Vielseitige Hypertonie - Institut für Grundversorgung Universität Pécs 2018. Dr. Beáta Ruzsa, Dr. Norbert Kacsala, Dr. Renáta Papp, Dr. Éva ...

Vielseitige Hypertonie

                Institut für Grundversorgung
                       Universität Pécs
                             2018.

Dr. Beáta Ruzsa, Dr. Norbert Kacsala, Dr. Renáta Papp,
Dr. Éva Pozsgai, Dr. János Princz, Dr. Réka Várnai

Diagnostische Kriterien                             Lebensstil

                               Hypertonie
Das Alter                                           Medikamentöse Behandlung
                          - Herausforderungen -

     Zielorganschädigung
                                                  Hypertensive Krise

Wie stellt ein Arzt Bluthochdruck fest?

Mindestens drei Blutdruckmessungen an zwei verschiedenen Tagen sind
notwendig.
- im Sprechzimmer messen (Weißkittel -Hypertonie)

- der Patient kann zu Hause selbst messen (Tagebuch)

- Wir können auch ABPM durchführen (24-Stunden-Blutdruck-Messung)

Was müssen die Patienten bei der Messung
               beachten?

Blutdruckmessung
• Wir sollten an beiden Armen messen, und in Zukunft messen
  wir dann immer an dem Arm, der bei dieser
  Vergleichsmessung den höheren Wert angezeigt hat.

• Patienten sollten 60 Minuten vor der Messung keinen Alkohol
  und keine Zigaretten zu sich genommen haben und
  unmittelbar vorher keinen Kaffee trinken.
• Auch sollten Sie vorher die Blase entleeren.
• Wichtig: vor der Messung 5 Minuten lang ruhig sitzen.
• Bei Handgelenkgeräten müssen Sie darauf achten, dass sich
  das Messgerät während der Messung in Herzhöhe befindet.
• Einzelne Blutdruckwerte haben keine große Aussagekraft,
  wenn es um die Frage geht, ob Ihr Blutdruck richtig eingestellt
  ist. (Was können wir für unsere Patienten empfehlen?)

Blutdrucktabelle
    Zur Beurteilung des Blutdrucks dient die folgende Tabelle:
            (in mmHg - Millimeter Quecksilbersäule)
                          systolischer                diastolischer
optimal                   < 120          UND         < 80
normal                    < 130                      < 85
hochnormal                130-139
                                         UND         85-89
Hypertonie Grad 1         140-159        /           90-99
Hypertonie Grad 2         160-179                    100-109
Hypertonie Grad 3         > 179
                                         ODER        > 109

     Isolierte systolische Hypertonie:
     der obere Wert: > / = 140 mmHg UND der untere Wert: < 90 mmHg

Blutdrucktagebuch
            wertvolle Hilfe für den Arzt und für den Patienten

     Tag         Datum         Uhrzeit     Blutdruck      Puls      Bemerkungen

• Wichtig: Blutdruckmesswerte und Puls • Besonderheiten notieren: Alkohols, ohne
  zusammen mit Datum und Uhrzeit in ein  Arzneimittel, körperliche/seelische
  Tagebuch aufschreiben                  Belastungen, begleitende Beschwerden

           Nur die Aufzeichnung von allen Werten liefert
           genügend Informationen für den Arzt über die
           Effektivität der Behandlung.

Blutdruckmessung
     - Korotkow-Geräusch

     - palpitatorische Methode
       (in lauten Umgebungen)

     - oszillatorische Methode
        (automatische Geräte)

     - invasive Methode
        (intensivmedizinische Anwendung)

Blutdruckmessung

https://www.youtube.com/watch?v=UfCr_wUepxo

Blutdruckmessung
1.   Manschettendruck größer als der zu erwartende systolische Druck
     (ca. 200mmHg). Die Arterie wird dadurch total verschlossen.

2.   Manschettendruck langsam ablassen.

3.   Nach Erreichen des systolischen Blutdrucks wird die Arterie
     erstmals wieder geöffnet und durchblutet. Mithilfe des Stetoskops
     kann der dabei entstehende 1. Korotkoff-Ton gehört werden. Der
     zugehörige Wert wird am Manometer abgelesen.

4.   Nach weiterer langsamer Druckminderung in der Manschette wird
     irgendwann der diastolische Druck unterschritten, d.h. die Arterie
     ist dauerhaft geöffnet und es entstehen keine weiteren
     Korotkofftöne mehr. Der Wert des Manometers beim letzten
     Korotkoffton ist der diastolische Blutdruck.

https://www.youtube.com/watch?v=UfCr_wUepxo

Suchen nach sekundären Formen der
                Hypertonie
-Anfang/Auftritt der Hypertonie:< 20 Jahre alt, > 50 Jahre alt
-junge Patienten mit Stroke in der Vorgeschichte
-gr. III. (schwerer) Bluthochdruck
-therapieresistente Hypertonie (Def. – Prevalenz?)
-bestimmte Anamnese, Symptomatik, Befunde (Welche?)
-ABPM: „non-dipper”
-Prävalenz: 5-10% - bei Erwachsenen

Therapieresistente Hypertonie (5%)
Def.:
Patienten, deren Bluthochdruck trotz der Einnahme von mindestens drei
blutdrucksenkenden Medikamenten nicht in den Zielbereich einstellbar ist,
werden als „therapieresistent“ bezeichnet.

Diff.dg.:
(Pseudoresistenz)
- Weißkittelhypertonie (ABPM, HBPM)
- eingeschränkte compliance/Adhärenz
- Fehler in der Messtechnik
(sek. Resistenz)
- begleitende Krankheit (chr. Schmerzen)
- Nebenwirkungen von einem Arzneimittel
- inadäquate/nicht entsprechende Kombination/Behandlung

Hintergrund der Sek. Hypertonie

Arzneimittel-Nebenwirkungen:
- Glycocorticosteroide
-NSAID/NSAR
- orale Kontrazeptiva
(Cyclosporin, Erythropoietin)

toxische Substanzen:
- Alkohol, Amphetamine, Kokain
- Blei, Quecksilber

Suchen nach sekundären Formen der Hypertonie
OSAS/ SCHLAFAPNOE (2-6%) "Wer schlafen kann, darf glücklich sein."Erich
Kästner

NIERENERKRANKUNGEN
 - PARENCHYMATÖSE (2-5% der Hypertoniker, US/CT, Labor)
   Chr. GN/PN, Obstr. Uropathie, Polyzyst. Nierenerkr., Analgetikaabusus
 - NIERENARTERIEN STENOSE (0,5-2% der Hypertoniker, CT-Angio)
    Fibromuskuläre Dysplasie (früher Beginn, bei Frauen)
    Atherosklerotische Stenose (th.rez. nächtliche Lungenoedeme, abd.
Strömungsgeräusche, Junge, RRdia>110 mmHg)
     Bilaterale Stenose von A. renalis (25%! – CAVE: (?))

ENDOKRINOLOGISCHE KRANKHEITEN

COARCTATIO AORTAE (0,1-1% der Hypertonikern)

ZENTRALE NERVENSYSTEM (Raumforderungen, neurovask. Kompression im
Hinterhaupthirn)

Schlafapnoe/OSAS
• Hypoxie (Apnoe, alveoläre Hypoventillation)– sympathisches
  Übergewicht
• in 50-90% begleitende Hypertonie, meistens th.resistente
• Schlafstörungen, Somnolenz, Tagesmüdigkeit, IGT, DMt2,
  HRT
• Heteroanamnese von Schlaf-Partner
• unbewusste, wiederholte Aufwecksreaktionen
• Fenotyp: Männer mit Hemdgröße 43, Frauen mit Apfel-
  Körperform
• Diff.dg.: Hals-Nasen-Ohrenarzt, Mundchirurgie (organische
  Obstruktion?)
• Dg.: OSAS-Screening, Fragebogen, ABPM-
  Reihenuntersuchung in der Praxis, Polysomnographie
  (EEG/EOG/EMG) in spez. Schlaflabor
• Th.: Körpergewicht reduzieren, ohne Anxiolytika, HNO/MCh
  OP, CPAP (Gerät mit Maske)

OSAS
- Die Angehörigen von OSAS-Patienten berichten meist über
lautes Schnarchen, unterbrochen durch Atempausen, die mit einem
heftigen, seufzenden Atemzug oder einer Schnarchlaut beendet
werden.
- Apnoe von mindestens 10 Sekunden bis Minutendauer (mehr als
5/Stunde)
- „Berlin” – Fragebogen
- „Epworth” – Test

Endokrinologische Krankheiten
• Primärer Hyperaldosteronismus (6%)
- NNR - Adenom/Hyperplasie/Karzinom/Ectopische
- 75% - manifeste HRT, 25% - hypoK neben Diuretika, 25% -
  normoK, Muskelschwäche, Tremor, Kopfschmerzen,
  Polyurie, Polydipsie
- Metab. Alkalose, IGT, HyperNa, aldo/PRA > 20
• Hypercortisolismus (

Endokrin. HRT
Acromegalie (0,1-0,2%)
- Hypophysenadenom, IGF-1, GH, OGTT
- IGT, DMt2, ISZB, DCM

Primäre Hyperparathyreose (

Coarctatio Aortae

-   Femoralispuls vermindert sich, oder fehlt
-   niedrigere Femoralis-Blutdruckwerte
-   kalte Füße, claudicatio intermittens
-   bicusp. Aortenklappe
-   Herzinsuff., Endokarditis, Stroke
-   Mortalität 80% (zwischen 20-40 Lebensjahr)
-   Th.: Operation

ACROMEGALIE

        Maurice Tillet (1903-1954), „The
        French Angel” Ringkämpfer –
        „Shrek” DreamWorks Pictures

BEFUNDE:

 ABPM

EKG

Augenhintergrundspiegelung

Blutdruck und kardiovaskuläre Mortalität
                                  - positive Korrelation -

              8
              7
              6

CV          5
Mortalitäts-4
risiko
            3
              2
              1
              0
                         115/75                135/85                155/95       175/105
                                                  SBP/DBP (mm Hg)

*Individuals aged 40-70 years, starting at BP 115/75 mm Hg.
CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure
Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.
JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Zielorganschädigung
                         Hypertonie

 Akzel. Atheroscler.
                                                         LVHT
                   PAD

                                      Herzinsuffizienz

                                            Sudden cardiac
                                                death

Hypertonie - Behandlung

TARGET

Lebensstil-Veränderungen
„Behandlung”               Ziel                        Verminderung des RRsys

Normalgewicht erreichen    18,5 < BMI < 25             - 5 - 20 mmHg / - 10 Kg

weniger Kochsalz           < 5 – 6 g/ Tag              - 2 - 8 mmHg

gesunde Ernährung          Gemüse, Früchte, unges.     - 8 - 14 mmHg
                           Fettsäure

regelmäßige körperliche    30 – 60 Min. / Tag –        - 4 -9 mmHg
Aktivitäten                dreimal / wöchentlich

Alkoholkonsum reduzieren   < 2 U/Tag/Männer – 25 g     - 2 -10 mmHg
                           < 1 U/Tag/Frauen – 12,5 g

Mögliche Kombinationen
(Monoth., Zweifach-Komb., Dreifach-Komb., in voller Dosierung)
                   das bekannte Hexagram

Medikamentöse Behandlung

                                 Mögliche                              Mögliche
Arzneimittel       IND.                          Contraind.
                                  Ind.                                Contraind.

                                                                     Dyslipidaemia,
               im Alter, CHF,
Diuretika                     DM                Gicht                sexuell aktive
               ISH, CRF
                                                                     Männer
               ISZB, AMI,      Schwangersch.,   Asthma br.,          Dyslipidaemie,
                               DM, Glaucoma,                         Physikalische/se
Beta-blokk.    CHF,            Anxietas,
                                                COPD, AV-            xuelle Aktivität,
               Tachycardie     Ao.aneurysma     block                PAD, Psoriase
                                                Angioneurotisches
               CHF, LV                          Ödem, Gravid.,
               Dysfunktion,                     Bilat.
ACEI           AMI, Diab.
                               KHK              Nierenarteriensten   Aortastenose
               nephropathia                     ose,
                                                Hyperkalaemie

               Siehe ACEI
                                                Siehe ACEI
ARB            (selbe)         gut tolerab.                          Aortastenose
                                                (selbe)
               falls ACEI NW

Medikamentöse Behandlung

                                     Mögliche                            Mögliche
Arzneimittel           IND.                           Contraind.
                                      Ind.                              Contraind.

                                                                       CHF, Ao.
                  ISZB, AP, im      Asthma,         CHF, AV-Block
CCB                                                                    Aneurysm +
                  Alter, ISH, PAD   COPD            (NDHP)             Stenose, GERD

                                                                       Orthostatische
                                    MS, ED,
Alfa-1 Hemmer     BPH, PAD                                             Hypotonie, Ao.
                                    COPD
                                                                       Aneurysm
                                                    II-III°AV-Block,
Alfa-2
                  Schwangerschaft   Ao.Aneurysm     Depression,
Agonisten                                           Lebererkrankung

                  SNS-              Obesität, MS,
I-1 Agonisten                                       II-III°AV-Block
                  Übergewicht       Anxietas

                                                                       ISZB,
Direkte                             Resist. HT,     Ao/Mitr.
                                                                       zerebrovask.
Vasodilatatoren                     HT Krise        Stenose            Ischämie

Vorteile der richtigen Therapie der Hypertonie

• Signifikante kardiovaskuläre Risiko-Verminderung

        Stroke         35-40%

       Herzinfarkt     20-25%

    Herzinsuffizienz    50 %

Hypertensive Krise
•   Zielorganschäden, Beschwerden und erhöhte RR
•   Notfall : RR – (? 200-230/100-110 ? Hgmm), ohne Beschwerde
•   AMI, STROKE, TIA, PRIND,
•   Ac. Herzinsuffizienz – LV, Aortendissektion
•   Ac. Niereninsuffizienz
•   Visusreduktion

Hypertensive Krise
• RR-Senkung und Geschwindigkeit (stufenweise):
• in den ersten 2 Stunden: - 10-15 %
• in den ersten 24 Stunden: - weiteren 10-15 %

• Beschwerden: Kopfschmerzen, Schwindelgefühl,
  Sehstörungen, Paraesthesien, Parese, Angina pect.,
  Atemnot, Bewusstseinstörungen, Koma

• Behandlung?
• Aufnahme ins Krankenhaus?