Es gilt einfallsreich, flexibel und ausdauernd zu sein

Es gilt einfallsreich, flexibel und
ausdauernd zu sein
Erste Erfahrungen eines Trägers bei der Umsetzung der Soziotherapie

Von Helmut Thiede, Leiter der Soziotherapie bei GAPSY; veröffentlicht in der
Psychosozialen Umschau 2/2004

Als Gesellschaft für ambulante psychiatrische Dienste - kurz GAPSY - wollten wir
nach dem Erlass der Soziotherapierichtlinien im November 2001 durch den
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen eigentlich direkt im Januar 2002
mit einem neuen Angebot Soziotherapie für unsere Klienten starten. Der Start wurde
und musste immer wieder verschoben werden, da die Soziotherapie-Richtlinien zwar
zum Anfang 2002 in Kraft traten, aber eine Umsetzung in den Bundesländern erst
nach dem Abschluss von Versorgungsverträgen mit den Krankenkassen beginnen
konnte. Allein dafür brauchte es ein Jahr. Erst im Januar 2003 konnten die Versor-
gungsverträge unterschrieben und mit der praktischen Arbeit begonnen werden.
Dachten wir!

lnformationsdefizite und bürokratische Hürden

Es stellte sich sehr schnell heraus, dass die bürokratischen Hürden noch gewaltig
sein sollten. Die Bremer Psychiater, die einen regelmäßigen Arbeitskreis mit der
Kassenärztlichen Vereinigung Bremen haben, hatten in diesem besprochen, dass ein
automatisches Genehmigungsverfahren zur Verordnung von Soziotherapie erfolgen
soll.
Dies funktionierte so leider nicht: Die für Soziotherapie zuständige Mitarbeiterin
weilte im Januar in Urlaub - alles was mit Soziotherapie zu tun hatte, bedeutete ein
großes Fragezeichen. Es lagen bis etwa Anfang März weder Verordnungs- und
Betreuungsformulare vor, noch wussten die Ärzte ob es Vordrucke für die Geneh-
migung zur Verordnung gibt.
Es wurde schon deutlich, es galt einfallsreich und flexibel zu sein, und so klärte die
GAPSY mit der Kassenärztlichen Vereinigung, dass vorerst formlose Anträge
eingereicht werden können.
Wir informierten die einzelnen Arztpraxen und stießen zunächst auf erhebliche
Informationsdefizite. Die soziotherapeutischen Leistungserbringer in Bremen hatten
untereinander im Vorfeld besprochen, dass die Nervenärzte ausführliche
Informationen über das neue Leistungsangebot Soziotherapie bekommen sollen. Die
GAPSY hatte sogar eine Informationsschrift erstellt, die an die Nervenärzte verschickt
wurde. Leider stellten wir fest, dass die meisten sie nicht gelesen hatten. So mussten
wir nun im persönlichen Gespräch versuchen, die Ärzte zu überzeugen.
 Dabei stießen wir auf neue Widerstände:
Vielen Ärzten erschien das neue Antragsverfahren sehr unübersichtlich und für den
Praxisbetrieb zu kompliziert; der Zeitfaktor, der für eine Verordnung anzusetzen ist -
immerhin 30 bis 45 Minuten -‚ war nicht in den normalen Ablauf der Praxen unterzu-

bringen; der Unterschied zwischen den relativ neuen Bereichen ambulante psychiatri-
sche Pflege und Soziotherapie war nicht klar und sorgte für Verwirrung;
andere wollten ganz einfach von dieser Sache gar nichts wissen.
Dies ist im Übrigen bis heute so geblieben. Von insgesamt cirka 90 Nervenärzten in
Bremen haben gerade einmal 17 sich um eine Genehmigung, Soziotherapie
verordnen zu dürfen, bemüht. Warum wird ein so sinnvolles Verfahren so mit
Schwierigkeiten behaftet?
Warum gibt es eine so drastische Einschränkung der Diagnosegruppen? Warum darf
die Klinik nicht zumindest drei Probestunden verordnen? Immerhin bekam die GAPSY
dann im April ihren ersten Patienten.
Das hat sicherlich mit unserem Angebot der ambulanten psychiatrischen PfIege zu
tun. Mit diesem Angebot werden bereits psychisch kranke Menschen zu Hause, in
ihrem Umfeld versorgt. Die Ärzte, die sich auf eine Erweiterung der psychosozialen
Versorgung eingelassen haben, sehen in der Versorgung psychisch kranker
Menschen zu Hause eine wirkliche Alternative und schätzen die mittler-
weile gute, verlässliche und schnelle Zusammenarbeit. Gerade diese Ärzte waren
dann durch die konkrete Zusammenarbeit über die ambulante psychiatrische Pflege
auch für das Angebot der Soziotherapie zu gewinnen. Und so bekamen wir ganz
langsam mehr Patienten hinzu. Nun kann ich nicht behaupten, dass unsere Er-
wartungen erfüllt wurden! Nein, das Geschäft war und ist ganz mühsam!
Zu all den bereits geschilderten Erschwernissen kommt nämlich hinzu, dass der
Medizinische Dienst der Krankenkassen (MdK) im Lande Bremen und Niedersachsen
so rein gar nichts mit dem Angebot der Soziotherapie anzufangen weiß. Wir stellten
fest, dass der MdK sämtliche soziotherapeutischen Verordnungen, die ihnen von den
Krankenkassen zur Begutachtung vorgelegt wurden, ablehnte. Wir suchten das
Gespräch mit dem MdK und unternahmen in der Folgezeit erhebliche Anstrengungen,
das Angebot Soziotherapie mit all seinen Vorzügen besonders für die so genannten
»Drehtürpatienten« zu erklären. Auch der Hinweis, dass eine ambulante Versorgung
allein aus wirtschaftlicher Sicht wesentlich effizienter ist und damit der gesetzlichen
Krankenversicherung dringend benötigte Einsparpotenziale bringt, verfehlte beim
MdK seine Wirkung. Auch unser Hinweis, dass ohne Patienten eine Evaluation un-
möglich ist und die Sinnhaftigkeit der Behandlungsform Soziotherapie weder
nachgewiesen noch ausgeschlossen werden könne, ließ kein Umdenken in der
Begutachtungspraxis folgen.
Stattdessen versteifte sich der MdK mehr und mehr darauf, dass die Einrichtung ei-
ner rechtlichen Betreuung für die Mehrzahl der Patienten, die eine soziotherapeu-
tische Verordnung erhalten, die bessere Alternative sei, denn für die Sorge um den
Erhalt der materiellen Existenz, die Begleitung bei Behörden- und Ämterangelegen-
heiten oder die Vermittlung in das Betreute Wohnen, da bräuchte man doch keine
Soziotherapie.
Doch die Klärung der persönlichen, häuslichen, sozialen und beruflichen Situation
gehört nun mal zur Stabilisierung im Alltag und diese ist das erste Instrument zur
Vermeidung eines drohenden Klinikaufenthaltes. Selbstverständlich sorgen wir
nebenbei auch für eine kontinuierliche ärztliche Behandlung - ganz wie in den
Richtlinien beschrieben.
Und unsere bisherige Arbeit mit unseren mittlerweile 45 Patienten (Stand Ende 2003)
bestärkt und ermutigt uns. Im Bewusstsein der erfolgreichen Arbeit vor Ort suchten
wir das konkrete, direkte Gespräch mit Vertretern der Krankenkassen. Hier fanden
wir eine ausgesprochen konstruktive und den besonderen Bedürfnissen psychisch

erkrankter Menschen Rechnung tragende Arbeitsatmosphäre. Insbesondere von der
AOK Bremen/Bremerhaven wurden schließlich durch Einzelfallentscheidungen die
Kosten der Soziotherapie übernommen. Nur auf diesem Wege ist es uns bislang
möglich, überhaupt zu PatientInnen zu gelangen.
Diese Entwicklung bedauern wir aufs Äußerste, da ein Zusammenwirken und das
Fördern des Prinzips »ambulant vor stationär« mit allen beteiligten Diensten und
Institutionen von uns angestrebt wird. Dies schließt ganz ausdrücklich auch den
Medizinischen Dienst der Krankenkassen mit ein.
Leider trifft die gute Kooperation nicht auf alle Krankenkassen zu. Die meisten
Bremer Ersatzkrankenkassen verweigern ihren Versicherten in der Regel die Ver-
sorgung durch einen soziotherapeutischen Leistungserbringer, der keine vertragliche
Vereinbarung mit ihnen vorweisen kann.
Wenn überhaupt Gründe angegeben werden, haben wir die Erfahrungen gemacht,
dass entweder
• das Leistungsentgeld als Grund für eine Ablehnung herhalten muss,
• die genannten Bereiche von Art und Ausprägung der Fähigkeitsstörungen nicht
ausreichen,
• oder aber ihnen die verordneten Maßnahmen zu »sozialpädagogisch« orientiert
erscheinen.
Das Fatale an dieser Haltung ist, dass das Recht der Versicherten auf die freie Wahl
eines Leistungsanbieters auf diese Weise aufgehoben wird. In unserer Region sind
wir der einzige Leistungsanbieter, und wir sind ein kleiner Versorgungsträger, der ei-
ne 24-stündige Versorgung sichern kann.
Neben den Schwierigkeiten überhaupt Patienten zu bekommen, ist auch die Ver-
gütung der Soziotherapie problematisch. Zu vertraglichen Vereinbarungen zwischen
dem Verband der Angestellten Krankenkassen und den Leistungsanbietern kam es
nicht. Mit den Primärkassen und der freien Wohlfahrtspflege e.V. wurden zum Januar
2003 Verträge geschlossen.
Die vereinbarte Vergütung ist derzeit nicht als kostendeckend zu beschreiben, wurde
aber im Rahmen einer gemeinsam beschriebenen Investitionsphase von den
Leistungsanbietern akzeptiert.

Unsere praktischen Erfahrungen

Mittlerweile versorgt GAPSY in dem Bereich Soziotherapie monatlich bis zu 25
Patienten.
Von den 17 ermächtigten Nervenärzten bekommt die GAPSY von cirka 6 bis 8 Ärzten
soziotherapeutische Verordnungen. Die Ärzte melden Patienten an und wir
vereinbaren gemeinsame Termine in den Arztpraxen. Zuvor wird geklärt, bei welcher
Krankenkasse der Patient versichert ist, bei welcher Diagnose eine Behandlung
entsprechend der Richtlinien möglich ist und welche anderen Hilfen einsetzen
können.
Ist ein zeitnaher Termin mit der Praxis nicht möglich, eine schnelle Versorgung des
Patienten aber dringend erforderlich, wird eine Probestundenverordnung vereinbart
(Muster 28).
Dies gilt genauso, wenn sich der Arzt oder der Patient unsicher sind, ob der Patient
Hilfe überhaupt annehmen kann.
Das Antragsverfahren hat sich in der Zwischenzeit deutlich entkrampft, nachdem es
zu Beginn die größte Hürde darstellte. Die Verordnung und der Betreuungsplan

(Muster 26 und 27) werden nun sehr zügig mit dem Patienten und dem Arzt
ausgefüllt. Da viele Ärzte immer noch nicht über die entsprechenden Formulare
verfügen, haben unsere Mitarbeiter immer welche dabei. Während des Termins wird
sehr klar und zielgerichtet besprochen, was an Maßnahmen geplant werden soll. In
der Regel bereiten wir die beiden Formulare (soziotherapeutische Verordnung und
Betreuungsplan), soweit uns die Fakten bekannt sind vor oder füllen sie zusammen
mit dem Patienten und dem Arzt aus:

Betreuungsplan nach Muster 27

1. Definition von Nah- und Fernzielen:
Nahziele
•   Krankenhausvermeidung, -verhinderung
•   Krisenintervention
•   Stabilisierung im Alltag
•   et cetera
Fernziele
• Aufbau einer wirksamen Compliance
• Wirksamere Copingstrukturen
• Vermittlung in das Betreute Wohnen
• et cetera
2. Verordnete und empfohlene Maßnahmen, deren Inanspruchnahme zu
koordinieren ist zum Beispiel:
• Sicherung der ärztlichen Behandlung
• Finanzen
• Soziale Kontakte
• Tagesstruktur/Arbeit und evtl. Beschäftigung
3. Durchführungsplan der soziotherapeutischen Maßnahmen nach
folgenden Gesichtspunkten erstellen:
Art der Maßnahmen
• Analyse des häuslichen, sozialen und beruflichen Umfeldes
• Regelmäßige Kontakte zum soziotherapeutischen Leistungserbringer
• Motivierende, planende, begleitende und übende Unterstützung
• Training zur handlungsrelevanten Willensbildung
  (Unterstützende Hilfen bei der Tagesstrukturierung)
• Training von Selbst- und Fremdwahrnehmung
• et cetera
Frequenz pro Woche Zeitraum
Bereits nach den wenigen Verordnungen stellt sich heraus, dass dies eine sehr effek-
tive und gänzlich neue Form der Arbeit in den psychiatrischen Praxen mit den Pati-
enten und einem ambulanten Leistungserbringer ist. Dabei ist das Zusammenwirken
der verschiedenen angebotenen Hilfen nichts grundlegend Neues.
Das Spezifische der Soziotherapie ist, dass die Hilfen integraler Bestandteil einer
ärztlich verordneten Komplexleistung sind, dass sie auf ein definiertes Ziel ausge-
richtet sind, der in einem Behandlungs-
plan festgeschrieben wird. Die Überprüfung der Arbeit und ein erneutes Reflektieren
über die bereits erreichten Teilziele bei einer erneuten Verordnung vertiefen den
Prozess. Durch die Zusammenarbeit mit dem Soziotherapieanbieter erhalten die Ärzte
zusätzliche und neue Informationen über ihre Patienten.

Verfahren

Verordnung von 5 Probestunden
1.soziotherapeutische Verordnung nach Muster 28
2.mit Patient, Arzt und soziotherapeutischem Leistungserbringer
3.mit Arzt und soziotherapeutischem Leistungserbringer
4.Die Verordnung wird an die Krankenkasse weiter geleitet.
5.Die Krankenkasse prüft (Kriterien:
 Diagnose, zurückliegende Krankenhausaufenthalte der letzten 5 Jahre)
6.Die Krankenkasse sendet die Genehmigung über die verordneten Therapiestunden
 zurück. Dies geschieht, indem auf eine Kopie der Verordnung ein Stempel, Unter-
 schrift und Datum der jeweiligen Krankenkasse platziert wird.
7.Damit liegt uns eine schriftliche Genehmigung der Krankenkasse vor.
8.Nach Beendigung von Probestunden bekommt die Krankenkasse ein
 Dokumentationsblatt nach § 37 a SGB V.

Reguläre Verordnung
1.Verordnung und Erstellen des Betreuungsplans mit Patient und Arzt.
2.Die Verordnung und der Betreuungsplan werden dann an die Krankenkasse weiter
 geleitet.
3.Die Krankenkasse prüft (Kriterien: Diagnose, zurückliegende Kranken-
 hausaufenthalte der letzten 5 Jahre)
4.Die Krankenkasse sendet die Genehmigung über die verordneten Therapiestunden
 (meist 30) zurück. Dies geschieht, indem auf eine Kopie der Verordnung ein
 Stempel, Unterschrift und Datum der jeweiligen Krankenkasse platziert wird.
5.Damit liegt uns eine schriftliche Genehmigung der Krankenkasse vor.
6.Nach Beendigung der Soziotherapie bekommt die Krankenkasse ein Doku-
   mentationsblatt nach § 37 a 5GB V.

Bereits nach nur sehr kurzer Zeit der praktischen Arbeit im Bereich Soziotherapie
konnten wir wesentliche Erkenntnisse des Modellprogramms bestätigen:
• Krankenhausaufenthalte werden vermieden.
• Schnelle Hilfe bei Patienten, die einer raschen - nicht nur - psychiatrischen sondern
  auch allumfassenden sozialen Hilfestellung bedürfen.
• Hilfestellung und Stabilisierung in Übergangszeiten zum Beispiel Überleitung in das
  Betreute Wohnen.
• Im Durchschnitt kommt die Behandlung mit der Hälfte des bewilligten
  Zeitaufwandes (60 statt 120 Stunden) aus.
Die angestrebten Therapieziele wie zum Beispiel Zuwachs an psychosozialer
Kompetenz, Abbau psychosozialer Belastungsfaktoren, gesundheitsfördernde
Lebensweise und so weiter können erreicht werden.

Resümee

Unsere Erfahrungen belegen, dass soziotherapeutische Hilfen wirksame Instrumente
zur Rückfallprophylaxe sind. Es handelt sich um wirksame und effektive Behand-
lungsleistungen, die gleichzeitig im hohen Maße wirtschaftlich sind, da sie stationäre
Behandlungskosten durch Krankenhausvermeidung und Verkürzung des Kranken-
hausaufenthaltes erheblich reduzieren. Die Begleitstudie zum Modellprojekt rechnet
vor, dass mit einem Euro der für die ambulante soziotherapeutische Behandlung aus-
gegeben wird, rechnerisch rund sechs Euro an stationären Behandlungskosten einge-
spart werden.
  Aus unserer Sicht darf eine Einschränkung der Diagnosegruppen nicht erfolgen.
Vielmehr ist das Kriterium eine schwere psychische Erkrankung und der Hilfebedarf,
der bei dem einzelnen Patienten notwendig ist, um aktuell einen drohenden
Klinikaufenthalt zu verhindern.
  Ausschlüsse einzelner Gruppen sind durchaus nachvollziehbar - Suchtpatienten
haben ein eigenes Versorgungssystem - hingegen ist der Ausschluss von Persön-
lichkeitsstörungen und Angststörungen keineswegs nachvollziehbar, da Patienten mit
diesen Diagnosen oft schwerst chronifizieren und somit lange stationäre Aufenthalte
eher die Regel sind.
  Die weiteren Einschränkungen durch Festlegung eines Schweregrades - GAF-Skala -
bis höchstens 40 vermindert ebenfalls die Zahl potenzieller Klienten, denen stationäre
Klinikaufenthalte vorenthalten werden könnten. Die Hälfte der Patienten aus der
Modellerprobung hätte heute keine Chance mehr durch Soziotherapie versorgt zu
werden.
  Neben den skizzierten Gesetzesänderungen ist eine andere Verordnungspraxis
wünschenswert. Die Krankenkassen, die noch keine Kosten für soziotherapeutische
Behandlungen übernommen haben, sollten den Empfehlungen folgen und der
Soziotherapie eine reelle Chance geben.
  Nur durch die Bewilligung von Soziotherapie wird es möglich, die Sinnhaftigkeit
dieser ambulanten Versorgungsmöglichkeit zu klären. Mit der generellen Ablehnung
von soziotherapeutischen Maßnahmen, wird eine Chance auf mehreren Ebenen
vertan.
Wir sind der festen Überzeugung, dass die Soziotherapie eine effektive und effiziente
Leistung zum Wohle der Betroffenen darstellt und zur wirtschaftlichen Genesung der
gesetzlichen Krankenversicherung beitragen kann. Patienten können mit relativ
geringen Mitteln davor bewahrt werden zu chronifizieren, damit sie nicht als so
genannte »Drehtürpatienten« ohne Rehabilitationsperspektive, aber mit erheblichen
Kosten häufig wieder in der stationären Versorgung landen.