Motivorientierte Beziehungsgestaltung-Psychiatrische ...
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Motivorientierte Beziehungsgestaltung –
Mein rechter rechter Platz ist frei,
ich wünsch‘ mir meinen Therapeuten herbei…!
Psychiatrisches Kolloquium ZGPP und PUK
Frühlingssemester 2011 / 27.05.2011
Kontakt: Dr. phil. Christoph Stucki
Leitender Psychologe
Klinik am Zürichberg
Dolderstrasse 107, CH-8032 Zürich
0041 44 252 03 44
stucki@klinikzuerichberg.ch
www.klinikzuerichberg.ch
Mein rechter rechter Platz ist frei, ich wünsch‘ mir
den Christian herbei…..
- als Tier…
- fröhlich, lustig, traurig…
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Mein rechter rechter Platz ist frei, ich wünsch‘ mir meinen Therapeuten herbei….., der mich bewundert der sieht, wie ich leide der mir meine Freiheit lässt der mir nicht zu nahe kommt der mich nie im Stich lässt der mir nicht weh tut … ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011
Mein rechter rechter Platz ist frei, ich wünsch‘ mir
meinen Therapeuten herbei…..,
der mich bewundert
der sieht, wie ich leide
der mir meine Freiheit lässt
Erwartungen
der mir nicht zu nahe kommt
der mich nie im Stich lässt
der mir nicht weh tut
…
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Mein rechter rechter Platz ist frei, ich wünsch‘ mir
meinen Therapeuten herbei…..,
der mich bewundert
der sieht, wie ich leide
der mir meine Freiheit lässt
Motive
der mir nicht zu nahe kommt
der mich nie im Stich lässt
der mir nicht weh tut
…
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Grundideen:
Professor Klaus Grawe 1943-2005
Psychologische Therapie (1998) Neuropsychotherapie (2004)
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Grundannahmen
(Grawe 1998, 2004)
Der Mensch strebt nach Befriedigung und Schutz
seiner Grundbedürfnisse
Unter dem Einfluss seiner konkreten
Lebensbedingungen entwickelt er der Befriedigung
dienende Annäherungs- und dem Schutz dienende
Vermeidungsziele und Mittel zur Realisierung
dieser Ziele
Bei aktueller Inkongruenz (Ziel-Realität-Diskrepanz) ist
die psychische Aktivität darauf ausgerichtet, die
Inkongruenz zu beheben bzw. zu verringern.
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Vier Grundbedürfnisse
Selbstwerterhöhung Bindung
Das Bedürfnis, sich selber als gut, Das Angewiesen-Sein des Menschen auf Mit-
kompetent, wertvoll und von anderen menschen; das Bedürfnis nach Nähe zu einer
geliebt zu fühlen. Zur Bildung eines Bezugsperson. Je nach Erfahrungen mit sog.
guten Selbstwertgefühls braucht es Primären Bezugspersonen (Verfügbarkeit, Ein-
eine entsprechende Umgebung, die fühlungsvermögen) entwickelt ein Mensch ein
wertschätzend ist und dem anderen bestimmtes Bindungsmuster. In einer ‚guten‘
etwas zutraut, ihn unterstützt. Bindung sind die Bezugspersonen ein immer
erreichbarer Zufluchtsort, bieten Schutz, Sicher-
heit, Trost, es entwickelt sich ein ‚Urvertrauen‘.
Lustbedürfnis/Unlustvermeidung Orientierung und Kontrolle
Das Bestreben, erfreuliche, lustvolle Erfah- Je nach individueller Erfahrung (v.a.in der frühen
rungen herbeizuführen und schmerzhafte, Kindheit) entwickelt der Mensch Grundüber-
unangenehme Erfahrungen zu vermeiden zeugungen darüber, inwieweit das Leben Sinn
(positive Lust-/Unlustbilanz). Je nach macht, ob Voraussehbarkeit und Kontroll-
Erfahrungen in der Kindheit wird ein Mensch möglichkeiten bestehen, ob es sich lohnt, sich
die Umgebung eher als Quelle von positiven einzusetzen und zu engagieren u.ä. Das
oder von negativen Erfahrungen sehen, es Kontrollbedürfnis wird befriedigt durch möglichst
entwickelt sich eher eine optimistische oder viele Handlungsalternativen (grosser Handlungs-
eher eine pessimistische Lebenseinstellung. spielraum).
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Systemebene
Rückmeldung über Inkonsistenz Streben nach Konsistenz
Grundbedürfnisse
Basic Needs
Bedürfnis nach Lustgewinn/
Kontroll-
Orientierung Bindungs- Selbstwert-
bedürfnis Unlust- bedürfnis
und Kontrolle
vermeidung erhöhung
Streben nach
Rückmeldung über Bedürfnisbefriedigung Bedürfnisbefriedigung
Motivationale Schemata
Annäherungs- Vermeidungs-
Schemata
t t
Schemata
Inkongruenz- Bottom
Rückmeldung ü BottomupupAktivie-
Aktivierung
signale
Realisierung rung motivationaler
motivationaler
Schemata
Attraktoren
Erleben und
ZGPP
Verhalten Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
(Grawe 1992, 1998, 2004)
Ausrichtung der therapeutischen Beziehung an den
motivationalen Zielen des Patienten: Der Therapeut verhält
sich komplementär zu den wichtigsten Zielen des Patienten.
Dabei versucht der Therapeut:
- Ziele und Erfahrungen, die dem Patienten wichtig sind, aktiv
herzustellen und zu verstärken
- Zustände und Erfahrungen, die der Patient als schlimm
empfindet oder vermeidet, nur so weit zu aktivieren, wie dies
notwendig ist
⇒Bedürfnisbefriedigende Erfahrungen
⇒Bessere therapeutische Beziehung
⇒Besseres Therapieergebnis
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Motivorientierte
Inkonsistenzreduktion Verbessertes
Beziehungs-
Bedürfnisbefriedigung Wohlbefinden
Gestaltung
Gute Aufnahme-
Therapie- bereitschaft/
beziehung Kooperation
Störungsspezifische
Interventionen
ProblemreduktionMotivorientierte Beziehungsgestaltung
(Grawe 1992, 1998, 2004)
Motivorientierte Beziehungsgestaltung:
= „Meta-Technik“ der Individualisierung therapeutischer
Interventionen
- ermöglicht unmittelbar bedürfnisbefriedigende
Erfahrungen und damit mehr Wohlbefinden
- dient dem Aufbau und der Verbesserung der
therapeutischen Beziehung
- dient einem besseren Umgang mit problematischen
therapeutischen Situationen
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990)
Vergleich GT, VT und IVT (n = 63 Psychotherapien)
IVT = (interaktionelle) Verhaltenstherapie, d.h. mit
Motivorientierter Beziehungsgestaltung:
- Plananalyse mit Identifizierung der wichtigsten
individuellen Motive eines Patienten
- Instruktion und Training der Therapeuten sich
komplementär zu den Motiven zu verhalten
(Motivorientierte Beziehungsgestaltung)
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990)
Multimodale Analyse des Therapiegeschehens:
-Fremdeinschätzung durch geschulte Rater
(Heuristik-Ratings-Skalen, Interaktionsskalen, Structural
Analysis of Social Behavior)
-Therapeuteneinschätzung (Therapeutenstundenbogen)
-Patienteneinschätzung (Patientenstundenbogen)
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990)
Wichtigste Ergebnisse:
Patienten mit MOB:
-beurteilten die therapeutische Beziehung besser als in den
Vergleichsgruppen
-waren zufriedener mit der Problemsicht und dem Vorgehen
des Therapeuten
-fanden den Therapeuten sympathischer und fühlten sich
aufgehobener bei ihm
-beurteilten den Umgang des Therapeuten mit ihren
Gefühlen als angemessener
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990)
Wichtigste Ergebnisse:
Therapeuten mit MOB:
-beurteilten die therapeutische Beziehung besser als in den
Vergleichsgruppen
-empfanden ihr therapeutisches Vorgehen als angemessener
-beurteilten den Patienten als motivierter, engagierter und
kooperativer
-beurteilten den Patienten als interaktionell weniger schwierig
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990)
Wichtigste Ergebnisse:
Externe Beobachter/Rater:
-beurteilten die Therapeuten als kompetenter als in den
Vergleichsgruppen
-beurteilten die Therapeuten als engagierter und aktiver
-beurteilten die Therapeuten als flexibler in ihrem
Beziehungsverhalten
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Berner Therapievergleichstudie (Grawe, 1990)
Wichtigste Ergebnisse:
Therapieoutcome
- bezüglich Gesamttherapieerfolg zeigten sich alle 3
Vergleichsgruppen als wirksam mit nur geringfügigen
Unterschieden
- IVT-Therapien zeigten die besten Katamnesen
- GT besser bei autonomen Patienten, VT besser bei
submissiven Patienten
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie von Stucki (2004)
N = 30 ambulante Patienten
bessere Beziehung schlechtere Beziehung
(n=15) (n=15)
Alter (Jahre) 39.2 35.0
Geschlecht 40% männlich, 60% weiblich 40% männlich, 60% weiblich
Diagnosis 27% Affektive Störungen 46% Affektive Störungen
33% Panik- /Angsstörungen 40% Panik- / Angststörungen
33% übrige (Achse I) 7% übrige (Achse I)
7% keine Diagnose 7% keine Diagnose
46% Komorbidität (Achse I) 46% Komorbidität (Achse I)
7% Hinweis auf Achse II 20% Hinweis auf Achse II
Mittel GAF 63 58
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Operationalisierung
komplementäre Beziehungsgestaltung
Erster Schritt:
Erhebung der motivationalen Ziele FAMOS
des Patienten Fragebogen zur Erfassung
(3 Annäherungs- und 3 motivationaler Schemata
Vermeidungsziele) (Grosse Holtforth, 2001)
Zweiter Schritt:
Einschätzung des interpersonalen Bedürfnisorientierte
Verhaltens der Therapeuten und Interaktionsskalen
Auswertung bezüglich (Stucki, 2004)
Komplementarität
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie von Stucki (2004)
Wichtigste Ergebnisse
- Signifikanter Zusammenhang zwischen Motivorientierter
Beziehungsgestaltung und Zufriedenheit in der
therapeutischen Beziehung (Patientenstundenbogen)
- in vielen Therapien gelingt eine komplementäre
Beziehungsgestaltung nicht optimal – Warum?
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Inventar Interpersonaler Probleme (Horowitz, 2000)
Interaktionell schwierige Patienten (Regli, 2000)
zu autokratisch-dominant
1
0.8
zu streitsüchtig-konkurrierend zu expressiv-aufdringlich
0.6
0.4
0.2
zu abweisend-kalt 0 zu fürsorglich-freundlich
zu introvertiert-sozial vermeidend zu ausnutzbar-nachgiebig
zu selbstunsicher-unterwürfig
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Inventar Interpersonaler Probleme (Horowitz, 2000)
Interaktionell schwierige Patienten (Regli, 2000)
autokratisch-dominant
3
2
streitsüchtig-konkurrierend expressiv-aufdringlich
1
0
-1
-2
abweisend-kalt -3 fürsorglich-freundlich
introvertiert-sozial vermeidend ausnutzbar-nachgiebig
selbstunsicher-unterwürfig
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie 1 von Stucki (2004)
Patientenschwierigkeit und
Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Motiveinschätzung durch Patient (FAMOS-Pat)
Patientenschwierigkeit komplementäre nicht-komplementäre
Beziehungsgestaltung Beziehungsgestaltung
Interaktionell einfache Patienten 7 8
Interaktionell schwierige Patienten 1 14
Chi-Square-Test:pp== 0.007
0.007
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie von Stucki (2004)
Wichtigste Ergebnisse
- Signifikanter Zusammenhang zwischen Motivorientierter
Beziehungsgestaltung des Therapeuten und Zufriedenheit in
der therapeutischen Beziehung (Patientenstundenbogen)
-Motivorientierte Beziehungsgestaltung gelingt besser, wenn
Patienten interaktionell einfacher sind
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studien von Franz Caspar & Ueli Kramer
Caspar et al. 2005: N = 22 depressiv stationäre Pat.
Kramer et al. in press: N = 20 depressiv und co-morbid PP amb.
Kramer et al. in press: N = 25 Borderline-Pat. ambulant
- Plananalyse mit Identifizierung der wichtigsten
individuellen Motive eines Patienten
- Externe Beobachter schätzen die verbale und nonverbale
Komplementarität des Therapeutenverhaltens bezüglich der
wichtigsten Motive des Patienten ein (7-Punkte-Likert-Skala)
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studien von Franz Caspar & Ueli Kramer
Wichtigste Ergebnisse
- Signifikante Verbesserung der therapeutischen Beziehung
(Berner Patientenstundenbögen, Working Alliance Inventory)
- Signifikante Verbesserung des Therapieoutcomes
(SCL-90, BDI, OQ45 – Interpersonal Problems)
- Der Zusammenhang ist stärker bei nonverbaler im Vergleich
zu verbaler Komplementarität
- MOB gelingt i.d.R. besser, wenn Patienten weniger belastet
und interaktionell einfacher sind
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Studien zu Motivorientierter
Beziehungsgestaltung - Gewinn
- Grawe (1992)
- Stucki (2004)
- Caspar (2005)
- Kramer (in press)
Hinweise, dass Motivorientierte Beziehungsgestaltung
zu besserer Therapiebeziehung und besserem
Therapieergebnis führt. Gerade wenn es wichtig wäre,
fällt eine Motivorientierte Beziehungsgestaltung häufig
schwer
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Voraussetzungen für Motivorientierte
Beziehungsgestaltung
Motivationale Diagnostik
Therapeuten sind in der Lage, die motivationalen Ziele
des Patienten adäquat zu identifizieren.
Flexibles Beziehungsverhalten des Therapeuten
Therapeuten gelingt es, ihr Beziehungsverhalten je nach
motivationalen Zielen des Patienten flexibel zu gestalten.
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivationale Diagnostik als
Grundlage der Beziehungsgestaltung
Weg 1:
Patientenbefragung
Nicht Standardisiert
standardisiert mit Fragebogen
FAMOS
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011FAMOS / INK Grosse-Holtforth (2001, 2002)
Annäherungsziele Vermeidungsziele
Intimität/Bindung Alleinsein/Trennung
Geselligkeit Geringschätzung
Anderen helfen Erniedrigung/Blamage
Hilfe bekommen Vorwürfe/Kritik
Anerkennung/Wertschätzung Abhängigkeit/Autonomieverlust
Überlegensein/Imponieren Spannungen mit anderen
Autonomie Sich verletzbar machen
Leistung Hilflosigkeit/Ohnmacht
Kontrolle haben Versagen
Bildung/Verstehen
Glauben/Sinn Zusammenfassende Skalen
Das Leben auskosten
Selbstvertrauen/Selbstwert Intensität Annäherung
Selbstbelohnung Intensität Vermeidung
Vermeidungsdominanz
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Intimität/Bindung
Geselligkeit
Status
Abwechslung
Vorwürfe/Kritik
Verletzungen/
Spannungen
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivationale Diagnostik als
Grundlage der Beziehungsgestaltung
Weg 2:
Weg 1:
Patientenbefragung Erschliessung durch
Therapeuten
Nicht Standardisiert mit Heuristik:
standardisiert Fragebogen
eigene intuitive
FAMOS
Reaktionen
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Intuitive Erschliessung durch den Therapeuten
Wie wirkt der Patient auf mich?
Welche Gefühle, Gedanken und
Handlungstendenzen löst er bei mir aus?
Was würde ihm gut tun, was wäre schlimm für ihn?
Welche Wünsche und Befürchtungen des
Patienten kann ich daraus ableiten? (Motive)
Welche komplementären Handlungsanweisungen
kann ich daraus ableiten? (Motivorientierte Bez.G.)
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Intuitive Erschliessung durch den Therapeuten
selbstunsicher, konfliktscheu, angepasst,
Möchte ihn ständig bestärken, ihm
Entscheidungen abnehmen, nervt so aber auch
Angst vor Kritik, Konflikten, möglicherweise
Ablehnung, Zurückweisung (Motive)
Stabile Beziehung anbieten: ihm zeigen, dass ich
hinter ihm stehe, auch wenn er sich nicht immer
anpasst, wenn er eigene Meinung äussert
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivationale Diagnostik als
Grundlage der Beziehungsgestaltung
Weg 2:
Weg 1:
Patientenbefragung Erschliessung durch
Therapeuten
Nicht Standardisiert mit Heuristik: Plananalyse
standardisiert Fragebogen (Caspar 1996)
eigene intuitive
FAMOS
Reaktionen
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Leitfrage:
Wozu macht
Plananalyse (Caspar, 1996) er das?
Bedürfnisse verschaffe dir pos. Selbstwert
erwirb Anerkennung
mach
Geld
sei beruflich erfolgreich
spekuliert setzt alles an einen
an Börse Vertragsabschluss
Verhalten
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Plananalyse (Caspar, 1996)
• Ziele und Mittel (Wozu? Wie?)
• Instrumentelle Funktion
Mittel-Zweck-Relation, Finale Relation
• Nicht notwendigerweise bewusst
• Keine „Rationalität“ unterstellt
• Subjektiver oder objektiver Nutzen
• Konstruktivistische Sicht
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Therapiebeispiel nach Caspar
(1996)
vermeide, über- bring Th. dazu sich zeig Pat. dass du überzeuge Pat., dass
fordert zu werden voll zu engagieren dich voll engagierst du ihn nicht überfordern
P.-Pläne wirst
bring Th. dazu Th.-Pläne
dich zu schonen
komplementäres
stell sicher, Verhalten unter
dass Th. Problem Berücks. der Situation
ernst nimmt
zeige dem Th. v. Verantwortung kontrolliere „besser kleine
wie schlecht für Veränderung Situation Schritte“
es dir geht in Therapie
nutzt Zeit
Th.-Verh.
P.-Verh. nur zum
ZGPP Jammern Dr. C. Stucki Mai 2011Fallvignete
Behalte die Kontrolle Schütze deinen Vermeide unangenehme Verschaffe dir
Selbstwert Erfahrungen / Lust Beziehungen / Bindung
Motivorientierte
Beziehungs- Biete eine stabile Beziehung,
Interessiere dich für gerade auch wenn Pat sich
gestaltung Pat., frage nach,
Vermeide, dass es noch
schlimmer kommt, nicht aussergewöhnlich zeigt,
ermuntere Pat. dir vermeide eine erneute Unconditioned Positive
mitzuteilen, wenn sie Enttäuschung Regard
sich unverstanden fühlt
Stelle Problemverhalten Achte darauf Pat nicht Vermeide
nicht als Schwäche dar. als defizitär hinzustellen Zurückweisung/
Normalisiere. Suche Hebe hervor, was Beziehungsabbruch
gemeinsames Patientin kann, nutze
Erklärungsmodell das, was die Pat kann Zeige, dass du eine ganz
Pläne/Schema
Wertschätze
Bemühungen der Pat im
besondere ausser-
gewöhnliche Person bist
Umgang mit Problem.
Stelle Leden nicht in
Frage. Zeige dich von
Vermeide dich zu
deinen positiven
blamieren,
Seiten Lasse der Pat viel
schwach zu sein
Freiraum, lasse sie
entscheiden, folge
Sorge dafür, dass Auftrags-definition der
du richtig Patientin
verstanden wirst
Zeige wie selbst-
Zeige, wie bestimmt und
schwer du es Verhindere als dumm, autonom du bist Zeige deine
hast, wie krank angesehen zu werden;
Attraktivitä
du bist versuche möglichst gut
t
dazustehen
Verhalten
betont, wie betont, dass Gibt allen Kritisiert den Geht auf Themen Gibt Buchtipps, Hat Mühe, sich Sagt, dass sie Ist Th gegenüber
unaushalt- niemand sie anderen die Th., stellt nicht ein, sagt, was der an Regeln zu nicht geschont überfreundlich,
bar Zustand versteht Schuld an ihrem seine beantwortet Therapeut zu halten werden möchte, zeigt sich
ist Zustand Kompetenz Fragen nicht tun hat fordert Direktheit charmant, macht
in Frage sich zurecht
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Voraussetzungen für Motivorientierte
Beziehungsgestaltung
Motivationale Diagnostik
Therapeuten sind in der Lage, die motivationalen Ziele
des Patienten adäquat zu identifizieren.
Flexibles Beziehungsverhalten des Therapeuten
Therapeuten gelingt es, ihr Beziehungsverhalten je nach
motivationalen Zielen des Patienten flexibel zu gestalten.
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Strukturmodell der therapeutischen Beziehung
(Bordin, 1976)
Therapeutic Alliance
BOND GOALS TASKS
Affektive Beziehung: Übereinstimmung Übereinstimmung
Empathie, Patient Therapeut Patient Therapeut
Wertschätzung bezüglich Zielen bezüglich Vorgehen,
Interventionen, Rollen
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Interventionsebenen I
Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Affekt Ziele Interventionen
Passung der Passung mit Passung mit
emotionalen Bindung Therapiezielen Interventionen,
Techniken
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Passung der emotionalen Bindung: Bsp. Empathie
Interventionsebene I
Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Affekt Ziele Interventionen
Motiv: Autonomie Empathie spezifisch ausdrücken:
„Vom Chef zurückgestuft worden zu sein, muss für
Sie besonders schwierig sein, gerade weil Ihnen ja
Selbstbestimmung so wichtig ist“
Motiv: Anderen helfen Empathie spezifisch ausdrücken:
„Jetzt keinen Antrieb mehr zu haben für die Altenbesuche
muss für Sie besonders schwierig sein, gerade weil Ihnen
ja „Anderen helfen“ so wichtig ist“
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Passung mit Therapiezielen
Interventionsebene I
Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Affekt Ziele Interventionen
Therapieziel: Motiv: Autonomie:
Angstbehandlung „Wenn wir die Angstbehandlung durchführen,
werden Sie wieder selber entscheiden können, wie
Sie sich fortbewegen“
Motiv: Anderen helfen:
„Wenn wir die Angstbehandlung durchführen, können
Sie die Altenbesuche wieder aufnehmen“
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Passung mit Interventionen / Techniken
Interventionsebene I
Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Affekt Ziele Interventionen
Vorschläge therapeutischer Interventionen / Techniken
Motiv: günstig Vorgehen transparent gestalten und offen absprechen.
Kontrolle Vorgehen und Wirkungsweise von Therapie genau erklären.
Patienten nie im Unklaren darüber lassen, was jetzt gerade passiert.
Sich eindeutig und unmissverständlich ausdrücken.
Patienten das Tempo bestimmen lassen. Stoppsignale vereinbaren.
Problemaktivierung dosieren und an Sicherheits- und Öffnungs-
bereitschaft des Patienten anpassen.
Un- Patienten zu etwas drängen
günstig Zu schnell, zu viel Problemaktivierung
Sich uneindeutig, unmissverständlich ausdrücken
Vereinbarungen nicht einhalten
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Passung mit Interventionen / Techniken
Interventionsebene I
Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Affekt Ziele Interventionen
Vorschläge therapeutischer Interventionen / Techniken
Motiv: günstig Intensiv erlebte Momente wiedererleben lassen.
Abwechs- Ideen und Inititativen des Patienten für neue Erfahrungen Raum geben:
lung/ Pläne für die kommende Zeit schmieden lassen. Z.B. eine weite Reise
Geniessen planen, ein neues Hobby in Angriff nehmen.
Genusstraining.
Achtsamkeitstraining.
Therapiestunden abwechslungsreich gestalten: z.B. unterschiedlichen
Techniken, Übungen und Settings verwenden.
Un- Immer alles gleich machen.
günstig
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Interventionsebenen II
Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Inhaltliche Prozessuale
Thematisierung Aktivierung
Therapeut nimmt inhaltlich Therapeut „aktiviert“ Motiv
Bezug zu Motiv ohne inhaltlich darauf
einzugehen
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Interventionsebenen II
Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Inhaltliche Prozessuale
Thematisierung Aktivierung
Motiv InhaltlicheThematisierung Prozessuale Aktivierung
Anerkennung „Ich kann gut verstehen, Patienten viel Anerkennung
dass Anerkennung gerade geben: z.B.
für Sie besonders wichtig ist, Patienten über Dinge berichten
da Sie immer wieder viel lassen, in denen er sich gut
Kritik erfahren haben“. auskennt oder die er gut kann.
Autonomie „Da Ihnen Autonomie sehr Dem Patienten freien Ausgang
wichtig ist, möchte ich dass gewähren ohne dies
Sie selber mitentscheiden, ausführlich zu thematisieren
wie wir die
Ausgangsregelung
handhaben“.
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Persönlichkeitsstörungen
Motivorientierte Beziehungsgestaltung dient zunächst dem
Aufbau von Beziehungskredit. In der Anfangsphase der
Therapie, resp. wenn wenig Beziehungskredit vorhanden ist,
kann dies bedeuten, u.U. kurzfristig Verhalten oder Ziele zu
unterstützen, die Teil des Problems sind
Zwei Phasen:
1) Beziehungsaufbau
2) Korrektive Erfahrung
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Narzistische Persönlichkeitsstörung
Beziehungsaufbau: Motiv nach Bewunderung, Stärke
-„Füttern“ (Rainer Sachse): Bewundern, worin
Patient wirklich gut ist
- Raum geben für Selbstdarstellung
- Pat niemals als defizitär bezeichnen, d.h.
nicht von „Problemen“ sprechen
- Ressourcen hervorheben
- Schwierigkeiten normalisieren
- Auftragsdefinition des Pat folgen
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Narzistische Persönlichkeitsstörung
Korrektive Erfahrung: Übergeordnete Motive nach
Anerkennung, Wichtigkeit, Selbstwert
Patient soll „lernen“, dass er gerade nicht aussergewöhnlich und
grandios sein muss, um als Person anerkannt und wichtig
genommen zu werden
Verstärkung (komplementär verhalten), wenn Patient sich
nicht „narzistisch“ verhält:
- wenn Patient sich öffnet
- wenn er Fehler oder Schwächen eingesteht
- wenn er auf Leistung und Konkurrenz verzichtet
- wenn er auf andere mit Verständnis und Empathie eingeht
- wenn er Kritik annehmen und sich konstruktiv damit
auseinandersetzt
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Histrionische Persönlichkeitsstörung
Beziehungsaufbau: Motiv nach Aufmerksamkeit, Beachtung
-Verständnis zeigen
-Leiden anerkennen
-aufmerksam sein
-nichts vergessen (d.h. sich an Namen,
Geschehnisse, Beziehungen etc. erinnern)
-keine Bemerkungen ignorieren
-da sein für Patientin (innerhalb
therapeutischer Regeln)
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Histrionische Persönlichkeitsstörung
Korrektive Erfahrung: Übergeordnete Motive nach
Verlässlichkeit, Solidarität, Bindung
Patient soll „lernen“, dass er gerade nicht dramatisch überhöhen
muss, um wahrgenommen zu werden und Beziehungen
einzugehen
Verstärkung (komplementär verhalten), wenn Patient sich
nicht „histrionisch“ verhält:
- wenn Patientin sich nicht in den Mittelpunkt stellt
- wenn sie anderen zuhört
- wenn sie Eigenverantwortung übernimmt
- wenn sie sich zurückhaltend zeigt
- wenn sie reflektiert und hinterfragt
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung
Beziehungsaufbau: Motiv nach Absicherung, Fehler/Versagen
vermeiden
-Verhaltenstipps geben
-Coaching
-Strukturierung
-loben
-Komplimente machen
-Respekt und Wertschätzung entgegenbringen
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Motivorientierte Beziehungsgestaltung
Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung
Korrektive Erfahrung: Übergeordnete Motive nach
Anerkennung, Wichtigkeit, Geltung, Selbstwert
Patient soll „lernen“, dass er in der Lage ist, Eigenverantwortung
zu übernehmen und dabei wichtig genommen und respektiert
wird, so wie er ist
Verstärkung (komplementär verhalten), wenn Patient sich
nicht „selbstunsicher“ verhält:
- wenn Patient Eigeninitiative und -verantwortung übernimmt
- wenn er Entscheidungen trifft
- wenn er etwas wagt/Risiko eingeht
- wenn er Kritik äussert
- wenn er Raum einnimmt
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Hinweise auf Probleme mit MOB
Schemata und Beziehungsstil Schemata und Beziehungsstil
des Patienten des Therapeuten
Einfluss von Einfluss von ungünstigem
„Patienenschwierigkeit“ auf die Therapeutenverhalten auf die
Motivorientierte Motivorientierte
Beziehungsgestaltung Beziehungsgestaltung
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie 2 von Stucki (2004)
Stichprobe
Erfahrene
Therapeuten
n = 19
Studierende der
Unerfahrene klinischen Psychologie
Therapeuten n = 51
n = 25
Geschlecht Alter Therapieerfahrung
weiblich männlich Jahre Therapie- Erfahrung in
Stunden Jahren
Studierende der
klinischen 42 (82%) 9 (18%) 25 0 0
Psychologie
Unerfahrene
Therapeuten 19 (76%) 6 (24%) 36 1-500 1-4
Erfahrene
Therapeuten 9 (48%) 8 (42%) 42 500- 5-
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie 2 von Stucki (2004)
Vorgehen
Therapeut Patient
Präsentation:
8 Patientenvideos
(15 Minuten)
Erfassung
-Allg. Th-Reaktionen: Inventar Intuitiver
Reaktionen
-Pat-Probleme IIP-Skalen
(interaktionelle Probleme)
-Pat-Motive FAMOS-Skalen
(Motive und Bedürfnisse)
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Inventar Interpersonaler Probleme (Horowitz, 2000)
Interaktionell schwierige Patienten (Regli, 2000)
zu autokratisch-dominant
1
0.8
zu streitsüchtig-konkurrierend zu expressiv-aufdringlich
0.6
0.4
0.2
zu abweisend-kalt 0 zu fürsorglich-freundlich
zu introvertiert-sozial vermeidend zu ausnutzbar-nachgiebig
zu selbstunsicher-unterwürfig
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Inventar Interpersonaler Probleme (Horowitz, 2000)
Interaktionell schwierige Patienten (Regli, 2000)
autokratisch-dominant
3
2
streitsüchtig-konkurrierend expressiv-aufdringlich
1
0
-1
-2
abweisend-kalt -3 fürsorglich-freundlich
introvertiert-sozial vermeidend ausnutzbar-nachgiebig
selbstunsicher-unterwürfig
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie 2 von Stucki (2004)
Intuitive Reaktionen der Therapeuten auf Patienten
Ungünstigerer Beziehungsstil Therapeut
Fürsorge
Unsicherheit
Aerger
Sympathie
Kritisieren
Verstehen
positive Reaktionen
negative Reaktionen
Intensität der Reaktionen
-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
ES
Inventar Intuitiver Reaktionen
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie 2 von Stucki (2004)
Intuitive Reaktionen der Therapeuten auf Patienten
Intuitive Reaktionen Beziehungsstil Therapeut
Therapeuten-Reaktionen:
Ungünstigerer Beziehungsstil
Abweichungen vom „wahren“ Wert
(IIP 1,2,3,4)
(Mittelwert Experten)
Fürsorge 0.10
Unsicherheit 0.53**
Ungeduld/Aerger 0.32**
Sympathie 0.04
Kritisieren 0.28**
Verstehen 0.17
positive Reaktionen 0.12
negative Reaktionen 0.45**
Intensität der Reaktionen 0.37**
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie 2 von Stucki (2004)
Wahrnehmung der Probleme des Patienten durch Therapeuten
günstigerer Beziehungsstil ungünstigerer
Therapeut Beziehungs-stil
autokratisch-dominant Therapeut
streitsüchtig-konkurrierend
abweisend-kalt
introvertiert-sozial vermeidend
selbstunsicher-unterwürfig
ausnutzbar-nachtgiebig
fürsorglich-freundlich
expressiv-aufdringlich
interpersonale Probleme insgesamt
-1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
Effektstärken
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie 2 von Stucki (2004)
Wahrnehmung der Probleme des Patienten durch Therapeuten
Patientenwahrnehmung Beziehungsstil Therapeut
A bw eichung en vom „w ah ren“ W e rt ung üns tige rer B ez.-S til
(M ittelw ert Expe rten) (IIP 1 ,2 ,3,4)
interp ers ona le Problem e insg esa m t 0.25*
autok ra tisch -d om inant 0.31* *
stre itsü chtig-k onk urrierend 0.27* *
abw e is end -k alt 0 .1 9
introv ertiert-soz ia l v erm e ide nd 0 .0 9
se lbs tunsich er-un te rw ürfig -0.02
aus nutzb ar-nac hgieb ig -0.06
fü rs org lic h-fre und lich -0.07
expres siv-aufdringlich 0.29* *
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie 2 von Stucki (2004)
Wahrnehmung der Bedürfnisse des Patienten durch Therapeuten
Therapeuten mit niedriger eigener Therapeuten mit hoher eigener
Bedürfnisausprägung Bedürfnisausprägung
Intimität/Bindung
Geselligkeit
„Hilfe erhalten“ ist mir wichtig als Therapeut →
Altruismus
Hilfe
Annahme: „Hilfe erhalten“ ist auch wichtig für Patient
Anerkennung
Status
Unabhängigkeit
Leistung
Kontrolle
Bildung
Glauben/Sinn
Abwechslung
Selbstvertrauen
Selbstbelohnung
Alleinsein
Geringschätzung
Blamage
Vorwürfe/Kritik
Abhängigkeit
Spannungen
„Hilflosigkeit“ ist schlimm für mich als Therapeut
Schwächen →
Hilflosigkeit
Annahme: „Hilflosigkeit“ ist auch schlimm für Patient
Versagen
-1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
effect size
(FAMOS, Grosse Holtforth & Grawe, 2002)
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011„Therapeutenbrille“
Habituelle Wahrnehmungs- und
Reaktionstendenzen
Therapeuten mit höheren Werten in Dominanz,
Streitsüchtigkeit und Abweisung reagieren mit mehr
negativen Emotionen auf Patienten und nehmen bei
ihnen mehr interpersonale Probleme wahr
Therapeuten scheinen folgende Heuristik zu
verwenden: „Was mir wichtig ist, ist auch für den
Patienten wichtig“; „Was für mich schlimm ist, ist
auch für den Patienten schlimm“
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie von Stucki (2004)
N = 30 ambulante Patienten
bessere Beziehung schlechtere Beziehung
(n=15) (n=15)
Alter (Jahre) 39.2 35.0
Geschlecht 40% männlich, 60% weiblich 40% männlich, 60% weiblich
Diagnosis 27% Affektive Störungen 46% Affektive Störungen
33% Panik- /Angsstörungen 40% Panik- / Angststörungen
33% übrige (Achse I) 7% übrige (Achse I)
7% keine Diagnose 7% keine Diagnose
46% Komorbidität (Achse I) 46% Komorbidität (Achse I)
7% Hinweis auf Achse II 20% Hinweis auf Achse II
Mittel GAF 63 58
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Empirische Grundlagen
Studie 1 von Stucki (2004)
Beziehungsgestaltung des Therapeuten in der Therapie
Vorhersage von in der Therapie beobachtetem günstigerem
Beziehungsverhalten ( empathisch, zugewandt)
2 2
R R korr. R df F p
0.65 0.42 0.33 15 4.73 0.029
Prädiktoren B β p
Ungünstigerer Beziehungsstil Therapeut -0.044 -0.39 0.087
InteraktionelleSchwierigkeit Patient -0.278 -0.48* 0.041
Vorhersage von in der Therapie beobachtetem ungünstigerem
Beziehungsverhalten (kritisierend, distanziert)
2 2
R R korr. R df F P
0.77 0.60 0.54 15 9.63 0.003
Prädiktoren B β p
Ungünstigerer Beziehungsstil Therapeut 0.04 0.49* 0.016
InteraktionelleSchwierigkeit Patient 0.08 0.55** 0.008
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011„Therapeuten-Beziehungsstil“
Habituelle Beziehungsmuster
Therapeuten mit höheren Werten in Dominanz,
Streitsüchtigkeit und Abweisung werden als weniger
empathisch und weniger geschickt in der
Beziehungsgestaltung wahrgenommen
Wer sich als dominant beschreibt, tritt auch in der
Therapie dominant auf. Wer sich als zurückhaltend
beschreibt, wird auch in der Therapie als
zurückhaltend wahrgenommen
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Schlussfolgerungen
Motivorientierte Beziehungsgestaltung bringt Gewinn, hat
aber auch seine Tücken:
Therapeut sollte:
Motivationale Diagnostik auf mehreren Ebenen machen:
Standardisierte Verfahren und intuitives Erschliessen
Kenntnis eigener Reaktions-, Wahrnehmungsmuster
eigener Bedürfnisse und des eigenen Beziehungsstils,
resp. deren Auswirkungen auf die Arbeit mit Patienten haben
Motive des Patienten auch auf der Interventionsebene
berücksichtigen
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Ein guter Therapeut kennt seine Bedürfnisse
Damit es nicht
…………… undsoweiss,
endet...
wie damit umgehen.
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011LITERATUR
Psychologische Therapie / Allgemeine Psychotherapie / Neuropsychotherapie
Grawe, K. (1998). Psychologische Therapie. Göttingen: Hogrefe
Grawe, K. (2004). Neuropsychotherapie. Göttingen: Hogrefe
Motivorientierte Beziehungsgestaltung / Komplementäre Beziehungsgestaltung
Caspar, F., Grossmann, C., Unmüssig, C., & Schramm, E. (2005). Complementary Therapeutic Relationship:
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Caspar, F. (2007). Beziehungen und Probleme verstehen. Eine Einführung in die psychotherapeutische Plananalyse.
3.Auflage. Bern: Huber.
Flückiger, C. & Grosse-Holtforth, M. (2007). Ressourcenaktivierung und motivorientierte Beziehungsgestaltung –
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Grawe, K. (1992). Komplementäre Beziehungsgestaltung als Mittel zur Herstellung einer guten Therapiebeziehung.
In: Margraf, J. & Brengelmann, J.C. (Hrsg.) Die Therapeut-Patient-Beziehung in der Verhaltenstherapie.
München: Röttger
Grosse Holtforth, M. & Castonguay, L. G. (2007). Beziehungen und Techniken in der Kognitiven Verhaltenstherapie –
ein motivorientierter Ansatz. Verhaltenstherapie und Psychosoziale Praxis, 39(2), 335-350.
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Kramer U., Berger T., Kolly S., Marquet P., Preisig M., de Roten Y. Despland N. & Caspar F. (in press). Effects of Motive-
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Stucki, C. (2004). Die Therapiebeziehung differentiell gestalten. Intuitive Reaktionen, Patientenwahrnehmung und
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Stucki, C. (2008). Motivorientierte Beziehungsgestaltung – Konsistenztheoretischer und neuropsychotherapeutischer
Hintergrund, Anforderungen und Handlungsanweisungen für Therapeuten. In: Hermer, M. & Röhrle, B. (Hrsg.) Handbuch
der therapeutischen Beziehung. DGVT-Verlag.
Znoj, H.-J. (2004). Die therapeutische Beziehung aus verhaltenstherapeutischer Sicht. In Rössler (Hrsg.), Die
therapeutische Beziehung. Berlin: Springer.
ZGPP Dr. C. Stucki Mai 2011Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Kontakt: Dr. phil. Christoph Stucki
Leitender Psychologe
Klinik am Zürichberg
Dolderstrasse 107, CH-8032 Zürich
0041 44 252 03 44
stucki@klinikzuerichberg.ch
www.klinikzuerichberg.ch
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