IMPFUNG GEGEN DIE INFEKTION MIT DEM CORONAVIRUS SARS-COV-2
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Klinikeindruck/Stempel
Impf 24
proCompliance
Umsetzung Stand 19.10.2021
Impfung gegen die Infektion mit
dem Coronavirus SARS-CoV-2
Impfung gegen COVID-19 (Coronavirus-induced
disease 2019)
Patientendaten/Aufkleber
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Die Impfung
sehr geehrte Eltern, Die derzeit verfügbaren Impfstoffe sind in einem beschleu
nigten Verfahren zugelassen worden. Verschiedene Mecha
dieser Aufklärungsbogen dient der Vorbereitung des Aufklä nismen (Rolling-Review, Kombination von Zulassungspha
rungsgesprächs. Bitte lesen Sie ihn vor dem Gespräch auf sen etc.) haben es den Impfstoffherstellern ermöglicht, eine
merksam durch und füllen Sie den Fragebogen gewissenhaft bedingte Zulassung zu erhalten, die zunächst für 1 Jahr gül
aus. Für die bessere Lesbarkeit verwenden wir die männli tig ist.
che Form, sprechen aber damit alle Geschlechter an.
Die Impfung wird durch eine Spritze in einen Muskel am
Oberarm verabreicht (Injektionsimpfung). Es sind meist
2 Impfdosen für den Aufbau eines guten Impfschutzes nötig.
Was ist COVID-19? Der Impfstoff COVID-19 Vaccine Janssen® von Johnson &
Johnson muss nur 1-mal verabreicht werden. Je nach Impf
Im Dezember 2019 trat in China ein neues Virus aus der Fa stoff erfolgen die beiden Impfungen im Abstand von etwa
milie der Coronaviren auf: SARS-CoV-2 (severe acute respi 3–6 Wochen (mRNA-Impfstoffe) bzw. 9–12 Wochen (Astra
ratory syndrome coronavirus 2). Die durch SARS-CoV-2 aus Zeneca-Impfstoff). Nach derzeitigen Erkenntnissen wirkt
gelöste Erkrankung – COVID-19 – ist primär eine Erkran sich eine Verkürzung des empfohlenen Abstands negativ
kung der Atemwege, weist aber eine Vielzahl an unter auf den zu erwartenden Impfschutz aus.
schiedlichen Symptomen auf. Eine durch das Coronavirus Aktuell stehen 2 mRNA-Impfstoffe und 2 Vektorimpfstoffe
verursachte Erkrankung ist häufig verbunden mit Fieber, für die Impfung zur Verfügung.
trockenem Husten, Atemnot, teilweise mit Störung des Ge
Was ist ein mRNA-Impfstoff?
ruchs- und Geschmackssinns, Schnupfen und Durchfall. Ei
ne Infektion kann ohne Krankheitszeichen bleiben, es sind Die sogenannte „Messenger-Ribonukleinsäure“, kurz mRNA,
Impf 24 · 10/2021 · Datei: 28.10.2021 · Druck: 11.11.2021/09:04 Uhr · Seite 1/6
aber auch Krankheitsverläufe mit schweren Lungenentzün ist ein natürlicher Botenstoff, der die genetische Information
dungen bis hin zum Versagen von Lunge oder verschiede (den Bauplan) für die Herstellung eines Proteins (Eiweißes)
nen Organen und Tod möglich. Auch kann ein schwerer im Körper enthält. Im Falle eines mRNA-Impfstoffs sind dies
Krankheitsverlauf u.U. zu Folgeschäden am Nerven- und genau jene Proteine, die an der Oberfläche des Coronavirus
Herz-Kreislauf-System führen. zu finden sind (Spike-Protein). Gelangt nun diese Informati
on nach der Impfung in die Zellen der geimpften Person,
Besonders gefährdet für schwere Verläufe sind ältere Men werden dort diese Proteine hergestellt, ohne dass der
schen und Personen mit chronischen Grunderkrankungen Mensch mit dem Virus in Kontakt kommen muss. Nun kann
(z.B. Herz-, Kreislauf-, Lungen-, Nieren- und Lebererkran das Immunsystem der geimpften Person körpereigene Ab
kungen, Diabetes, Krebs oder Übergewicht) sowie Men wehrstoffe, also Antikörper und spezifische Zellen des Im
schen mit einem geschwächten Immunsystem. munsystems (T-Zellen), gegen diese Virusproteine bilden und
Eine Behandlung der Erkrankung ist bisher nur einge somit den Körper vor nachfolgenden Infektionen schützen.
schränkt möglich. Daher bietet die Impfung den besten Die mRNA gelangt zwar in die Körperzelle, aber nicht in den
Schutz vor einer Erkrankung. Es ist allerdings noch nicht ge Zellkern, wo unsere eigene Erbinformation liegt. Somit ver
klärt, wie lange der Impfschutz anhält. Ziel der Impfung ist ändert sie auch nicht das menschliche Erbgut, da eine Um
es, die geimpften Personen zu schützen und damit auch ei wandlung von RNA in DNA nicht möglich ist. Außerdem
ne weitere Verbreitung des Virus zu begrenzen. wird sie recht schnell vom Körper wieder abgebaut.
Dokumentierte Patientenaufklärung · Herausgeber: Thieme Compliance GmbH · Autor: Dr. med. F. Kowalzik · Juristische Beratung: Red. 10/2021
RA Dr. jur. A. Schwerdtfeger Bestell-Nr.: DE615224
© 2021 Thieme Compliance GmbH, Am Weichselgarten 30a, 91058 Erlangen, Tel. +49 (0)9131 93406-40, Bestell-Fax 93406-70 ·
www.thieme-compliance.deImpf 24 COVID-19-Impfung Seite 2/6
Was ist ein Vektorimpfstoff? (Unverträglichkeits- bzw. Überempfindlichkeitsreaktio
Bei den Vektorimpfstoffen dienen abgeschwächte, also für nen) gegen Bestandteile des Impfstoffs kommen, die
den Menschen harmlose Erreger (hier: Viren), als Trans sich z.B. als Juckreiz und Hautausschlag bis hin zur
portmittel für die Impfstoffbestandteile. In ein solches abge Nesselsucht äußern. Sie klingen meist von selbst wie
schwächtes Virus werden kurze Gensequenzen von Oberflä der ab bzw. können gut behandelt werden. Selten sind
cheneiweißen von SARS-CoV-2 eingebaut. Aus diesem Erb schwere allergische Reaktionen mit Schleimhaut
gut produzieren die Körperzellen daraufhin selbst diese Vi schwellung im Kehlkopf, Herz- und Kreislaufversagen,
ruseiweiße. Dadurch wird das Immunsystem angeregt, spe Atemstörungen und Krämpfe, die eine intensivmedizi
zifische Abwehrstoffe (Antikörper) zu bilden. Im Fall einer nische Behandlung erfordern und infolge von Mangel
Infektion erkennt das Immunsystem den Erreger und kann durchblutung zu bleibenden Schäden (z.B. Hirnschädi
ihn gezielt abwehren, sodass die Erkrankung verhindert gung, Nierenversagen) führen können.
oder abgeschwächt wird. • Sehr selten kommt es zu Haut-, Weichteil- und Ner
venschäden (z.B. Spritzenabszess, Absterben von Gewe
Risiken und mögliche Komplikationen be, Nerven- und Venenreizungen, Entzündungen) an
der Injektionsstelle. Sie bilden sich meist von selbst
Die Coronaimpfstoffe wurden in einem beschleunigten wieder zurück bzw. sind gut behandelbar. Blutergüsse,
Verfahren unter streng kontrollierten Bedingungen ent Hautblutungen und Wasseransammlungen im Gewe
wickelt und in den dafür vorgesehenen Genehmigungsver be (Ödem) mit zum Teil bläulicher Hautverfärbung tre
fahren zugelassen. Einige der Impfstoffe basieren auf neu ten gelegentlich an der Injektionsstelle auf. Sie bedürfen
artigen Verfahren, die bisher noch nicht für Impfungen bei in der Regel keiner Behandlung und bilden sich inner
Menschen zugelassen wurden. Die Ergebnisse aus den Zu halb weniger Tage folgenlos zurück. Verletzungen von
lassungsverfahren und den bereits durchgeführten Imp Nerven und Blutgefäßen sind sehr selten. In allen ge
fungen weltweit haben einerseits gezeigt, dass die Impf nannten Fällen kann es unter Umständen zu lang an
stoffe verträglich sind, und andererseits, dass sie auch dauernden oder sehr selten sogar zu bleibenden Be
wirksam sind. Im Gegensatz zu dem sonst üblichen Zulas schwerden (z.B. Narben, Schmerzen, Missempfindun
sungsverfahren stehen damit derzeit allerdings weniger gen, Taubheitsgefühl) kommen.
Daten zur Verfügung, was die möglichen Nebenwirkungen
betrifft. Spezielle Risiken der mRNA-Impfstoffe
Nach der Impfung kommt es durch die Reaktion des Im • In Einzelfällen trat nach der Impfung eine akute Ge
munsystems häufig zu Impfreaktionen, welche jedoch sichtslähmung auf. In allen Fällen bildete sich die Ge
meistens völlig normal und harmlos sind. Wie bei anderen sichtslähmung nach einigen Wochen zurück.
Impfstoffen können jedoch bei oder nach der Impfung
auch Nebenwirkungen und Komplikationen auftreten, die • Allergische Reaktionen wie Nesselsucht oder eine
weitere Behandlungsmaßnahmen notwendig machen und Schwellung des Gesichts traten selten auf.
möglicherweise in Ausnahmefällen auch im Verlauf le • Sehr selten wurden Fälle von Herzmuskel- und Herz
bensbedrohlich sein können. Welche unerwünschten beutelentzündungen (Myokarditis und Perikarditis) be
Wirkungen wie häufig auftreten und wie stark sie ausge obachtet. Diese Fälle traten hauptsächlich innerhalb
prägt sind, hängt vom jeweiligen Impfstoff ab sowie auch von 14 Tagen nach der Impfung, häufiger nach der 2.
vom Alter und vom Gesundheitszustand der geimpften Impfung und häufiger bei jüngeren Männern auf. Einige
Person. Diese Aufklärung fasst die wichtigsten Informati ältere Personen bzw. Personen mit Vorerkrankungen
onen, die derzeit schon über die neuartigen Impfstoffe ver verstarben.
fügbar sind, zusammen. Genauere Angaben zur Art und
Häufigkeit von unerwünschten Wirkungen des jeweiligen Spezielle Risiken der Vektorimpfstoffe
Impfstoffs, der bei Ihnen verwendet werden soll, finden
sich in der Fachinformation des entsprechenden Herstel • In einigen seltenen Fällen, überwiegend bei Personen in
lers. einem Alter unter 60 Jahren, kam es sowohl nach der
Impfung mit Vaxzevria® von AstraZeneca als auch mit
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Örtliche, also lokale Beschwerden und allgemeine COVID-19 Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson zu
Reaktionen schweren Nebenwirkungen. Es wurden ca. 2–3 Wochen
nach der Impfung Blutgerinnsel (Thrombosen), ver
• Schmerzen an der Injektionsstelle, Rötung, Schwel
bunden mit einer Verringerung der Blutplättchenzahl
lung und Spannungsgefühl.
(Thrombozytopenie), teilweise auch mit Blutungen ein
• Fieber, Müdigkeit, Muskel-, Gelenkschmerzen, Erkäl hergehend, beobachtet. Darunter waren einige schwere
tungssymptome, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Fälle mit Blutgerinnseln an ungewöhnlichen Stellen
Durchfall und Kopfschmerzen treten unterschiedlich (z.B. im Gehirn als Sinusvenenthrombosen oder auch im
häufig auf. Die Impfreaktionen sind jedoch in der Regel Bauchraum). Einige der beschriebenen Fälle endeten
von kurzer Dauer und meistens nach ein paar Tagen ab tödlich oder mit bleibendem Schaden.
geklungen.
• Es kann selten zu einem Guillain-Barré-Syndrom kom
• Nach einer Injektion in den Muskel des Oberarms kön men. Dabei handelt sich um eine Störung des Immun
nen in sehr seltenen Fällen länger andauernde Schmer systems, die eine Nervenentzündung hervorruft und zu
zen mit eingeschränkter Beweglichkeit im Schulterge Schmerzen, Taubheit, Muskelschwäche, Gehbehinde
lenk auftreten. rung sowie Atemregulationsstörungen führen kann.
• Eine Schwellung der Lymphknoten ist möglich. • In sehr seltenen Fällen trat ein Kapillarlecksyndrom in
den ersten Tagen nach der Impfung auf. Es ist gekenn
Weitere mögliche Nebenwirkungen
zeichnet durch eine rasch fortschreitende Schwellung
• Vor allem bei Personen mit entsprechender Veranla der Arme und Beine, plötzliche Gewichtszunahme so
gung kann es zu leichteren allergischen Reaktionen wie Schwächegefühl. Möglicherweise kann es zu einemSeite 3/6 Impf 24 COVID-19-Impfung
lebensbedrohlichen Organversagen kommen. Es muss munsuppressiva) geschwächt ist. Es ist jedoch möglich,
daher sofort ärztlich behandelt werden. dass die Impfung bei diesen Personen nicht so wirksam ist.
Da die Impfung noch sehr neu ist, liegen keine Langzeiter Deshalb sollte allen Personen mit Immunschwäche nach ei
fahrungen dazu vor. Es kann daher zu bisher nicht be ner COVID-19-Grundimmunisierung eine zusätzliche Impf-
kannten Nebenwirkungen kommen. Nach der Marktzulas stoffdosis eines mRNA-Impfstoffs angeboten werden. Bei ei
sung wird die Impfstoff-Anwendung weiter eng über ner kleinen Gruppe schwer immungeschwächter Personen
wacht und bewertet, um auch sehr seltene Nebenwirkun wie z.B. nach einer Organtransplantation kann diese zusätz
gen zu erfassen. liche Impfstoffdosis bereits 4 Wochen nach der Grundim
munisierung angeboten werden.
Da die unterschiedlichen Impfstoffe verschiedene Neben
wirkungen haben können, erfolgt eine impfstoffspezifi Personen, die eine Infektion mit dem Coronavirus durchge
sche Aufklärung zusätzlich anhand der Angaben (Beipack macht haben, sollen zurzeit lediglich 1 Impfstoffdosis erhal
zettel) des jeweiligen Herstellers durch den Arzt. ten, sofern bei ihnen keine Immunschwäche vorliegt. Ist die
Bitte fragen Sie im Aufklärungsgespräch nach allem, was Infektion mit Krankheitszeichen einhergegangen, soll die
Ihnen wichtig oder noch unklar ist! Impfung in der Regel 6 Monate nach der Erkrankung erfol
gen, frühestens jedoch 4 Wochen danach. Ob bei diesen Per
sonen später eine 2. Impfung notwendig ist, lässt sich der
Wer darf nicht geimpft werden? zeit noch nicht sagen.
Nicht geimpft werden sollten:
• Personen mit akuten schweren Erkrankungen. Eine Auffrischimpfungen mit mRNA-Impfstoffen
leichte Erkältung/ein banaler Infekt mit Temperaturen
unter 38,5 °C stellt im Allgemeinen kein Impfhindernis Der Impfschutz nach einer COVID-Impfung lässt mit der
dar. Zeit nach. Im höheren Lebensalter fällt die Immunantwort
nach der Impfung insgesamt geringer aus, und Infektionen
• Menschen mit bekannten Allergien gegen einen Be
können häufiger auch zu einem schweren Krankheitsverlauf
standteil des Impfstoffs oder schweren allergischen Re
führen. Daher empfiehlt die Ständige Impfkommission (STI
aktionen in der Vorgeschichte. Bitte informieren Sie
KO) in Deutschland, folgenden Personengruppen eine Auf
unbedingt den impfenden Arzt, wenn bei Ihnen je
frischimpfung anzubieten:
mals eine schwere allergische Reaktion (z.B. auf Medi
kamente, Impfstoffe oder Lebensmittel) aufgetreten • Personen ab 70 Jahren.
ist. Wer nach der 1. Impfung eine allergische Sofortre
aktion hatte, sollte die 2. Impfung nicht erhalten. • Bewohner in Einrichtungen der Pflege.
• Kinder bis einschließlich 11 Jahre sollen nicht geimpft • Pflegepersonal in Einrichtungen der Pflege für alte Men
werden. Bei Jugendlichen ab 12 Jahren kann gemäß der schen oder für Menschen mit einem erhöhten Risiko für
Zulassung eine Impfung mit einem geeigneten Impfstoff schwere COVID-19-Krankheitsverläufe.
erfolgen. • Personal in medizinischen Einrichtungen mit direktem
• Personen, die jemals an einem Kapillarlecksyndrom ge Patientenkontakt.
litten haben, dürfen nicht mit einem Vektorimpfstoff
• Personen, die bisher eine Impfstoffdosis der COVID-19
geimpft werden.
Vaccine Janssen® erhalten haben, sollen eine zusätzliche
• Die ständige Impfkommission (STIKO) in Deutschland mRNA-Impfstoffdosis ab 4 Wochen nach der 1. Impfung
empfiehlt die COVID-19-Impfung von bisher nicht oder erhalten.
unvollständig geimpften Schwangeren ab dem 2.
• Personen mit Immunschwäche.
Schwangerschaftsdrittel sowie von nicht oder unvoll
ständig geimpften Stillenden mit 2 Dosen eines mRNA- Alle Auffrischimpfungen bzw. zusätzlichen Impfungen wer
Impfstoffs. Eine Schwangerschaft stellt einen Risikofak den mit einer 1-maligen Impfstoffdosis mit einem der bei
tor für einen schweren COVID-19-Verlauf dar, und CO den mRNA-Impfstoffe frühestens 6 Monate nach Abschluss
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VID-Infektionen erhöhen bei Schwangeren das Risiko der ersten Impfserie durchgeführt. Bei Menschen mit
für Schwangerschaftskomplikationen. schwerer Immunschwäche (z.B. nach Organtransplantation)
kann die 3. Impfung bereits 4 Wochen nach der 2. Impfung
• Die STIKO empfiehlt die Impfung mit dem Impfstoff von
erfolgen.
AstraZeneca sowie mit dem Impfstoff von Johnson &
Johnson nur für Personen, die 60 Jahre oder älter sind.
Eine Impfung mit diesen Impfstoffen ist bei Personen
unter 60 Jahren weiterhin möglich, wenn sie diese Ent Hinweise zum Impfschutz
scheidung nach Aufklärung und individueller Abwä Die Höhe des Impfschutzes hängt vom verwendeten Impf
gung der Risiken treffen. stoff und davon ab, wie gut das Immunsystem der geimpf
Für Personen, die bereits eine 1. Impfung mit dem Impf ten Person auf die Impfung anspricht.
stoff von AstraZeneca erhalten haben, empfiehlt die STI
Generell schützen die COVID-19-Impfstoffe sehr gut vor
KO, die 2. Impfung mindestens 4 Wochen nach der
schweren Erkrankungen und Tod durch COVID-19. Die Imp
1. Impfung mit einem mRNA-Impfstoff durchzuführen.
fung reduziert auch das Übertragungsrisiko von Geimpften
Die COVID-19-Impfung kann gleichzeitig mit der Impfung auf deren Kontaktpersonen. Allerdings zeigte sich, dass der
mit anderen Totimpfstoffen (inaktivierte Impfstoffe, die ab Impfschutz mit der Zeit nachlässt und Infektionen ohne
getötete Erreger oder auch nur Erreger-Bestandteile bein Symptome bzw. milde Krankheitsverläufe auftreten kön
halten), aber an unterschiedlichen Gliedmaßen erfolgen. nen. Im höheren Alter fällt die Immunantwort nach der
Dies gilt insbesondere für die Influenza-Impfung. Impfung insgesamt geringer aus, und Neuinfektionen trotz
Es spricht nichts gegen eine Impfung bei Personen, deren Impfung (Impfdurchbrüche) können häufiger auch zu ei
Immunsystem durch Krankheit oder Medikamente (Im nem schweren Krankheitsverlauf führen.Impf 24 COVID-19-Impfung Seite 4/6
Wie bei jeder Impfung ist es jedoch möglich, dass einzelne
2. Werden Medikamente eingenommen, die das ☐ n ☐ j
Geimpfte keine ausreichende Immunantwort zeigen (Impf
Immunsystem und dadurch die Abwehrkraft des
versager).
Körpers hemmen (z.B. Kortison, Rheumamittel,
Nach bisherigem Kenntnisstand schützt die Impfung auch Immunsuppressiva)?
vor einer Infektion mit den bislang bekannten Varianten des
Virus (SARS-CoV-2-Mutationen). Inwieweit die Impfung Wenn ja, welche?
auch vor anderen/zukünftigen Varianten schützt, lässt sich 3. Besteht eine Allergie (z.B. Medikamente [z.B. ☐ n ☐ j
derzeit nicht sagen. Antibiotika, Metamizol, Paracetamol], Betäu
bungsmittel, Röntgenkontrastmittel, Latex, Des
infektionsmittel, Jod, Pflaster, Kunststoffe)?
Verhaltenshinweise
Wenn ja, welche?
Nach der Impfung 4. Liegt eine Unverträglichkeit gegenüber Zusät ☐ n ☐ j
Bleiben Sie nach der Impfung noch für einen gewissen Zeit zen in Arzneistoffen vor (z.B. Fruktose, Lakto
raum zur Beobachtung in der Praxis/Klinik/im Impfzen- se, Glukose, Galaktose, Saccharose, Lösungs
trum. Wenn Sie nach einer früheren Impfung oder anderen mittel, Eiweiß)?
Spritze ohnmächtig geworden sind oder zu Sofortallergien Wenn ja, welche?
neigen, teilen Sie dies bitte vor der Impfung mit. Dann wer
den Sie nach der Impfung gegebenenfalls länger beobachtet. 5. Besteht eine Erkrankung des Immunsystems ☐ n ☐ j
(z.B. Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Multiple
In den ersten Tagen nach der Impfung sollten größere kör
Sklerose, Rheuma, Sklerodermie, Lupus erythe
perliche Anstrengungen möglichst vermieden werden.
matodes, Immunschwäche)?
Es besteht die Möglichkeit, dass das Coronavirus trotz der
Impfung von einer infizierten Person weitergegeben wer Wenn ja, welche?
den kann. Halten Sie daher bitte auch nach der Impfung die 6. Besteht eine Blutgerinnungsstörung (z.B. Hämo ☐ n ☐ j
Regeln zur Vermeidung einer Infektion ein: Tragen Sie eine philie, Thrombozytopenie, Von-Willebrand-Jür
Alltagsmaske (Mund-Nasen-Bedeckung), halten Sie Ab gens-Syndrom, Faktorenmangel)?
stand und beachten Sie die Hygienemaßnahmen.
Wenn ja, welche?
Bitte heben Sie den Impfpass sorgfältig auf.
7. Besteht/Bestand eine schwere oder chronische ☐ n ☐ j
Zu anderen Impfungen soll ein Abstand von mindestens
Erkrankung (z.B. Herz/Kreislauf, Lunge/Atem
14 Tagen eingehalten werden. Dies gilt nicht für Totimpf
wege, Magen-Darm-Trakt, Niere/Harnwege,
stoffe, insbesondere nicht für die Influenza-Impfung.
Stoffwechsel)?
Suchen Sie unverzüglich ärztliche Hilfe auf, wenn bei Ihnen
innerhalb der ersten 4 Wochen nach der Impfung gesund Wenn ja, welche?
heitliche Probleme wie Atemnot, Brustschmerzen, Bein 8. Ist bei Ihnen in der Vergangenheit ein Kapillar ☐ n ☐ j
schwellungen, starkes Herzklopfen, anhaltende Bauch lecksyndrom aufgetreten?
schmerzen oder Sehstörungen auftreten. Suchen Sie auch
sofort ärztliche Hilfe auf, wenn Sie einige Tage nach der 9. Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine In ☐ n ☐ j
Impfung mit einem Vektorimpfstoff starke oder anhaltende fektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 si
Kopfschmerzen, rasch fortschreitende Schwellung von Ar cher nachgewiesen?
men und Beinen, Schwächegefühl haben oder Blutergüsse 10. Haben Sie bereits die 1. COVID-19-Impfung er ☐ n ☐ j
oder punktförmige Hautblutungen außerhalb der Einstich halten?
stelle auftreten.
Wenn ja, haben Sie danach eine allergische Re ☐ n ☐ j
Geben Sie vor der 2. Impfung unbedingt Bescheid, wenn
aktion entwickelt?
sich Ihr Gesundheitszustand seit der 1. Impfung verändert
11. Wurde in den letzten 2 Wochen eine Impfung ☐ n ☐ j
Impf 24 · 10/2021 · Datei: 28.10.2021 · Druck: 11.11.2021/09:04 Uhr · Seite 4/6
hat oder Sie nach der 1. Impfung eine allergische Reaktion
entwickelt haben. durchgeführt?
Wenn ja, wogegen?
Wichtige Fragen 12. Traten nach früheren Impfungen Beschwerden ☐ n ☐ j
auf?
Durch sorgfältige Beantwortung helfen Sie, eventuelle Impf
risiken zu erkennen: Wenn ja, welche?
Alter: Jahre • Größe: cm • Gewicht: kg
Zusatzfragen bei Frauen
Geschlecht:
1. Könnten Sie schwanger sein? ☐n ☐j
n = nein/j = ja
2. Stillen Sie? ☐n ☐j
1. Werden Medikamente eingenommen (z.B. gerin ☐ n ☐ j
nungshemmende Mittel [z.B. Marcumar®, Aspi
rin], Schmerzmittel, Antidiabetika [v.a. metfor
minhaltige], Herz-/Kreislauf-Medikamente, Hor Arztanmerkungen
monpräparate, Schlaf- oder Beruhigungsmittel,
blutdrucksenkende Mittel)? (z.B. impfspezifische Hinweise, Impfschutz, individuelle Risiken
und mögliche Komplikationen, mögliche Folgemaßnahmen, Verhal
Wenn ja, welche? tenshinweise, spezielle Fragen der Patientin/des Patienten/der El
tern, mögliche Nachteile/Risiken im Fall einer Ablehnung/VerschieSeite 5/6 Impf 24 COVID-19-Impfung
bung der Impfung, Gesprächsdauer, Einsichtsfähigkeit Minderjähri Vorgesehener Impftermin:
ge/r, gesetzliche Vertretung, Betreuungsfall, Bevollmächtigter)
Datum
Nur im Fall einer Ablehnung
Ich willige in die vorgeschlagene Impfung nicht ein. Ich
wurde über die empfohlene Impfung aufgeklärt und
nachdrücklich über die sich im Fall einer Infektion er
gebenden möglichen schwerwiegenden gesundheitli
chen Risiken (z.B. Lungenentzündung) und einen mög
licherweise sogar tödlichen Ausgang der Erkrankung
informiert.
Ort, Datum, Uhrzeit
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Patientin/Patient
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Sorgeberechtigter*
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ggf. Zeuge
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Ärztin/Arzt
Einwilligung
Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstan
den. Über die geplante Impfung, ihre Art und Bedeu
tung, Risiken und mögliche Komplikationen sowie Er
folgsaussichten wurde ich in einem Aufklärungsge
spräch mit
der Ärztin/dem Arzt
ausführlich informiert. Alle mir wichtig erscheinenden
Fragen wurden vollständig und verständlich beant
wortet. Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich
genügend informiert, benötige keine weitere Be
denkzeit und willige in die vorgesehene Impfung ein.
Impf 24 · 10/2021 · Datei: 28.10.2021 · Druck: 11.11.2021/09:04 Uhr · Seite 5/6
Ich willige auch in die notwendige 2. Impfung ein.
Verhaltenshinweise werde ich beachten.
Ort, Datum, Uhrzeit
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Folgende Impfung ist vorgesehen: Patientin/Patient
Impfung gegen COVID-19 mit folgendem Impfstoff: SIGN_START_02_02|{"text_key":"einwilligung__Sorgeberechtigter", "role":"PATIENT", "role_text_key":"Unterschrift__Sorgeberechtigter", "signature_type":"APPROVAL", "icon":"signature_familie.svg", "liability":"OBLIGATORY", "hint":"/t0-dokument/dokuteil/elternpassus"}|SIGN_END
☐ mRNA-Impfstoff Sorgeberechtigter*
☐ Comirnaty® (BioNTech/Pfizer) SIGN_START_02_03|{"text_key":"einwilligung__Aerztin_Arzt", "role":"MEDIC", "role_text_key":"Unterschrift__Aerztin_Arzt", "signature_type":"APPROVAL", "icon":"signature_arzt.svg", "liability":"OBLIGATORY"}|SIGN_END
☐ Spikevax® (Moderna) Ärztin/Arzt
☐ Vektor-Impfstoff
☐ Vaxzevria®, ehemals COVID-19 Vaccine AstraZeneca
☐ COVID-19 Vaccine Janssen® (Johnson & Johnson) * Nur bei minderjährigen Patienten: Unterschreibt nur ein Sorgeberechtig
ter, erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht al
Chargennummer des eingesetzten Impfstoffs: lein zusteht oder dass er im Einverständnis mit dem anderen Sorgebe
rechtigten handelt. Bei schwereren Eingriffen sollten grundsätzlich beide
Sorgeberechtigten unterschreiben. Einsichtsfähige Patienten sollten im
bitte Chargennummer eintragen mer mit unterschreiben.Impf 24
COVID-19-Impfung
Seite 6/6
Impf 24 · 10/2021 · Datei: 28.10.2021 · Druck: 11.11.2021/09:04 Uhr · Seite 6/6Sie können auch lesen
