INSTITUT FIR PSYCHOLOGESCH GESONDHEETSFËRDERONG - IPG zu Bartreng an Ettelbréck

INSTITUT FIR PSYCHOLOGESCH
  GESONDHEETSFËRDERONG
   IPG zu Bartreng an Ettelbréck

                                   1

PSYCHODIAGNOSTIK in der
   PSYCHOTHERAPIE

     Vertiefungskurs (B)

  Dr. Lucien NICOLAY (2009)
      Klinischer Psychologe &
    Psychotherapeut (ECP/WCP)
                                2

IV. PSYCHODYNAMISCHE
          DIAGNOSTIK

             Vertiefungskurs (B)

Siehe weiterführend: Leichsenring, F. (Hrsg.)(2004).
 Psychoanalytische & tiefenpsychologisch fundierte
Therapie (Kap. 1: Theorie & Praxis der Diagnostik).
              München: CIP-Medien.
                                                  3

Moderne psychodynamische Diagn.
• Quelle: Psychoanalyse (Freud), lange Zeit
  eher antidiagnostisch & antiklassifikatorisch
• Heute: Komplexer Zugang zum Patienten:
  sowohl offene Interviewführung als auch
  stärker explorative Zugänge wie in IP (Adler);
  stärkere Relevanz für Therapieplanung
• BEZIEHUNGSPARADIGMA als Grundlage:
  d.h. Paradigma der Wiederherstellung
  infantiler Konflikte und Objektbeziehungs-
  muster in der Übertragungs/ Gegenüber-
  tragungs-Konstellation zwischen Therapeut &
  Patient.                                      4

Psychoanalytisches Erstgespräch
• Zweck: Einleitung einer Psychoanalyse
  (PA)/ psychodynamischen Therapie über
  Begegnung & Dialog (prozessorientiert)
• Ziel: Entscheidung über Einstieg in psycho-
  analytischen Prozess & unter welcher Form;
  z.B. hochfrequente Psychoanalyse oder
  tiefenpsychologisch fundierte Psycho-
  therapie oder Fokaltherapie im Einzel
  und/oder Gruppensetting.
                                            5

PA Haltung & Kontrakt
• Haltung: zugewandt, wohlwollend, aber neutral;
  ermöglicht dem Patienten Erleben von Sicherheit &
  Geborgenheit für dessen Problemdarstellung
• Beziehungsinitiierung & erste Einsichten, warum das
  Verstehen der ubw, abgelehnten Selbstaspekte
  sinnvoll ist, um Leiden zu überwinden oder zu
  lindern
• Behandlungskontrakt auf der Basis der « gleich-
  schwebenden Aufmerksamkeit » für Patienten-
  äußerungen und der « gleichschwebenden Intro-
  spektionsbereitschaft » aufseiten des Analytikers
  sowie erster psychodynamischer Hypothesen und
  des Konzepts von der kontrollierten Übernahme der
  ihm vom Patienten zugeschriebenen Rolle.          6

• Neben analytisch-diagnostischen
  Kenntnissen z.B. bezüglich Konflikten,
  Selbst- & Objektbeziehungsentwicklung,
  Verfügbarkeit & Stabilität der Ich-Funktionen,
  Übertragungsbereitschaft, Reflektions-
  fähigkeit, Motivation & « Analysierbarkeit »
  spielen auch pragmatische Faktoren eine
  Rolle, wie z.B. Finanzierung, Wohnort,
  Zeitaufwand, akzeptierbare Dauer der
  Behandlung, …

                                              7

PA Interview
  Argelander (ab 1966) greift Ideen des Ehepaars
  Balint (interaktionelles Interviewschema, 1961;
  Erstinterviewformular,1973) auf & die Methode des
  nichtdiagnostischen Erstgesprächs in der PA auf &
  definiert das (Eingangs-/Erst-) Interview als
  « analytische Situation zu diagnostischen
  Zwecken », begreifend objektive Biografie,
  subjektive Lebensgeschichte & szenische
  Mitteilungen.
N.B.: Gill sowie Sullivan hatten in ihrem Ansatz der
  dynamischen/interpersonellen Psychiatrie (1954)
  bereits ein Interview entwickelt, in dem die Th.-P.-
  Beziehung (Bez.aspekt) statt des psychopathol.
  Befunds im Vordergrund stand.                        8

3 Quellen zur Diagnoseformulierung
1. Objektive Information: Biograf. Fakten,
   Verhaltensweisen, Persönl.k.eigenschaften =>
   Rekonstruktion n. logischer Evidenz
2. Subjektive Information: Vom Patienten seiner
   Krankheit & Lebensgeschichte zugeschriebene
   Bedeutung
3. Szenische Information: Aktuelle interaktionelle
   Szene im Hier & Jetzt => szenisch evidente Info; =
   Verstehen (Reinszenierung? Externalisierte
   Objektbez.?)
Wichtig: Resultat unbewusste Interaktionen zweier
   Persönlichkeiten, wechselseitige Ü-GÜ
                                                   9

Psychodynamische biografische
             Anamnese
Tradition: Adler, Schultz-Hencke, Dührssen, …
Eher person- & subjektorientiert als rein klinische
  A. (Ziel = prinzipiell: psychische, soziale,
  mediz. Entwicklungslinien herausarbeiten)
Um die subjektive Perspektive des Patienten
  herauszuarbeiten, ist ein möglichst niedrig
  strukturiertes Interviewvorgehen angezeigt.
Prinzip der offenen Fragestellungen!
Interview & Anamnese sollen Selbstreflexion &
  Behandlungsmotivation des P. fördern!          10

Inhalte der BA
Familienanamnese
• Herkunft, Beruf, Alter der ELTERN
• Anzahl, Alter, Entwicklung der GESCHWISTER
• FAMILIENKLIMA ( emotion. Klima, Erzieh.stil, Umgang El.-K.,
  Ehe, Bedeutung v.Verwandten, Verhältnis der Geschwister)
• ERKRANKUNGEN, Erkr.risiken, Gesundheitsverhalten in
  Familie
Individuelle Anamnese
• SCHWANGERSCHAFT & GEBURT (bes. Risiken, soz.
  Geburtsstatus)
• FRÜHKINDLICHE ENTWICKLUNG (alle Entw.bereiche &
  Fremdversorgung/Krankenhausaufenthalte)
• KINDL. VERHALTENSAUFFÄLLIGKEITEN, LERN-&
  KOMMUNIKATIONSSTÖRUNGEN                         11

Beziehungsanamnese
• Beziehung zu den ELTERN; getrennt über unterschiedliche
  Entwickl.phasen erfragen
• Beziehung zu den GESCHWISTERN (s. Dreikurs-Fragebogen)
• KINDERGARTENZEIT (Peers, Erwachsene, anderes
  Geschlecht)
• SCHULZEIT (idem)
Berufsausbildung &/oder Studium
  (Leistungsvermögen, Leistungsverhalten, Art & Umfang der
  sozialen Integration)
Psychosexuelle Entwicklung
  (Pubertät, Menstr., erste sex. Erfahr., sex. Orientierung)
Eigene familiäre Konstellation
  (Ehe, Scheidung Kinder, Partnerwahl, Bez.entwickl. in
  Partnerschaft, mit den Kindern, Erwart. & Wünsche an Ki.)12

Berufliche Situation & Entwicklung
 (Übergang Ausbild.-Beruf, Karriere, Enttäuschungen,
 finanzielle Situation, Entw.möglichkeiten, Verantwort.bereiche,
 Leistungsmotivation, Erleben beruflicher Beziehungen, …)
Partizipation an außerfamiliären
Lebensbereichen
 (Vereine, Parteien, öffentliche Funktionen, Erfolge &
 Misserfolge in diesen Kontexten, erlebte Beziehungen &
 Interaktionen in diesen Kontexten, …)
Einstellungen, Werthaltungen & emotionale Stile
Krankheitsbezogene Einstellungen &
  Veränderungsmotivation
                                                           13

Klinisch-psychodynamische
      Diagnostik (n. Janssen,1987ff)
• Die psychodynamische Diagnose wird im
  Sinne der Eingangshypothese als eine
  vorläufige Einschätzung der Struktur, der
  Konflikte & der Beziehungsmuster des
  Patienten verstanden.
• Diese vorläuf. Einschätzung dient dann als
  Leitlinie für eine differenzielle analytisch-
  psychotherapeutische Indikationsstellung.
• Mehrebenendiagnostik ist erforderlich!
• Ergebnis = PD Diagnose
                                                  14

Kriterien für die PD Diagnose
       (vgl. Aspekte & Ordnungsgesichtspunkte n. Janssen)
1.   Symptomatik: Art, Dauer, Entwicklung
2.   Triebentwicklungsniveau, ubw Strebungen/Motive,
     Entwickl. & Ausprägung der motivationalen Systeme, …
3.   Ich-Entwicklung:
     (a) Ich-Stärke: Angst & Frustrationstoleranz,Trieb-
     /Affektdurchbrüche; (b) Selbst-Objekt-Differenzierung:
     Identitätsdiffusion, Verschmelzungswünsche vs. Selbst &
     Objektkonstanz; (c) Ich-Funktionen: Denken, Sprache/
     Sprechen, Urteil, Realitätsprüfung, Synthese-Leist.; (d)
     Angstniveau: Angst aus Vernichtungsgefühl, Objektverlust,
     Liebesverlust, Bestrafung; (e) Abwehrniveau: Projektion,
     Spaltung, Wendung gegen eigene Person, Isolierung, …
                                                           15

4.   Internalisierte Objektbeziehungsmuster: Erleben früher
     OB, Elternbilder, Traumata, …
5.   Überich-Konstellation, Gewissen, « Eltern-Ich »:
     Selbstbestrafung, Schuldgefühle, rigide Normen
6.   Selbst-Bilder: reales Selbst, Ich-Ideal, grandioses Selbst
7.   Aktuelle interpersponale Beziehungsmuster: Familie,
     Partnerschaft, Beruf
8.   Übertragung-Gegenübertragung, einschl. Selbstobjekt-
     übertragungen, Inszenierungen & Beziehungsmuster
9.   Behandlungsmotivation: Leidensdruck,
     Bedürfnisbefriedigung, Kränkungen, Konfliktbewusstsein

(s. auch Nicolay: C-I-T-O-S in IP-FORUM spezial 2006, 39-49)
                                                            16

Interviewformular       (modif. n. Janssen 1994)

1. Überweisung: Von wem? Wozu? Angaben aus
  Unterlagen, Voruntersuchungen, … Achte auf
  explizit erwähnte oder implizite Besonderheiten
  in der Interaktion!
2. Erscheinungsbild & Auftreten des Patienten.
  Begleitende Personen & deren Verhalten.
3. Symptombereich:
  – Psychische& psychosomatische Leitsymptome
  – Primär körperliche Erkrankungen
  – Frühere Suizidversuche & deren Begründung
  – Medikamenten- & Alkohol-gebrauch/missbrauch17

4. Beginn der Symptomatik bzw.
  symptomauslösende Situation
5. Erleben der Erkrankung & Folgen für berufliche
  & privaten Bereich; jetziges Anliegen des
  Patienten
6. Lebensgeschichte, mit subjektiven
  Interpretationen des Patienten (siehe PD
  biografische Anamnese; Folien 10-13)
7. Wie erlebt der Patient sich selbst?
8. Wie erlebt der Patient aktuelle Beziehungen?
9. Therapeut-Patient-Beziehung (Ü-GÜ):
  - Wie hat P. den Th.n behandelt?
  - Wie hat Th. den P.n behandelt?            18

10. Szenisches Kennzeichen des Interviews
11. Probedeutungen & Reaktionen des P.
12. Diagnosen: Psychodynamische Diagnose
  sowie ICD und/oder DSM-Diagnose
13. Therapievorschlag & Prognose

                                            19

Strukturelles Interview nach Kernberg
 ein zyklisches Vorgehen zur Erfassung der
 strukturellen Charakteristika einer
 Persönlichkeit - am Beispiel der Borderline-
 Persönlichkeitsorganisation
 mit explorativen & interpretativen Techniken

=> Persönlichkeitsorganisation:
  Neurotisches Funktionsniveau
  Borderline Funktionsniveau
  psychotisches Funktionsniveau
                                                20

pour memoire:
    Die Störungen der Borderline-
    Persönlichkeitsorganisation sind
    psychodynamisch charakterisiert durch:
   1. Störungen der Pers.keitsorganisation mit
      Identitätsdiffusion
   2. Das Vorherrschen primitiver Abwehrformen wie
      Spaltung oder projektive Identifikation
   3. Eine Ich-Schwäche: mangelnde Affekt- &
      Impulskontrolle, eingeschränkte Realitäts-
      wahrnehmung in Konfliktsituationen

                                                 21

Clarkin et al. 2002ff: STIPO
« Structured Interview of Personality
           Organization »
Elaboriertes & semistrukturiertes Interview
(aufbauend auf Kernbergs Interview) zur Erfassung
der Persönlichkeitsorganisation & der strukturellen
Dimensionen
Schwerpunkte (n. Clarkin, 2004):
Identitätsdiffusion, Qualität der Objektbeziehung,
primitive Abwehrmechanismen, Realitätstestung,
Störungen der wahrnehmung, Ausmaß der
Aggression.
=> relevant für « Übertragungsfokussierte
Psychotherapie »
                                                 22

OPD-2 (2006): Operationalisierte
  Psychodynamische Diagnostik
• Nach 10 Jahren Forschung mit OPD-1 (1996)
• Ziel: Definieren von psychodynamischen Faktoren,
  die für das Verständnis der Entstehung von
  psychischen & psychosomatischen Erkrankungen
  relevant sind! (Querschnittbefund auf 5 Achsen)
• Basis: 1-2-stündiges Erstinterview
• OPD-2 besser für Therapieplanung (Therapieziele &
  Foki) & Veränderungsmessung; berücksichtigt auch
  Ressourcen von Patienten                        23

Achsen der OPD
I.   Krankheitserleben & Behandlungs-
     voraussetzungen
II. Beziehung
III. Konflikt
IV. Struktur
V. Psychische & psychosomatische
     Störungen (einschl.
     Persönl.keitsstör.)

N.B.: OPD-2 konzeptualisiert auch die
     Schnittstellen zwischen den Achsen   24

Merkmalsbereiche der Achse I
• Objektivierende Schwere der Erkrankung / des
  Problems: (1) Gegenwärtige Schw. & (2) Dauer
• Krankheitserleben, -darstellung & -konzepte des
  Patienten: (3) K.heitserleben & -darstellung; (4)
  K.heitskonzepte; (5) Veränderungskonzepte
• Veränderungsressourcen & -hemmnisse: (6)
  Veränderungsressourcen; (7) V.hemmnisse
• Ergänzungsmodule: Psychotherapie, Forensik, Sucht
N.B.: hier Klärung der Behandlungsbedürftigkeit &
  Therapieeignung => Differenzielle Therapie-
  indikation (Offenheit für Psychotherapie & für welche:
  reflexiv-motivklärend, supportiv, aktiv-anleitend?)   25

Beziehungsachse (II)
• Die Beziehungsdiagnostik gründet auf der
  systematischen Erhebung von konkreten
  Beziehungserfahrungen des Patienten & den
  szenisch-interaktionellen Informationen, die
  sich im Interview zeigen.
• Fokus: Maladaptive Beziehungsmuster von
  Individuen (vgl. Zirkumplexmodell der
  interpersonellen Psychotherapie: Unterwerfung
  vs. Kontrolle; Zuneigung vs. Abneigung)
• Was wird erhoben?
                                            26

1. Erleben in « dysfunktionalen » Beziehungsepisoden

   Welche eigenen Beziehungsmodi erlebt er für sich
   als charakteristisch?
   Der Patient erlebt sich immer wieder so, dass er andere
   bzw. an andere …

   Welches Verhalten anderer (der Objekte) ihm
   gegenüber erlebt er als charakteristisch?
   Der Patient erlebt andere immer wieder so, dass sie …

                                                           27

2. Erlebensperspektive des Untersuchers im Interview
  zur Vertiefung der interpersonellen Position.
  Gefragt wird
  - welche Beziehungsangebote der Patient anderen -
  auch dem Interviewer gegenüber - macht
  Andere – auch der Untersucher – erleben den Patienten so,
  dass er …
  - und welche Reaktionen, Impulse & Gefühle der P.
  bei anderen auslöst
  Und andere – auch der Untersucher – erleben sich gegenüber
  dem Patienten …
N.B.: Dazu: Itemliste zur Kategorisierung der Erlebens-
  perspektive; charakteristische Beziehungsmodi für die 4
  Positionen                                           28

Konfliktachse III
Konflikte: « früh angelegte » ubw Motive, die zu
  maladaptivem oder dysfunktionalem Erleben &
  Verhalten des Indiv. über die Lebens-spanne
  führen und u.U. als Hintergrundmatrix für
  Symptomausbildung fungieren.
« Neurotische (& repetitive) Konflikte »: nur bei
  relativ gut entwickelter Struktur: d.h. sie setzen
  Fähigkeit zur basalen Affektregulation sowie
  basalen Selbstregulation voraus
Bei einer gering integrierten Struktur sind alle
  oder mehrere Motivationssysteme dysfunktional
  oder werden widersprüchlich angesprochen;=>
                                                29

=> es liegt dann eine größere Zahl von
 konflikthaft anmutenden Erlebens- &
 Verhaltensmustern beim Individuum vor,
 sodass ein umschriebenes stabiles Konflikt-
 muster nicht erkennbar ist.
Aktualkonflikt = konflikthaft anmutende
 Motivationswidersprüche, die sich unter
 erheblichen bis schweren Belastungen
 (Lebensereignissen) auf dem Hintergrund
 persönlicher Erlebnis- & Verhaltensmuster
 (Konfliktspannung) als konflikthafte Belastung
 entwickeln.
                                            30

7 lebensüberdauernde neurotische
                Konflikte
• Individuation vs. Abhängigkeit
• Unterwerfung vs. Kontrolle
• Versorgung vs. Autarkie
• Selbstwertkonflikt (Selbstwert vs. Objektwert)
• Schuldkonflikt (egoistische vs. prosoziale
  Tendenzen)
• Ödipaler Konflikt (Sexualisierung vs.
  Desexualisierung)
• Identitätskonflikt (Identität vs. Dissonanz) 31

Strukturachse IV
Struktur    => Ensemble von psychischen Funktionen
   zur Regulierung des Selbst & dessen Beziehung zu
   den inneren & äußeren Objekten.
            => Teil der Persönlichkeit & bildet sich über
   frühe psychosoziale aber auch genetische oder
   konstitutionelle Einflüsse heraus.
Strukturelle OPD-Dimensionen:
1. Selbstwahrnehmung vs. Objektwahrnehmung
2. Steuerung d.h. Selbst vs. Objektregulierung)
3. Emotionale Komunikation nach innen & außen
4. Bindung an innere vs äußere Objekte
                                                     32

• Struktur & Funktionen sind relativ
  veränderungsstabil!
• Gestörte strukturelle Funktionen vermindern
  die Fähigkeit des Individuums zur Bewältigung
  vin inneren Konflikten & äußeren Belastungen;
  das Risiko für das Auftreten einer psychischen
  Erkrankung wird erhöht.
• Individuen können auf den verschiedenen
  strukturellen Dimensionen unterschiedliche
  Integrationsniveaus aufweisen
• Beurteilungsrahmen: 4 Integrationsniveaus der
  strukturellen Dimension :
 gut integriert – mäßig integriert - gering integriert -
 desintegriert                                             33

Therapierelevanz der Achsen-Ratings
• Neben der schon erwähnten Bedeutung der Achse I
  für die differenzielle Therapieindikation (Folie 25) sind
  auch die anderen Achsen II-IV therapierelevant.
• Auf der Basis der Achsen I-IV wird der PD Befund
  formuliert & es lassen sich die Foki für den konkreten
  psychotherapeutischen Prozess bestimmen.
• Therapiefoki können die relevanten maladaptiven
  Beziehungsmuster, die bedeutsamen Konflikte oder
  strukturelle Beeinträchtigungen sein.
• Je nach Konfliktart oder Strukturniveau werden
  unterschiedliche Ziele gesetzt & unterschiedliche
  Methoden eingesetzt.                                 34

35

Fazit & Ausblick
• Die moderne psychodynamische Diagnostik (PDD)
  stellt einen hohen Zusammenhang zwischen
  diagnostischen Befunden & den therapeutischen
  Implikationen & Vorgehens-weisen her (=>
  störungsspezifische/ störungsorientierte Therapie).
• Auch die moderne/integrative Verhaltenspsycho-
  therapie erkennt zunehmend die Bedeutung der
  frühkindlichen « dysfunktionalen » Erfahrungen für die
  Entstehung von psychischen Erkrankungen an und
  räumt diesen in der Diagnostik & Therapie einen
  wichtigen Stellenwert ein, wie die Adaptation/
  Integration von Youngs Schematherapie (2008) in die
  VT zeigt.
                                                    36

• Verhaltenstherapie als rein symptomorientierte
  Therapie greift den Patienten zu kurz, die aufgrund
  von früh angelegten dysfunktionalen Schemata nur
  eingeschränkt in der Lage sind, diese therapeutischen
  Einzel- oder Gruppen-Angebote zu nutzen. Young
  stellt bei ihnen fest: mangelnde Therapiemotivation,
  Unfähigkeit, sich auf den Th.prozess einzuzlassen,
  mangelnde Frustrationstoleranz, zu starke
  Verankerung der Störung in der Persönlichkeit resp.
  den dysfunktionalen Schemata der Patienten.
• Die LGIPA/IPG-Fachleute vertreten eine integrative
  Diagnostik & differenzielle Psychotherapie; aus
  diesem Grund werden die diagnostischen Methoden
  tiefenpsychologsicher wie behavioristischer        37
  Provenienz sowohl gelehrt als auch angewandt.

Es folgt Vertiefungskurs (B):

     V. Verhaltens-
psychotherapeutische
     Diagnostik

                                38