Asthma bei Kindern und Jugendlichen - Prof. Dr. med. Nicolas Regamey Leitender Arzt Pneumologie Kinderspital Luzern
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Asthma bei Kindern und Jugendlichen
Prof. Dr. med. Nicolas Regamey
Leitender Arzt Pneumologie
Kinderspital Luzern
Nicolas.Regamey@luks.ch
Pädiatrische Asthma-Richtlinien
Roth et al, Paediatrica, 2009; 20:44-51
Nationale VersorgungsLeitlinie (2009, rev 08/2013)
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
Augsburger et al, Schweiz Med Forum 2017;17(11):258-263
3
Erste und wichtigste Frage….
… ist es Asthma?
4
Asthma bei Kindern ist überdiagnostiziert
Vier akademische
pädiatrische Zentren in
den Niederlanden, Kinder
6-16 Jahre
652/4960 Kinder mit einer
Asthma-Diagnose oder
Asthma-Behandlung
Asthma
überdiagnostiziert in
>50% der Fälle
Looijmans-van den Akker et al, Br J Gen Pract 2016, Mar;66(644):e152-7
Yann, 14-jähriger Jugendlicher
JL: Atemnot und pfeifende
Geräusche bei körperlicher
Anstrengung, prolongierte
Hustenepisoden bei
Luftwegsinfekten. Besserung
der Beschwerden seit Start
einer Behandlung mit Axotide
125ug 1-0-1 und mit Ventolin
2x100ug bei Bedarf via
Spacer
PA: Atopische Dermatitis als
Kleinkind, allergische
Rhinoconjunctivitis
(Gräserpollen)
Ententest
If it looks like a duck, swims like a duck, and quacks like a duck
then it probably
7 is a duck
Pedro, 13-jähriger Jugendlicher
JL: Atemnot im Schulsport nach ein Paar
Minuten. Druck auf der Brust, keine
pfeifende Atemgeräusche, kein
Husten. Wegen elterlicher Angst,
Sportdispens verlangt
PA: Bisher gesundes Kind, keine Allergien
ST: G52 kg (P75), L 150cm (P25), BMI 23
(P90-97), BD 117/65 mmHg.
Allgemein-pädiatrischer Status
unauffällig
Asthma Diagnose 1. Klinische Zeichen 2. Nachweis einer variablen/reversiblen Bronchoobstruktion (Klinik, Spirometrie) NB. Allergie-Tests oder Messung allergischer Atemwegsentzündung (FeNO) hilfreich aber weder spezifisch noch sensitiv
Lungenfunktion
Lungenfunktion
Provokationstest
Gut zum Ausschluss von Asthma!
12Free running test
Um das Haus laufen,
Treppen steigen
Subjektive Zeichen
Klinische Untersuchung
(Atemnotzeichen, Husten,
Giemen, Puls, Blutdruck)
SpO2-Messung
Spirometrie (vor/nach)
Gut zur Bestätigung von Asthma!Exercise-induced Asthma Test
Trockene Luft mit relativer Luftfeuchtigkeit < 50%,
20-25°C
6-8 Min Laufband-Belastung mit HF 80-90% der
HFmax (220-Alter)
Spirometrie nach 5, 10, 15, (30) Minuten
FEV1-Abfall von 10% (15%) diagnostisch für
Anstrengungsasthma
ATS. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline:
Exercise-induced Bronchoconstriction; AJRCCM. 2013;187:1016-1027 Gut zur Bestätigung von Asthma!Aline, 14-jährige Jugendliche
JL: Atemnot im Schulsport nach ein
Paar Minuten, plötzlich auftretend.
Komische Atemgeräusche,
Engegefühl im Hals, kein Husten
PA: Bisher gesundes Kind, keine
Allergien
St: G54 kg (P50-75), L 161cm (P50-75),
BMI 21 (P50-75), BD 106/52 mmHg.
Allgemein-pädiatrischer Status
unauffälligStimmband-Dysfunktion
Klinik
– Akut einsetzender inspiratorischer
Stridor mit akuter Dyspnoe
– hört nach einigen Minuten plötzlich auf
– Auslöser: körperliche Belastung,
Stress, Gerüche, Allergene
– Typisch bei jungen weiblichen
Adoleszenten (hoher Bildungsgrad)
Diagnose
– Typische Anamnese, Videoaufnahme
– LUFU: Abflachung des inspiratorischen
Schenkels der FV-Kurve, keine
Besserung auf b2-Mimetika
– Laryngoskopie (paradoxe
Beweglichkeit Stimmbänder)
Therapie
– Aufklärung
– Stimm-Übungen/Therapie (Logopädie),
PsychotherapieAn welche Differentialdiagnosen muss ich denken? Körperliche Dekonditionierung (u.a. bei Adipositas) Stimmbanddysfunktion, Atem-Dyskoordination (u.a. AdoleszentInnen) Banale wiederholte Luftwegsinfekte (Krippenbesuch, Tabakrauchexposition) Postnasal drip (sinubronchiales Syndrom, posteriore Rhinorrhoe, chronic upper airway cough syndrome, syndrome descendant) Cough hypersensitivity Syndrome (prolongierter unspezifischer Husten) Gastroösophagealer Reflux Laryngo- oder Tracheomalazie Fremdkörperaspiration Kardiale Ursachen Neuromuskuläre Erkankungen Cystische Fibrose, primäre ciliäre Dyskinesie Immundefekte Entwicklungsstörungen der Lunge, St. nach Frühgeburtlichkeit mit chronic lung disease
Restriktive Spirometrie?
FVC zu tief
Pseudorestriktion bei ausgeprägter ÜberblähungZweite Frage….
… nun es ist also Asthma, was
will/soll ich nun behandeln?
19Ziele der Asthma Therapie
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der
Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)Ziele der Asthma Therapie
• Symptomkontrolle
– Keine (≤2/Woche) Tagessymptome
– Keine Limitierung von Aktivitäten / Sport
– Keine nächtlichen Symptome / Erwachen
– Kein (≤2/Woche) Reliever-Gebrauch
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der
Behandlung
• Verhindern einer fixierten Obstruktion
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)Ziele der Asthma Therapie
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der
Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)Wiederholte Episoden von Bronchokonstruktion
führen zum airway remodeling
Vor Nach
48 Asthmatiker
- 3x provoziert mit
Hausstaubmilben oder
Metacholin (48h Intervall)
- Biopsie vor/nach
Provokation
verdickte Basalmembran
Lung function at end of period vermehrte
P Becherzellen P
Grainge, NEJM 2011; 364:2006-11Ziele der Asthma Therapie
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten
der Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)Nebenwirkungen vom Kortison
Nebenwirkung der ICS auf das Wachstum
-1.2cm in der Behandlungsgruppe (V.a. bei Mädchen)
Lung function at end of period P P
Ehemalige Teilnehmer der CAMP-Studie (n=943)
Im Alter von 5-13J: 400ug Budenosid 2x tgl. für 4-6J
Kelly et al, NEJM 2012; 367;904-12P P
Ziele der Asthma Therapie
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der
Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
- Normale Lungenfunktion
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)Altes Konzept
Langzeitverlauf des kindlichen Asthmas
Normale Lungenfunktion
FEV1
Rascher Abfall
(zB Rauchen)
Eingeschränkte
Lungenfunktion
Symptome
CAMP-Studie (n=684)
Tod
RF für schlechte LUFU im
Erwachsenenalter
0 5 10 15 20 30 40 50 60 70 80 (1) Schlecht kontrolliertes Asthma
im Kindesalter
Alter (Jahre) (2) Knaben
Stocks J et al, Lancet Respir Med 2013; 1: 728–42 McGeachie MJ et al, NEJM 2016Dritte Frage….
… wie kann ich denn diese Ziele
erreichen?
3132
Optimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Pharmakotherapie Wissen, richtiges
Wirksamkeit, Sicherheit, Verhalten
Einfachkeit SelbstmanagementOptimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Pharmakotherapie Wissen, richtiges
Wirksamkeit, Sicherheit, Verhalten
Einfachkeit SelbstmanagementPrävention (Allergen- und Triggervermeidung)
Asthma Kontrolle als zentrales Konzept
• Aufenthalt in den Bergen, am Meer
• Hausstaubmilbensanierung
• Allergenfreie Räume (Tiere)
• Stosslüftung, Pollengitter
• Vermeidung Tabakrauch,
UmweltverschmutzungOptimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Pharmakotherapie Wissen, richtiges
Wirksamkeit, Sicherheit, Verhalten
Einfachkeit SelbstmanagementStepwise management -
UPDATED
pharmacotherapy 2017
Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Asthma medications
Patient satisfaction Non-pharmacological strategies
Lung function Treat modifiable risk factors
STEP 5
STEP 4
STEP 3 Refer for *Not for childrenSMART Schema
Symbicort as Maintenance And
Reliever Therapy
Steroid (Budenosid)
Schnellwirkender langwirksamer b2-Agonist
(Formoterol)
Ein Inhalator für alles
Basistherapie (iR 2x tgl.)
Zusätzliche Dosen bei Bedarf (bis 6x tgl. ab
6J; 10x tgl. ab 12J)
Möglich auch mit Flutiform®Dosieraerosol (Spray)
Trockenpulver (im schweren Asthma-Anfall nicht geeignet)
Turbuhaler Diskus ElliptaOptimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Pharmakotherapie Wissen, richtiges
Wirksamkeit, Sicherheit, Verhalten
Einfachkeit SelbstmanagementPharma $$$!!!
Paediatrician Step Six
Step Five
Step Four
Child Step Three
Step Two
Step OneAsthma-Schulung
42Vierte und letzte Frage….
… wie kann meinen Patienten
begleiten?
43Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
Asthma Kontrolle alsKontrollen)
(3-monatliche zentrales Konzept
• Symptome, Exacerbationen • Diagnose überprüfen
• Tagebuch, Peak Flow • Lungenfunktion, FeNO
• Asthma Kontrolltest • Inhalationstechnik, Compliance
Verlauf Evaluation
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Therapie
Anpassung
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
Asthma Kontrolle alsKontrollen)
(3-monatliche zentrales Konzept
• Symptome, Exacerbationen • Diagnose überprüfen
• Tagebuch, Peak Flow • Lungenfunktion, FeNO
• Asthma Kontrolltest • Inhalationstechnik, Compliance
Verlauf Evaluation
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Therapie
Anpassung
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)Asthma Kontrolltest (25 Punkte)
5 Fragen (Verlauf in den letzten 4 Wochen)
≥20 Punkte
kontrolliert
16-19 Pkte
partiell kontrolliert
≤15 Punkten
nicht kontrolliert
www.asthmacontroltest.comAsthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
Asthma Kontrolle alsKontrollen)
(3-monatliche zentrales Konzept
• Symptome, Exacerbationen • Diagnose überprüfen
• Tagebuch, Peak Flow • Lungenfunktion, FeNO
• Asthma Kontrolltest • Inhalationstechnik, Compliance
Verlauf Evaluation
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Therapie
Anpassung
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
Asthma Kontrolle alsKontrollen)
(3-monatliche zentrales Konzept
• Symptome, Exacerbationen • Diagnose überprüfen
• Tagebuch, Peak Flow • Lungenfunktion, FeNO
• Asthma Kontrolltest • Inhalationstechnik, Compliance
Verlauf Evaluation
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Therapie
Anpassung
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)Schriftlicher Behandlungsplan
Asthma Kontrolle als zentrales Konzept
Basistherapie
Reserve vor körperlicher Anstrengung
b2 Mimetika (zB Ventolin DA 2 Hübe)
Anpassung bei Luftwegsinfekt, Zunahme von Husten/Pfeifen
Doppelte bis vierfache inhalative Steroid-Dosis für 1-2 Wochen
Notfalltherapie
b2 Mimetika (zB Ventolin DA 2-4 Hübe, nach 10-20 Min wiederholen)
falls nicht besser nach 48h oder akute Verschlechterung: orale Steroide (für 3-5
Tage), zB Prednison 1-2 mg/kg (max 40mg/d)
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)Danke für die Aufmerksamkeit
50Obstruktive Bronchitis Phänotypen
Episodische virus-induzierte
obstruktive Bronchitis
Allergisches
Asthma bronchiale
Häufigkeit
0 1 2 3 4 5 6 JahreEpisodische virus-induzierte obstruktive Bronchitis
„episodic viral wheeze“
- Episodische, transiente obstruktive Symptome im Rahmen von viralen
Infekten der Luftwege
- Risikofaktoren: Frühgeburtlichkeit, Tabakrauchexposition, St.n. Bronchiolitis
iR Auswachsen bis zum Schulalter
Evtl. Basisbehandlung mit MontelukastFrühkindliches asthma bronchiale
„Multiple-trigger wheeze“
- Obstruktive Symptome auch im infektfreien Intervall
- Risikofaktor: Atopie (auch in Familie)
Erhöhtes Risiko für Asthma im Schulalter
Evtl. Basisbehanlung mit inhalativen SteroidenModified Asthma predictive index (mAPI)
Anwendbar bei ≥4 wheezing Episoden
Hauptkriterien
– ein oder beide Elternteile mit Index positiv (1 HK oder 2 NK)
Asthma bronchiale
Hohes (50-80%) Risiko für
– atopische Dermatitis
– Sensibilisierung auf
Asthma Entwicklung
Aeroallergene
Index negativ
Nebenkriterien Tiefes (10%) Risiko für
– pfeifende Atmung (ohne Infekt) Asthma Entwicklung
– Blut-Eosinophilie (≥ 4%)
– Sensibilisierung auf
Nahrungsmittelallergene
Guilbert et al, Control Clin Trials 2004; 25:286–310
Chang et al, J Allergy Clin Immunol Pract 2013 March 1; 1(2)Asthma prediction score
Pescatore et al, J Allergy
Clin Immunol 2014;133:111-8Asthma prediction score
Score 10: hohes
Risiko für späteres
Asthma bronchiale
Pescatore et al, J Allergy
Clin Immunol 2014;133:111-8Wiederholte obstruktive Bronchitiden Weitere Abklärung bei • Seit Geburt bestehende Atemprobleme • Therapieresistentes/persistierendes Wheezing • Einseitiges Wheezing; wheezing mit Zyanose • Wiederholte schwere spitalpflichtige Exazerbationen • Zusätzlich chronische Problematik (Husten, Sekret, Dyspnoe, Rhinopathie) • Zusätzlich gehäufte bakterielle Infekte (Pneumonien, Otitiden) • Weitere Organsysteme betroffen (Gedeihstörung, gastrointestinale Symptome) Abklärung-Schema • Differenziertes Blutbild (Eosinophilie?) • Allergie-Screen: Inhalationsallergene (sx1), Nahrungsmittelallergene (fx5) • Haut Pricktest • Evtl. Thorax-Röntgen
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