare HVAD intraperikardial zu platzieren. Hierdurch entfällt einerseits der Eingriff im Abdomen zur Erstellung einer Pumpentasche, welcher für die Implantation von VAD der ersten und zweiten Generation notwendig ist, was zu einer Reduktion der Raten an VAD-assoziierten Infektionen führte (30). Andererseits ist der weniger traumatische Eingriff mit weniger postoperativen Blutungen assoziiert (30). Ein weiterer Vorteil, den die Größe des HeartWare HVAD mit sich bringt, ist die Möglichkeit das Gerät über einen minimal-invasiven Zugang mittels oberer Hemisternotomie kombiniert mit einer anterolateralen Thorakotomie zu implantieren (31), wodurch es möglich ist die Rate an postoperativen Blutungen und postoperativem Transfusionsbedarf weiter zu senken (32). Als zusätzlicher positiver Nebeneffekt dieser minimal-invasiven Technik wird der Zugang zum Herzen bei einer im Verlauf durchzuführenden Herztransplantation bei BTT-Patienten deutlich erleichtert. 1.3.4 Vergleich der verschiedenen VAD-Generationen Vergleicht man die pulsatilen Systeme der ersten Generation mit den nicht-pulsatilen Systemen der zweiten und dritten Generation, so zeigt sich, dass die neueren Systeme deutlich kleiner, länger haltbar und leiser sind (33-34) und sich somit besser für einen Einsatz in der Langzeittherapie eignen. Durch die geringere Größe der neueren Geräte ist einerseits eine Implantation auch bei Patienten mit kleinerem und schmalerem Körper möglich, andererseits ist die Implantation weniger traumatisch, sodass das Infektionsrisiko von VAD der neueren Generation deutlich geringer ist (34). Betrachtet man die Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit der Patienten nach der LVAD-Implantation im Vergleich zur präoperativen Situation (33-34) sowie die postoperativen Überlebensraten der Patienten (35), so zeigt sich auch hier eine deutliche Überlegenheit der CF-LVAD (continuous flow left ventricular assist device) gegenüber den pulsatilen Systemen. Der Effekt des eigentlich unphysiologischen kontinuierlichen Blutflusses auf den Organismus ist Gegenstand der aktuellen Forschung, wobei unter anderem eine vermehrte Thrombenbildung, eine vermehrte Bildung von 9
arteriovenösen Malformationen sowie mögliche negative Auswirkungen auf die periphere Durchblutung diskutiert werden (36-37). Aufgrund der vielen Vorteile der nicht-pulsatilen MKU gegenüber den pulsatilen MKU ist in der INTERMACS-Datenbank seit dem Jahr 2008 eine deutliche Veränderung bezüglich der Wahl des verwendeten MKU zu beobachten. Während im Jahr 2007 noch ausschließlich pulsatile Systeme implantiert wurden, erfolgten im Jahr 2013 mehr als 2.600 Neuimplantationen von CF-LVAD. Dem gegenüber steht ein deutlicher Rückgang der Neuimplantationen pulsatiler Systeme von mehr als 300 im Jahr 2007 hin zu lediglich 22 im Jahr 2013 (9). Ein Vergleich des HeartMate II mit dem HeartWare HVAD hinsichtlich einer BTT-Therapie zeigt, dass die beiden Systeme als gleichwertig bezüglich der hämodynamischen Stabilisierung und der Endorganfunktion vor der Transplantation sowie der Überlebensrate nach der Transplantation zu betrachten sind (38). 1.3.5 Komplette Kunstherzen Neben der Implantation eines VAD zur Unterstützung einer oder beider Herzkammern gibt es auch die Möglichkeit der orthotopen Implantation eines kompletten Kunstherzens nach Explantation von Teilen des Eigenherzens. Zu den momentan auf dem Markt erhältlichen Kunstherzmodellen zählt unter anderem das CardioWest TAH der Firma SynCardia (21), ein pneumatisch betriebenes, pulsatiles System, welches seit dem Jahr 2004 von der FDA für eine BTT-Therapie zugelassen ist. Aktuell laufen Studien, welche eine Eignung für die DT prüfen sollen. Die Indikation zur Verwendung eines TAH ist einerseits gegeben, wenn eine akute Lebensgefahr aufgrund eines primär biventrikulären Pumpversagens besteht bzw. eine Entwöhnung von einer ECMO bei biventrikulärer Schädigung nicht möglich ist und andererseits, wenn eine Kontraindikation für eine LVAD-Implantation vorliegt. Mögliche Kontraindikationen sind dabei persistierende maligne Arrhythmien, eine ausgeprägte ventrikuläre Thrombosierung oder ein Ventrikelseptumsdefekt in Folge eines Myokardinfarktes. Um für die Implantation eines TAH in Frage zu kommen, muss der Patient zudem verschiedene Einschlusskriterien erfüllen (39): - Der Patient ist für eine Herztransplantation geeignet - NYHA (New York Heart Association) Klasse IV - Körperoberfläche 1,7-2,5 m² oder ein Abstand ≥10 cm zwischen vorderer Wirbelkörperkante und der Innenseite des Sternums auf Höhe des 10. Brustwirbels in der Computertomographie - Vorliegen einer hämodynamischen Insuffizienz trotz ausgeschöpfter medikamentöser Therapie 10
Die Größe des Patienten spielt bei der Verwendung eines TAH eine wesentliche Rolle, da bei unzureichendem Platz im Brustkorb eine Kompression der unteren Hohlvene und der linksseitigen Lungenvenen auftreten kann (21). Im Vergleich zu LVAD-Systemen erscheint die Implantationsrate der TAH verschwindend gering. Während laut INTERMACS-Datenbank im Jahr 2013 2.642 Neuimplantationen von CF-LVAD vorgenommen wurden, erfolgten in diesem Zeitraum lediglich 74 TAH-Implantationen (9). Trotzdem gibt es Situationen in denen die TAH-Therapie der LVAD-Therapie überlegen ist und daher auch ihren Stellenwert in der MKU-Therapie hat. So besteht der große Vorteil eines TAH darin, dass eine Unterstützung beider Herzkammern stattfindet, weshalb es bei einem biventrikulären Herzversagen das System der Wahl ist (40). Als Nachteile, die eine TAH-Implantation mit sich bringt, muss man einerseits die fehlende Möglichkeit einer Explantation im Sinne einer BTR erwähnen, weshalb der Patient auf ein Spenderherz angewiesen ist, andererseits ist die zu erwartende Laufleistung der Pumpen im Vergleich zu den aktuell verwendeten LVAD deutlich geringer. 1.4 MKU-assoziierte Komplikationen Neben den großen Chancen, die eine Therapie mit einem LVAD für die Patienten bietet, gibt es auch diverse Komplikationen, die zu lebensbedrohlichen Situationen für den Patienten führen können. Hierzu gehören beispielsweise Blutungen, Infektionen, Thromboembolien oder ein akutes Rechtsherzversagen, wobei Blutungen und Infektionen mit Abstand am häufigsten beobachtet werden (9). 1.4.1 Blutungen Das Auftreten von Blutungen, welche Blutprodukttransfusionen oder gar einen erneuten operativen Eingriff nach sich ziehen, gehört nach wie vor zu den häufigsten perioperativ auftretenden Komplikationen (33-34). Dabei scheint sich ein zunehmender intraoperativer Verbrauch von Erythrozytenkonzentraten negativ auf die Überlebensrate der Patienten auszuwirken (41). Mit der Entwicklung des HeartWare HVAD, welches intraperikardial implantiert wird und somit einen weniger traumatischen Eingriff erfordert, konnte der perioperative Bedarf von Blutprodukten im Vergleich zum HeartMate II allerdings signifikant gesenkt werden (42). Weiterhin geht die Notwendigkeit der postoperativen Gerinnungshemmung mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher, welches sich im Therapieverlauf häufig als gastrointestinale Blutung manifestiert. Das Auftreten dieser Komplikation wird bei der Verwendung der neueren CF-LVAD deutlich häufiger beobachtet 11
als bei den pulsatilen Systemen der ersten Generation (43). Eine vermutete Ursache hierfür ist die Beschädigung sogenannter hoch molekularer Multimere des von-Willebrand-Faktors, einem Glykoprotein, welches für eine suffiziente Gerinnung unbedingt notwendig ist. Man vermutet, dass diese Beschädigung durch hohe Scherkräfte, welche in den CF-LVAD auftreten, verursacht wird. Der Mangel dieser hoch molekularen Multimere begünstigt schließlich Blutungen im Gastrointestinaltrakt, vor allem im Bereich von arteriovenösen Gefäßmissbildungen, sogenannten Angiodysplasien (44). 1.4.2 Thromboembolische Komplikationen Durch die Interaktion des Blutes mit der Kontaktfläche des LVAD kommt es zu einer Aktivierung der plasmatischen Gerinnung und der Thrombozytenaggregation. Auf diese Weise entstandene Thromben können in die Peripherie abwandern und zu Schlaganfällen oder anderen Organischämien führen. Aus diesem Grund ist eine Gerinnungshemmung bei Patienten nach LVAD-Implantation obligat. Die ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) sieht in ihren Leitlinien aus dem Jahr 2013 ab dem 2.-3. postoperativen Tag, nach Entfernung der Thoraxdrainage, eine Antikoagulation mit Warfarin und ASS vor. Dabei sollte der Ziel INR (International Normalized Ratio) bei den CF-LVAD zwischen 2 und 3 liegen (45). 1.4.3 Infektionen Pumpensystem-assoziierte Infektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen in der Therapie mit LVAD und lassen sich einteilen in Infektionen im Bereich der Austrittsstelle der driveline, Infektionen der abdominellen Pumpentasche und LVAD-assoziierte Endokarditis. Es gibt verschiedene endogene Risikofaktoren der LVAD-Patienten, wie beispielsweise Unterernährung (46), die mit einer erhöhten Infektionsrate assoziiert sind. Des Weiteren zeigt sich ein Unterschied in den Infektionsraten zwischen den einzelnen Systemgenerationen. Im Vergleich zwischen dem HeartMate XVE System der ersten Generation und dem HeartMate II System der zweiten Generation zeigt sich eine signifikant niedrigere Infektionsrate bei den neueren Systemen (47). Eine mögliche Erklärung hierzu liegt in der Verkleinerung der Pumpensysteme, welche in kleinere Pumpentaschen implantiert werden können, wodurch der Eingriff weniger traumatisch wird. Dieser Trend setzte sich mit der Entwicklung der VAD der dritten Generation fort (31). Das Erregerspektrum LVAD-assoziierter Infektionen wurde in zahlreichen Studien untersucht und zeigt gram-positive Staphylokokken und Enterokokken als häufigste Erreger (48). Die Relevanz von LVAD-assoziierten Infektionen erkennt man insbesondere in der Langzeittherapie. Im 12
Therapieverlauf zeigt sich, dass eine Infektion des Pumpensystems nach einer LVAD-Therapiedauer über 4-5 Jahre die häufigste zum Tode führende Spätkomplikation darstellt (49). 1.4.4 Akutes Rechtsherzversagen Die rechtsventrikuläre Funktion stellt für die Therapie mit einem MKU einen wichtigen Parameter dar, da die linksventrikuläre Füllung und somit das Volumen, welches durch das MKU transportiert werden kann, direkt mit der rechtsventrikulären Pumpleistung korreliert. Betrachtet man die Physiologie des Herzens, so sollten durch den suffizienten linksventrikulären Auswurf, welcher durch das LVAD gesichert wird, ein niedriger linksventrikulärer enddiastolischer Druck und damit auch ein niedriger pulmonalarterieller Druck resultieren, wodurch die rechtsventrikuläre Belastung gesenkt wird. Es gibt jedoch verschiedene Mechanismen, durch welche ein LVAD möglicherweise ein akutes Rechtsherzversagen verursachen kann. So kann dies beispielsweise durch einen gesteigerten venösen Rückstrom, infolge des verbesserten linksventrikulären Auswurfs bei vorbestehender Schwäche des rechten Ventrikels, verursacht werden (50). Ein anderer möglicher Mechanismus besteht in einer verminderten Unterstützung der rechtsventrikulären Kontraktion durch das Kammerseptum, welches durch eine zu starke Entleerung des linken Ventrikels nach links verschoben wird (51). Zudem scheint es einen Zusammenhang zwischen einem bestehenden Vorhofflimmern und dem Auftreten eines postoperativen akuten Rechtsherzversagens zu geben (52). 1.5 Quality of life Der Begriff der Lebensqualität bezeichnet ein multidimensionales Konstrukt, welches die Lebensbedingungen in einer Gesellschaft und die individuellen Lebensbedingungen ausmacht. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierte im Jahr 1995 Lebensqualität als „die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen“. 1.5.1 Gesundheitsbezogene Lebensqualität Möchte man den Begriff der Lebensqualität auf die Gesundheit bezogen betrachten, so umfasst dieser, laut Definition der WHO (1948), eine physische (individuelle Wahrnehmung des eigenen physischen Zustandes), psychische (individuelle Wahrnehmung des eigenen kognitiven und affektiven Zustandes) und soziale (individuelle Wahrnehmung der zwischenmenschlichen 13
Beziehungen und der sozialen Rolle) Dimension. Demnach ist hierbei mehr als der rein somatische Zustand des Individuums von Bedeutung. Wörtlich besagt die Definition: „Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“ (53). Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (health-related quality of life, HRQOL) stellt heutzutage ein zunehmend wichtiges Evaluationskriterium in der Bewertung gesundheitlicher Maßnahmen dar. Vor allem in der Therapie von chronischen Erkrankungen und Behinderungen kommt diese Thematik häufig zur Ansprache. Die Ergebnisse medizinischer Maßnahmen werden heute nicht mehr nur anhand der erzielten Lebenszeitverlängerung und des klinischen Zustandes des Patienten beurteilt, sondern auch anhand von Kriterien wie der subjektiven Gesundheitswahrnehmung, der Bewältigung des Alltags und der Gestaltung des sozialen Lebens. Eine direkte Bestimmung der HRQOL ist nicht möglich, da sich physisches, psychisches und soziales Wohlbefinden nicht einfach als Merkmal eines Individuums, wie beispielsweise die Körpergröße oder die Augenfarbe, messen oder beobachten lassen. Vielmehr ist es notwendig Indikatoren zu definieren, durch welche die verschiedenen Dimensionen der HRQOL erfasst werden können, um auf diese Weise indirekt die HRQOL als Zusammenschau dieser Indikatoren bestimmen zu können. Als Erhebungsinstrumente werden in der Regel standardisierte Fragebögen, wie der SF-36 (54) und der EQ-5D (55), oder Interviews verwendet. Die Beantwortung der Fragen sollte dabei nach Möglichkeit immer durch die betroffene Person selbst erfolgen, da die HRQOL durch die subjektive Wahrnehmung der betroffenen Person beeinflusst wird. Vergleicht man die Ergebnisse von Fremdeinschätzungen, beispielsweise durch Angehörige oder Ärzte, mit den Ergebnissen der Selbsteinschätzung des Patienten, so zeigt sich teilweise eine deutliche Diskrepanz. Während krankheitsbedingte Auswirkungen auf das psychische und soziale Wohlbefinden in der Fremdeinschätzung eher unterschätzt werden, zeigt sich eher eine Überschätzung von Beeinträchtigungen aufgrund verschiedener Krankheitssymptome (56). 1.5.2 Die Auswirkungen einer LVAD-Implantation auf die HRQOL Die HRQOL von Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz ist aufgrund der ausgeprägten Symptomatik, die den Alltag der Patienten erheblich einschränkt, deutlich reduziert. Nach der Implantation eines LVAD zeigen die Patienten laut aktuellen Auswertungen der INTERMACS- Datenbank bereits nach 3 Monaten eine deutliche Verbesserung der HRQOL, welche sich über den beobachteten Zeitraum von 24 Monaten konstant auf dem verbesserten Niveau hält (49). Zudem scheint das präoperative INTERMACS-Profil der Patienten bezüglich der erreichbaren HRQOL keine Rolle zu spielen. Während präoperativ noch eine deutliche Korrelation zwischen der Schwere 14
der Erkrankung und der Einschränkung des HRQOL zu beobachten ist, zeigen ein Jahr postoperativ alle Patienten unabhängig vom vorangegangenen INTERMACS-Profil denselben HRQOL-Level (57). Im Vergleich von Patienten nach LVAD-Implantation mit Patienten nach Herztransplantation zeigen jedoch die transplantierten Patienten eine signifikant stärkere Verbesserung der HRQOL (58- 59). 1.6 Ziele der Arbeit In den letzten zehn Jahren hat die Verwendung von MKU aufgrund einer konstanten Organknappheit von Spenderherzen und einer stetigen Weiterentwicklung der verfügbaren Systeme, kontinuierlich zugenommen. Laut dem letzten INTERMACS-Bericht aus dem Jahr 2015 wurde alleine zwischen Juni 2006 und Dezember 2014 bei mehr als 13.000 Patienten eine MKU-Implantation vorgenommen (9). Zu Beginn der Nutzung von MKU stand primär das Überleben der Patienten im Vordergrund. Zu diesem Zweck wurden zahlreiche Studien durchgeführt, welche sich vor allem mit den technischen Weiterentwicklungen der Pumpensysteme sowie den physiologischen Aspekten und Komplikationen der Therapie beschäftigten. Diese intensive Forschung führte dazu, dass die 1- Jahres-Überlebensrate bei der Verwendung nicht-pulsatiler Systeme der neueren Generationen mittlerweile etwa 80% beträgt (9). Aufgrund dieser bemerkenswerten Entwicklung geht der Trend in der Verwendung von MKU immer mehr in Richtung einer Langzeittherapie. Die Patienten können heutzutage nach ausreichender Erholung von der Operation nach Hause entlassen werden und dort versuchen wieder ein „normales“ Leben zu führen. Zudem führte die zunehmende Verlässlichkeit der Systeme zu einer deutlichen Zunahme der Implantationen, sodass bei einer Fortsetzung des bestehenden Trends in Zukunft mit einer deutlichen Zunahme an Langzeitpatienten zu rechnen ist. Aus diesem Grund stellt die Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten, insbesondere der Patienten mit einer DT, deren zu erwartende Therapiedauer mehrere Jahre beträgt, ein zunehmend wichtiges Thema dar. Es gibt aktuell nur wenige Studien, die sich mit den therapieassoziierten psychosozialen Belastungen und mit den Auswirkungen auf die sexuelle Intimität der Patienten beschäftigen. Bezüglich der Lebensqualität spielen diese beiden Punkte allerdings eine äußerst wichtige Rolle, da sich sowohl psychosoziale Belastungen, in Form von verschiedenen Ängsten, als auch ein unbefriedigendes Sexualleben negativ auf die Lebensqualität auswirken. Aus diesem Grund führten wir eine Studie durch, welche das Sexualleben und das Ausmaß der psychosozialen Belastungen der LVAD- Patienten näher beleuchten und uns weitere Informationen zu diesem Thema liefern soll (Studiennummer des Ethikvotums 3943) (60). Wir vermuten aufgrund der Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, infolge der Steigerung des Herz-Zeit-Volumens nach der LVAD- 15
Implantation, einen positiven Effekt auf das Sexualleben der Patienten im Vergleich zur präoperativen Situation. Sollte sich unsere Vermutung nicht bestätigen, so könnte diese Studie dazu beitragen mögliche Ursachen für die limitierte Zufriedenheit der Patienten mit dem eigenen Sexualleben zu identifizieren. Dies könnte dann den Anstoß zu weiterführenden Studien geben, sodass dieser bisher vernachlässigte Aspekt der MKU-Therapie näher erforscht wird. Zudem könnten anhand der identifizierten Ursachen Vorgehensstrategien formuliert werden, mit dem Ziel den Patienten ein erfülltes Sexualleben zu ermöglichen und auf diese Weise deren Lebensqualität weiter zu optimieren. 16
bs _ bs _ b a n n er C o p yri g ht © 2 0 1 5 I nt er n ati o n al C e nt er f or Arti fi ci al Or g a ns a n d Tr a ns pl a nt ati o n a n d Wil e y P eri o di c als, I n c. S e x u al C o n c er ns of P ati e nts Wit h I m pl a nt a bl e L eft V e ntri c ul ar Assist D e vi c es * P as c al M erl e, * B uj ar M a x h er a, * Al e x a n d er Al b ert, * P hili p p Ort m a n n, † M ar eil e G ü nt er, * Art ur Li c ht e n b er g, a n d * Di y ar S a e e d * D e p art m e nt of C ar di o v as c ul ar S ur g er y a n d † Cli ni c f or Ps y c h os o m ati c a n d Ps y c hi atri c Dis e as es, U ni v ersit y H os pit al of D üss el d orf, H ei nri c h- H ei n e U ni v ersit y, D üss el d orf, G er m a n y A bstr a ct: T h e gr o wi n g fi el d of i m pl a nt a bl e l eft v e ntri c ul ar t ati o n, t h er e w as a st e a d y i m pr o v e m e nt i n t h e p h ysi c al assist d e vi c es ( L V A Ds) l a c ks st u di es t h at e v al u at e t h e c o n diti o n a n d q u alit y of lif e. H o w e v er, a r e m ar k a bl e s e x u al a n d ps y c h os o ci al c o n c er ns of L V A D p ati e nts. T h e d e cr e as e i n t h e d e gr e e of s atisf a cti o n wit h s e x u al lif e f ol- ai m of t his pr os p e cti v e st u d y w as t o d et er mi n e t h e s e x u al l o wi n g L V A D i m pl a nt ati o n ( 5. 5 ± 2. 2 vs. 4. 1 ± 2. 5) w as a n d ps y c h os o ci al b e h a vi ors of t h es e p ati e nts. A s e x u al a n d o bs er v e d ( P = 0. 0 5) ( a s c al e of 1 – 7, wit h 7 b ei n g v er y s at- ps y c h os o ci al s ur v e y w as c o n d u ct e d i n p ati e nts w h o u n d er- is fi e d a n d 1 n ot s atis fi e d). D e cr e asi n g s e x u al a cti viti es aft er w e nt t h e i m pl a nt ati o n of L V A D. I n cl usi o n crit eri a w er e L V A D i m pl a nt ati o n w as m ai nl y t o a v oi d p art n er dis a p- p ati e nts w h o w er e dis c h ar g e d h o m e. T h e s ur v e y c o nsist e d p oi nt m e nt, s u d d e n c ar di a c arr est, a n d L V A D f ail ur e. of 1 7 q u esti o ns wit h m ai n f o c us o n t h e s e x u al lif e a n d T h er e is a n ot a bl e r e d u cti o n i n t h e d e gr e e of s atisf a cti o n a cti viti es. T h e s ur v e y w as s e nt t o 3 8 p ati e nts. T w el v e wit h s e x u al lif e aft er L V A D i m pl a nt ati o n. T h e m aj orit y of p ati e nts h a d eit h er n o p art n ers or di d n ot r es p o n d t o t h e t h e p ati e nts a v oi d dis c ussi n g t his iss u e wit h t h eir s ur v e y. D at a of t h e r e m ai ni n g 2 6 p ati e nts wit h a m e a n p h ysi ci a ns. Ps y c h ol o gi c al a n d ps y c h os o ci al s u p p ort of a g e of 5 4 ± 1 3 y e ars ol d w er e a n al y z e d. T h e m e a n ti m e L V A D p ati e nts is m a n d at or y t o i m pr o v e t h eir lif e b et w e e n L V A D i m pl a nt ati o n a n d t h e first s e x u al a cti vit y q u alit y. K e y W or ds: V e ntri c ul ar assist d e vi c e — S e x u al w as 1 6 ± 1 3 w e e ks ( 6 – 4 2 w e e ks). F oll o wi n g L V A D i m pl a n- iss u es — Ps y c h ol o gi c al iss u es — Q u alit y of lif e. T h e fi el d of t h e m e c h a ni c al cir c ul at or y s u p p ort dr a m ati c i m pr o v e m e nt i n t h e s ur vi v al r at e, q u alit y of s yst e ms h as u n d er g o n e a st e a d y gr o wt h d uri n g r e c e nt lif e, a n d f u n cti o n al c a p a cit y c o m p ar e d wit h pr e vi o us y e ars p arti c ul arl y f or i n di c ati o ns as bri d g e-t o- h e art g e n er ati o n p uls atil e fl o w s yst e ms ( 1). T h e r e c e ntl y tr a ns pl a nt ati o n or d esti n ati o n t h er a p y ( 1, 2). M a n y i ntr o d u c e d d e vi c es u n d er w e nt m aj or i m pr o v e m e nts, c e nt ers ar o u n d t h e gl o b e c urr e ntl y h a v e p ati e nts at a n d m a n y c e nt ers r e p ort u p t o 8 0 % 1- y e ar s ur vi v al h o m e wit h i m pl a nt a bl e l eft v e ntri c ul ar assist d e vi c es r at e ( 3). H a vi n g t his o utst a n di n g o ut c o m e f oll o wi n g ( L V A Ds). I n t h e e arl y d e v el o p m e nt al st a g e of t h e L V A D i m pl a nt ati o n all o ws t h e cli ni ci a ns t o f o c us o n v e ntri c ul ar assist d e vi c es ( V A Ds), t h er e w as a p ar- ot h er iss u es of l o n g-t er m V A D-s u p p ort e d p ati e nts ti c ul ar f o c us o n p ati e nt’s s ur vi v al al o n e. T h e i ntr o- t h at h el ps i n i m pr o vi n g t h eir q u alit y of lif e. d u cti o n of c o nti n u o us fl o w s yst e ms r es ult e d i n a T h e a bilit y t o dis c h ar g e p ati e nts wit h a V A D h as b e c o m e a c o m m o n pr a cti c e, wit h t h e r e ali z ati o n t h at l o n g-t er m d e vi c e s u p p ort is s u bj e ct t o d e vi c e-r el at e d d oi: 1 0. 1 1 1 1/ a or. 1 2 5 3 5 a n d n o n d e vi c e-r el at e d iss u es. T h e m aj orit y of t h e R e c ei v e d D e c e m b er 2 0 1 4; r e vis e d F e br u ar y 2 0 1 5. a v ail a bl e lit er at ur e i n t h e fi el d of m e c h a ni c al cir c ul a- A d dr ess c orr es p o n d e n c e a n d r e pri nt r e q u ests t o Dr. Di y ar t or y s u p p ort s yst e ms f o c us es o n t h e t e c h ni c al d e v el- S a e e d, D e p art m e nt of C ar di o v as c ul ar S ur g er y, U ni v ersit y H os pit al of D üss el d orf, H ei nri c h- H ei n e U ni v ersit y, M o or e nstr a ß e o p m e nt a n d p h ysi ol o gi c al as p e cts of t h er a p y. D at a of 5, 4 0 2 2 5, D üss el d orf, G er m a n y. E- m ail: di y ar.s a e e d @ m e d. u ni- t h e ps y c h os o ci al as p e cts of t h es e p ati e nts a n d t h eir d u ess el d orf. d e s e x u al h e alt h r e m ai n li mit e d t o e arli er g e n er ati o n Pr es e nt e d i n p art at t h e 2 2 n d C o n gr ess of t h e I nt er n ati o n al S o ci et y f or R ot ar y Bl o o d P u m ps h el d S e pt e m b er 2 5 – 2 7, 2 0 1 4 i n d e vi c es a n d f e w n u m b ers of p ati e nts ( 4, 5). As pr o- S a n Fr a n cis c o, C A, U S A. l o n g e d s u p p ort d ur ati o n is e x p e ct e d aft er V A D Arti fi ci al Or g a ns 2 0 1 5, 3 9( 8): 6 6 4 – 6 6 9
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