MANAGEMENT BEI HERZINFARKT UND MYOKARDISCHÄMIE - Peter Siostrzonek Abteilung Innere Medizin II-Kardiologie Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz
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MANAGEMENT BEI HERZINFARKT
UND MYOKARDISCHÄMIE
Peter Siostrzonek
Abteilung Innere Medizin II-Kardiologie
Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz
LEITLINIEN STEMI 2008 European Heart Journal 2008 29,2909-2945 LEITLINIEN NSTE-ACS 2007 European Heart Journal 2007 28,1598-1660
ST-HEBUNGS-INFARKT (STEMI) • 75% aller ST-Hebungs- Infarkte entstehen aus nicht stenosierenden Plaques. • Inflammation spielt eine wichtige Rolle für die Plaqueruptur. • Häufigeres Auftreten in den Morgenstunden. • Nekrose beginnt nach 15- 30min Okklusionsdauer ohne Kollateralfluss.
MORTALITÄT BEI
ST-HEBUNGSINFARKT
Unbehandelter Infarkt: 30-50%
(davon 50% in den ersten 2h, meist prähospital)
Spitals-Mortalität des Herzinfarkts:
1960 bei 30%
1970s Nach Einführung der CCUs 20 %
1980s Aspirin + Lyse (50/1000 lifes saved) 10-15 %
1990s Katheterintervention (20/1000 lifes saved) 5-7%
(In Registern höher)
Zeit ist Herzmuskel !
Anamnese Körperliche Prähospitales EKG Thrombolyse
Kontraindikationen Untersuchung (Telekommunikation) oder
PCI?
Frage 2 Welcher Patient hat keinen akuten STEMI? 1) Bei Thoraxschmerz und ST-Hebungen 2) Bei Thoraxschmerz und positivem TnT Schnelltest 3) Bei Thoraxschmerz und Linksschenkelblock 4) Bei Thoraxschmerz, ST-Hebungen und negativem TnT Schnelltest 5) Bei Linksschenkelblock, ST Hebungen ohne Thoraxschmerz
FIRST MEDICAL CONTACT
DIAGNOSE
• Thoraxschmerz 10-20min, Nitro-resistent
• Vegetative Symptome
• ST-Segment Hebungen >0.1mV in
mindestens 2 Ableitungen oder LSB (nicht
vorbekannt)
• 2D-Echo zum Ausschluss wertvoll
• Kardiale Marker initial nicht hilfreich
Initiale Risikoeinschätzung… • Alter • Killip Klasse (Herzinsuffizienz) • Herzfrequenz • Systolischer Blutdruck • Lokalisation Vorderwand
Frage 2 Welcher Patient hat keinen akuten STEMI? 1) Bei Thoraxschmerz und ST-Hebungen 2) Bei Thoraxschmerz und positivem TnT Schnelltest 3) Bei Thoraxschmerz und Linksschenkelblock 4) Bei Thoraxschmerz, ST-Hebungen und negativem TnT Schnelltest 5) Bei Linksschenkelblock, ST Hebungen ohne Thoraxschmerz
Frage 1 Was gehört nicht zur Standard-Ersttherapie des STEMI? 1) Sedacorone 300mg iv. 2) Nitroglycerin 3) ß-Blocker 4) Acetylsalicylsäure 200-500mg 5) Clopidogrel 75-600mg
INITIALE MASSNAHMEN UND
MEDIKATION
EKG-Monitoring, Zugang iv.
O2-Insufflation
Morphin 5-10mg iv (ev.+ Antiemetikum)
Weitere Sedierung (Benzodiazepine) im Bedarf
Beloc 5mg iv, wenn RRsyst >160mmHg und HR >100/min
keine Herzinsuffizienz
Nitro subl. 0.8mg oder Perlinganit 0.7-3ml/h ab RR >140mmHg
oder LungenödemMEDIKAMENTÖSE AKUT-
THERAPIE BEI SCHOCK UND
ARRHYTHMIE
Atropin 1-2A iv bei Bradykardie, AV-Block
Alupent 0.5mg Test, dann 5mg Kurzinfusion nach Wirkung
Sedacorone 300mg iv bei VT/VF
Arterenolinfusion im Schock bei RRFrage 1 Was gehört nicht zur Standard-Ersttherapie des STEMI? 1) Sedacorone 300mg iv. 2) Nitroglycerin 3) ß-Blocker 4) Acetylsalicylsäure 200-500mg 5) Clopidogrel 75-600mg
GPIIb/IIIa-HEMMER Keine präklinische Gabe Keine Kombination mit Lyse Beginn im HK-Labor je nach Angiographiebefund und Hämodynamik (großer Infarkt, Schock)
HEPARIN / LMWH Bei STEMI mit Lyse Enoxaparin zu bevorzugen Bei STEMI mit geplanter PPCI UFH zu bevorzugen Enoxaparin: 30mg iv und 1mg/kgKG sc. Enoxaparin: Patienten
VORTEILE DER PRIMÄREN PCI BEI
ST-HEBUNGSINFARKT
• Höhere Eröffnungsraten (90% vs 40-60%)
• Geringeres Risko der Reokklusion (30% vsTHROMBOLYSE Tenecteplase (Metalyse) 100 E/kg =0.5mg/kg Prähospitale Lyse zu bevorzugen Nur bei eindeutiger Symptomatik und eindeutigen ST- Hebungen Wenn keine Kontraindikationen gegen Lyse vorliegen Bei kurzer Schmerzdauer, wenn Patient jung und Infarkt groß Nach präklinischer Lyse sofort ins PCI Zentrum (Gefahr: Lyseversagen, Reocclusion) PCI 4-24h post Lyse.
THROMBOLYSE VS PRIMÄRE PCI
Offenheitsraten zu verschiedenen Zeitpunkten
nach Krankenhausaufnahme
100
PATENCY RATE %
80
THROMBOLYSIS
PTCA
60
40
20
0
0 30 60 90 120 150MIN
GIBSON CM, ANN INT MED 1999;130:841Rekanalisation des Infarktgefässes
Thrombusextraktion
ST-SEGMENT SCORE PRE- AND
POST PPCI
Preintervention 6h Postintervention
ST-segment Score: 13 ST-segment Score: 0
54a; male; target vessel: RCA; X-Sizer XT1.5 mm; CFR: 1.4THROMBOLYSE OR PCI?
23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten
4-6 weeks
-27%
DEATH DEATH MI RECURR STROKE HÄM MAJOR
7 vs 9% -SHOCK ISCHEMIA STROKE BLEED
5 vs 7%
E. Keeley et al., Lancet 2003;361:13-20LANGZEITERGEBNISSE
THROMBOLYSE VERSUS PTCA
6-18 months
PTCA
LYSIS
DEATH DEATH MI RECURRENT
-SHOCK ISCHEMIA
E. Keeley et al., Lancet 2003;361:13-20Frage 3 Sie kommen zu einem Patienten mit seit 1h bestehendem Thoraxschmerz und eindeutigen ST-Hebungen. Das nächste KH mit Katheterdienst ist in 60-90min zu erreichen. Was ist das Guideline-gestützte Vorgehen? 1) Lyse vor Ort (im NEF) 2) Transport ins naheliegendste KH zur Lysetherapie 3) Keine Lyse, primär Transport ins Katheterzentrum 4) Lyse vor Ort (im NEF), und Transport ins Katheterzentrum 5) Reopro und Transport ins Katheterzentrum
Frage 4 Sie kommen zu einem Patienten mit seit 4h bestehendem Thoraxschmerz und eindeutigen ST-Hebungen. Das nächste KH mit Katheterdienst ist in 60min zu erreichen. Was ist das Guideline-gestützte Vorgehen? 1) Lyse vor Ort (im NEF) 2) Transport ins naheliegendste KH zur Lysetherapie 3) Keine Lyse, primär Transport ins Katheterzentrum 4) Lyse vor Ort (im NEF), und Transport ins Katheterzentrum 5) Reopro und Transport ins Katheterzentrum
30-TAGE MORTALITÄT
12
30d-Mortality (%)
10
8
Primary PCI
6
4
2 Thrombolysis
Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063-1074
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Onset of pain to treatment (hrs)VORGEHEN BEI STEMI MIT PRÄSENTATION < 12 h
PCI-RELATED TIME DELAY • Door-to-balloon minus door-to needle time • = FMC-to-balloon minus FMC-to-start of thrombolytic therapy • NRMI-Register (192.509 Pat.): Time delay mit gleicher Mortalität: 114min FMC: First medical contact, wo Möglichkeit zur Thrombolyse besteht
Frage 3 Sie kommen zu einem Patienten mit seit 1h bestehendem Thoraxschmerz und eindeutigen ST-Hebungen. Das nächste KH mit Katheterdienst ist in 60-90min zu erreichen. Was ist das Guideline-gestützte Vorgehen? 1) Lyse vor Ort (im NEF) 2) Transport ins naheliegendste KH zur Lysetherapie 3) Keine Lyse, primär Transport ins Katheterzentrum 4) Lyse vor Ort (im NEF), und Transport ins Katheterzentrum 5) Reopro und Transport ins Katheterzentrum
Frage 4 Sie kommen zu einem Patienten mit seit 4h bestehendem Thoraxschmerz und eindeutigen ST-Hebungen. Das nächste KH mit Katheterdienst ist in 60min zu erreichen. Was ist das Guideline-gestützte Vorgehen? 1) Lyse vor Ort (im NEF) 2) Transport ins naheliegendste KH zur Lysetherapie 3) Keine Lyse, primär Transport ins Katheterzentrum 4) Lyse vor Ort (im NEF), und Transport ins Katheterzentrum 5) Reopro und Transport ins Katheterzentrum
ON-SITE THROMBOLYSIS OR TRANSFER FOR
PTCA?
Keeley EC, Grines CL, Lancet 2003;361:13DANAMI-2 1.572 Pat. mit AMI
PRIMÄRE PCI
• Wenn innerhalb von 120 (90min) nach first
medical contact (Lyse) möglich
• Wenn Kontraindikationen für Lyse
• Bei hohem Blutungsrisiko
• Im Schock
PRIMÄRE THROMBOLYSE
• Wenn PCI nicht innerhalb von 120 (90min) nach
first medical contact möglich
• Wenn keine Kontraindikationen vorliegenFACILITATED PCI
• Systematische Lyse oder GPIIb/IIIa Hemmergabe
vor PCI: kein Vorteil! (ASSENT-IV, FINESSE)
RESCUE PCI
• PCI bei Lyseversagen (ST-ResolutionEMS: Emergency Medical System= Netzwerk von Krankenhäusern, Katheterzentrum und Transportsystem
Aigen 56km 72min
Freistadt 39km 35min
Schärding 73km 50min
WELS/SCHALLERBACH
Dzt. ca. 200 PPCIs / Jahr
Grein 71km 54min
0.6 PPCIs / Tag
Braunau 89km 77min
LINZ: 3 ZENTREN
Dzt. ca. 300 PPCIs / Jahr
57km 77min
0.8 PPCIs / Tag
34km 27min
Mondsee 89km 53min Weyer 90km 93min
Salzburg
62km 75min
Bad Ischl 87km 84min Windischgarsten 65km 44minPTCA-EXPERIENCE AND OUTCOME
62.299 patients, 446 hospitals
7,0 n.s. PZeit von Schmerzbeginn bis KH-Aufnahme
415 Pat. mit STEMI und Akut-Angiographie
200
M 165
I 135
N 150
120
U
T 100
E
N
50
0
Nachtdienst Tagdienst Gesamt
Linzer PPCI-Infarktregister 2000-2003Zeit von Eintreffen im KH bis Katheterbeginn
415 Pat. mit STEMI und Akut-Angiographie
50 45
45 40
M 40
35 33
I
N 30
U 25
T 20
E 15
N 10
5
0
Nachtdienst Tagdienst Gesamt
Linzer PPCI-Infarktregister 2000-2003415 PAT. MIT STEMI UND AKUT-HERZKATHETER
ERGEBNISSE IM INTERNATIONALEN VERGLEICH
60
50 47
45
STERBLICHKEIT %
40
30 International
Linz
20
10
5 3,8
0
OHNE SCHOCK MIT SCHOCK
Linzer PPCI-Infarktregister 2000-2003Frage 5
• Sie sind Arzt in einem Versorgungskrankenhaus und haben einen
Patienten mit ausgedehntem Vorderwandinfarkt, der etwa 16h
nach Schmerzbeginn aufgenommen wird, zu versorgen. Der
Patient hat Atemnot und einen RR von 95/50. Das nächste KH mit
Katheterdienst ist in 120min zu erreichen. Was ist das Guideline-
gestützte Vorgehen?
1) Nach 16h verbleibt nur Standard Herzinsuffizienz-Therapie inkl.
Levosimendan
2) Zusätzlich IABP wenn vorhanden
3) Später Lyseversuch, Lyse vor Ort
4) Lyse vor Ort, Reopro, IABP (wenn vorhanden) und Transport ins
Katheterzentrum
5) Sofort Transport ins Katheterzentrum, wenn möglich mit IABP SupportKARDIOGENER SCHOCK • 5-10% aller STEMI, 1-2% aller NSTE-ACS • Auftreten häufig erst Stunden nach Infarktbeginn • Mortalität bei konservativer Therapie >80% • PCI bis 36h nach Infarktbeginn und 12-24h nach Schockbeginn indiziert • Initiale zusätzliche Lyse bei frischem Infarkt möglich , aber wenig effektiv
SHOCK-TRIAL
30-DAY, 6- AND 12-MONTHS MORTALITY
100
P=0.03 P=0.03
MORTALITY %
80
P=0.11 63,1 66,4
60 56 53,3
46,7 50,3
40
20
0
30 days 6 months 12 months
REVASC. MEDICAL
HOCHMAN J.S. et al;N Engl J Med 1999EFFEKTE DER IABP DIASTOLE SYSTOLE MDO2 MVO2
Lifebridge B2T
Frage 5
• Sie sind Arzt in einem Versorgungskrankenhaus und haben einen
Patienten mit ausgedehntem Vorderwandinfarkt, der etwa 16h
nach Schmerzbeginn aufgenommen wird, zu versorgen. Der
Patient hat Atemnot und einen RR von 95/50. Das nächste KH mit
Katheterdienst ist in 120min zu erreichen. Was ist das Guideline-
gestützte Vorgehen?
1) Nach 16h verbleibt nur Standard Herzinsuffizienz-Therapie inkl.
Levosimendan
2) Zusätzlich IABP wenn vorhanden
3) Später Lyseversuch, Lyse vor Ort
4) Lyse vor Ort, Reopro, IABP (wenn vorhanden) und Transport ins
Katheterzentrum
5) Sofort Transport ins Katheterzentrum, wenn möglich mit IABP
SupportFrage 6 Unterschiede zwischen NSTEMI und STEMI? Welche Aussage ist nicht richtig? 1) Beim NSTEMI handelt es sich häufiger um ältere Patienten mit Mehrgefäßerkrankung 2) Beim NSTEMI Patienten mit Risikomarkern sollte eine Koronarintervention in 48-72h durchgeführt werden 3) Beim NSTEMI fehlen ST-Hebungen 4) NSTEMI Patienten profitieren nicht von einer Lysetherapie 5) NSTEMI Patienten müssen ebenso rasch wie STEMI Patienten koronarangiographiert werden
KLASSIFIKATION DES ACS
Morphologie Substrat
STEMI Rupturierter Plaques
Fibrin
Blutzellen
Okklusiver Thrombus (meist großes Gefäß)
NSTEMI Rupturierter Plaques
Plättchen
INSTAB. AP (oder kleines Gefäß)
Subendok. Ischämie
Non-okklusiver ThrombusHÄUFIGKEIT VON ACS-
SUBTYPEN
GRACE REGISTRY n=11.543
7%
30%
STEMI
NSTEMI
38% UA
OTHER
25%
Steg PG; AJC 2002;90:358ÜBERLEBENSKURVEN BEI STEMI UND NON-STEMI
Frage 6 Unterschiede zwischen NSTEMI und STEMI? Welche Aussage ist nicht richtig? 1) Beim NSTEMI handelt es sich häufiger um ältere Patienten mit Mehrgefäßerkrankung 2) Beim NSTEMI Patienten mit Risikomarkern sollte eine Koronarintervention in 48-72h durchgeführt werden 3) Beim NSTEMI fehlen ST-Hebungen 4) NSTEMI Patienten profitieren nicht von einer Lysetherapie 5) NSTEMI Patienten müssen ebenso rasch wie STEMI Patienten koronarangiographiert werden
Frage 7 Faktoren, die beim NSTEMI ein höheres Risiko anzeigen. Was gehört nicht dazu? 1) Pos. Troponin 2) Diabete Mellitus 3) Nikotinabusus 4) Vorangegangener Infarkt 5) ST-Segment Dynamik
PATIENTEN MIT HOHEM RISIKO • Rezidivierende Ruhe-AP • EKG-Dynamik (ST-Senkung oder STHebung
SCORE Low 140 IN-HOSPITAL DEATH Low 3% www.outcomes.org/grace
Frage 7 Faktoren, die beim NSTEMI ein höheres Risiko anzeigen. was gehört nicht dazu? 1) Pos. Troponin 2) Diabete Mellitus 3) Nikotinabusus 4) Vorangegangener Infarkt 5) ST-Segment Dynamik
Frage 8 Ersttherapie des NSTEMI. Was gehört nicht dazu? 1) Sauerstoff 2) Nitrate 3) Enoxaparin 4) Ca-Antagonist 5) ß-Blocker
Frage 10 Initiale Gerinnungstherapie bei NSTEMI. Was ist grundsätzlich falsch? 1) Plavix 300mg 2) T-ASS 300mg 3) Fondaparinux 2.5mg 4) Metalyse 100U/kg 5) Enoxaparin 1mg/kg/KG
Frage 8 Ersttherapie des NSTEMI. Was gehört nicht dazu? 1) Sauerstoff 2) Nitrate 3) Enoxaparin 4) Ca-Antagonist 5) ß-Blocker
Frage 10 Initiale Gerinnungstherapie bei NSTEMI. Was ist grundsätzlich falsch? 1) Plavix 300mg 2) T-ASS 300mg 3) Fondaparinux 2.5mg 4) Metalyse 100U/kg 5) Enoxaparin 1mg/kg/KG
Frage 9 Welchen Patienten mit NSTEMI würden sie akut zur Koronarangiographie/Intervention schicken? 1) Pat. mit Lungenstauung 2) Alter Patient 3) Junger Patient 4) ST-Senkung und pos. Troponin 5) Keinen Patienten mit NSTEMI
Frage 9 Welchen Patienten mit NSTEMI würden sie akut zur Koronarangiographie/Intervention schicken? 1) Pat. mit Lungenstauung 2) Alter Patient 3) Junger Patient 4) ST-Senkung und pos. Troponin 5) Keinen Patienten mit NSTEMI
KONKLUSION • Kein Unterschied im Vorgehen zwischen Non-STEMI und Instabiler Angina. • Wichtiger für das Vorgehen (vor allem in Bezug auf eine Herzkatheteruntersuchung) ist die initiale Risikostratifizierung, dh. die Unterscheidung zwischen Patienten mit hohem/mittlerem und niedrigem Risiko.
KONKLUSION • Akut-Herzkatheter nur bei medikamentös nicht stabilisierbaren Patienten (I-C Empfehlung) • Herzkatheter und Intervention in
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