Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie - ÖGU - österreichische ...
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EUR 9,– Jahrgang 23/2018 Österreichische Post AG, MZ 09Z038204M, Retouren an PF555, 1008 Wien
ISSN 1997-8308, Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien
Offizielles Medium der
ÖGO, ÖGU und ÖGOuT
2 / 2018
Orthopädie &
Traumatologie
www.universimed.com
Rheumatologie
© iStockphoto.com/video-doctor
Knochengesundheit | Seite 9
Osteoporose in der
orthopädischen Praxis
Wirbelsäulenchirurgie | Seite 26
Der zervikothorakale Übergang –
eine besondere Herausforderung
ACR/ARHP | Seite 57
Good News from San Diego
26. OSTEOPOROSE FORUM
3. - 5. Mai 2018
St. Wolfgang
Eventresort Hotel scalaria
Gynäkologie,
Orthopädie
und Knochen
Tagungspräsidentin:
Neue Leitlinien: Univ.-Doz. Dr. Astrid Fahrleitner-Pammer
DVO
Arznei und
Vernunft Tagungssekretär:
Prim. Dr. Peter Bernecker
Knochen,
Niere, Gefäße
Ernährung und
Knochen
Neues und
„Hands on“
in der Osteologie Kongress-Büro:
Aus der Praxis Wiener Medizinische Akademie, Alser Straße 4, 1090 Wien
für die Praxis T: +43 1 405 1383-17 F: +43 1 4078274 E: osteoporose2018@medacad.org
Fachausstellung: Hotelreservierung:
„Rare bone MAW - Medizinische Ausstellungs- Reisebüro PRO TRAVEL
diseases” und Werbegesellschaft Pilgerstraße 152
Freyung 6, 1010 Wien 5360 St.Wolfgang
Sekundäre T: +43 1 53663-48 F: +43 1 5356016 T: +43 6138 25250
Osteoporose E: maw@media.co.at, iris.bobal@media.co.at F: +43 6138 3054
w w w . m e d a c a d . o r g / o s t e o p o r o s e 2 0 18
Editorial
G. Holzer, Wien ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
Osteoporose und ihre
sekundäre Prophylaxe
Die Osteoporose wird auch als „silent disease“ – als stille nur mehr etwa die Hälfte nach wie vor unter einer Therapie
Erkrankung – bezeichnet. Das ist ein Grund dafür, dass sie befindet. Das ist dramatisch.
auch von den Patienten sehr spät wahrgenommen wird,
meist erst beim Auftreten der Komplikationen in Form von Zweitens auf die Arbeit von Richard Dell und Denis
nicht traumatischen Frakturen. Greene (Curr Osteoporos Rep 2010; 8) mit Daten aus dem
Versicherungssystem „Kaiser Permanente“: Sie zeigt auf, wie
Aber die Erkenntnis, dass die meisten Frakturen von sich mit der Implementation einer Osteoporoseabklärung
Patienten im Alter von über 55 Jahren durch Osteoporose und -therapieeinleitung die Anzahl der Frakturen innerhalb
bedingt sind, hat sich weitgehend auch unter Kollegen noch des Systems kosteneffizient reduzieren lässt.
nicht durchgesetzt.
Diese beiden Arbeiten weisen auf die Dramatik der Situa-
Die sekundäre Prophylaxe der Osteoporose ist nicht nur tion und auf die Notwendigkeit der sekundären Prophylaxe
eine Notwendigkeit, sondern auch eine Verpflichtung für der Osteoporose hin und zeigen, dass sich sogar Geld sparen
alle, die ältere Menschen mit Frakturen behandeln, seien es lässt, das an anderer Stelle sinnvoller eingesetzt werden
Unfallchirurgen oder Orthopäden, aber auch Spezialisten könnte.
anderer Fachrichtungen, die mit nicht traumatischen Fraktu-
ren im höheren Lebensalter konfrontiert werden. Um dies zu erreichen, müssen Konzepte entwickelt
werden, die den lokalen Verhältnissen entsprechen. Vorge-
An anderer Stelle habe ich es schon einmal so ausge- fertigte „Fracture Liaison“-Programme helfen da oft nicht
drückt: Wir werden nie in der Lage sein, im Rahmen des weiter.
Screenings alle Patienten, die an einer Osteoporose erkrankt
sind beziehungsweise ein erhöhtes Frakturrisiko haben, her- Alle nicht traumatischen Frakturen zu verhindern, wird
auszufiltern. Mit den derzeitigen Methoden ist es nicht mög- uns nie gelingen. Wir können und müssen aber versuchen,
lich. Aber auch in Zukunft, wenn bei den diagnostischen die Zahl an Folgefrakturen zu reduzieren. Die Möglichkeiten
Verfahren Verbesserungen zu erwarten sind, wird es keine dazu gibt es bereits jetzt.
hundertprozentige Identifizierung dieser Menschen geben.
Was wir jedoch zu hundert Prozent schaffen sollten, sind die
diagnostische Abklärung und im Bedarfsfall die Einleitung
einer Osteoporosetherapie bei den Patienten, bei denen im
Alter bereits nicht traumatische Frakturen aufgetreten sind. Ihr
In diesem Zusammenhang möchte ich auf zwei Artikel Gerold Holzer
hinweisen: erstens auf die Arbeit von Veronique Rabenda et Universitätsklinik für Orthopädie & Unfallchirurgie
al. (J Bone Joint Surg Am 2008; 90), die zeigen konnten, Medizinische Universität Wien
dass bei Patienten, die initial nach einer Hüftfraktur eine
Osteoporosetherapie erhalten haben, sich nach einem Jahr
Wissenschaftliche Beiräte
D. Aletaha, Wien; W. Anderl, Wien; C. Bach, Leverkusen; N. Böhler, Linz; P. Bösch, Wr. Neustadt; H. Boszotta, Eisenstadt; M. Breitenseher, Horn; W. Brodner, Krems; E. Cauza,
Wien; K. Dann, Wien; M. Dominkus, Wien; U. Dorn, Salzburg; R. Dorotka, Wien; A. Engel, Wien; L. Erlacher, Wien; R. Eyb, Wien; C. Fialka, Wien; M. Friedrich, Wien; R. Ganger, Wien;
A. Giurea, Wien; R. Graf, Stolzalpe; W. Graninger, Graz; W. Grechenig, Graz; F. Grill, Wien; J. Grisar, Wien; G. Grohs, Wien; G. Gruber, Graz; K. Gstaltner, Wien; J. Hochreiter, Linz;
S. Hofmann, Stolzalpe; H. Imhof, Wien; S. Junk-Jantsch, Wien; F. Kainberger, Wien; R. Kdolsky, Wien; K. Knahr, Wien; R. Kotz, Wien; P. Krepler, Wien; M. Krismer, Innsbruck; W.
Lack, Wien; B. Leeb, Stockerau; K. Machold, Wien; R. Maier, Baden; S. Marlovits; Wien; M. Mousavi, Wien; T. Muellner, Wien; S. Nehrer, Krems; T. Neubauer, Horn; M. Nicolakis,
Wien; M. Nogler, Innsbruck; M. Ogon, Wien; A. Pachucki, Amstetten; G. Pflüger, Wien; R. Puchner, Wels; F. Rainer, Graz; H. Resch, Salzburg; P. Ritschl, Wien; K. Schatz, Wien; G.
Schippinger, Graz; M. Schirmer, Innsbruck; W. Schneider, Wien; H. Seitz, Judenburg; F. Singer, Laab i. W.; H. Tilscher, Wien; K. Trieb, Wels; H.-J. Trnka, Wien; C. Tschauner,
Stolzalpe; A. Ulreich, Gröbming; V. Vécsei, Wien; A. Wanivenhaus, Wien; R. Windhager, Wien; C. Wurnig, Wien; P. Zenz, Wien; J. Zwerina, Wien
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 3
Österreichische
Gesellschaft für
Unfallchirurgie
c h l ießlich
Wissen-
s s
i c h u n gen au April 2018
Einre von 5.–26. en.at
l i n e i ru rg
on nfallch
schafts-
w w w . u
preise
der ÖGU
für die beste klinische
und die beste
experimentelle Arbeit
auf dem Gebiet
der Unfallchirurgie
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
36 Was passiert mit der
ÖGOuT
Bandscheibe nach
6 Orthopädie und Traumatologie – Wirbelkörperfrakturen?
Aus- und Fortbildung M. Reschl, Wien
C. Krestan, Wien
C. Fialka, Wien
K. Sarahrudi, Wien
K. Trieb, Wels
38 Klein, kleiner, am kleinsten – die
OSTEOPOROSE vollendoskopische Bandscheibenchirurgie
C. Woiciechowsky, Berlin
9 Osteoporose in der
orthopädischen Praxis
R. Dorotka, Wien 40 Spine 2018
Innovationen für kindliche Skoliosen
12 Osteoporose und Endoprothetik 43 Entgeltliche Einschaltung
L. Holzer, Klagenfurt am Wörthersee Autologous Conditioned Plasma (ACP):
eine therapeutische Option bei Kreuzschmerz?
K. Uthoff, Hannover
16 Medikamentöse Therapie
der Osteoporose
P. Peichl, Wien PHYSIKALISCHE MEDIZIN & REHABILITATION
46 Komplexes regionales Schmerzsyndrom
M. Mödlin, Wien
GOTS-NACHRICHTEN
22 Stressreaktionen und Stressfrakturen
RHEUMATOLOGIE
WIRBELSÄULE
51 Rasche Diagnose und
26 Der zervikothorakale Übergang –
effiziente Therapie der Gicht
eine besondere Herausforderung R. Lunzer, Graz
G. Pajenda, Wien
54 Entgeltliche Einschaltung
30 Entscheidungsfindung und
Herausforderung Gerontorheumatologie
Therapiekonzepte bei Typ-A-Frakturen
der thorakolumbalen Wirbelsäule 56 Autoimmunerkrankungen und B-Zellen:
W. Urbanski, St. Pölten Marker identifiziert
P. Siegert, St. Pölten
34 Extrakorporaler Zementaustritt bei 57 ACR/ARHP 2017
zementaugmentierten Pedikelschrauben Good News from San Diego
im Rahmen der dorsalen Stabilisierung:
vorläufige Ergebnisse
T. Grossauer, Salzburg
R. Schwaiger, Salzburg
Impressum
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien. E-Mail: office@universimed.com. Tel.: +43/1/876 79 56. Fax: +43/1/876 79 56-20.
Geschäftsführung: Dr. med. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Mag. Christine Lindengrün. E-Mail: christine.lindengruen@universimed.com. Projektleitung: Christian Gallei. E-Mail:
christian.gallei@universimed.com. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda, Mag. Josef Weilguni. Grafik: Amir Taheri. Produktion & Druck: AV + Asto-
ria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Artikel mit grauer Hinterlegung sind im Sinne des Österreichischen Mediengesetzes §26 als Werbung, Promotion oder entgeltliche Einschaltung zu
verstehen. Gerichtsstand: Wien. Offenlegung: Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninha-
ber: Universimed Holding GmbH
Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 45,–, Einzelheft EUR 9,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 1997-8308. Das Medium JATROS
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge
sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte in Print und Inter-
net an Universimed über. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Die wiedergegebene Meinung deckt sich
nicht in jedem Fall mit der Meinung des Herausgebers, sondern dient der Information des Lesers. Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkombination (z.B.: n0918) stellt eine interne Kodierung dar. Geschlechterbe-
zeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint.
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 5
ÖGOuT Österreichische
Gesellschaft für
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE Unfallchirurgie C. Fialka, Wien
Orthopädie und Traumatologie –
Aus- und Fortbildung
Liebe Kolleginnen!
Liebe Kollegen!
Liebe Freunde der österreichischen
Orthopädie und Traumatologie!
In der Facharztausbildung liegt die Ausbildungskompetenz
bei den Fachabteilungen, welche das theoretische und prak-
tische Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln sol-
len. Der Routinebetrieb und der Leistungsdruck auf das
5. Fortbildungsseminar
medizinische System zeigen, dass vor allem die theoretische
Vermittlung der wissenschaftlichen Grundlagen und des der Österreichischen
modernen Spezialwissens oft die Kapazitäten der Abteilun-
gen übersteigt. Gesellschaft für Orthopädie
Aufbauend auf den Erfahrungen aus dem Projekt „Ausbil-
dungsseminare NEU“ haben die Fachgesellschaften der
& Traumatologie (ÖGOuT) –
Orthopädie und Unfallchirurgie für das neue Sonderfach
„Orthopädie und Traumatologie“ ein mehrjähriges Fortbil- Block 5
dungsprogramm entwickelt. Die Organisation wurde der für
das neue Sonderfach zuständigen „Österreichischen Gesell-
schaft für Orthopädie und Traumatologie“ übertragen. 9. bis 14. 4. 2018 ganztägig
Alle Informationen zu den Fortbildungsseminaren finden
Sie auf der Homepage der Österreichischen Gesellschaft für Programm:
Orthopädie und Traumatologie: www.oegout.at Seminar Rheumaorthopädie
Das Konzept „Fortbildungsseminare Orthopädie und Trau- Seminar Fußorthopädie und
matologie“ hat sich folgende Ziele gesetzt:
- verbesserte Unterstützung der Ausbildungsverantwortlich- Fußtraumatologie
keit für Abteilungsvorstände
- flächendeckende einheitliche und strukturierte Wissensver-
Seminar Handorthopädie und
mittlung an die in Ausbildung stehenden Fachärzte für Handtraumatologie
Orthopädie und Traumatologie
- verbesserte Kommunikation und Interaktion zwischen den
in Ausbildung stehenden Fachärzten (E-Learning, Diskus-
sion, Foren)
- verbesserte Vorbereitung auf die Facharztprüfung nutzen, hat die Österreichische Gesellschaft für Orthopädie
- verbesserte Evaluierung von Lehr- und Lern-Input sowie und Traumatologie eine Kooperation mit der Donau-Universi-
des wissensbasierten Outcomes tät in Krems vereinbart. Alle Fachärzte in Ausbildung können
den Besuch der Seminare als „certified program“ entspre-
Für jeden Seminartag erhalten die Teilnehmer je nach chend der Bologna-Konvention als ECTS anrechenbar
Programm 8–10 DFP-Punkte für das persönliche DFP-Diplom, machen. Dazu ist eine Anmeldung bei der Donau-Universität
für das seit 1. 7. 2017 einheitlich folgende Kriterien gelten: Krems notwendig. Die Teilnahme am „certified program“ ist
- Fortbildungs-/Gültigkeitszeitraum 5 Jahre kostenlos; lediglich der Hochschulbeitrag von EUR 50,00 pro
- mind. 250 DFP-Punkte (davon mind. 200 medizinische Semester muss selbst bezahlt werden.
DFP-Punkte und 85 DFP-Punkte aus Veranstaltungen/
Qualitätszirkeln) Wir hoffen, damit einen Beitrag geleistet zu haben, damit
in Zukunft die hohe Kompetenz der österreichischen Fach-
Um den in Ausbildung Stehenden die Möglichkeit zu bie- ärzte für Orthopädie und Traumatologie und damit die Ver-
ten, moderne Lernmethoden und Kommunikationsformen zu sorgung der Bevölkerung auf hohem Niveau gesichert sind.
6 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018
© Fleischmann
ÖGOuT
K. Trieb, Wels ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE
chische Gesellschaft für Unfallchirurgie auch die Mitglieder
der Fachgesellschaft für Orthopädie zur aktiven Mitgestal-
6. Fortbildungsseminar tung ein.
der Österreichischen Informationen zum Kongress finden Sie unter:
www.unfallchirurgen.at/veranstaltungen/oegu-jahrestagung/
Gesellschaft für Orthopädie Die Österreichische Gesellschaft für Orthopädie und
orthopädische Chirurgie lädt unter Mitwirkung der ÖGU zu
& Traumatologie (ÖGOuT) – einem Symposium am 15. Juni 2018 in Wels ein. Unter dem
Titel „Update Orthopädie & Traumatologie“ hat Prof. Trieb
Block 6 Vortragende geladen, die einen weiten Bogen bei den The-
men und den Anwendungsbereichen des neuen Sonderfaches
„Orthopädie und Traumatologie“ spannen, um bei niederge-
lassenen wie klinisch tätigen Kollegen Interesse zu wecken
5. bis 10. 11. 2018 ganztägig und einen Beitrag zur kontinuierlichen fachlichen Fortbil-
AUVA-Rehabilitationszentrum Weißer Hof dung der Ärzte zu leisten.
Wir würden uns freuen, wenn Sie von unseren Angeboten
Programm: der Weiterbildung zahlreich Gebrauch machen würden.
Seminar Neuroorthopädie,
Schädelhirntrauma
Seminar Rehabilitation
Seminar nichtchirurgische Traumatologie
Prof. Dr. Christian Fialka Prof. Dr. Klemens Trieb
Ebenfalls der Fortbildung dient die 54. Jahrestagung der Österreichische Gesellschaft für
Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie vom 4. bis Orthopädie und Traumatologie (ÖGOuT)
6. Oktober 2018 in Salzburg, welche sich thematisch mit Ver-
letzungen des Unterarmes und der Hand sowie deren Folgen Redaktion der Mitteilung:
befassen wird. Kongresspräsident Prof. Fialka: „Somit setzen Dr. Erwin Lintner (office@orthopaedics.or.at)
wir den Fokus dieser Jahrestagung auf eine sehr häufig ver-
letzte Körperregion, welche bezüglich der Frakturen von der Geschäftsstelle der ÖGOuT:
distalen Radiusfraktur angeführt wird. Trotz intensiver Prä- Mag. Birgit Magyar (office@oegout.at)
ventionsmaßnahmen stehen Handverletzungen generell
noch immer mit circa 40 Prozent an erster Stelle der Arbeits-
unfälle. Diese Verletzungen sind vielfältig und können bei
nicht adäquater Diagnostik, Therapie und Rehabilitation zu
lebenslangen Beeinträchtigungen in Arbeit und Freizeit füh-
ren.“ Wie auch in den vergangenen Jahren lädt die Österrei-
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 7
PRAXIS-/PATIENTENZEITUNG
ab sofort kostenfrei verfügbar!
März 2018 Ausgabe 1/18: Erscheinungstermin KW 13
Kinderorthopädie
Wissenswertes für Patienten der Orthopädie Ausgabe 2/18: Erscheinungstermin KW 29
Im Wachstum: Von Kopf bis Fuß betreut Arthrose, Hyperurikämie
Wirbelsäule: Alles im Lot?
Bewegen: Die beste Medizin für gesunde Gelenke Ausgabe 3/18: Erscheinungstermin KW 38
Osteoporose: Folgen und Therapie
© iStockPhoto.com/katrinaelena
Ausgabe 4/18: Erscheinungstermin KW 47
Beckenschiefstand, orthopädische Schmerztherapie
Die Patientenzeitung top Orthopädie bringt 4x im Jahr patientenfreundlich
aufbereitete wissenschaftliche und praxisnahe Themen auf den Punkt.
In Zusammenarbeit mit dem BVdO werden in dieser Informationsbroschüre
die für Patienten wichtigsten Erkrankungen aufbereitet.
BESTELLANFORDERUNG
Per Fax bestellbar unter: 01 - 876 79 56 – 20 oder unter www.universimed.com/toportho
Nachbestellungen sind jederzeit möglich
Ich möchte ab sofort die Praxiszeitung top-Orthopädie kostenfrei (innerhalb Österreich) und ohne weitere Verpflichtungen
erhalten und benötige für die Weitergabe an Patienten in meiner Ordination ______________ Exemplare (bitte ausfüllen).
Ich kann die Zustellung der Zeitschriften jederzeit unter christian.gallei@universimed.com kostenfrei stornieren.
Absender/Arztstempel/Unterschrift:
Referat
R. Dorotka, Wien OSTEOPOROSE
Osteoporose in der orthopädischen Praxis
Die Behandlung von Osteoporosepatienten in einer orthopädischen Kassenordination
ist tagtägliche Realität und in jedem Fall eine Herausforderung im Spannungsfeld
zwischen adäquater Patientenversorgung und vollem Wartezimmer.
I ch bin in einer Gruppenpraxis im ersten
Wiener Gemeindebezirk mit Verträgen
mit allen Kassen tätig. Wir verfügen über
Knochendichtemessung bemühen, z.B.
wenn ein medizinisch nicht berechtigter
und beratungsresistenter Wunsch nach
KEYPOINTS
●● Auch in der orthopädischen
Kassenpraxis verläuft die
keine eigene „Osteoporosesprechstunde“, Kenntnis seines persönlichen T-Werts be-
Betreuung von Osteoporose-
die Betreuung erfolgt bei dieser Patienten- steht. Die Bestimmung der Frakturwahr-
patienten leitlinienkonform.
gruppe über Terminvergabe während der scheinlichkeit über die FRAX-App direkt
gesamten Öffnungszeit von Montag bis am Smartphone findet bei mir zuneh- ●● Die aufwendigere Betreuung
Freitag ganztags bzw. auch am Samstag- mend Verwendung. von Osteoporosepatienten
vormittag. Prinzipiell stehen unsere Türen Jeder Patient wird einer gründlichen wird bei vollem Wartezimmer
auch Patienten mit akuten Beschwerden orthopädisch-klinischen Untersuchung zum Stressfaktor.
ohne Termin offen. Im Rahmen der Osteo- unterzogen. Das Wartezimmer kann gar
●● Im Hintergrund läuft bei allen
poroseversorgung betreffen diese Akutter- nicht so voll sein, dass auf diese wertvol-
orthopädischen Patienten ein
mine meist Patienten mit akuten verte le Manualdiagnostik verzichtet werden
Screening hinsichtlich Risiko-
bralen Frakturen mit entsprechender würde. Neben der Untersuchung der Wir-
faktoren für Osteoporose ab.
Schmerzsymptomatik, während Osteopo- belsäule mit Neurostatus werden auch die
rosepatienten mit vorbestehender Thera- angrenzenden Gelenke miteinbezogen. ●● Bei komplexen Fällen ist die
pie in der Regel nach Terminvereinbarung Bei entsprechendem Verdacht erfolgt im Zusammenarbeit mit Osteolo-
kommen. Anschluss auch die Überweisung zum gen nicht unehrenhaft.
Die eigentliche Herausforderung stellt Röntgen der Region zum Ausschluss einer
●● Zusätzliches Kerngebiet der
aber das Screening von potenziell osteo- Fraktur. Im Rahmen der Erstbegutach-
Orthopädie sind auch die
porosegefährdeten Patienten dar, die we- tung bzw. -untersuchung auf Osteoporose
Sportberatung und der
gen ganz anderer Beschwerden die Ordi- wird auch eine Labordiagnostik eingelei-
adäquate Einsatz orthopädie-
nation aufsuchen. Hier ist ständige Auf- tet. Das Standardbasislabor beinhaltet
technischer Maßnahmen.
merksamkeit gefordert, daran zu denken folgende Parameter: Blutbild, Senkung,
und allen Patienten – sowohl neuen als CRP, TSH, Serum-Kalzium, Serum-Phos-
auch bekannten – gezielt Fragen in diese phat, Kreatinin, BUN, GGT, Eiweißelekt-
Richtung zu stellen. Beim Kassenarzt ori-
entieren sich die gezielten Fragen nicht rophorese, alkalische Phosphatase und
nur an den aus Leitlinien bekannten Risi- ggf. Parathormon, Testosteron sowie
kofaktoren, sondern gehen zusätzlich 25-OH-Vitamin-D3.
auch schon in Richtung Verrechnungsvo- Anhand der Anamnese und der Labor-
raussetzungen wie etwa für die Knochen- befunde werden sekundäre Osteoporose-
dichtemessung. So kann etwa bei der formen herausgefiltert und die Patienten
WGKK eine DXA bei Frauen ab dem 65. entsprechend an die internistischen Fach-
Lebensjahr und bei Männern ab dem 70. disziplinen weitergeschickt.
Lebensjahr ohne Voraussetzung verordnet Akutpatienten mit starken, frakturver-
werden. Frauen zwischen dem 60. und dächtigen Schmerzen erhalten noch am
65. Lebensjahr müssen 2 von 5 Risikofak- selben Tag ein Röntgen. Eine Schmerz-
toren erfüllen (prädisponierende Erkran- therapie wird sofort eingeleitet. Je nach
kung, Medikation, genetische Disposition, Komorbidität erfolgt die analgetische
Lebensstil, Sexualanamnese), um diese Therapie nach dem WHO-Schema, zu-
Untersuchung auf Kassenkosten zu erhal- sätzlich auch eine lokale, gezielte Infilt-
ten. Unabhängig von Geschlecht und Alter rationstherapie. Bestätigt sich im Rönt-
besteht das Recht auf eine Kassen-DXA Abb. 1: Schematische Darstellung der beim Trai- gen der Verdacht auf eine Wirbelkörper-
bei Patienten mit Fragilitätsfraktur und/ ning an Dr.-Wolff-Rückengeräten adressierten fraktur, wird der entsprechende Wirbel-
oder Vorliegen einer osteoporoseinduzie- tiefen Rumpfmuskulatur bei Rückenpatienten säulenabschnitt mittels Mieder ruhigge-
renden Erkrankung oder Medikation. Al- (dunkelrot: M. multifidus lumbalis, hellrot: M. stellt und Physiotherapie verordnet. Von
le anderen müssen sich um eine private transversus abdominis) Bettruhe wird abgeraten. Darüber hinaus
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 9
Referat
OSTEOPOROSE
wird als weiterer diagnostischer Schritt tes Rehabilitationsprogramm mit Anlei- fachärztlicher Begleitung und direkter
eine Magnetresonanztomografie (MRT) tung zum Selbstüben anbieten, wird leider Betreuung durch einen erfahrenen Trai-
verordnet. Die hauptsächlichen Fragestel- doch noch oft von den Instituten die Phy- ner an 5 speziellen Geräten vor allem die
lungen an die MRT sind das Vorliegen siotherapie gestrichen und stattdessen auf tiefe LWS-stabilisierende Muskulatur (M.
einer rezenten Fraktur oder auch einer rein passive Konzepte gesetzt. Hier wäre multifidus lumbalis, M. transversus abdo-
knöchernen Kompression im Bereich der allerdings auch das Kassensystem gefragt, minis) adressiert (Abb. 1). In einem 1-Jah-
Fraktur. Besteht bei Patienten mit Wirbel- entsprechende personalintensivere Pro- res-Programm erfolgt dann zunehmend
körperfrakturen bereits bei der Erstbe- gramme adäquat zu vergüten. auch der Übergang zum Training der glo-
gutachtung eine akute neurologische Darüber hinaus bieten wir in der Ordi- balen Muskulatur mittels freier Gewichte
Auffälligkeit (motorisch und/oder Cauda- nation auch unseren Osteoporosepatien- und anderer Übungen (siehe auch JATROS
symptomatik), wird ohnehin ohne Verzö- ten ein gezieltes Trainingsprogramm mit Orthopädie & Traumatologie 4/17, Seite
gerung in ein wirbelsäulenchirurgisches Dr.-Wolff-Rückentherapiegeräten an (RTC 70f.).
Zentrum (AKH Wien, Orthopädie) über- nach Dr. Wolff, Fa. Domitner). Dabei wird Nach Maßgabe der Ernährungsge-
wiesen und in diesen Fällen keine weite- nach entsprechender Physiotherapie mit wohnheiten bzw. Zusatzfaktoren wie Son-
re verzögernde Diagnostik veranlasst. In
den meisten Fällen lassen sich jedoch
sowohl akute als auch Langzeit-Osteopo-
rosepatienten adäquat konservativ thera-
pieren. In wenigen therapieresistenten
Fällen erfolgt sekundär nach Bestätigung
des Vorliegens einer rezenten Wirbelkör-
perfraktur in der MRT die Zuweisung ins
Spital zur eventuellen Frakturstabilisie-
rung mittels Kyphoplastik.
Alle Patienten werden gebeten, mit ih-
rem Allgemeinmediziner die sonstige lau-
fende medikamentöse Therapie auf ihr
knochendichtereduzierendes Risiko zu
prüfen (z. B. Protonenpumpenhemmer,
Neuroleptika, Antidepressiva, Glukokorti-
koide). Ebenso werden Patienten auf die
Reduktion des Sturzrisikos (Stichwort:
Teppich) und die Therapie von Sturzursa-
chen (Stichwort: Fehlsichtigkeit) aufmerk-
sam gemacht. Jeder Betroffene wird ent-
sprechend seiner physischen Möglichkeit
hinsichtlich Sportoptimierung beraten
oder es wird eine Physiotherapie eingelei-
tet, wobei bei jüngeren Patienten mit ver-
ringerter Knochendichte ohne Frakturen
eine sportorthopädische Beratung ausrei-
chend erscheint (Krafttraining, Crosstrai-
ner, prinzipiell kaum Einschränkungen in
der Sportausübung). Bei Bedarf steht in
der Ordination auch ein Sporttrainer zur
Verfügung. Ältere Patienten oder Patien-
ten mit einer Fraktur werden routinemä-
ßig zur Physiotherapie zugewiesen. Auch
hierbei stehen Physiotherapeutinnen di-
rekt in der Ordination zur Verfügung, die
als Wahltherapeutinnen mit den Patienten
privat abrechnen; eine teilweise Rücker-
stattung der Kosten durch die Versiche-
rungen ist möglich. Patienten, die eine
vollständige Vergütung über die Kranken-
kasse bevorzugen, werden in ein physika-
lisches Institut überwiesen. Obwohl viele Abb. 2: Beispiele für chefärztliche Bewilligungen mittels ABS über die Ordinationssoftware; oben:
Institute bei dieser Indikation ein adäqua- Ablehnung nach insuffizienter Begründung, unten: Bewilligung nach ausreichender Begründung
10 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018Referat
OSTEOPOROSE
nenexposition erfolgt die Verordnung von Schriftverkehr vorkommen konnte, zeigt aus orthopädischer Sicht keinesfalls auf
Vitamin D3 und – bei geringer Kalzium- die persönliche Erfahrung der letzten Begleitmaßnahmen, wie Sporttherapie
aufnahme über die Nahrung – 1000mg Jahre, dass hier sehr wohl bei entspre- bzw. -optimierung, Sturzprophylaxe, Rü-
Kalzium täglich. chender Formulierung der Begründung ckenrehabilitation, und bei akuten Pati-
Nach der Klärung von Kontraindikati- rasche Genehmigungen in der Mehrzahl enten auf die orthopädietechnische Ver-
onen wird prinzipiell mit Alendronat ein- der Fälle möglich sind (Abb. 2). sorgung inkl. operativer Maßnahmen
mal wöchentlich begonnen, eine Aufklä- Ebenso genehmigungspflichtig ist Teri- vergessen werden. n
rung über den Einnahmemodus ist essen- paratid, das bei Frakturen trotz adäquater
ziell. Bei fehlender Compliance oder Ge- antiresorptiver Therapie zur Verfügung Autor:
genanzeigen für die perorale Einnahme steht. Die Organisation der aufwendigen Univ.-Prof. Dr. Ronald Dorotka
wird auf parenterales Ibandronat oder täglichen Verabreichung des Medikaments Facharzt für Orthopädie und orthopädische
Zoledronat gewechselt. Bei Vorliegen von ist auf den ersten Blick im kassenärztli- Chirurgie (Sportorthopädie, Rheumatologie)
Nierenfunktionsstörungen oder sonstigen chen Setting schwer durchführbar, wird Orthopädie-Zentrum Innere Stadt, Wien
Kontraindikationen bezüglich der Bis- aber von der herstellenden Firma durch www.med-fitness.com
phosphonattherapie wird mit Denosumab Bereitstellung von geschulten Pflegeper- E-Mail: r.dorotka@ortho-zentrum.at
begonnen, wofür im Gegensatz zu den sonen für die direkte Patientenbetreuung n041320
oben genannten Substanzen eine vorheri- deutlich erleichtert.
ge chefärztliche Bewilligung notwendig Bei unklaren Osteoporoseursachen
ist. Entweder holen sich die Patienten per- bzw. Vorliegen mehrerer internistischer Literatur:
sönlich bei ihrer Krankenkasse diese Be- Erkrankungen sollte man sich nicht beim Verfasser
willigung oder die Genehmigung erfolgt scheuen, auch internistisch-osteologische
direkt über den chefärztlichen Dienst per Hilfe über Osteoporoseambulanzen in An-
Online-Anfrage (ABS). Während vor eini- spruch zu nehmen. Trotz aller Fortschrit-
gen Jahren noch ein teils komplexer te bei der medikamentösen Therapie darf
Vitamin D3 & Vitamin K2
INNOVATION AUS ÖSTERREICH
Das Duo für gesunde Knochen
3-er Kombi
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Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Apothekenexklusiv 11
067_D3S_0218Referat
OSTEOPOROSE L. Holzer, Klagenfurt am Wörthersee
Osteoporose und Endoprothetik
Viele Patienten mit Osteoporose benötigen orthopädisch-chirurgische Inter
ventionen wie beispielsweise endoprothetischen Gelenksersatz. Wegen der
Grunderkrankung sieht man bei osteoporotischen Patienten gehäuft Komplika
tionen wie beispielsweise intraoperative periprothetische Frakturen, peripro
thetische Osteolysen, Implantatmigration oder postoperative periprothetische
Frakturen. Die Evaluation der Knochenqualität scheint daher ein wesentlicher Punkt
im Patientenmanagement zu sein, um Patienten bestmöglich zu versorgen und um
chirurgische Ergebnisse langfristig zu optimieren.
I m Lauf der letzten Dekaden hat die Zahl
der implantierten Endoprothesen stetig
zugenommen. Viele Patienten, die eine
kerung bei allen Patienten mit normaler
Knochenqualität anzustreben, da sich
der Knochen in der porösen Struktur
lität der Spongiosa nur einen geringen
Einfluss auf die Migration des Prothe-
senschafts.
Endoprothese benötigen, sind höheren Al- des Implantats integriert. Zementierte Dieser Aspekt ist besonders wichtig
ters und haben unter Umständen eine ge- Prothesen werden zumeist für ältere Pa- bei der Versorgung osteoporotischer
ringere Knochenmasse. Dies zeigt bei- tienten verwendet. Dies ist ein Ansatz, Schenkelhalsfrakturen. Eine rezente
spielsweise eine Studie von Lingard et al.: der auf der Annahme beruht, dass älte- Metaanalyse untersuchte die Ergebnisse
Bei 199 Patienten mit einem Alter zwi- re Patienten eine schlechtere Knochen- zementierter versus zementfreier Kopf-
schen 65 und 80 Jahren, die für endopro- qualität und ein höheres Risiko für eine endoprothesen (KEP) bei osteoporoti-
thetischen Gelenksersatz (Hüft- oder Kni- schen Schenkelhalsfrakturen. Dabei
etotalendoprothesen; HTEP, KTEP) vorge- wurden fünf prospektive randomisierte
merkt waren, wurde eine Knochendichte- Studien mit insgesamt 950 Patienten
messung mittels Dual-Energy-X-Ray-Ab-
Die vorliegende Literatur eingeschlossen. Zementfreie KEPs wie-
sorptiometrie (DEXA) durchgeführt. Die zeigt, dass die Prävalenz sen verglichen zu den zementierten
Inzidenz der Osteoporose (gemessen an geringer Knochendichte in KEPs eine signifikant höhere implanta-
Hüfte oder LWS) im untersuchten Kollek- tassoziierte Komplikationsrate (postope-
tiv war 23%. Weitere 43% der Patienten der Patientenpopulation mit rative periprothetische Frakturen) auf.
hatten eine Osteopenie. Eine andere Stu- Endoprothesen hoch Die Operationsdauer war bei zement-
die (n=53) untersuchte die Prävalenz von ist (>2/3). freien KEPs signifikant kürzer. Hinsicht-
Osteoporose bei Frauen, die für eine ze- lich kardiovaskulären Ereignissen, Mor-
mentfreie HTEP vorgemerkt waren. 28% talität und funktionellen Ergebnissen
von ihnen hatten Osteoporose und 45% zeigten sich keine Unterschiede. Auf-
hatten eine Osteopenie. Diese Daten wei- Implantatmigration haben (vor der os- grund der geringeren Komplikationsrate
sen darauf hin, dass die Prävalenz gerin- sären Integration) und somit von einer favorisieren die Studienautoren zemen-
ger Knochendichte in dieser Patientenpo- zementierten Prothese profitieren wür- tierte Kopfendoprothesen bei Patienten
pulation hoch ist (>2/3). In diesem Über- den. Die Evaluation der Knochenqualität mit osteoporotischen Schenkelhalsfrak-
blick wird daher auf die Auswirkungen bei geplanter Implantation einer Endo- turen.
der Knochengesundheit in Bezug auf die prothese hat daher an Bedeutung ge- Diese Daten wurden in einer rezenten
Endoprothetik eingegangen. wonnen. Diesen Aspekt beleuchtete eine randomisierten prospektiven Studie be-
rezente Studie, bei der die intertrochan- stätigt. Bei 69 Patienten der 140 geplant
Implantatverankerung: zementiert täre Knochenqualität der Spongiosa als einzuschließenden Patienten wurde die
versus zementfrei Prädiktor für die Migration des Prothe- Studie aufgrund der signifikanten Unter-
senschaftes bei HTEP untersucht wurde. schiede in der Komplikationsrate abge-
Ein wesentlicher Diskussionspunkt Biopsien wurden intertrochantär im brochen. In der Gruppe der zementfreien
bezüglich der zuvor genannten Proble- Bereich des proximalen Femurs an der Prothesenverankerung (n=34) ereigne-
matik ist die Frage der Prothesenveran- Stelle des zukünftigen Prothesenschaf- ten sich 9 Komplikationen (3 Luxationen,
kerung, nämlich zementiert versus ze- tes entnommen und mittels Micro-CT 3 intraoperative periprothetische Fraktu-
mentfrei. Der aktuelle Konsens besteht und biomechanischer Tests untersucht. ren, 1 postoperative periprothetische
darin, primär eine zementfreie Veran- Entgegen der Hypothese hatte die Qua- Fraktur, 1 postoperative Schaftlocke-
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OSTEOPOROSE
rung, 1 periprothetischer Prothesenin- generalisiert reduzierten Knochenqua Vitamin D und Endoprothetik
fekt) innerhalb von 2 Jahren nach Im- lität zeigt sich auch durch eine lokal re-
plantation. Demgegenüber stand nur eine duzierte Knochenmasse im Bereich des Vitamin D ist essenziell für die Kno-
Luxation in der Gruppe der Patienten mit Knochen-Implantat-Interfaces oder Kno- chenentwicklung, das „bone remode-
zementierten Prothesenverankerung chen-Zement-Interfaces. Aus diesem ling“, die physiologische Frakturheilung
(n=35). Grund untersuchte eine Gruppe die peri- und möglicherweise auch für die Muskel-
Die vorliegende Literatur scheint un- prothetische Knochendichte bei Patienten kraft.
eins hinsichtlich der Empfehlung zemen- mit zementierten und zementfreien Hinsichtlich des optimalen Vitamin-D-
tiert versus zementfrei und lässt den Chi- KTEP. In beiden Gruppen zeigte sich im Spiegels bei orthopädisch-chirurgischen
rurgen ohne eindeutige Richtlinien allei- Median 4 Jahre nach Implantation eine Eingriffen, einschließlich der Endopro-
ne. Weitere qualitativ hochwertige pros- Abnahme der periprothetischen Knochen- thetik, gibt es viele Fragen. Diese bezie-
pektive Studien sind erforderlich, um dichte unabhängig von der Veranke- hen sich nicht nur auf die Knochenstoff-
mehr Evidenz für dieses klinische wich- rungsmethode. Als Schlussfolgerung wechsel-assoziierten Effekte von Vitamin
tige Thema zu generieren. wurde vermutet, dass eine geringe Belas- D, sondern auch auf dessen generelle
tung oder Mobilität für den Knochenab- Auswirkung auf die postoperative Funk-
Periprothetische Frakturen bau verantwortlich sei. tion bei den zuvor genannten Eingriffen.
Ein positiver Einfluss von Vitamin D auf
Periprothetische Frakturen führen oft- Periprothetische Osteolysen Remobilisierung und Sturzprävention
mals zu schwerwiegenden Konsequenzen, wird vermutet. Der vermutete positive
da sie unter Umständen schwierig zu re- Die Osteolyse ist eine lokale Reaktion, Effekt von Vitamin D ist durch die hohe
konstruieren sind und sich der Genesungs- die bei liegendem Implantat zur Reduk- Prävalenz eines Vitamin-D-Defizits in di-
prozess der betroffenen Patienten lang- versen Beobachtungsstudien begründet.
wierig gestaltet. Darüber hinaus erreichen Eine retrospektive Studie mit 723 Patien-
viele dieser Patienten das frühere Aktivi- ten, die sich diversen orthopädisch-chir-
tätsniveau nicht mehr. Eine relativ große
Die Mehrheit der urgischen Eingriffen unterzogen, zeigte,
Studie aus Großbritannien untersuchte vorliegenden Studien dass 40% dieser Patienten ein Vitamin-
das Risiko für periprothetische Frakturen deutet darauf hin, dass D-Defizit hatten (nach „Institute of
5 Jahre nach Implantation von HTEP oder Medicine“-Standards 25-OH-Vitamin-D
KTEP. Die Inzidenz von Frakturen nach
Bisphosphonattherapie die Spiegel ≤20 ng/mL).
primärer HTEP war 0,9%, nach Revision knöcherne Integration von Eine Studie mit einem kleineren Kol-
einer HTEP 4,2%, nach primärer KTEP Implantaten verbessert, zu lektiv an Patienten, bei denen eine HTEP
0,6% und nach Revision einer KTEP 1,7%. oder KTEP implantiert wurde, untersuch-
Die Inzidenz der Frakturen war bei weib- längeren Standzeiten und te den Zusammenhang zwischen Kno-
lichen Patienten im Alter von über 70 Jah- weniger postoperativen chendichte, Vitamin D und Arthrose.
ren höher. Frakturen führt. 84,7% der Patienten hatten einen Vita-
Periprothetische Frakturen im Bereich min-D-Spiegel ≤30ng/mL, 20% der Män-
des Femurs bei liegenden HTEP sind im ner und 23,2% der Frauen hatten einen
klinischen Alltag häufig zu sehen und T-Score unter –2,5 als Hinweis auf Osteo-
grundsätzlich schwer zu behandeln. Der tion von Knochen am Interface zwischen porose.
typische Patient, der eine solche Fraktur Knochen und Implantat führen kann. Die In einer großen prospektiven Studie
erleidet, ist älter, generell gebrechlich und klinische Konsequenz dieses lokalen zum Einfluss von Vitamin-D-Status und
hat Osteoporose. Hinsichtlich der Versor- Knochenverlusts ist eine aseptische Im- Knochendichte auf die Entwicklung einer
gung dieser Frakturen besteht kein klarer plantatlockerung, ein vorrangiger Grund nativradiologischen Gonarthrose zeigte
Konsens, da es an qualitativ hochwertigen für Revisionen. Diverse Studien zeigten, sich, dass bei denjenigen Patienten, die zu
Studien mangelt. Darüber hinaus gibt es dass eine Bisphosphonattherapie osteo- Beginn der Studie den niedrigsten Vita-
rezente Fallberichte über Bisphosphonat- lytische Prozesse reduzieren kann und/ min-D-Spiegel hatten, die Gonarthrose am
induzierte periprothetische Frakturen. oder bei ihrer Behandlung nützlich sein schnellsten fortschritt.
Solche Frakturen haben ein deutlich er- könnte. Darüber hinaus wurden einige In einer Studie, die den Einfluss des
höhtes Risiko für Pseudoarthrosen und Fallberichte publiziert, die einen positi- Vitamin-D-Spiegels auf diverse funktio-
sind aufgrund der pathologisch veränder- ven Effekt von Teriparatid auf peripro- nelle Parameter nach Implantation einer
ten Knochenqualität besonders schwer zu thetische Osteolysen zeigen konnte. Ge- HTEP analysierte, zeigte sich jedoch,
behandeln. nerell sind die Daten in diesem Bereich dass niedrige Vitamin-D-Spiegel (≤20
Niedrige Knochenqualität erhöht das jedoch eher gering. Insbesondere man- ng/mL) die kurzfristige Funktionalität
Risiko, eine periprothetische Fraktur zu gelt es in der Literatur an hochwertigen nicht beeinflussten. Die Autoren schluss-
erleiden. Die klinische Bedeutung einer Studien. folgerten daraus, dass eine Operation
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OSTEOPOROSE
wegen niedriger präoperativer Vitamin- die Rate des periprothetischen Locke- Teriparatid und Endoprothetik
D-Spiegel nicht verschoben werden sollte, rungssaums („radiolucent lines“) ebenfalls
diese jedoch postoperativ korrigiert wer- signifikant reduziert. Teriparatid ist ein rekombinantes hu-
den sollten. Eine Registerstudie aus Dänemark un- manes Derivat des Parathormons und hat
tersuchte den Effekt von Bisphosphona- einen osteoanabolen Effekt. Es ist zur The-
Bisphosphonate und ten auf die Inzidenz von Revisionen nach rapie der postmenopausalen, der Steroid-
Endoprothetik Implantation einer HTEP. Bei Langzeit- induzierten und der männlichen hypogo-
einnahme von Bisphosphonaten konnte nadalen Osteoporose zugelassen. Teripa-
Bisphosphonate sind zur Prävention das Risiko für eine Revision (alle Ursa- ratid wird täglich als subkutane Injektion
und Behandlung der Osteoporose zugelas- chen miteingeschlossen) reduziert wer- verabreicht. Off-label kommt Teriparatid
sen. Sie hemmen die Aktivierung von Os- den, jedoch war das Risiko einer Revisi- auch zur Unterstützung der Knochenhei-
teoklasten und reduzieren dadurch die on aufgrund eines periprothetischen In- lung zur Anwendung.
Knochenresorption. Diverse Studien bele- fekts erhöht. Andere Studien zeigten In einer experimentellen Studie an
gen die Reduktion des Frakturrisikos bei keine erhöhte Infektrate unter Bisphos- Hunden verbesserte sich durch die Anwen-
Patienten mit niedriger Knochendichte phonattherapie. dung von Teriparatid die Integration des
unter Bisphosphonattherapie. Patienten mit HTEP unter Bisphospho- Implantates bei Press-fit-Technik und die
Tierstudien, bei denen Allografts oder nattherapie zeigen ein niedrigeres Frak- Einheilung des Implantats in den umlie-
Implantate vor der Implantation in Bis- turrisiko verglichen mit Patienten ohne genden Knochen.
phosphonatlösungen eingelegt worden Therapie. Auch bei Patienten mit KTEP Zwei Fallberichte beschreiben eine Ver-
waren, zeigten, dass die knöcherne Inte- konnte gezeigt werden, dass die Einnah- besserung des radiologischen Verlaufs bei
gration und mechanische Stabilität des me von Alendronat 6 Monate postopera- aseptischen Lockerungen von HTEP, ein
Implantats oder Allografts dadurch weiterer bei aseptischer Lockerung einer
verstärkt wurden. Dieser Effekt wurde KTEP.
jedoch in einigen anderen Studien wider- Medikamente, die bekannte Eine Studie aus Taiwan untersuchte
legt. den Effekt einer Teriparatidtherapie bei
negative Auswirkungen
Mit der Anwendung von Ibandronat, osteoporotischen Schenkelhalsfrakturen,
Alendronat, Risedronat, Pamidronat und auf die Knochenqualität die mit zementfreien Kopfendoprothesen
Zoledronsäure konnte bei zementfreien haben, sollten bei geplanter versorgt wurden. In der Interventions-
HTEP der periprothetische Knochenver- gruppe zeigte sich eine signifikant gerin-
Endoprothesenimplantation
lust nachweislich reduziert werden. Die gere Schaftmigration 6 sowie 12 Wochen
meisten Studien hatten ein Follow-up bis pausiert oder zumindest nach Implantation verglichen mit der Kon-
zu 5 Jahre nach Implantation. Daten mit in niedrigstmöglicher trollgruppe.
einem längeren Nachuntersuchungsinter- Eine andere Studie untersuchte die
therapeutischer Dosis
vall fehlen. Auswirkung von Teriparatid auf die peri-
Eine randomisierte, prospektive Studie verabreicht werden. prothetische Knochendichte bei HTEP,
untersuchte den Effekt einer einmaligen verglichen mit Alendronat sowie Placebo.
Zoledronsäure-Infusion auf die Pfannen- In der Teriparatidgruppe zeigte sich eine
und Schaftmigration nach Implantation tiv zu einem geringeren periprotheti- signifikant erhöhte Knochendichte im Ver-
einer zementfreien HTEP. Zoledronsäure schen Knochenverlust ein Jahr nach Ope- gleich zu Placebo, jedoch waren die Werte
oder Placebo wurde den Patienten am ers- ration führte. Dieser Unterschied konnte vergleichbar mit Alendronat. Dieser Effekt
ten postoperativen Tag verabreicht. Nach jedoch nach 3 Jahren nicht mehr nach- konnte in einer rezenten Studie auch bei
2 Jahren konnte in der Gruppe mit Zoled- gewiesen werden. Patienten, die Bisphos- Patienten mit KTEP bestätigt werden. Ein
ronsäure eine signifikant geringere Pfan- phonate einnehmen, haben eine längere Jahr nach Implantation zeigte sich in der
nenmigration, verglichen mit der Placebo- Standzeit der implantierten KTEP vergli- Interventionsgruppe eine signifikant hö-
kontrolle, gesehen werden, wohingegen chen mit Patienten ohne Therapie, wobei here Knochendichte in den untersuchten
sich bei der Schaftmigration lediglich ein dieser Effekt nicht in allen Studien ge- periprothetischen Arealen sowohl femoral
Trend abzeichnete. zeigt werden konnte. Patienten unter als auch tibial, verglichen mit der Kont-
Eine Studiengruppe aus Skandinavien Bisphosphonattherapie haben auch ein rollgruppe.
untersuchte die Migration der Pfannen- niedrigeres Frakturrisiko als jene ohne Der Effekt von Teriparatid auf die tibi-
komponente nach Implantation von HTEP. Therapie. ale Implantatmigration bei KTEP wurde
Im Rahmen dieser Studie wurde nach Auf- Die Mehrheit der vorliegenden Studien in einer randomisierten Studie an 50 Pa-
fräsen des Acetabulums ein Tupfer, der deutet darauf hin, dass Bisphos pho
nat tienten untersucht. Die Patienten in der
zuvor in einer Ibandronatlösung eingelegt therapie die knöcherne Integration von Interventionsgruppe erhielten ab dem
war, vor der Implantation des definitiven Implantaten verbessert, zu längeren Stand- ersten postoperativen Tag einmal täglich
Implantates eingebracht. Mit dieser Me- zeiten und weniger postoperativen Fraktu- eine subkutane Injektion von 20µg Teri-
thode konnte die Pfannenmigration ge- ren führt. Daher kann eine Fortsetzung der paratid über 2 Monate postoperativ. Pri-
genüber der Vergleichsgruppe signifikant Bisphosphonattherapie bei geplanter Endo- märer Endpunkt war die Migration 1
reduziert werden. Darüber hinaus wurde prothetik empfohlen werden. bzw. 2 Jahre postoperativ. Es konnte je-
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OSTEOPOROSE
doch kein signifikanter Unterschied in häufige Komplikationen nach Trauma, Knochenqualität haben, wie beispielwei-
den beiden Studiengruppen festgestellt aber auch als Folge der Implantation von se Protonenpumpeninhibitoren oder Glu-
werden. Endoprothesen zu sehen. Im Regelfall ist kokortikoide, sollten pausiert oder zu-
Die vorliegenden Daten sprechen dafür, die Formation einer heterotopen Ossifika- mindest in niedrigstmöglicher therapeu-
dass Teriparatid als Adjuvans zur Unter- tion klinisch nicht relevant, sie kann je- tischer Dosis verabreicht werden. Bei
stützung der ossären Integration bei ze- doch im Einzelfall Schmerzen und funk- postmenopausalen Frauen, Männern
mentfreien Implantaten sowie zum Erhalt tionelle Einschränkungen bewirken. Häu- über 70 Jahre und Frauen und Männern
der periprothetischen Knochendichte ver- fig sieht man heterotope Ossifikationen mit einem erhöhten Risiko für Osteo
wendet werden kann. Dies gilt insbeson- bei Männern und bei Patienten mit be- porose sollte innerhalb von 2 Jahren
dere für Patienten mit Osteoporose und stimmten rheumatischen Erkrankungen, nach Implantation einer HTEP oder
schlechter Knochenqualität. wie beispielsweise der ankylosierenden KTEP eine Knochendichtemessung
Spondylitis. durchgeführt werden. Ein weiteres Inst-
Denosumab und Eine klinische Studie untersuchte das rument, das zur individuellen Frakturri-
Endoprothetik Auftreten von heterotopen Ossifikatio- sikoeinschätzung verwendet werden
nen 6 Monate nach Implantation von kann, ist das „Fracture Risk Assessment
Denosumab ist ein IgG2-Anti-RANKL- HTEP und den Einfluss der Gabe von Tool“ (FRAX). FRAX ermöglicht es, an-
Antikörper, der im Knochenstoffwechsel Etidronat versus Indomethacin auf die hand diverser patientenbezogener Fakto-
die Effekte von Osteoprotegerin (OPG) Formation. Zwischen den beiden Präpa- ren das 10-Jahres-Frakturrisiko zu be-
imitiert, mit hoher Affinität am „receptor raten konnte kein Unterschied festge- stimmen. FRAX kann mit der Knochen-
activator of nuclear factor kappa B ligand“ stellt werden. dichtemessung kombiniert und somit
(RANKL) bindet und so dessen Interaktion präzisiert werden.
mit dem „receptor activator of nuclear fac- Bei Patienten mit reduzierter Kno-
tor kappa B“ (RANK) hemmt. Somit wer- chenqualität sollte eine Therapie mit Bis-
Bei postmenopausalen
den die Osteoklastendifferenzierung und phosphonaten oder Teriparatid in Be-
in weiterer Folge die Knochenresorption Frauen, Männern über tracht gezogen werden, weil damit die
reduziert. Die Datenlage hinsichtlich des 70 Jahre und Frauen und ossäre Integration zementfreier Implan-
Effekts von Denosumab auf HTEP oder tate und die Standzeit der Implantate
Männern mit einem erhöhten
KTEP ist gering. erhöht sowie periprothetische Frakturen
Eine rezente Studie aus Skandinavien Risiko für Osteoporose sollte und Frakturen im Allgemeinen reduziert
untersuchte den Effekt von Denosumab innerhalb von 2 Jahren werden können. Bei Patienten mit mani-
auf die tibiale Implantatmigration bei fester Osteoporose kann die Zementie-
nach Implantation einer
KTEP in einer randomisierten Studie an rung von Prothesenkomponenten (im
50 Patienten. Die Patienten erhielten eine HTEP oder KTEP eine Speziellen bei HTEP und KEP) in indivi-
Denosumabinjektion am ersten postope- Knochendichtemessung duellen Fällen erforderlich werden. Diese
rativen Tag sowie ein weiteres Mal 6 Mo- Entscheidung obliegt beim aktuellen Wis-
durchgeführt werden.
nate postoperativ. Primärer Endpunkt sensstand dem Chirurgen. n
war die Migration 1 bzw. 2 Jahre post-
operativ. In der Gruppe mit Deno- Autor:
sumabtherapie zeigte sich eine signifi- Eine weitere kleinere Studie zeigte, Priv.-Doz. DDr. Lukas Holzer1, 2
kant geringere Migration gegenüber Pla- dass Pamidronat heterotope Ossifikatio- 1 AUVA-Unfallkrankenhaus Klagenfurt
cebo nach einem sowie zwei Jahren. Da nen nach HTEP reduzieren kann. 2 Universitätsklinik für Orthopädie und
die Studienautoren auch die zuvor be- Traumatologie
schriebene Studie hinsichtlich der Pro- Empfehlungen Medizinische Universität Graz
thesenmigration und Teriparatid durch- E-Mail: lukas.holzer@auva.at
geführt hatten, schlussfolgerten sie, dass Wie diese Übersicht zeigt, ist der An- n041320
vermutlich die Hemmung der Knochen- teil von Patienten mit reduzierter Kno-
resorption von größerer Bedeutung ist als chenqualität unter den endoprothetisch
die osteoanabole Stimulierung im post- zu versorgenden Patienten hoch. Daher
operativen Verlauf bei KTEP. erscheint es sinnvoll, die Knochenquali- Literatur:
Aufgrund der geringen Daten kann tät von Patienten bei geplanter Endopro- Beim Verfasser
man bezüglich Denosumab zum aktuellen thesenimplantation präoperativ zu eva-
Zeitpunkt keine Empfehlungen hinsicht- luieren. Bei Bedarf sollten Patienten über
lich Endoprothesen aussprechen. eine notwendige Kalzium- und Vitamin-
D-Supplementation unterrichtet werden.
Heterotope Ossifikationen Darüber hinaus erscheint es sinnvoll,
perioperativ physiologische Vitamin-D-
Heterotope Ossifikationen, also die Bil- Spiegel anzustreben. Medikamente, die
dung von periartikulärem Knochen, sind bekannte negative Auswirkungen auf die
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 15Referat
OSTEOPOROSE P. Peichl, Wien
Medikamentöse Therapie
der Osteoporose
Die sozialmedizinischen Auswirkungen der unmittel- und mittelbaren Folgen von
Frakturen, die durch Osteoporose bedingt sind, werden oftmals sträflich unterschätzt.
Von der Prävention bis zur akuten spezifischen Therapie bedarf es eines sehr
differenzierten Wissens um die therapeutischen Möglichkeiten.
Überlegungen zur Pathophysiologe aktivität vor. Der Verlust der Knochen- chengerüstes. Es kommt zu einer Rarefi-
und Epidemiologie masse basiert auf der Verschiebung des zierung und Vergröberung der Knochen-
Gleichgewichtes zur erhöhten Osteoklas- struktur. Die Mikroarchitektur des Kno-
Die epidemiologische Bedeutung osteo- tenaktivität. Die Aktivierung der Osteo- chens geht unwiderruflich verloren. In
porosebedingter Frakturen von Wirbelkör- klasten führt aber auch zu einer reduzier- weiterer Folge kommt es zum gehäuften
pern und im Schenkelhalsbereich ist heut- ten Osteoblastenfunktion. Regulatorisch Auftreten von Frakturen, vor allem an der
zutage unbestritten. Bedingt durch die trifft das vor allem das RANK/RANK-Li- Wirbelsäule und im Schenkelhalsbereich.
Zunahme der Lebenserwartung und die gand/OPG-System. Die Überaktivierung Diese Frakturen treten gehäuft vom 70.
Geriatrisierung der Bevölkerungspyrami- des RANK-Liganden führt zu einer ver- bis zum 80. Lebensjahr auf. 42% aller
de zeigte sich in den letzten Jahren eine mehrten Reifung mehrkerniger Osteo- Frauen ab dem 65. Lebensjahr sind betrof-
progrediente Zunahme der Inzidenz von klasten. Die Beeinflussung der RANK/ fen, aber auch Männer zeigen eine mit
osteoporoserelevanten Frakturen. RANK-Ligand-Bindung stellt prinzipiell dem Alter steigende Tendenz zu Wirbel-
Der physiologische Knochenumbau ist körper- und Schenkelhalsfrakturen.
ein metabolischer Prozess, der die Struk- Gemäß einer Studie verursacht die Er-
turenfunktionalität des Knochens wäh- krankung allein in Europa jährlich direkte
rend des Erwachsenenlebens ermöglicht. Kosten in der Höhe von 31,7 Mrd. Euro.
Grundlage für jedwede
Der Knochenumbau beinhaltet sowohl Legt man der Erkrankung eine Prävalenz
Knochenresorption als auch Knochenauf- Osteoporosetherapie ist eine von 30% zugrunde, sind in Österreich et-
bau. Etwa 25% des trabekulären Kno- aureichende Vitamin-D- und wa 470 000 Frauen im Alter von über 50
chens und 3% des kortikalen Knochens Jahren gefährdet, eine Osteoporose zu
Kalziumzufuhr.
werden jedes Jahr bei einem gesunden entwickeln.
Erwachsenen erneuert. Prinzipiell ist die- Die volkswirkschaftlichen Folgen sind
se Umbaurate von Geschlecht und Alter nicht nur im sozialmedizinischen Bereich
abhängig. Die hauptverantwortlichen enorm. Osteoporose- oder frakturbeding-
Zellen für diesen Prozess sind: die Osteo- einen wichtigen Gegenregulationsmecha- te Krankenhausaufenthalte sind wesentli-
klasten, die für den Abbau zuständig nismus zur Osteoklastenhemmung dar. che Kostenfaktoren in unserem Gesund-
sind, die Osteoblasten, die für den phy- OPG reguliert das Knochengleichgewicht heitssystem. Obwohl obigen beschriebene
siologischen Knochenaufbau sorgen, und über die Beeinflussung dieser RANK/ Problemstellungen allgemein bekannt
die Osteozyten, die regulativ die physio- RANK-Ligand-Bindung. sind, stellen die Therapiecompliance, die
logische Balance entsprechend den Belas- Auf der anderen Seite steht über der Therapieadhärenz der Patienten ein enor-
tungen und Beanspruchungen am Kno- Osteoblasten-/Osteozytenfunktion ein mes Problem dar. Aber nicht nur von Pati-
chen bewirken. weiteres Regulationssystem, das soge- entenseite, sondern oftmals auch von ärzt-
Die Osteoporose ist eine systemische nannte Dickkopf-1-Sklerostin-System, wo- licher Seite wird vor allem die präventive
Erkrankung des metabolisch aktiven Or- bei Sklerostin zur Hemmung der Osteo- frakturvermeidende Therapie vernachläs-
gans „Knochen“, die durch eine Vermin- blastenfunktion und zur Aktivierung der sigt und deren Notwendigkeit unter-
derung der Knochenmasse und vor allem Osteozyten führt. schätzt.
durch mikroarchitektonische Veränderun- All diese beschriebenen Mechanismen Obwohl nach einem eingetretenen
gen an trabekulären und kortikalen spielen bei der spezifischen Therapie der Frakturereignis das Risiko, innerhalb ei-
Strukturen gekennzeichnet ist. Diese ver- Osteoporose eine wichtige Rolle. nes Jahres ein neuerliches Frakturereignis
änderte Knochenstruktur führt zu einer zu erleiden, bis um das 8-Fache gesteigert
reduzierten Stabilität und zu einer erhöh- Bei der Osteoporose kommt es – neben ist, wird oftmals auf eine Basistherapie
ten Anfälligkeit für Frakturen. Auf zellu- einem beschleunigten Knochenmassenver- mit Kalzium und Vitamin D sowie auf eine
lärem Niveau liegt ein Ungleichgewicht lust von oft mehr als 10% pro Jahr – auch spezifische Therapie zur Reduktion weite-
zwischen Osteoklasten- und Osteoblasten zu strukturellen Veränderungen des Kno- rer Frakturereignisse vergessen.
16 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018Sie können auch lesen
