COVID-19 BEI KINDERN URSPRÜNGLICH HARMLOS, JETZT EIN NEUES SYNDROM? - FLORIANGÖTZINGER,DTMPGDPID - INFEKTIOLOGIE.CO.AT
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COVID-19 bei Kindern
ursprünglich harmlos, jetzt ein neues Syndrom?
Florian Götzinger, DTM PgD PID florian.goetzinger@wienkav.at
SARS-CoV-2 bei Kindern und Jugendlichen
Unterscheiden sich die Symptome bei Kindern?
Oligosymptomatische Superspreader? Klinische Erscheinungsbilder?
Viele offene Fragen
? Therapieoptionen bei Kindern?
Risikofaktoren für schwere Verläufe?
Virusausscheidung?: 15 Tage (IQR 11-20 days) Langzeitfolgen?
Evidenz als Grundlage für den klinischen Alltag
Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics 2020.
728 bestätigte Fälle
Resultate: - COVID-19 Infektion in allen Altersgruppen Epidemiologische Studie, wenig klinische
- 90% moderate/milde/asymptomatische Verläufe Daten
- Säuglinge neigen zu schweren SARS-CoV-2 Infektionen
Lu X, Zhang L, Du H, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med 2020.
171 bestätigte Fälle
Resultate: - 16% asymptomatische Verläufe Kleine PatientInnenzahl, spitalsbasiert
CDC; Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(14):422-
426.
Symptome, sonst wenig klinische
291 bestätigte Fälle
Resultate: - 20% stationär behandelt Informationen
- 2% Behandlung auf der Intensivstation
Zachariah P, Johnson CL, Halabi KC, et al. Epidemiology, Clinical Features, and Disease Severity in Patients With Coronavirus Disease 2019
(COVID-19) in a Children's Hospital in New York City, New York. JAMA Pediatr 2020.
50 bestätigte Fälle
Resultate: - kein erhöhtes Risiko für Neugeborene und immungeschwächte PatientInnen Nur 14 Säuglinge
- Adipositas assoziiert mit der Schwere der Erkrankung Nur 8 immunschwache Kinder
Evidenz als Grundlage für den klinischen Alltag
Parri N, Lenge M, Buonsenso D. Children with COVID-19 in pediatric emergency departments in Italy.
N Engl J Med 2020.
100 bestätigte Fälle
Resultate: - 19% moderater Verlauf
1 PatientIn intubiert,
- 1% schwerer Verlauf
Wenig schwer kranke PatientInnen
Tagarro A, Epalza C, Santos M, et al. Screening and severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in children in Madrid, Spain.
JAMA Pediatr 2020.
41 bestätigte Fälle
Resultate: - 19% Beatmung oder Sauerstofftherapie Nur 41 Kinder inkludiert
- 10% ICU
Symptome bei Kindern
N=291 No. (%) with sign/symptom
Sign/Symptom Pediatric
†
Fever, cough, or shortness of breath 213 (73)
§
Fever 163 (56)
Cough 158 (54)
Shortness of breath 39 (13)
Myalgia 66 (23)
¶
Runny nose 21 (7.2)
Sore throat 71 (24)
Headache 81 (28)
Nausea/Vomiting 31 (11)
¶
Abdominal pain 17 (5.8)
Diarrhea 37 (13)
CDC; Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2020;69(14):422-426
? Weitere Fragen
?
Wieviele Kinder sind/waren tatsächlich mit SARS-CoV-2 infiziert?
Welche Rolle spielen die Kinder im Zuge der Pandemie?
CDC Daten: Kinder
Methode und Zweck der Studie • Institute und Kliniken wurden aktiv über die Forschungsplatform ptbnet (paediatric tuberculosis network european trials group) per Email kontaktiert und zur Studienteilnahme eingeladen. • Studienpopulation: Kinder und Jugendliche ≤18 Jahre, positiv auf SARS-CoV-2 mittels RT-PCR • Untersuchung von Risikofaktoren für schwere Erkrankungen (ICU Aufnahme und ”spezifische” Therapie) • Rasche Hilfe für klinische Entscheidungen auf der Höhe der europäischen Pandemie
Warum ptbnet ? Etabliertes Forschungsnetzwerk Mitglieder hauptsächlich KinderinfektiologInnen und –pulmologInnen 304 KlinikerInnen und ForscherInnen, 128 Institute, 31 europäische Länder
Teilnehmende Zentren:
n=82
Study period:
3.5 Wochen
(1. April – 24. April 2020)
PatientInnen:
n=582
(London n=4; Antwerpen n=3; Madrid n=3; Wien=3; Barcelona n=2; Berlin n=2; Girona n=2, Manchester n=2; Rom n=2; Tallinn n=2; Zagreb n=2).Gesamte Kohorte (n=582) Alter (IQE), Jahre 5 (0.5-12.0) Age (IQE), years
Gesamte Kohorte (n=582)
Vorerkrankungen Total n=145 Pre-existing medical conditions
(24.9%) (n=145, 25% of cohort)
Lungenerkrankungen 29 (5.0%)
Maligne Erkrankungen 27 (4.6%) 22%
18% 17% 16% 16%
NeurologischeErkrankungen 26 (4.5%)
6% 6%
Kardiale Erkrankungen 25 (4.3%)
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Chromosomal 10 (1.7%) a nc as a
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Nierenerkrankungen 9 (1.7%) ir at
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Other 35 (6.0%) N
Immunologie Immunology
Immunosuppressive Therapy 29 (5.0%)
29
24
Immunodefizienz 3 (0.5%
3
Chemotherapie in den letzten 24 (4.3%)
Immunosuppressive Known Chemotherapy in the last
6 Monaten therapy im munodeficie ncy 6 m onthsKlinik (n=582)
Signs and symptoms Signs and symptoms
Asymptomatisch 91 (16.4%)
65%
Fieber 361 (65.3%) 52%
URTI 290 (52.4%)
23% 27%
LRTI 125 (22.6%) 22%
16%
Gastrointestinal 121 (21.9%) p… ia TI TI i… …
ex ro da
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m r UR LR s t
He
a
Kopfschmerzen 67 (27.0%) A Py Ga
Art der Unterstützung Support required during admission
ICU Aufnahme 41 (7.4%) 11,2
Sauerstofftherapie 62 (11.2%) 7,4
CPAP 26 (4.7%) 4,7
3,6
2,9
Mechanische ventilation 20 (3.6%)
ICU admission Oxygen CPAP Mechanical Inotropic
Inotropika 16 (2.9%) therapy ventilation supportGesamte Kohorte (n=582)
Virale co-infection Radiologie
Hinweis auf Pneumonie 93/198 (47%)
31 (5.3%)
Hinweis auf ARDS 10/198 (5.0%)Risiko für ICU Aufnahme
Entire cohort Not ICU ICU p-value Odds ratio
(n=582) (n=534) (n=48) (95%CI)
Age median (IQR), years 5 (0·5 – 12) 5·5 (0·6 – 12·0) 4·0 (0·3 – 11·0) 0·20 0·9 (0·9 – 1·0)
10 years 196 (34) 181 (34) 15 (31) 0·8 (0·4 – 1·6)
AgeCOVID-19 spezifische Therapie Therapeutika mit antiviraler Aktivität • Hydroxychloroquin (n=40) • Remdesivir (n=17) • Lopinavir-Ritonavir (n=6) • Oseltamivir (n=3) Immunomodulatorische Therapie • Kortikosteroide (n=22) • IVIG (n=7) • Tocilizumab (n=4) • Anakinra (n=3) • Siltuximab (n=1)
COVID-19 ”spezifische” Therapie
No treatment COVID-19-related treatment p-value Univariate
(n=508) (n=74) odds ratio
(IQR)
Age median (IQR), years 5·0 (0·5 – 12·0) 6·0 (1·0 – 12·2) 0·30 1·0 (0·9 – 1·0)
10 years 171 (33·7) 25 (33·8) 0·98 1·0 (0·6 – 1·6)
AgeVirale Co-Infektion
No additional virus Additional p-value Odds ratio
detected virus detected (95%CI)
(n=553) (n=29)
Age median (IQR), years 6 (0·5 – 13·0) 2·0 (0·4 – 5·5) 0·029 0·9 (0·8 – 0·9)
10 years 192 (34·7) 4 (13·8) 0·3 (0·1 – 0·8)
AgeOutcome bei Studienende Todesfälle: 4 Patienten (0.69%), alle >10 Jahre [N=2 keinerlei bekannte Vorerkrankungen] 25 (4·3%) symptomatisch und/oder unter Sauerstofftherapie 460 (79·6%) PatientInnen geheilt ohne ersichtliche Spätfolgen 93 (16·1%) PatientInnen blieben asymptomatisch
Diskussion • Unsere Daten zeigen dass schwere COVID-19 Verläufe bei Kindern (inkl. Säuglinge) selten vorkommen. • Fieber (56%) und Husten (54%) waren die häufigsten Symptome bei Erstpräsentation • Ca. 25% litten an gastrointestinalen Symptomen, manche präsentierten sich ausschließlich mit gastrointestinalen Symptomen • Spätfolgen bei Kindern sind selten (PIMS-TS)
Diskussion • Schwere Verläufe kommen in allen Altersgruppen bei Kindern und Jugendlichen vor. • Alter 7 Tage. • Todesfälle waren insgesamt selten (0.69%). Limitations: Hauptsächlich Daten aus dem Spitalsbereich. Daher repräsentiert die Studienpopulation hauptsächlich Kinder am schwereren Ende des Krankheitsspektrums. Kinder mit mildem Erkrankungsverlauf werden tendentiell zu Hause gepflegt.
Folgen einer SARS-CoV-2 Infektion bei Kindern
Keine
?
PIMS-TS
Paediatric inflammatory multisystem syndrome temporarily associated with SARS-CoV-2 infection in childrenPIMS-TS WHO Falldefinition • Ähnlich anderen inflammatorischen Prozessen im Kindesalter (KD, TSS) • Sehr wahrscheinlich assoziiert mit SARS-CoV-2 • Zytokinsturm • Breites klinisches Spektrum
PIMS-TS
Klinische Zeichen Laborparameter
• Verbindung mit SARS-CoV-2
• Virus vs. Host Response
?
Fieber↑ Schock Lymphozyten ↓
• Risikofaktoren
Exanthem Myokardfunktionsstörung Neutrophile ↑ • Altersgruppen
• Pathophysiologie
Non-purulente Konjunktivitis EKG Auffälligkeiten Hohes CRP ↑ • Therapie
• Langzeitfolgen
• Einfluss auf Impfstoffentwicklung und
Plasmatherapie
Abdominalgie Koronaraneurysmen Fibrinogen ↑
Diarrhö Darmentzündung D-Dimer ↑
Erbrechen Troponin ↑
Kopfschmerzen BNP ↑
Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic.
Lancet 2020; 395: 1607–08.PIMS-TS
Fieber & Hyperinflammation Schock Gruppe (n=29) Kawasaki ähnlich (n=7)
(n=23)
- BAME 56% - BAME 69% - BAME 29%
- Abdominalgie 57% - Abdominalgie 62% - Abdominalgie 14%
- Exanthem 39% - Exanthem 50% - Exanthem 100%
- IVIG 61% - IVIG 61% - IVIG 100%
- Steroids 52% - Steroids 66% - Steroids 100%
- Koronaraneurysmen 4% - Koronaraneurysmen 17% - Koronaraneurysmen 14%
- SARS-CoV-2 Evidenz 74% - SARS-CoV-2 Evidenz 86% - SARS-CoV-2 Evidenz 57%
- CRP Median 176mg/L - CRP Median 321mg/L - CRP Median 238mg/L
- Troponin 8 - Troponin 124 - Troponin 10
Elizabeth Whittaker, Alasdair Bamford, Julia Kenny et al. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem
SyndromeTemporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA, 2020.London Region PIMS-TS Treatment Pathway
Falldefinition erfüllt: Therapie basierend auf dem klinischen Phänotyp
Schock (zB. notw. Andere, undefinierte Inflammation
Flüssigkeitsboli/Inotropika, Laktat↑, CRT↑) Erfüllt Kriterien für Kawasaki Syndrom (GI/Neuro/Niere/Andere inkl. Inkomplettem
Kawasaki Syndrom)
IVIG (2g/kg) und Methylprednisolon
Stoßtherapie (10-30mg/kg) MDT
Falls Zeichen eines TSS Clindamycin Nach Kawasaki Richtlinie therapieren Erwägen: IVIG, Kortikosteroide, Biologika
erwägen, (Anakinra, Infliximab, Tocilizumab)
MDT
Regelmäßige MDTs
Regelmäßiges Herzecho
Breitbandantibiotika
Testung auf SARS-CoV-2Offene Fragen • Zusammenhang mit SARS-CoV-2 • Direkter Effekt durch den Virus oder Immunantwort • Risikofaktoren • Unterschiede in den Altersgruppen • Pathophysiologie und Biomarker • Therapie: rein supportiv, Virustatika, Immunmodulatoren • Langzeitfolgen • Auswirkingen auf Impfstoffentwicklung und Plasmatherepie
Conclusion • Kleiner aber beachtlicher Teil erkrankt schwer • Intubationsdauer von >7 Tagen • Ressourcen sollten für diese Fälle freigehalten werden • Cave vor 2. Welle im Herbst/Winter (Influenza/RSV Saison) • Gut geplante, randomisiert-kontrollierte Studien bei Kindern zur COVID-19 Therapie sind dringend nötig
Conclusion • PIMS-TS ist von Kawasaki Syndrom und TSS abzugrenzen. • Kinder ohne Evidenz für COVID-19 zeigten keinen Unterschied zur COVID-19 Gruppe. • Laborparameter helfen bei der Indentifikation der Schock Gruppe. • PatientInnen mit Koronaraneurysmen können nicht vorhergesagt werden. • Koronaarterienaneurysmen kommen in allen 3 Gruppen vor.
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