Besonderheiten der Pädiatrischen Palliative Care Wichtigste Symptome antizipieren und behandeln - Eva Bergsträsser Zürich, 18.9.2014
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Palliative Care Besonderheiten der Pädiatrischen Palliative Care Wichtigste Symptome antizipieren und behandeln Eva Bergsträsser Zürich, 18.9.2014
Gliederung
1. Zu erwartende Symptome nach Krankheitsgruppen
2. Symptomassessment Instrumente der Erw. Palliative Care
3. Symptombehandlung
– Schmerzen
– Dyspnoe
– Schlafstörungen / Unruhe
– Seltene Symptome
– Fallbeispiel
– Palliative Sedierung
2
Zu erwartende Symptome nach Diagnose
Onkologie Neurologie
1.Schmerzen 1.Probleme Nahrungsaufnahme
2.Dyspnoe 2.Dyspnoe
3.Fatigue 3.Krampfanfälle
4.Ängste 4.Unruhe
5.Blutung 5.Dystonie / Spastizität
Herzerkrankungen
1.Schwäche
2.Ermüdbarkeit
3.Appetitlosigkeit
4.Schmerzen
5.Atemnot
6.Übelkeit
Wolfe J et al. NEJM 2000;342:326-33; Wolfe et al. JCO 2008;26:1717-23 3
Symptomassessment
– Möglichst interprofessionell unter Einbezug Patient / Angehörige
– Wenig belastend
– Kontinuierlich
– Im Erwachsenenbereich
– SENS Modell1
ZITAT
Über Jahre manövrierten wir beim systematischen Assessment
zwischen medizinischen Diagnosen, pflegerischen Diagnosen und
bio- psycho- sozialer- spiritueller „Problemliste“.
– zu kurz kommt der Entscheidungsfindungsprozess
Eychmüller S. SENS mach Sinn Assessment in Palliative Care Ther Umschau 2012 4
Gold Standard Framework / Ziele St. Gallen
1. Beste Hilfe zur Selbsthilfe bei belastenden Symptomen
2. Weitgehende Selbstbestimmung bei Entscheiden, klare
Respektierung der Patienten-Prioritäten
3. Beste Sicherheit in einem „Netz“ aus kontinuierlich verfügbaren
Fachpersonen
4. Beste Entlastungsmöglichkeiten und Support für das unmittelbare
Umfeld, auch über den Tod hinaus
http://www.goldstandardsframework.org.uk/About_GSF/TheEssentialsofGSF 5Assessment im Erwachsenen Palliative Care Bereich
– Edmonton Symptom Assessment Scale ESAS (verwendet in SG)
– Kombinierbar mit anderen Scales wie Palliative Performance
Scale
– Im päd. Bereich noch keine validierten Instrumente – mögliche
Grundlage könnte die Memorial Symptom Assessment Scale in
Children (Collins JJ et al.) sein
6http://www.npcrc.org/files/news/edmonton_s
ymptom_assessment_scale.pdf
Titel / Autor / Ort / dd.mm.yyyy 78
Titel / Autor / Ort / dd.mm.yyyy 9
Gute Zusammenstellungen aus USA und England
10Schmerzen
– Häufiges Symptom unabhängig von der zugrundeliegenden Diagnose
– Opioide spielen in der Schmerztherapie am Lebensende wie auch in
der PPC eine wichtige Rolle
– Auch bei Kindern mit schweren neurologischen Krankheitsbildern,
Dystonien können sie hilfreich sein (niedrige Dosierungen)
CHIPPS E-News 2008 - Friedrichsdorf 11Einteilung der Opioide
– Mittelstarke Opioide
– Tramadol
– Nalbuphin
– Starke Opioide
– Morphin
– Hydromorphon
– Methadon
– Sehr stark wirksame Opioide
– Fentanyl
– Alfentanyl (Rapifen®)
– Agonistisch-antagonistisch Opioid-Wirkung
– Nalbuphin (parenteral)
– Buprenorphin (auch Pflaster - Transtec®)
12Analgetische Potenz der Opioide
bei intravenöser Applikation (Morphin = 1)
– Tramadol 0,1-0,2
– Morphin p.o. 0,3
– Morphin s.c. 0,5
– Nalbuphin 0,7
– Morphin i.v. 1
– Hydromorphon 5-6
– Methadon 1-3 (variabel)
– Buprenorphin 20-30
– Fentanyl 100-150
Cave: analgetische Potenz bezieht sich auf Einzeldosen und gilt nicht
bei Langzeittherapie!
13Wichtigste Dosierungen
Wirkstoff / Verabreichung Dosierung Maximaldosis
Tramadol po Nicht-retardiert 8mg/kg/d
O,5-1mg/kg/dosi alle 3-4 Std.
Retardiert
2mg/kg/dosi alle 8-12 Std.
Nalbuphin-HCL iv/sc 0,1-0,2mg/kg/dosi 0,2mg/kg/dosi, 1x/Std.
iv Dauerinfusion (PCA) 0,3mg/kg/h
0,02-0,1mg/kg/h 4-6 Boli/h (Pause 5min.)
Zusatzboli 0,02-0,1mg/kg/dosi
Morphin-HCL Lsg. zur sc 0,03-0,1mg/kg/dosi alle 3-4 Std. keine
Infusion Reservedosis 0,03-0,1mg/kg 1x/Std. 4-6 Boli/Std. (Pause 5min.)
iv Dauerinfusion (PCA)
0,02-0,05mg/kg/h
Zusatzboli 0,02-0,05mg/kg/dosi
ev. Start mit Bolus 0,05-0,1mg/kg
Morphin-HCL 2% po 0,1-0,3mg/kg/dosi alle 4 Std. Reservedosis keine
rekt 0,1-0,3mg/kg 1x/Std.
Fentanyl iv Dauerinfusion (PCA) keine
0,5-1μg/kg/h 4-6 Boli/Std. (Pause 5min.)
Zusatzboli 0,5-1μg/kg/dosi
14Behandlung mit Opioiden
–Initiierung (langsam) für SI 4-6 (mittelstarker Schmerz)
– Dosis-Wirkungskurve sehr individuell, deshalb vorsichtiger
Beginn, v.a. bei „Opioid-naiven“ Patienten.
– Startdosis Morphin (oder Aequivalent) 1-2mg/kg/24Std. po
Bevorzugt: schnellwirksames Morphin p.o. alle 4 Stunden, vor
dem Schlafen doppelte Dosis.
Morphin Trpf. 2% (=20mg/ml; 1ml=20 Trpf; 1 Trpf = 1 mg)
Sevredol Tbl. 10mg, 30mg
– Reservedosis = 4-Std. Dosis max. 1x/Std.
15Titrierung (schnell) für SI 7-10
– Bolus iv (Peak nach ca 15 min)
– Dosis Morphin iv ca 0,05-0,1mg
– Erneute Beurteilung nach 15 min (incl. AF, Sedierung)
– Bei unveränderten oder stärkeren Schmerzen gleiche Dosis +20%
– Bei SI 4-6 gleiche Dosis
– Wenn Schmerzen deutlich besser (SI 0-3) Berechnung PCA oder
Dauerinfusion (Reservedosis entspricht etwa Stundendosis)
16Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA) – P auch für Pflege und Parents (‚proxies‘) – Kinder ab 5-6 Jahren können die Pumpe selbst betätigen – Risiken: Atemdepression und neurologische Komplikationen
Überwachung bei Behandlung mit Opioiden
– whd. Einstellung/Titrierung engmaschig
– incl. Pulsoxy und Sedationstiefe
– bei stabiler Einstellung und Langzeitbehandlung ohne Dosisänderung
keine fixe Überwachung oder 1x/Schicht
– Dokumentieren des Schmerzindexes
– Nebenwirkungen vorausschauend behandeln, v.a. Obstipation, ggf.
Antiemese i.R.
18Behandlung Opioid-Nebenwirkungen
– Juckreiz, Müdigkeit
– Ggf. niedrigdosiert Naloxon 0,25-2ug/kg/h iv1 (Dosierung bei
Zernikow nachschauen)
– Schwere Obstipation
– Macrogol
– Natrium-Picosulfat
– Methylnaltrexon
– Übelkeit (v.a. whd. Einstellung, zu hoher Dosis)
– Antihistaminika (Hydroxyzin - Atarax®)
– Zofran
(1) Hauer J Ped Pain Sympt Management Boston 2014 19Adjuvante Schmerztherapeutika
– Schwer zu kontrollierende Schmerzen zur Opioid-Einsparung
– Neuropathische Schmerzen
– Knochenschmerzen (Metastasen)
– Medikamente meistens nicht evidence-based
– Ketamin 0,1(-0,5) mg/kg/h
– Antikonvulsiva
– Gabapentin – einschleichen bis 15/20mg/kg/Tag in 3 ED
– Steroide
– α2-Agonisten Clonidin
– Bisphosphonate (Knochenmetastasen, in frühem Stadium
Bestrahlung)
20Cannabinol
– Adjuvant zur Schmerztherapie oder Behandlung (therapieresistente)
Übelkeit
– Erhältlich als Dronabinol 2.5% (THC) oder Cannabistinktur (10mg/ml)
– Nur auf Antrag beim BAG
– Mit Einverständnis Patient/Familie
– Apotheke Fankhauser in Langnau
– Dosierung: 0,02 mg/kg/Dosis (THC Anteil) – wdh. alle 6-8 Std.
21Methadon
– V.a. zur Beh. neuropathischer Schmerzen – N-methyl-D-aspartat
Rezeptor Antagonist (NMDA)
– Schlecht steuerbar wegen sehr langer und individuell
unterschiedlicher HWZ (bis zu 100 Std.)
– Vor Therapiebeginn EKG (QTc Verlängerung)
– Umrechnung schwierig und je höher Morphin-Dosis desto niedriger ist
die daraus errechnete Methadon-Dosis
– Start-Dosis 0,3 mg/kg/d (po auch iv möglich) in 3-4 ED
– Dosis bei Durchbruchschmerz 5-10% der 24 Std-Dosis
Anghelescu DL et al. Methadone use in children and young adults J Opioid Manage 2011;7:353 22
Fast Fact ♯ 75,86Dyspnoe
– Häufig bei Kindern mit neurodegenerativen Erkrankungen
– Sekret, Schwäche, fehlender Hustenreflex
– Onkologie (Lungenmetastasen, Pleuraerguss)
– Vorgehen
– Ruhe, Position, frische Luft, Sauerstoffgabe, Physiotherapie
– Medikamentös: Morphin, ev. kombiniert mit Sedativa
– Lungenmetastasen – ev. Steroide
– Erguss – Entlastung
23Schlafstörungen
– 50-80% der Kinder mit schweren neurologischen Erkrankungen
– Folgen für Lebensqualität der Eltern und Geschwister
– Fragebogen aus Datteln HOST (holistic assessment of sleep and
daily troubles in parents of children with severe psychomotor
impairment)
– Medikamentös
– Versuch mit Melatonin (beginnen mit 2-3mg/dosi;
steigern bis 10 mg/dosi)
Tietze AL et al The development and psychometric assessment of a questionnaire 24
Sleep Medicine 2013Unruhe/Agitiertheit
– Ursachen
– bei neurologisch erkrankten, verbal nicht kommunizierenden
Kindern häufig schwer zu ergründen
– Angst
– Behandlung
– Nicht-medikamentös
– Medikamentös: Benzodiazepine (Midazolam, Diazepam),
Chloralhydrat, Levomepromazin (Neurontin), Risperidon
25Neurologische Symptome
– Enge Zusammenarbeit mit Neuropädiatern dringend empfohlen
– Krampfanfälle, incl. Status epilepticus
– Spastizität
– Dystonie
– Hypersalivation
– Behandlung nur in enger Zusammenarbeit mit Neuropädiatern
26Seltene Symptome
– Singultus
– Behandlung medikamentös mit Neuroleptika oder Dopamin-
Antagonisten (Metoclopramid)
27Fallbeispiel
– 5 Monate alter Knabe mit Infekt der oberen Luftwege
• zweiter IPS Aufenthalt
• bei progredienten Verschlechterung genetische Abklärung
– Diagnosestellung SMARD 1
• spinal muscular atrophy with respiratory distress type I
– CPAP
• verschiedene Masken (Gesichtsdeformationen) im Wechsel
− Probleme
• Atemnot
• Unruhe
• Ausscheidung
28Ursachen
29Atemnot
nicht medikamentöse medikamentöse Massnahmen
Massnahmen
– Wechsel der Atemunterstützung –Anfänglich Nalbuphin - DT
– Umlagerung –Umstellung auf Morphin - DT
– Nicht allein lassen –Midazolam - DT
– Magensonde offen lassen
– Individuelle Pflegeplanung für ¾Regelmässige Anpassung
CPAP-Maskenanpassung
30Unruhe/Schmerz
nicht medikamentöse medikamentöse
Massnahmen Massnahmen
– Nuggi/ Mundpflege – bei Schmerz Erhöhung
– Spieluhr Morphin oder
– Kopf streicheln oder Zusatzbolusgaben
Händchen halten – zusätzliche Gaben von
– Dasein, nicht allein lassen Midazolam
– Umlagern/ Baden – Anpassung Chloralhydrat
– Nahrungsgabe
¾Interventionen
regelmässig überprüfen
31Ausscheidung
nicht medikamentöse medikamentöse
Massnahmen Massnahmen
– Auf Urinausscheidung –Flatulex
achten –Duphalac Sirup
•4-6stdl.
•Katheterisieren
− Darmrohr, Einlauf oder
Mikroclyss
32Subkutane Infusion
33Palliative Sedierung
– Ziel
– Bewusste Verabreichung sedierender Medikamente in schwierigen
Situationen am Lebensende (insb. therapierefraktäre Symptome)
– Entscheidungsprozess und Ziel der Sedierung muss klar sein
– Durchführung
– Zunächst temporär, um mit dem Patienten überprüfen zu können,
ob das Ziel erreicht wird; ggf. intermittierend, sonst kontinuierlich
– Medikament: Midazolam (Dormicum®) – 0,05-0,1mg/kg/Std.
steigern bis gewünschte Sedationstiefe erreicht
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