Behandlung der arteriellen Hypertonie im Kindesalter: Aktuelle Empfehlungen
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Vol. 15 No. 5 2004 Fortbildung / Formation continue
Behandlung der arteriellen Hypertonie töse oder vaskuläre) Ursache vor; bisweilen
findet sich auch eine Aortenisthmusstenose
im Kindesalter: Aktuelle Empfehlungen oder eine ursächliche endokrinologische Er-
krankung6). Die häufigsten renalen Ursachen
Fançois Cachat, Département médico-chirurgical de pédiatrie, einer arteriellen Hypertonie im Kindesalter
Unité de néphrologie pédiatrique, Lausanne, sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die so-
Ermindo R. Di Paolo, Service de pharmacie, Lausanne, genannte essentielle Hypertonie wird erst im
Nicole Sekarski, Département médico-chirurgical de pédiatrie, Adoleszentenalter relevant und bleibt ent-
Unité de cardiologie pédiatrique, CHUV, Lausanne, Suisse sprechend eine Ausschlussdiagnose. Die
Übersetzung: Rodo von Vigier, Bern Unterscheidung zwischen essentieller und
sekundärer Hypertonie stellt einen ersten
entscheidenden Schritt in der Betreuung
hypertensiver Kinder dar. Klinische Befunde
1. Einleitung sundheit dar. Durch die Assoziation mit Athe- und einfache Hilfsuntersuchungen geben da-
rosklerose, koronarer und zerebrovaskulärer bei oftmals entscheidende Hinweise in der
Knapp 20% der erwachsenen Bevölkerung Erkrankung, Diabetes mellitus sowie chro- Abklärung (Tabelle 2).
betreffend, stellt die arterielle Hypertonie ein nischer Nierensuffizienz im Erwachsenenal-
relevantes Problem der öffentlichen Ge- ter wird die Bedeutung der arteriellen Hyper- Die Pharmakotherapie der arteriellen Hyper-
tonie als Ursache von Morbidität und Mor- tonie im Kindesalter ist weiterhin durch eine
talität verdeutlicht. limitierte Anzahl entsprechender Studien
Häufig charakterisiert7), 8). Im Arzneimittelkompen-
● Fokale-segmentale Glomeruloskle- Gemäss den Empfehlungen der Schweizeri- dium der Schweiz finden sich zumeist weder
rose (FSGS) schen Gesellschaft für Pädiatrie gehört die pharmakokinetische oder pharmakodyna-
● Mesangioproliferative Glomerulo- Blutdruckmessung zu den Routineuntersu- mische Daten, noch Angaben zur Dosierung
nephritis chungen im Kindealter1). Weiterhin soll der im Kindesalter7). Selbst bei Vorliegen pädia-
● Rapid progressive glomerulonephri-
Blutdruck bei allen Kindern mit kardiovas- trischer Dosierungsempfehlungen bleibt die
tis (RPGN) kulärer oder renaler Erkrankung, bei ehe- praktische Durchführung dennoch oft pro-
● Diabetische Nephropathie
maligen Frühgeborenen, nach Organtrans- blematisch, da die meisten Antihypertensi-
● Systemischer Lupus Erythematodes
plantation sowie bei Medikation mit poten- va nicht in flüssiger Form (Sirup, Suspension)
● Systemische Vaskulitis
ziell blutdrucksteigernden Medikamenten verfügbar sind7), 8). In dieser Situation bleibt
● Hämolytisch-urämisches Syndrom
gemessen werden. die einzige Möglichkeit der Verschreibung
● Refluxnephropathie (fortgeschritten)
mittels Magistralrezeptur, wobei ausgehend
● Polyzystische Nierenkrankheiten
Wenngleich die arterielle Hypertonie im vom Originalprodukt die gewünschte gale-
(autosomal dominant oder rezessiv)
Kindesalter viel seltener als bei Erwachsenen nische Form durch die Apotheke zubereitet
Gelegentlich ist (1–3%)2)–5), können die Langzeitfolgen werden muss.
● IgA-Nephritis (selten, ausser bei gleichermassen verhängnisvoll sein. Je jüng-
schwerer Proteinurie oder Nierenin- er ein hypertensiver Patient, desto wahr- Wir stellen hier unsere Vorgehensweise bei
suffizienz) scheinlicher liegt eine renale (parenchyma- Kindern mit arterieller Hypertonie vor, basie-
● Membranoproliferative Glomerulo-
nephritis (vor allem bei Therapie mit Klinische Befunde
Steroiden)
● HIV-Nephropathie Herzgeräusch Aortenisthmusstenose
Blutdruckgradient obere / Aortenisthmusstenose
Selten untere Extremitäten
● Interstitielle Nephritis Gefässgeräusch abdominal Nierenarterienstenose, Hypodysplasie Aorta abdominalis
(mid-aortic syndrome)
● Obstruktive Uropathie
Striae / Adipositas Cushing Syndrom
● Nephropathie bei Sichelzellanämie
Wachstumsverzögerung Cushing Syndrom
● Alport-Syndrom (ausser bei fortge- Lichtempfindlichkeit / Arthralgien Systemischer Lupus Erythematodes
schrittener chronischer Niereninsuf- Café-au-lait Flecken Neurofibromatose Typ I
fizienz) Hypopigmentation (white spots) Tuberöse Sklerose
● Nieren-Hypo-/Dysplasie Blässe / Schwitzen Phäochromozytom
● Membranöse Nephropathie
Hilfsuntersuchungen
Prävalenz arterieller Hypertonie
Tabelle 1: Proteinurie, (Hämaturie) Niereninsuffizienz (chronisch)
bei Patienten mit chronischer Nephro- Plasma-Kreatinin erhöht Niereninsuffizienz (akut oder chronisch)
Hypokaliämie, Alkalose Hyperaldosteronismus, Liddle-Syndrom
pathie
Modifiziert nach: Feld LG. Hypertension in children, But-
terworth-Heinemann, Boston, 1997; Cachat F, Guignard Tabelle 2: Diagnostische Orientierung bei arterieller Hypertonie
J-P. Hypertension artérielle d’origine rénale chez l’enfant. Modifiziert nach: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and
Med et Hyg 1996; 54: 722–30 adolescents. Pediatrics 2004; 114: S555–S576
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Mädchen Knaben ● Diastolischer Blutdruck (11–17 Jahre): 70
+ (Alter in Jahren).
Alter P50 P90 P95 P50 P90 P95
1 90/42 103/56 107/60 89/39 103/54 106/58 Zum Ausschluss einer Aortenisthmussteno-
6 98/58 111/72 115/76 100/57 113/72 117/76 se muss bei hypertensiven Kindern die
12 109/64 122/78 126/82 110/64 123/79 127/83
Blutdruckmessung an allen vier Extremitäten
17 115/68 128/82 132/86 122/70 136/84 140/89
erfolgen. Der sofortige Beginn einer Phar-
makotherapie ist in folgenden Situationen in-
Tabelle 3: Altersabhängige Blutdruckgrenzwerte
Modifiziert nach: Norwood VF. Hypertension. Pediatr Rev 2002; 23: 197–209; The fourth report on the diagnosis, diziert: Schwere arterielle Hypertonie mit Zei-
evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: S555–S576 chen von Endorganschädigung (linksventri-
kuläre Hypertrophie, bei ca. 40–50% der
rend auf der eigenen klinischen Erfahrung mmHg bei Adoleszenten werden als Prä- Kinder mit essentieller Hypertonie vorlie-
und den neusten Empfehlungen der Ameri- Hypertonie bezeichnet. Die entsprechenden gend; diastolische Dysfunktion des linken
can Academy of Pediatrics9). Normwerte sind in Tabelle 3 wiedergegeben. Ventrikels), sekundäre arterielle Hypertonie,
Diese in der Literatur verfügbaren Daten Assoziation mit Diabetes mellitus und per-
2. Behandlungsindikation scheinen uns für Kleinkinder angebracht, für sistierende Hypertonie trotz Anwendung
adoleszente Mädchen und Knaben jedoch nicht-pharmakologischer Massnahmen. Das
Im Kindesalter wird die arterielle Hypertonie eher hoch. Wir bevorzugen deshalb die fol- Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen mit
definiert als Blutdruck-Messwerte systolisch gende Definition der arteriellen Hypertonie grenzwertigem Blutdruck (90. bis 95. Per-
und/oder diastolisch ≥ 95. Perzentile, kor- (Perzentile 95, in mmHg)10), 11): zentile) und fehlendem Nachweis von End-
rigiert für Alter und Geschlecht, anlässlich ● Systolischer Blutdruck (1–17 Jahre): 100 organschäden bleibt kontrovers. In dieser Si-
von mindestens drei unabhängigen Messung- + (Alter in Jahren x 2). tuation empfehlen wir folgende strikte Über-
en. Blutdruckwerte zwischen der 90. und 95. ● Diastolischer Blutdruck (1–10 Jahre): 60 wachung und Vorgehen:
Perzentile sowie jegliche Werte ≥ 120/80 + (Alter in Jahren x 2). 1. Mehrfache Blutdruckmessungen in der
Praxis und bevorzugt zu Hause
2. Die Durchführung einer ambulanten 24-
Std.-Blutdruckmessung vor Beginn einer
antihypertensiven Dauertherapie kann in
derartiger Situation von Nutzen sein12).
Diese Untersuchung wird von allen Uni-
versitätskliniken (Nephrologie oder Kar-
diologie) angeboten oder kann bei Ver-
fügbarkeit einer entsprechenden Ausrüs-
tung auch durch den praktizierenden
Pädiater erfolgen. In jedem Fall soll eine
erneute Blutdruckmessung spätestens
nach sechs Monaten erfolgen.
3. Der Beginn nicht-pharmakologischer
Massnahmen (Tabelle 4) ist bei Vorlie-
gen solcher grenzwertiger Blutdruck-
Messwerte indiziert, eine Pharmoko-
therapie dagegen nur bei Misserfolg die-
ser Massnahmen und bei ungünstigem
Verlauf.
3. Nicht-pharmakologische
Behandlung
Nicht-pharmakologische Massnahmen sollen
das Risiko kardio-vaskulärer Morbidität und
Mortalität als Folge der Blutdruckerhöhung
reduzieren. Oft ist die isolierte Reduktion des
Blutdruckes dazu ungenügend, vielmehr
müssen zumeist die mit arterieller Hyperto-
nie assoziierten Faktoren ebenfalls beein-
flusst werden. Dazu gehören in erster Linie
Übergewicht, Hyperlipidämie, Glucoseinto-
Abbildung 1: Vorgehen bei arterieller Hypertonie im Kindesalter leranz und Diabetes mellitus sowie Tabak-
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Übergewicht und arterielle Hypertonie sind
● Reduktion der Salzzufuhr (< 100 1. Kinder mit mittelschwerer arterieller
eng miteinander assoziiert, wenngleich die
mmol/Tag oder ca. 2.5 g/Tag) Hypertonie jedoch ohne Zeichen von
Pathophysiologie der übergewichtsbeding-
● Reduktion Übergewicht Endorganschädigung dürfen jegli-
ten Blutdrucksteigerung (Kochsalzzufuhr,
● Körperliche Aktivitäten (mindestens chen Leistungssport betreiben. Um
Hyperreninismus, Insulinresistenz) noch
den Einfluss auf die Blutdruckein-
3 x 20 Minuten / Woche) nicht abschliessend bekannt ist. Die Wirk-
stellung zu überprüfen, sollen Blut-
● Gesunder Lebensstil (Alkohol- und samkeit einer Gewichtsreduktion auf die
druckkontrollen mindestens alle 2
Tabakkonsum vermeiden) Blutdruckregulation ist dagegen unbestrit-
Monate erfolgen.
● Behandlung assoziierter metaboli- ten18). Eine entsprechende Beratung (Diät-
beratung, Adipositassprechstunde) muss bei 2. Bei schwerer arterieller Hypertonie
scher Erkrankungen (Hyperlipidä-
allen übergewichtigen Patienten mit Hyper- ohne Endorganschäden ist bis zum
mie, Hypercholesterinämie, Diabe-
tonie erfolgen. Erreichen einer guten Blutdruckein-
tes mellitus)
Aus epidemiologischer Sicht ist körperliche stellung von statischen Sportarten
Aktivität mit einer Reduktion kardiovaskulä- (Gymnastik, Bodybuilding, Gewicht-
Tabelle 4: Nicht-pharmakologische rer Risiken assoziiert und bewirkt wahr- heben, Radsport) auf Hochleis-
Massnahmen bei arterieller Hypertonie scheinlich auch eine Reduktion des Blut- tungsniveau abzuraten. Bei Aufnah-
druckes19). Schwere körperliche Anstren- me der Aktivitäten soll der Einfluss
konsum. Nicht-pharmakologische Massnah- gung führt jedoch zu relevanter Blutdruck- auf die Blutdruckeinstellung mittels
men (Tabelle 4) sind primär bei allen Patien- steigerung, so dass gewisse Sportarten Belastungstest objektiviert werden.
ten zu veranlassen denn diese vermögen bis- (vor allem auf Wettkampfniveau) bis zum Er-
weilen die Blutdruckregulation genügend zu reichen einer genügenden Blutdruckeinstel- 3. Bei schwerer arterieller Hypertonie
beeinflussen (Abbildung 1). lung als kontraindiziert gelten. Dies betrifft mit Zeichen einer Endorganschädi-
insbesondere sogenannte isometrische gung muss die Empfehlung betref-
Der Zusammenhang von Kochsalzzufuhr Sportarten (Bodybuilding, Gewichtheben, fend intensiver sportlicher Aktivitä-
mit arteriellem Blutdruck wurde bei Er- Radsport) bei Patienten mit schwerer, un- ten individuell, bisweilen unter Bei-
wachsenen sehr gut untersucht und nach- kontrollierter Hypertonie. Ein Vorschlag für zug eines Belastungstestes erfolgen.
gewiesen13). Der Nachweis dieses Zusam- das praktische Vorgehen zeigt Tabelle 5.
menhanges im Kindesalter ist dagegen Wegen des Nebenwirkungsprofils dürfen ge-
Empfehlungen betreffend
Tabelle 5:
schwieriger14). Dennoch gibt es einen Anteil wisse Antihypertensiva bei Athleten nur mit Wettkampfsport bei Kindern
der Kinder mit eindeutiger «Salzempfind- besonderer Vorsicht eingesetzt werden (zum mit arterieller Hypertonie
lichkeit». Entsprechend soll bei allen hyper- Beispiel Bradykardie unter β-Blockern, Was- Modifiziert nach: Maron BJ, Mitchell JH. 26th Bethesda
tensiven Patienten ein Versuch mit koch- ser- und Salzverlust unter Diuretika). Conference: recommendations for determining eligibili-
ty for competition in athletes with cardiovascular abnor-
salzarmer Diät unternommen werden. Dies
malities. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 846–852
ist auch bei Patienten, die bereits medika- 4. Pharmakotherapie
mentös behandelt werden angezeigt, da die (Tabelle 6 und Abbildung 1)
Kochsalzrestriktion jegliche pharmakologi- werden untenstehend diskutiert und sind in
sche Therapie positiv beeinflussen kann. Bei Patienten mit arterieller Hypertonie Tabelle 6 zusammengefasst.
Grad 2 (Blutdruck > 5 mmHg oberhalb der
Die Definition der «normalen Kochsalzzufuhr» 99. Perzentile) soll unverzüglich mit einer me- Bei allen Patienten unter medikamentöser
gestaltet sich schwierig. In westlichen Län- dikamentösen Behandlung begonnen wer- Therapie sind die folgenden Punkte regel-
dern beträgt die Kochsalzzufuhr beim Er- den. Bei Hypertonie Grad 1 dagegen (Blut- mässig zu überprüfen:
wachsenen rund 200 mmol pro Tag (43.5 druck ≥ 95. Perzentile aber ≤ (Perzentile 99 1. Normalisierung des Blutdruckes als Kon-
mmol = 1 g). Eine Reduktion auf 100 mmol + 5 mmHg)) sollen initial die obengenannten trolle der Wirksamkeit und Durchführung
täglich (2.2 g / Tag) bewirkt eine Blutdruck- nicht-pharmakologischen Massnahmen ein- (adherence) der verordneten Therapie.
reduktion von 5 mmHg systolisch und 6 geführt werden und eine kurzfristige Nach- Für Patienten mit Diabetes mellitus, chro-
mmHg diastolisch15). kontrolle der Blutdruckwerte erfolgen. Eine nischer Niereninsuffizienz oder anderen
Pharmakotherapie ist indiziert bei Zeichen Endorganschäden sollen Blutdruckwerte
Eine Vielzahl von Studien vermochte den von Endorganschädigung, bei symptomati- unterhalb der 90. Perzentile angestrebt
günstigen Einfluss einer zusätzlichen Kali- scher Hypertonie (Kopfschmerzen, Sehstö- werden; bei allen übrigen Patienten wer-
umzufuhr auf die Blutdruckregulation so- rungen) und letztlich bei Versagen der übri- den Zielwerte unterhalb der 95. Perzen-
wohl im Tierversuch16) als auch bei Patien- gen Massnahmen9). Mit Ausnahme spezieller tile angegeben9).
ten17) zu zeigen. Derzeit ist jedoch keine pathophysiologischer Situationen (Tabelle 7) 2. Wenngleich selten, müssen Nebenwir-
überzeugende Arbeit verfügbar, aufgrund und gewisser – teilweise pädiatriespezifi- kungen aktiv gesucht und gegebenenfalls
derer eine Kaliumsupplementation zur Be- scher – Kontraindikationen (Tabelle 8), gibt die Medikation angepasst werden. Die
handlung der arteriellen Hypertonie im Kin- es keine «klassische Pharmakotherapie» Nebenwirkungen der einzelnen Wirkstoff-
desalter zu empfehlen wäre. Ebenso emp- der Hypertonie im Kindesalter. Eine mögliche klassen werden untenstehend disku-
fehlen wir keine Zusätze von Calcium und Vorgehensweise ist in Abbildung 1 dargestellt tiert, Kontraindikationen dagegen sind in
Magnesium. und die wichtigsten Medikamentengruppen Tabelle 8 zusammengefasst.
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DCI Pädiatrische Dosierung b) Dos. Erwachsene1) Spezialitätenc) Bemerkungend)
Hypertensive Krise
Nifedipin po oder 0.25–0.5 mg/kg/Dosis 10 mg/Dosis1) Nifedipin Kps. 5, 10 mg Calcium-Antagonist
sublingual (max 10 mg/Dosis)2), 3) Aprical* Lsg. 20 mg/ml 30 ml * in Deutschland erhältlich
Nitroprussid-Na 0.3–8 µg/kg/min2), 3) 0.3–8 µg/kg/min2), 3) Nipruss* fio. 60 mg Direkter Vasodilatator
iv * in Deutschland erhältlich
Labetolol iv 0.2–1 mg/kg/Dosis, langsam 20–50 mg langsam iv, Trandate Amp. 100mg/20ml α- und β-Blocker
iv (max 20 mg/Dosis) alle 10 ev. 3x zu wiederholen,
min., oder 0.4–3 mg/kg/Std alle 10 min.1), 2)
kontinuierlich iv2), 3)
Chronische Hypertonie
ACE-Hemmer
Captopril po 0.9–6 mg/kg/Tag in 3 50 mg 1x / Tag, ev. Lopirin Tbl 12.5, 25 und 50 mg Herstellung pädiatrischer Kapseln
Einzeldosen2), 3) stufenweise Erhöhung1) Captopril Mepha Tbl 12.5, 25 oder Suspension
und 50 mg
Enalapril po 0.1–0.5 mg/kg/Tag 10–40 mg 1x / Tag1) Reniten Tbl 5, 10 und 20 mg Herstellung pädiatrischer Kapseln
in 1–2 Einzeldosen2), 3) Epril Tbl 5, 10 und 20 mg oder Suspension
Lisinopril po 0.1 mg/kg/Tag in 1 Einzeldosis 10–40 mg 1x / Tag1) Zestril Tbl 5, 10, 20 und 30 mg Herstellung pädiatrischer Kapseln
(max 5 mg/Dosis)2) Lisitril Tbl 5,10 und 20 mg oder Suspension
Angiotensin II-Antagonisten
Losartan po 0.7–1.4 mg/kg/Tag 25–100 mg 1x /Tag1) Cosaar Tbl 12.5, 50 und Geringe Erfahrung im Kindesalter
in 1 Einzeldosis2) 100 mg Herstellung pädiatrischer Kapseln
Calcium-Antagonisten
Nifedipin po 0.25–3 mg/kg/Tag 20–60 mg 1x / Tag1) Adalat CR Tbl Retardform
in 1–2 Einzeldosen2) (CR) 20, 30 und 60 mg Tbl nicht trennen oder zerdrücken
Amlodipin po 0.05–0.5 mg/kg/Tag 5–10 mg 1x / Tag1) Norvasc Tbl 5 und 10 mg Herstellung pädiatrischer Kapseln
in 1 Einzeldosis2) oder Suspension
Isradipin po 0.1–0.4 mg/kg/Tag4) 2.5–5 mg 1x / Tag1) Lomir SRO Tbl 2.5 Herstellung pädiatrischer Kapseln
in 1 Einzeldosis (SRO) und 5 mg Pulver nicht zerdrücken
β-Blocker
Propranolol po 0.5–4 mg/kg/Tag 80–160 mg 2x / Tag1) Inderal Tbl 10, 40 und 80 mg β1- und β2-Blocker
in 3–4 Einzeldosen2), 3) Propranolol Helvepharm Herstellung pädiatrischer Kapseln
Tbl 10, 40 und 80 mg oder Suspension
Atenolol po 1–2 mg/kg/Tag 50–100 mg 1x / Tag1) Tenormin Tbl 25, 50 und β1-selektiv
in 1 Einzeldosis2), 3) 100 mg; Atenolol Mepha Tbl Herstellung pädiatrischer Kapseln
25, 50 und 100 mg oder Suspension
Labetolol po 4–40 mg/kg/Tag 100–600 mg Trandate Tbl 100 und α- und β-Blocker
in 2–3 Einzeldosen2), 3) 2–3 x / Tag1) 200 mg Herstellung pädiatrischer Kapseln
oder Suspension
Diuretika
Furosemid po 1–6 mg/kg/Tag 20–80 mg 1–2 x/ Tag1), 2) Lasix Tbl 40 mg Schleifen-Diuretikum
in 2–4 Einzeldosen1)–3) Furosemid Helvepharm Herstellung pädiatrischer Kapseln
Tbl 40 mg oder Suspension
Hydrochlorothia- 2–3 mg/kg/Tag 12.5–25 mg 1–2 x/ Tag1) Esidrex Tbl 25 mg Thiazid-Diuretikum
zid po in 2 Einzeldosen1)–3) Herstellung pädiatrischer Kapseln
oder Suspension
Spironolacton po 1.5–3 mg/kg/Tag 25–100 mg 1–2 x/ Tag1) Aldactone Tbl Kalium-sparend
in 2 (–3) Einzeldosen1), 2) 25, 50 und 100 mg Herstellung pädiatrischer Kapseln
oder Suspension
α2-Agonisten
Clonidin po 2.5–25 mcg/kg/Tag 75–150 mcg Catapressan Tbl Herstellung pädiatrischer Kapseln
in 1–3 Einzeldosen2), 3) 1–2 x / Tag1) 150 mcg
Direkte Vasodilatatoren
Minoxidil po Beginn mit 0.2 mg/kg/Tag 5–20 mg 1–2 x / Tag1) Loniten Tbl 2.5 und 10 mg Herstellung pädiatrischer Kapseln
in 1 Einzeldosis, dann Steige-
rung bis 0.25–1 mg/kg/Tag
in 1–2 Einzeldosen1), 2)
a)
Tabelle 6: Wichtigste Antihypertensiva in der Pädiatrie
a) Dosierung nach dem ersten Lebensmonat, für Neonatalperiode ist die entsprechende Spezialliteratur zu konsultieren.
b) Die pädiatrischen Dosierungen wurden nord-amerikanischer Literatur entnommen (2 und 3) und gelten nicht offiziell
(da im Arzneimittelkompendium der Schweiz zumeist nicht angegeben).
c) Es wird jeweils nur ein Generikum angegeben, weitere finden sich in der Spezialitätenliste oder unter www.okgeneriques.ch.
d) Die festen oralen Standardpräparate können in der Apotheke zu pädiatrischen Kapseln / Suspensionen aufbereitet werden (www.paddocklabs.com/comstudies.html
ou www.chuv.ch/pha, unter «Infos Médicaments»).
1) Arzneimittelkompendium der Schweiz. Basel: Documed; 2004 (www.documed.ch, Stand 13 September 2004).
2) Rose BD, Rush JM. UpToDate Online Wellesley: Uptodate; 2004 (www.uptodate.com, Stand 13 September 2004).
3) Norwood VF. Hypertension. Pediatrics in review 2002; 23 (6): 197–209.
4) Shann F. Drug doses. 11th ed. Royal Children’s Hospital Parkville Australia; 2001.
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4.1. Inhibitoren des Konversions- dem Kindernephrologen vorbehalten sein kende wie Atenolol oder Labetolol ersetzt
enzymes (ACE-Hemmer) (zum Beispiel bei Patienten mit schwerer wurde; letztgenannter zeigt zusätzlich auch
ACE-Hemmer reduzieren die enzymatische glomerulärer Erkrankung und hochgradiger Inhibition von a-Rezeptoren. β-Blocker sind
Umwandlung von Angiotensin I in Angioten- Proteinurie). bei Asthma bronchiale und bei AV-Überlei-
sin II und reduzieren den Blutdruck durch tungsstörungen kontraindiziert und Vorsicht
eine Verminderung der Angiotensin II-ver- 4.2. Calcium-Antagonisten ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder
mittelten Vasokonstriktion und Aldosteron- Die antihypertensive Wirkung dieser Wirk- Herzinsuffizienz geboten.
Produktion. Wirkstoffe dieser Gruppe werden stoffe beruht auf einer Reduktion des Cal-
in der Regel gut toleriert; sie sind jedoch bei cium-Einstromes in glatte Muskelzellen ar- 4.4. Periphere α-Blocker
chronischer Niereninsuffizienz (GFR < 30 terieller und venöser Gefässe. Unterschieden Periphere α-Blocker wie Prazosin führen über
ml/min/1.73 m2), bei Aortenisthmussteno- werden drei Klassen: Phenylalkylamine (Ver- die Hemmung postsynaptischer α1-Adreno-
se20) und während der Schwangerschaft21) apamil), Benzothiazepine (Diltiazem) und Di- zeptoren an der glatten Gefässmuskulatur
kontraindiziert. Mädchen nach der Menarche hydroperidine (Nifedipin, Amlodipin). Zur Be- zur Vasodilatation. Zu den Nebenwirkungen
müssen entsprechend auf das Risiko einer handlung der arteriellen Hypertonie werden gehören insbesondere orthostatische Hy-
Foetopathie hingewiesen werden21). im Kindesalter nur Vertreter der letztge- potonie sowie Natrium- Wasserretention. Ins-
Aufgrund der noch geringen glomerulären Fil- nannten Klasse angewendet. gesamt werden diese Wirkstoffe im Kindes-
trationsrate besteht bei Neugeborenen ein alter nur selten eingesetzt.
besonderes Risiko einer akuten Nierenin- Als Wirkstoff mit kurzer Halbwertszeit wird
suffizienz unter ACE-Hemmern22). Entspre- Nifedipin oft zur Behandlung hypertensiver 4.5. Zentrale α-Sympathomimetika
chend soll bei diesen Patienten initial aus- Krisen eingesetzt2). Wegen der Gefahr einer Diese Wirkstoffe (Hauptvertreter Clonidin)
schliesslich Captopril (kurze Halbwertszeit) zu ausgeprägten und oft nicht vorausseh- wirken durch Stimulation zentraler α2-Re-
in kleinstmöglicher Dosierung eingesetzt baren Blutdruckreduktion wird in der Lite- zeptoren. Sie haben nur wenige kardiale und
werden. Bei älteren Kindern – ausser bei so- ratur vom Einsatz von Nifedipin bei erwach- renale Nebenwirkungen und bewirken zudem
litärer Niere, fortgeschrittener Niereninsuf- senen Patienten für diese Indikation zuneh- eine günstige Verminderung der Produktion
fizienz oder Hyperkaliämie – empfehlen wir mend abgeraten25). In den neusten Empfeh- von Renin. Wenngleich diese Wirkstoffe
bevorzugt Wirkstoffe mit langer Halbwerts- lungen zur Abklärung und Behandlung der ar- auch bei Kindern sehr potente Antihyper-
zeit, welche nur einmal täglich eingenommen teriellen Hypertonie im Kindesalter wird Ni- tensiva darstellen, werden sie oft nur als Me-
werden müssen (zum Beispiel Lisinopril). Bei fedipin zur Behandlung hypertensiver Krisen dikamente zweiter Wahl eingesetzt (Ab-
chronischer Nephropathie mit signifikanter ebenfalls nicht mehr empfohlen9). Trotzdem bildung 1), wahrscheinlich auch wegen der
Proteinurie sind ACE-Hemmer die einzigen belegen zwei neuere Untersuchungen Si- Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Mundtrock-
Antihypertensiva, welche eine Verzögerung cherheit und Wirksamkeit bei Kindern. Trotz enheit und schwere Hypertonie nach Absetz-
der Progression der Niereninsuffizienz be- Blutdruckabfall von bisweilen mehr als 25% ten («Rebound-Phänomen»).
wirken, zumindest bei Diabetikern23). beschreiben die Autoren keine kardiovas-
Sowohl nach Behandlungsbeginn mit als kulären oder neurologischen Nebenwir- 4.6. Direkte Vasodilatatoren
auch nach Dosiserhöhung von ACE-Hem- kungen26), 27). Vorausgesetzt keine Kontrain- Direkte Vasodilatatoren bewirken eine Re-
mern sind Kontrollen von Plasma-Kalium und dikationen (Herzrhythmusstörungen, Herz- laxation der glatten Gefässmuskulatur. Auf-
-Creatinin sinnvoll, insbesondere bei bereits insuffizienz) und Beginn mit minimaler grund der häufigen Nebenwirkungen (Hypo-
vorbestehender leichtgradiger Niereninsuf- Dosierung (< 0.20 mg/kg/Dosis), scheint es tonie, Natrium- und Wasserretention, Kopf-
fizienz. uns gemäss heutiger Kenntnisse zulässig, Ni- schmerzen, Tachykardie) werden Vertreter
fedipin weiterhin zu den möglichen Medika- dieser Gruppe nicht als primäre Wahl bei
Obwohl bei Kindern noch wenig untersucht, menten der Behandlung hypertensiver Krisen Kindern eingesetzt. Hydralazin und Dihyd-
sind Angiotensin II-Antagonisten (zum Bei- bei Kindern zu zählen28). Zur Behandlung der ralazin sind in der Schweiz nicht mehr ver-
spiel Losartan) sehr effiziente Antihyper- chronischen arteriellen Hypertonie sind Cal- fügbar. Minoxidil, ein sehr wirksames Anti-
tensiva. Angiotensin II-Antagonisten sind, wie cium-Antagonisten mit langer Halbwertszeit hypertensivum, soll wegen seines Neben-
ACE-Hemmer, besonders bei «Renin-ver- (zum Beispiel Amlodipin) zu bevorzugen; die wirkungsspektrums (Hirsutismus, Perikarditis,
mittelter» Hypertonie indiziert. Mit Ausnah- Verabreichung in einer Tagesdosis hat zudem Herzinsuffizienz) für Patienten mit schwerer,
me von Husten (weniger ausgeprägt bei An- einen günstigen Einfluss auf die Befolgung therapierefraktärer Hypertonie vorbehalten
giotensin II-Antagonisten), ist auch das der Therapie (adherence). bleiben. Nitroprussidnatrium stellt Wirkstoff
Nebenwirkungsprofil beider Gruppen ver- der Wahl zur Behandlung der hypertensiven
gleichbar; Angiotensin II-Antagonisten sind 4.3. β-Blocker Krise auf der Intensivstation dar.
bei Schwangerschaft ebenfalls kontraindi- β-Blocker gehören zu den ersten Antihyper-
ziert. Eine Kombinationstherapie mit je ei- tensiva, die bei Kindern eingesetzt wurden. 4.7. Diuretika
nem Wirkstoff beider Gruppen kann bei Pa- Diese Wirkstoffe reduzieren das Herzzeitvo- Die antihypertensive Wirkung von Diuretika
tienten mit chronischer Nephropathie und lumen, den peripheren Gefässwiderstand, die basiert auf der vermehrten renalen Aus-
schwerer Proteinurie unter Umständen von Sekretion von Renin und die zentrale Sym- scheidung von Natrium und Wasser. Ausser
Nutzen sein24). Im Kindesalter ist eine derar- pathikusaktivität. Die meisten Studien er- in besonderen Situationen (Tabelle 7) stellen
tige Kombinationstherapie jedoch sehr sel- folgten jedoch mit Propranolol, einem Wirk- sie meist Wirkstoffe zweiter Wahl dar. Das
ten indiziert und die Verschreibung sollte stoff, der zunehmend durch selektiver wir- Nebenwirkungsspektrum ist spezifisch für
41Fortbildung / Formation continue Vol. 15 No. 5 2004
Klinische Situation Pathophysiologie Antihypertensiva erster Wahl
Glomerulonephritis, akut Natrium- und Wasserretention Diuretika (Furosemid, Hydrochlorothiazid)
Glomerulonephritis, chronisch Natrium- und Wasserretention Diuretika (Furosemid bei chron. Niereninsuffizienz)
Steroide, Langzeittherapie Natrium- und Wasserretention Diuretika (Furosemid, Hydrochlorothiazid)
Nierenarterienstenose Hyperreninismus ACE-Hemmer1)
Polycystische Nierenkrankheiten Hyperreninismus ACE-Hemmer
Hypertonie (residuell) nach Korrektur Hyperkinetik, kardial β-Blocker
bei Aortenisthmusstenose
Hypertonie unter Therapie mit Vasokonstriktion, renal Calcium-Antagonisten (Amlodipin)
Cyclosporin A
GRA2) Hyperaldosteronismus Dexamethason, Amilordid, Spironolacton
Natrium- und Wasserretention
AME3) Natrium- und Wasserretention Dexamethason, Amilorid
Tabelle 7: Antihypertensive Therapie in speziellen Situationen
1) nur bei unilateraler Nierenarterienstenose; kontraindiziert bei solitärer Niere, Hyperkaliämie oder fortgeschrittener Niereninsuffizienz (z.B. GFR < 30 ml/min/1.73 m2)
2) Glucocorticoid remediable aldosteronism
3) Apparent mineralocorticoid excess
die jeweilige Klasse (Schleifendiuretika: rapie der arteriellen Hypertonie während der bei ursächlicher Nierenparenchymerkrankung-
Hypokaliämie, Hypercalciurie/Nephrocalci- Neonatalperiode gelten grundsätzlich die sel- en (zum Beispiel chronische Glomerulonephro-
nose; Thiazide, hochdosiert/langdauernd: ben Prinzipien wie bei älteren Kindern. Für pathie) zumeist Mittel der ersten Wahl dar. Bei
Hyperglykämie, Hyperlipidämie). die speziellen Dosierungsanwendungen sei ungenügendem Effekt (oder bei Kontraindi-
jedoch auf die entsprechende Fachliteratur kationen) kommen andere Wirkstoffe aus der
4.8. Kombinationstherapie verwiesen. Gruppe der «ersten Wahl» zum Einsatz (Ab-
Im Gegensatz zu erwachsenen Patienten ist bildung 1), entweder β-Blocker oder Calcium-
im Kindesalter seltener eine Kombinations- 4.10.2. Hypertensive Krise Antagonisten. Nur bei Patienten mit thera-
therapie (Diuretika + β-Blocker, Diuretika + Die Behandlung im Falle einer hypertensiven pierefraktärer Hypertonie und ungenügendem
ACE-Hemmer) notwendig. Dies in erster Li- Krise hat unter Spitalbedingungen zu erfol- Effekt einer Kombinationstherapie ACE-Hem-
nie, da im Kindesalter (insbesondere Klein- gen. Tabelle 6 gibt eine Übersicht der am häu- mer, β-Blocker und Calcium-Antagonist soll
kinder) seltener eine essentielle Hypertonie figsten für diese Indikation verwendeten – unter Beizug des pädiatrischen Kardiologen
vorliegt und die Therapie entsprechend oft Pharmaka. Nifedipin bietet den Vorteil, kei- oder Nephrologen – ein Pharmakon aus der
auf eine spezifische pathophysioloigische Si- nes intravenösen Zuganges beziehungswei- Gruppe «zweite Wahl» versucht werden.
tuation abgestimmt werden kann. Ausser in se keiner invasiven Ueberwachung zu be-
speziellen Situationen, ist zudem die Na- dürfen. Falls zum Einsatz kommend, darf die-
Referenzen
trium- und Wasserretention im Kindesalter ser Wirkstoff jedoch nur mit extremer 1. Société Suisse de Pédiatrie. Examens de dépistage,
insgesamt weitaus seltener. Vorsicht dosiert werden9), 28). 3ème édition, 1999
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eine Seltenheit dar und betrifft insgesamt Durchführung einer ambulanten 24-Std.-Blut- 8. Nahata MC. Lack of pediatric drug formulation. Pe-
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renen-Intensivpflegestationen29). Hauptur- tetische Behandlung ist sowohl im Vorfeld als atment of high blood pressure in children and ado-
sache stellen Thrombosen der Nierengefäs- auch begleitend zu einer Pharmakotherapie lescents. Pediatrics 2004; 114: S555–S576
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Nephropathie
Korrespondenzadresse:
François Cachat
Vasodilatatoren
Chef de clinique
● Minoxidil: Phäochromozytom, Herz-
Département médico-chirurgical de pédiatrie
insuffizienz
● Nitroprussid-Na: Aortenisthmusste-
Unité de néphrologie pédiatrique
CHUV, Lausanne, Suisse
nose, intrakranielle Drucksteigerung
Tel. 021 314 1746
Fax 021 314 3626
Tabelle 8: Kontraindikationen
für Antihypertensiva francois.cachat@hospvd.ch
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