Gefäßchirurgie Übersichten - JKU ePUB
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Zeitschrift für
Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Übersichten
Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2021 · 35:62–68 P. Benedikt · J. Gottsberger · A. F. Zierer
https://doi.org/10.1007/s00398-021-00422-5 Universitätsklinik für Herz-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Kepler Universitätsklinikum Linz, Linz, Österreich
Eingegangen: 1. Oktober 2020
Überarbeitet: 23. November 2020
Angenommen: 23. November 2020
Online publiziert: 7. März 2021
© Der/die Autor(en) 2021
Temperatur- und
Perfusionsmanagement bei
akuter Typ-A-Aortendissektion
Operationen in milder bis moderater
Hypothermie im Kreislaufstillstand und mit
antegrader Hirnperfusion
Die Art der Organprotektion, insbe- Aortenbogens war es ein langer Weg, ge- Epidemiologie und therapeutische
sondere des Gehirns, ist eines der pflastert mit Fehlschlägen. Maßnahmen
am meisten debattierten Themen in Mit Entwicklung der extrakorpora-
der Aortenchirurgie. In den letzten 3 len Zirkulation in den 1950er-Jahren war Die akute Aortendissektion (AD) ist die
Jahrzehnten wurden, aufbauend auf es möglich geworden, erste Eingriffe an häufigste Erscheinungsform des sog. aku-
dem Konzept des Kreislaufstillstands Aorta ascendens und am Aortenbogen ten Aortensyndroms. Dieses beinhaltet
in tiefer Hypothermie, Techniken durchzuführen [22]. Cooley und DeBa- das intramurale Hämatom, das penetrie-
entwickelt, die das Ziel haben, die Si- key waren 1956 die ersten, die einen Er- rende Ulkus und das rupturierte Aorten-
cherheit und Dauer der zerebralen satz der Aorta ascendens durchführten. aneurysma. Die Inzidenz beträgt weniger
und viszeralen Protektion während Im Jahr 1957 berichtete das gleiche Team als 30/1 Mio. Einwohner und Jahr. Unbe-
des Kreislaufstillstands zu erhöhen, über 6 Eingriffe an der Aorta thoracica handelt hat die AD eine Mortalität von
entweder durch Reduzierung des und Aorta abdominalis sowie von Ope- 1 %/h; die Hälfte der Patienten ist nach
Metabolismus oder Aufrechterhalten rationen am Aortenbogen. Die Eingrif- 3 Tagen verstorben; nach 2 Wochen sind
der Durchblutung in bestimmten Or- fe waren sehr komplex und wiesen eine es 80 % [8].s
ganen. Die historische Entwicklung, hohe Mortalität und Morbidität auf. Sie Mit wenigen Ausnahmen besteht die
die physiologischen Grundlagen und waren jedoch Meilensteine der Aorten- Versorgung der AD in einer Notfallope-
der aktuelle Stand dieser Techni- chirurgie. ration durch prothetischen Ersatz eines
ken mit besonderem Augenmerk auf Die Einführung der tiefen Hypother- Teils der Aorta mit oder ohne Rekon-
der Versorgung der akuten Typ-A- mie zur Organprotektion machte Ope- struktion oder Ersatz der Aortenklap-
Aortendissektion werden in diesem rationen im Kreislaufstillstand möglich. pe. Bei Patienten mit einer ausgedehn-
Beitrag beleuchtet. Borst et al. berichteten 1964 über eine ten Dissektion wird vermehrt ein Er-
Operation am Aortenbogen [5]. Eine ers- satz des Aortenbogens und der Aorta de-
Akute Typ-A-Dissektion te Serie von Operationen in tiefer Hy- scendens mithilfe der „Frozen-elephant-
pothermie mit Kreislaufstillstand wurde trunk“-Technik empfohlen [22].
Geschichtlicher Abriss von Griepp et al. publiziert [13].
Die Entwicklung der zerebralen Per- Physiologie der zerebralen
König George II. von England starb am fusion Anfang der 1990er-Jahre durch Perfusion
25.10.1760 im Kensington Palast, „while Bachet und Usui führte zu einer wei-
straining on the toilet“. Als Todesursa- teren Verbesserung der Ergebnisse und Das menschliche Gehirn macht unge-
che wurde bei der Obduktion eine Pe- leichteren Durchführbarkeit der Eingrif- fähr 2 % der Körpermasse aus, wird aber
rikardtamponade, verursacht durch eine fe. Außerdem war es durch die verbesser- mit 15 % des Herzzeitvolumens durch-
Einblutung bei akuter Typ-A-Dissektion, te Hirnprotektion möglich, komplexere blutet. Die Durchblutung erfolgt über
festgestellt [17]. Von dieser prominenten Rekonstruktionen am Aortenbogen bei 4 hirnversorgende Arterien: die beiden
Erstbeschreibung der fatalen Folgen ei- gleicher Sicherheit durchzuführen [22]. Aa. carotides internae und den beiden
ner Typ A-Dissektion bis zur Entwick- Aa. vertebrales. Bei vorhandenen Kolla-
lung von sicheren Operationsverfahren teralverbindungen über den Circulus ar-
zum Ersatz der Aorta ascendens und des teriosus cerebri (Circulus Willisii) kann
62 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2 · 2021Tab. 1 Hypothermieklassifizierung in der Tab. 2 Hypothermieklassifizierung in der unterschiedlichen Klassifizierungen sind
Aortenchirurgie nach Expertenkonsens. Aortenchirurgie derJohns-Hopkins-Gruppe. in . Tab. 1 und 2 zusammengefasst [5,
(Yan et al. [27]) (Duke E. Cameron 16]) 16, 27].
Bezeichnung Nasopharyn- Bezeichnung der Hypo- Temperatur
geale Tempe- thermie (°C)
ratur (°C) Mild 35,9–33,0
Perfusionstechniken und
Profunde Hypothermie < 14 Temperaturmanagement
Moderat 23,9–28,0
Tiefe Hypothermie 14,1–20 Tief (schwer) 27,9–21,0 Die operative Versorgung der Aorta bei
Moderate Hypothermie 20,1–28 Profund < 20,9 einer Typ-A-Dissektion erfolgt entweder
(Niedrig-moderate Hypo- (20,1–24,9)
thermie) in tiefer Hypothermie mit Kreislaufstill-
Milde Hypothermie 28,1–34 stand oder in Europa überwiegend im
moderaten hypothermen systemischen
Kreislaufstillstand mit selektiver antegra-
eine dieser Arterien den zerebralen Blut- wird die Körperkerntemperatur gezielt der Hirnperfusion [1, 22].
fluss sichern [20]. Bei einem wachen, unter den physiologischen Normalwert
inaktiven Menschen sind dies 45–60 ml gesenkt, um so die tolerierbaren Ischämi- Selektive antegrade zerebrale
Blut/100 g Hirnmasse und min. Um eine ezeiten der Organe, im Speziellen des Perfusion
ausreichende und gleichmäßige Versor- Gehirns, zu verlängern [7, 20, 22].
gung des Gehirns mit Nährstoffen und Die antegrade Hirnperfusion erlaubt eine
Sauerstoff zu gewährleisten, wird der ze-
rebrale Blutfluss bei Schwankungen des »reduziert
Pro 1 °C Temperaturabnahme
sich der Metabolismus
physiologischere Methode der zerebralen
Protektion mit der Möglichkeit einer Ver-
systemischen Blutdrucks über einen wei- längerung der Eingriffszeit bei gleichblei-
ten Bereich konstant gehalten [4, 20].s des Menschen um 6–7 % bender Komplikationsrate. Am Anfang
Der wesentliche Parameter bei der Re- wurde die antegrade Hirnperfusion mit
gulation des zerebralen Blutflusses ist der Das Gehirnhatbei37 °C einenSauerstoff- sehr niedrigen Temperaturen („kalte Ze-
Widerstand der zerebralen Gefäße, der verbrauch von rund 3 ml/g Hirngewebe rebroplegie“) durchgeführt, um den Ge-
entsprechend dem mittleren arteriellen und min. Bei niedrigeren Körpertem- hirnstoffwechsel möglichst stark zu sen-
Blutdruck reguliert wird. Bei einem ge- peraturen nimmt der Sauerstoffver- ken, wobei damals noch nicht vollständig
sunden Menschen gelingt es dem Körper, brauch proportional zur Körperkern- bekannt war, welche negativen Auswir-
über diesen als Autoregulation bezeich- temperatur ab. Er beträgt bei 25 °C kungen die starke Abkühlung nach sich
neten Mechanismus den zerebralen Blut- ca. 1 ml/g Hirngewebe und min sowie ziehen kann [3].
fluss bei einem systemischen Blutdruck bei 20 °C nur noch 0,6 ml/g Hirngewebe In der Folge wendeten immer mehr
im Bereich zwischen 50 und 150 mm Hg und min. Das bedeutet, dass er um 50 % Zentren eine höhere Temperatur für die
konstant zu halten. Bei niedrigen Tem- des Ausgangslevels pro 7–8 °C Tem- Hirnperfusion an. Während initial die
peraturen (< 20 °C) funktioniert die Au- peraturabfall sinkt. Der Metabolismus antegrade Hirnperfusion typischerweise
toregulation allerdings nicht mehr [20]. reduziert sich um 6–7 % pro 1 °C Tem- mit tiefer Hypothermie kombiniert wur-
peraturabnahme. Dadurch kann der de, ging man in den letzten Jahren in
Hypothermie Zelltod hinausgezögert oder verhindert vielen Zentren dazu über, eine modera-
werden [7, 19]. te systemische Hypothermie (28 °C) an-
Die Hypothermie ist definiert durch eine In der gängigen Praxis haben sich zuwenden. Die optimale Zieltemperatur
Körperkerntemperatur unter 36 °C. Um noch keine einheitliche Nomenkla- wird kontrovers diskutiert. Von einigen
einen Abfall der Körperkerntemperatur tur und Definition der verschiede- Autoren werden Bedenken bezüglich spi-
zu verhindern, besitzt der Mensch die Fä- nen Hypothermie-/Temperaturstadien naler und viszeraler Schädigungen geäu-
higkeit der Thermoregulation. Darunter durchgesetzt. Während ein Konsens in- ßert [11, 26].
werden alle Regelmechanismen des Kör- ternationaler Experten die Stadien nach
pers, die Körperkerntemperatur in en- der Aktivität im EEG einteilt, gibt es Moderater bis milder hypothermer
gen Grenzen konstant bei ca. 37 °C zu wiederum eine andere Einteilung der Kreislaufstillstand mit antegrader
halten, verstanden. Dies ist insbesonde- Johns-Hopkins-Gruppe, die sich mehr Hirnperfusion (. Tab. 3)
re deshalb wichtig, da die Aktivität des an klinischem und physiologischem
Stoffwechsels auf diese optimale Tempe- Sachverhalt orientiert. In beiden Fällen Experimentelle Studien lieferten Anhalte
ratur angewiesen ist [7, 20]. wird die Hypothermie in 4 Stadien ein- dafür, dass eine kalte zerebrale Perfusion
Die Tatsache, dass das Gehirn einen geteilt. Zusätzlich zu den 3 Stadien der zu einer Schädigung des Gehirns führen
Kreislaufstillstand länger toleriert, je milden, moderaten und tiefen Hypo- kann. Unter anderem wird die Autoregu-
tiefer die Temperatur ist, macht man thermie etablierte sich in der Praxis bei lation negativ beeinflusst. Deswegen wer-
sich bei der therapeutischen Hypo- tieferen Temperaturen noch die Kate- den weltweit vermehrt Operationsstrate-
thermie zunutze. Bei diesem Verfahren gorie der profunden Hypothermie. Die gien mit wärmeren Temperaturen (mo-
Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2 · 2021 63Zusammenfassung · Abstract
derate bis milde Hypothermie) bei Kreis- Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2021 · 35:62–68 https://doi.org/10.1007/s00398-021-00422-5
laufstillstand und mit antegrader Hirn- © Der/die Autor(en) 2021
perfusion aufgrund der physiologischen
Flussraten und Perfusionsdrücke einge- P. Benedikt · J. Gottsberger · A. F. Zierer
setzt. Sie sind ein vielversprechender An- Temperatur- und Perfusionsmanagement bei akuter Typ-A-
satz, um die perioperative Mortalität und Aortendissektion. Operationen in milder bis moderater
MorbiditätinderAortenchirurgie zu sen- Hypothermie im Kreislaufstillstand und mit antegrader
ken [1, 28]. Hirnperfusion
Im letzten Jahrzehnt zeigten mehrere
Studien die Überlegenheit des Verfahrens Zusammenfassung
des Kreislaufstillstands in moderater Hy- Die chirurgische Versorgung der akuten Experimentelle und klinische Studien konnten
Typ-A-Aortendissektion erfuhr in den zeigen, dass der Grad der Hypothermie
pothermie mit antegrader Hirnperfusion
letzten Jahrzehnten v. a. im Hinblick auf das einen Einfluss auf die Komplikationsrate
gegenüber der Methode des Kreislaus- Perfusions- und Temperaturmanagement hat. Auch über den Nutzen der retrograden
stillstands in tiefer Hypothermie und an- eine ständige Entwicklung. Neurologische Hirnperfusion besteht noch Uneinigkeit.
deren zerebralen Perfusionstechniken. Es Komplikationen sind die Hauptursache der Das Konzept des Kreislaufstillstands mit
erwies sich, dass der moderat- bis mild- postoperativen Morbidität und Mortalität. Die zusätzlicher Hirnperfusion, besonders wenn
Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine, der Grad der Hypothermie entsprechend der
hypotherme Kreislaufstillstand mit an-
des Kreislaufstillstands in tiefer Hypothermie, erwarteten Kreislaufstillstandzeit angepasst
tegrader Hirnperfusion ein sicheres und die temporäre Unterbrechung der zerebralen wird, erwies sich als sichere Methode. Es
reproduzierbares Verfahren für die ver- Perfusion oder Hypoperfusion des Gehirns ermöglicht komplexe Eingriffe an der Aorta
schiedensten Aorteneingriffe bei suffizi- und die Manipulation an der Aorta können bei geringen Komplikationsraten und wird
enter Protektion des Gehirns und der zu neurologischen Schäden führen. Der zunehmend als Standardverfahren bei der
Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie Versorgung der akuten Typ-A-Dissektion
Viszeralorgane darstellt [1, 9, 28].
ermöglicht Eingriffe an der thorakalen angewandt.
Dieses Verfahren wird zur Korrek- Aorta, die für die Sanierung einer akuten
tur aller Aortenpathologien ohne Ein- Dissektion notwendig sein können. Dies hat Schlüsselwörter
schränkungen angewendet, sowohl bei allerdings Limitationen: Einerseits ist die Kreislaufstillstand · Hypothermie · Gehirn ·
elektiven als auch bei Notfalloperatio- Eingriffszeit begrenzt, andererseits führt Neurologische Komplikationen · Mortalität
nen an Aorta und Aortenbogen, ein- die tiefe Hypothermie selbst zu Schäden.
schließlichkomplexerVerfahrenwie dem
Ersatz des Aortenbogens und der tho-
rakalen Aorta descendens mithilfe der
Temperature and perfusion management in acute type A aortic
Elephant-trunk- oder Frozen-elephant-
dissection. Surgery in mild to moderate hypothermic circulatory
trunk-Technik. Der Grad der systemi-
arrest and antegrade cerebral perfusion
schen Kühlung kann anhand der prä- Abstract
operativen Computertomographie und The surgical treatment of acute type A aortic could show that the degree of hypothermia
der erwarteten Rekonstruktionszeit an- dissection has undergone a continuous has an influence on the complication rate.
gepasst werden. Bei einer erwarteten Bo- development in the last decades, particularly There is even still disagreement over the
with respect to the management of perfusion benefits of retrograde brain perfusion. The
genrekonstruktionszeit von 45 min oder concept of circulatory arrest with additional
and temperature. Neurological complications
länger ist laut derzeitiger Datenlage ein are the main cause of postoperative morbidity brain perfusion has proven to be a safe
Absenken der Körperkerntemperatur auf and mortality. The use of a heart-lung method, especially when the degree of
28 °C erforderlich [1, 15]. machine, deep hypothermic circulatory hypothermia is adapted corresponding to
arrest, temporary interruption of cerebral the expected duration of circulatory arrest.
» Grad der systemischen
Kühlung wird der erwarteten
perfusion or hypoperfusion of the brain
and manipulation of the aorta can lead to
neurological damage. Circulatory arrest in
This enables complex interventions on the
aorta with low complication rates and is
increasingly used as the standard procedure
deep hypothermia enables interventions on in the treatment of acute type A dissection.
Rekonstruktionszeit + the thoracic aorta, which can be necessary for
Sicherheitsmarge angepasst the repair of an acute dissection; however, this Keywords
has limitations: the time for the intervention is Circulatory arrest · Hypothermia · Brain ·
limited and even the deep hypothermia leads Neurological complications · Mortality
to damage. Experimental and clinical studies
Die Temperatur des Perfusats, der Druck
und die Flussrate der Gehirnperfusi-
on sind elementare Parameter für die
optimale Gehirnprotektion. Die druck-
kontrollierte Perfusion über die rechte
A. axillaris und die linke A. carotis erlaubt
einen fast physiologischen zerebralen
Blutfluss. Unter moderater Hypother-
64 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2 · 2021mie bei 28 °C ist der Sauerstoffverbrauch moderaten bis milden Hypothermie mit fekt nachgewiesen werden konnte, ist die
des Gehirns auf 50 % reduziert. Unter antegrader Hirnperfusion [1, 29]. Kanülierung der A. axillaris eine weit ver-
diesen Bedingungen scheint eine ante- breitete Technik in der Aortenchirurgie
grade druckkontrollierte Hirnperfusion Kanülierung geworden [14].
mit 30 °C, 75 mm Hg und einem Fluss
von ungefähr 1,5 l/min eine sichere Me-
thode zur Gehirnprotektion zu sein. Die
Der Ort der Kanülierung hat einen Ein-
fluss auf die Inzidenz eines Schlaganfalls »A. axillaris
Die Kanülierung der
ist mittlerweile in der
Verwendung der antegraden Hirnper- bei Aortenbogenoperationen. Neurolo-
fusion bis zu 1 h Dauer korreliert nicht gische Komplikationen können durch Aortenchirurgie weit verbreitet
mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko Embolien verursacht werden, die im
oder einem erhöhten Risiko für neu- Rahmen des Einbringens der arteriellen Der antegrade Fluss über die Axillarar-
rologische Ereignisse [10]. Studien von Kanüle entstehen. Lange Zeit war die terie ist weniger turbulent als bei der
Einzel- und gemischten Kollektiven, von Femoralarterie der bevorzugte Kanü- herkömmlichen Kanülierung der Aorta
Operationen zur Sanierung einfacher de- lierungsort. Der dadurch entstehende ascendens, da kein Sandstrahleffekt ent-
generativer Aortenbogenaneurysmen bis retrograde Fluss erhöht nicht nur das steht und so ein Loslösen von thromb-
zu komplexen Bogeneingriffen im Rah- Risiko für Thromboembolien, er kann embolischen Partikeln aus der Aorten-
men einer akuten Dissektion reichend, auch eine Malperfusion mit möglichen wand vermieden wird. Außerdem kann
zeigten gute Ergebnisse in Bezug auf das zerebralen und viszeralen Schäden be- über die liegende Kanüle in der A. axilla-
neurologische Outcome. Die Rate an dingen [1, 6]. ris direkt eine unilaterale Hirnperfusion
temporären neurologischen Ereignissen Die A. axillaris weist gewöhnlicher- durchgeführt werden [22].
betrug zwischen 2 und 7 %. Perma- weise kaum arteriosklerotische Verände-
nente neurologische Ereignisse traten rungen auf und kann direkt oder über Unilaterale vs. bilaterale zerebrale
bei 2–6 %, fokale zerebrale Ischämien eine Prothese verwendet werden. Im Jahr Perfusion
bei 4 %, Koma bei 1 % und Paraplegie 1976 wurde sie erstmals von Villard et al.
bei 0,3–0,6 % der Patienten auf. Die- genutzt. Eine weitreichende Akzeptanz In der Theorie stellt eine beidseitige ze-
se niedrigen Raten an neurologischen als Kanülierungsort fand sie erst mit der rebrale Perfusion bei einer Operation an
Komplikationen in einer gemischten Publikation der Cleveland Clinic 1995. der Aorta im Kreislaufstillstand bei mo-
Kohorte sprechen für das Konzept der Seit ein positiver neuroprotektiver Ef- derater bis milder Hypothermie die phy-
Hier steht eine Anzeige.
KÜbersichten
Tab. 3 Protokoll für Operationen in moderater bis milder Hypothermie mit Kreislaufstillstand Studien, die eine unilaterale mit ei-
und antegrader Hirnperfusion ner bilateralen zerebralen Perfusion
Narkose in Allgemeinanästhesie verglichen, zeigten keine Unterschie-
Rückenlagerung de in Bezug auf das Auftreten eines
Kontinuierliche intravasale Blutdrucküberwachung über linke A. radialis und über eine A. femora- temporären oder permanenten neurolo-
lis communis gischen Defizits und wiesen eine niedrige
Transösophageale Echokardiographie: Überwachung der Herzfunktion, Bestätigung der Diagnose Frühmortalitätsrate nach [1, 18]. Eher
und Beurteilung der Funktion der Aortenklappe zeigte sich ein Trend zu einer erhöh-
Temperaturmessung: Ösophagus, Blase oder Rektuma ten neurologischen Komplikationsrate
Vollheparinisierung (400 IE/kgKG) in der bilateralen zerebralen Perfusi-
Kanülierung: arteriell rechte A. axillaris direkt, venös eine „Two-stage“-Kanüle im rechten Vorhof onsgruppe, die wahrscheinlich durch
Regulierung des Säure-Basen-Haushalts mithilfe der αstat-Methode eine vermehrte Manipulation am Aor-
Kühlung, abhängig vom Grad der Aortenpathologie und der erwarteten Rekonstruktionszeit auf tenbogen hervorgerufen wurde [1, 22].
28–32 °C, rektal gemessen Stets muss die zerebrale O2-Sättigung
Umschlingen des Truncus brachiocephalicus und der linken A. carotis während einer Operation am Aortenbo-
Eröffnung der Aorta und Beginn der antegraden Hirnperfusion durch Zuziehen der Bänder gen kontinuierlich überwacht werden.
Blocken der linken A. subclavia mit einem Fogarty-Katheter, um ein blutleeres Operationsfeld zu Dies erfolgt mithilfe einer Nah-Infra-
erhalten rot-Spektroskopie(NIRS)-Messung. Fällt
Falls notwendig, Einlegen eines Perfusionskatheters in linke A. carotis. Der Katheter wird als Sei- die O2-Sättigung bei einer unilateralen
tenast an die arterielle Perfusionskanüle angeschlossen zerebralen Perfusion unter 75 % des
Die Gehirnperfusion erfolgt mit 30 °C druckkontrolliert zwischen 75 und 85 mm Hg und einer Ausgangswerts, sollte eine weitere Per-
Flussrate von ungefähr 1,5 l/min fusionskanüle in die linke A. carotis
Bei Patienten mit einer akuten Typ-A-Dissektion werden die Dissektionsmembranen mithilfe eines interna zur bilateralen Perfusion einge-
®
Zweikomponentenklebers (CARDIAL Chirurgischer Klebstoff, LeMaitre, Saint Etienne, Frankreich)
bracht werden [25].
verbunden. Die distale Korrektur wird mit einer kollagenummantelten gewobenen Polyester-
gefäßprothese (Hemashield Platinum, Getinge/Maquet,Rastatt,Deutschland) durchgeführt. Die
Bogengefäße werden en bloc implantiert. Alle Nähte werden mit Teflonfilzstreifen verstärkt. Nach Rückenmarkprotektion
der Beendigung der distalen Anastomosen wird der Patient in eine Trendelenburg-Position ge-
bracht, und die Silikonbänder um die linke A. carotis und den Truncus brachiocephalicus werden Das Rückenmark kann auf verschiede-
gelöst, der Fogarty-Katheter wird aus der linken A. subclavia entfernt. Die Aortenbogengefäße
ne Weisen geschützt werden. Neben der
werden sorgfältig entlüftet. Schließlich wird die Gefäßprothese direkt proximal des Truncus bra-
chiocephalicus geklemmt und die Perfusion für den ganzen Körper freigegeben protektiven Wirkung der systemischen
Das neurovaskuläre Monitoring erfolgt mithilfe der Nah-Infrarot-Spektroskopie (NIRS) moderaten Hypothermie führt die an-
a
Der Ort der Temperaturmessung unterliegt während der Abkühl- und Aufwärmphase verschiedenen
tegrade Hirnperfusion bei entsprechen-
Einflüssen und repräsentiert nicht unbedingt die wahre Temperatur des Gehirns. Es sollte an mehreren dem Perfusionsdruck über Kollateralen
Orten gemessen werden. Während eines Kreislaufstillstands korrelieren die Temperaturen im Nasopha- zwischen Gehirn und Rückenmark zu
rynx, im Ösophagus und in der Pulmonalarterie am besten mit der im Gehirn [23] einem Schutz. Dies kann gut anhand
des Rückflusses von Blut aus der Aorta
descendens in das Operationsfeld beob-
siologischere Methode gegenüber einer laufstillstand und antegrader Hirnper- achtet werden. Außerdem ist es wichtig,
einseitigen zerebralen Perfusion dar. Bei fusion besteht [24]. nach Fertigstellung der distalen Anasto-
Letzterer geht man davon aus, dass das mose wieder eine normale Durchblutung
Blut von der rechten A. carotis interna
über den Circulus Willisii in alle Hirnre- »ist inDiedenunilaterale Hirnperfusion
meisten Fällen
des Rückenmarks zu gewährleisten. Beim
Kreislaufstillstand in moderater Hypo-
gionen fließt und so eine adäquate Sauer- thermie ist die notwendige Aufwärm-
stoffversorgung in allen Hirnabschnitten ausreichend phase kürzer. Dadurch ist das Risiko von
gewährleistet [22, 24]. Es konnte jedoch Mikroembolien reduziert, was in einem
mithilfe funktioneller Tests nachgewie- Die unilaterale Hirnperfusion hat außer- besseren neurologischen Ergebnis resul-
sen werden, dass selbst, wenn der Cir- dem die Vorteile, dass sie rasch zu eta- tiert [1, 11, 22].
culus Willisii nicht komplett ausgebildet blieren ist und keine Manipulation am
ist, eine entsprechende Durchblutung in Aortenbogen zum Einbringen einer Per- Mortalität
allen Hirnabschnitten gegeben ist [24]. fusionskanüle in die linke A. carotis in-
Das bedeutet, dass keine Korrelation terna notwendig ist. Besonders bei chi- Selbst wenn eine akute Typ-A-Dissek-
zwischen den anatomischen Gegeben- rurgischen Eingriffen zur Sanierung ei- tion rasch operativ versorgt werden
heiten des Circulus Willisii und der ner akuten Typ-A-Dissektion, bei der das kann, bleibt die Mortalität relativ hoch.
funktionellen Durchblutungssituation Gewebe sehr vulnerabel ist bzw. eine Dis- Im Deutschen Register für akute Aor-
des Gehirns bei Operationen im Kreis- sektion der Halsgefäße besteht, ist dies tendissektion Typ A (German Registry
evident [18, 22]. for Acute Aortic Dissection Type A,
66 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2 · 2021GERAADA) betrug sie 16,9 % [6]. Mit (2012) Analysis of risk factors for neurological
Einhaltung ethischer Richtlinien dysfunction in patients with acute aortic dissec-
27,4 % ist die Mortalitätsrate im inter- tion type A: data from the German Registry for
nationalen Register für akute Aorten- Interessenkonflikt. P. Benedikt, J. Gottsberger und Acute Aortic Dissection type A (GERAADA). Eur J
dissektionen (International Registry of A.F. Zierer geben an, dass kein Interessenkonflikt Cardiothorac Surg 42(3):557–565. https://doi.org/
besteht. 10.1093/ejcts/ezs025
Acute Aortic Dissection, IRAAD) sogar 7. Cronin B, Kaplan JA, Maus T (Hrsg) (2018) Kaplan’s
noch höher [12]. Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
essentials of cardiac anesthesia for cardiac surgery,
Im Zusammenhang mit der Durch- 2. Aufl. Elsevier, Amsterdam
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für
8. Criado FJ (2011) Aortic dissection: a 250-year
führung der Eingriffe in moderater Hy- die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort ange-
perspective. Tex Heart Inst J 38(6):694–700
gebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder
pothermie mit antegrader Hirnperfusi- anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts,
9. Czerny M, Schmidli J, Adler S, van den Berg JC,
on gibt es Hinweise, dass eine Reduk- Bertoglio L, Carrel T, Chiesa R, Clough RE, Eberle B,
über die Menschen zu identifizieren sind, liegt von
Etz C, Grabenwöger M, Haulon S, Jakob H,
tion der Mortalität möglich ist [1, 22]. Ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine
Kari FA, Mestres CA, Pacini D, Resch T, Rylski B,
schriftliche Einwilligung vor.
In einer Studie von Stamou et al. konnte Schoenhoff F, Shrestha M, von Tengg-Kobligk H,
eine Reduktion der Mortalität von 17,1 Tsagakis K, Wyss TR (2019) Current options and
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative
recommendations for the treatment of thoracic
auf 7,4 % bei Verwendung einer modera- Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz
aortic pathologies involving the aortic arch: an
veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung,
ten Hypothermie im Vergleich zur tiefen Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli-
expert consensus document of the European
Hypothermie gezeigt werden [21]. Eine Association for Cardio-Thoracic surgery (EACTS)
chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die
and the European Society for Vascular Surgery
weitere Untersuchung berichtete eine Re- ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge-
(ESVS). Eur J Cardiothorac Surg 55(1):133–162.
mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz
duktion zusammengesetzter Endpunkte beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom-
https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy313
für Mortalität und neurologische Ereig- 10. Di Eusanio M, Schepens MA, Morshuis WJ,
men wurden.
Di Bartolomeo R, Pierangeli A, Dossche KM
nisse von 52,8 auf 24 % [2]. (2002) Antegrade selective cerebral perfusion
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges
during operations on the thoracic aorta: factors
Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten
influencing survival and neurologic outcome
Fazit für die Praxis Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil-
in 413 patients. J Thorac Cardiovasc Surg
dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be-
124(6):1080–1086. https://doi.org/10.1067/mtc.
treffende Material nicht unter der genannten Creative
4 Die Aortenchirurgie bei moderater 2002.124994
Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung
Hypothermie ist sicher und repro- 11. Etz DC, Luehr M, Aspern KV et al (2014) Spinal cord
nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für
ischemia in open and endovascular thoracoab-
duzierbar. Sie hilft dabei, die Zeit die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma-
dominal aortic aneurysm repair: new concepts.
terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers
an der Herz-Lungen-Maschine zu einzuholen.
J Cardiovasc Surg (Torino) 55(2 Suppl 1):159–168
verkürzen, und vermeidet die Neben- 12. Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, Glea-
son TG, Eusanio MD, Sechtem U, Ehrlich MP,
wirkungen der tiefen Hypothermie. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der
Trimarchi S, Braverman AC, Myrmel T, Harris KM,
Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/
In Kombination mit einer antegraden licenses/by/4.0/deed.de.
Hutchinson S, O’Gara P, Suzuki T, Nienaber CA,
zerebralen Perfusion bietet sie einen Eagle KA (2018) Insights from the International
Registry of Acute Aortic Dissection: a 20-year
ausreichenden Schutz des Gehirns experience of collaborative clinical research. Cir-
und der übrigen Organe. Literatur culation 137(17):1846–1860. https://doi.org/10.
4 Diese Strategie kann mit hoher 1161/CIRCULATIONAHA.117.031264
13. Griepp RB, Stinson EB, Hollingsworth JF, Buehler D
Sicherheit auf alle Aortenbogenpa- Vewendete Literatur (1975) Prosthetic replacement of the aortic arch.
thologien angewendet werden – J Thorac Cardiovasc Surg 70(6):1051–1063
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aortic disease. Springer, Wien Ich lauf um Dein Leben - Spen- angeborene Herzfehler vereint sind, um mit
23. Stone JG, Young WL, Smith CR, Solomon RA,
Wald A, Ostapkovich N, Shrebnick DB. Do
denlauf für Kinderherztrans- gemeinsamen Kräften Kindern, Jugendlichen
standard monitoring sites reflect true brain plantationen und Erwachsenen mit angeborenen
temperature when profound hypothermia is Herzfehlern zu helfen.
rapidly induced and reversed? Anesthesiology. Mit der Aktion „Ich lauf um Dein Le-
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ben“ rufen die Deutsche Gesellschaft Mitmachen kann jeder: Der Er-
00000542-199502000-00004
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anatomical completeness of the circle of Willis e. V. (DGTHG) und die Deutsche Gesell- Laufshirts“ (https://www.tshirt-dru-
correlate with sufficient cross-perfusion during
schaft für Pädiatrische Kardiologie und cker.de/c/spendenlauf) impliziert bereits
unilateral cerebral perfusion? Eur J Cardiothorac
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ejcts.2007.12.021 zu einem virtuellen Spendenlauf auf. passend für diesen Anlass aus; ebenfalls
25. Urbanski PP, Lenos A, Kolowca M, Bougioukakis P,
Mit dem Spendenlauf sollen Kinder möglich und willkommen ist auch eine
Keller G, Zacher M et al (2013) Nearinfrared
spectroscopy for neuromonitoring of unilateral unterstützt werden, die dringend eine direkte Spende.
cerebral perfusion. Eur J Cardiothorac Surg Herztransplantation brauchen.
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ezs557
26. Urbanski PP, Luehr M, Di Bartolomeo R et al Schwerst herzkranke Kinder warten häufig
(2016) Multicentre analysis of current strategies
viele Monate bzw. mehr als ein Jahr auf
and outcomes in open aortic arch surgery:
heterogeneity is still an issue. Eur J Cardiothorac ein passendes Spenderherz. Aktuell sind
Surg 50(2):249–255. https://doi.org/10.1093/ es 50 Mädchen und Jungen bundesweit.
ejcts/ezw055
Andererseits werden weniger als 30
27. Yan TD, Bannon PG, Bavaria J, Coselli JS, Elefte-
riades JA, Griepp RB et al (2013) Consensus on Spenderherzen jährlich in Deutschland
hypothermiainaorticarchsurgery. AnnCardiotho- transplantiert. Die Herausforderungen
rac Surg 2(2):163–168. https://doi.org/10.3978/j.
sowie Ängste und Sorgen, mit denen die Der finale Jahreserlös der Charity-Aktion wird
issn.2225-319X.2013.03.03
28. Zierer A, Aybek T, Risteski P, Dogan S, WimmerGrei- kleinen Patientinnen und Patienten mit ihren zum 31.12.2021 vorgestellt.
necker C, Moritz A (2005) Moderate hypothermia Familien leben müssen, sind immens.
(30 °C) for surgery of acute type A aortic dissection.
Alle Informationen erhalten Sie unter:
J Thorac Cardiovasc Surg 53:74–79
29. Zierer A, El-Sayed Ahmad A, Papadopoulos N, Um auf dieses wichtige Thema be- https://www.ichlaufumdeinleben.de
Detho F, Risteski P, Moritz A et al (2017) Fifteen sonders aufmerksam zu machen, haben die
years of surgery for acute type A aortic dissection
Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- Spendenkonto Kinderherztrans-
in moderate-to-mild systemic hypothermia. Eur J
Cardiothorac Surg 51:97–103 und Gefäßchirurgie e.V. (DGTHG) und die plantationen (DGTHG):
Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kontoinhaber:
Kardiologie und Angeborene Herzfehler e.V. Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und
Weiterführende Literatur (DGPK) daher am 11. Januar 2021 einen vir- Gefäßchirurgie e.V. (DGTHG)
30. BaumgartnerWA, OwensSG, CameronDE, Reitz BA tuellen Spendenlauf gestartet. Damit wollen Pax-Bank eG
(1994) The Johns Hopkins manual of cardiac die herzmedizinischen Fachgesellschaften IBAN: DE64 3706 0193 6005 7270 04
surgical care. Mosby, St. Louis
im Rahmen ihrer digitalen Jahrestagungen BIC: GENODED1PAX
Herzmedizin 2021 speziell das Thema Kinder- Stichwort: „Ich lauf um Dein Leben 2021“
herztransplantationen ins Bewusstsein der
Öffentlichkeit rufen, um durch die Spenden Weitere Informationen unter:
Kindern, die ein Spenderorgan benötigen, https://www.dgthg-jahrestagung.de
noch gezielter helfen zu können. Der Erlös http://www.kinderkardiologie.org/
wird das bundesweit tätige Aktionsbündnis jahrestagung/
Angeborene Herzfehler e.V. unterstützen,
in dem sechs Patientenvertretungen für
68 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2 · 2021Sie können auch lesen
