Schmerztherapie Infiltrationen bei Gelenkschmerzen - Der Allgemeinarzt
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
G 2198
10_2017
Fortbildung
Vitaminmangel und Praxis
im Alter für den Hausarzt
Schmerztherapie
■ Infiltrationen bei
Gelenkschmerzen
■D urchbruchschmerzen
COPD: Update 2017
Berufsgeheimnis: Ärzte dürfen
weiter belauscht werden
Neue Serie: Zusatzbezeichnungen
Wunden: Foto-Dokumentation
www.allgemeinarzt-online.de
Empfehlungen, rz
ten
auf Rezep
te
n
Ä
a
Von
adurktm
die Türen öffnen. P h
1 A C-Pro e
n*
OT
hle
am
fo
hä p
ufigs en em
1 A Pharma aufs Rezept. t
FREI
*Darwin Daten MAT 11/2016: Apothekenpflichtige Produkte, Non-Prescription Bound; Anzahl Verordnungen
R E ZEPT –
–
www.1apharma.de
1 A Portfolio. 1 A Preise. 1 A Partner.
auf ein wort
ÄRZTLICHE SELBSTVERWALTUNG
Bald ein blutleerer Torso?
D ie korporatistische Steuerung un-
seres Gesundheitssystems wird
immer wieder auf den Prüfstand gestellt, was
per se nicht schlecht ist. Eine lebendige Selbst-
Ungeachtet dessen werden die Wesensmerk-
male ärztlicher Freiberuflichkeit und damit
auch der ärztlichen Selbstverwaltung durch
Kontrollbürokratie und durch staatliche Inter-
verwaltung muss Kritik aushalten und sich im- ventionen zunehmend infrage
mer wieder selbstkritisch hinterfragen. Dabei gestellt. Seit Jahren beobach-
▪▪▪▪▪▪▪▪▪
darf aber nicht übersehen werden, dass der ten wir, dass die das Gesund-
Gesetzgeber auf Korporatismus gesetzt und heitswesen betreffenden Ge- „Die Wesensmerkmale ärztli-
einen großen Teil seiner Regelungskompetenz
im Gesundheitswesen auf die Selbstverwal-
setze und Verordnungen weit
davon entfernt sind, Rahmen-
cher Freiberuflichkeit werden
tungsorganisationen übertragen hat. Aufgrund vorgaben zu sein. Vielmehr re- durch Kontrollbürokratie und
ihrer Sachkenntnis, ihrer Nähe zur Praxis und
ihrer Bindung zu ihren Mitgliedern lösen die
geln sie die gesundheitliche
Versorgung bis in kleinste ad-
staatliche Interventionen zu-
Selbstverwaltungsorganisationen viele diffizi- ministrative oder neuerdings nehmend infrage gestellt.“
le Detailregelungen einfach besser und effizi- sogar medizinische Details. ▪▪▪▪▪▪▪▪▪
enter, als es der Gesetzgeber auf Bundes- und Dabei geht es nicht nur um
Landesebene könnte. Damit die unmittelbare staatliche
ist eine starke Selbstverwal- Einflussnahme, sondern auch
tung keine Konkurrenz zum um mittelbare Interventionen
Staat. Vielmehr entlastet und über den G-BA.
ergänzt sie ihn.
Es steht zu befürchten, dass
Gäbe es die ärztliche Selbst- die Kompetenzen der ärztli-
verwaltung nicht, wäre die chen Selbstverwaltung im-
Gefahr von regional stark un- mer weiter eingeschränkt
terschiedlichen Regelungen werden, bis von der leben-
in Gesundheitsfragen nicht digen Selbstverwaltung nur
von der Hand zu weisen. Den noch ein blutleerer Torso üb-
Landesärztekammern ist es rigbleibt. Deshalb müssen
zu verdanken, dass wir über wir die gegenwärtige Krise
Ländergrenzen hinweg weit- als Chance begreifen, wobei
Dr. med. Max Kaplan
gehend übereinstimmende alle gefordert sind: Die Selbst-
Rechtsgrundlagen für die ärzt- Präsident der Bayerischen verwaltungsorganisationen
Landesärztekammer
liche Berufsausübung haben 81677 München müssen gewohnte Struktu-
– etwa in Fragen der Quali- ren hinterfragen und da, wo
tät ärztlichen Handelns oder es nötig ist, neue Wege ge-
aber auch bei der Einhaltung beruflicher und hen. Und die Politik ist gefordert, der ärztli-
online
ethischer Normen. Wir stellen sicher, dass die chen Selbstverwaltung wieder die Gestaltungs-
Fachärzte in ganz Deutschland auf dem glei- spielräume zu geben, die sie für die Sicherung Diesen Beitrag finden Sie auch unter
chen hohen Niveau qualifiziert werden. Wir einer hochwertigen gesundheitlichen Patien- www.allgemeinarzt-online.de
übernehmen Verantwortung – nicht nur für tenversorgung benötigt.
unsere eigenen Belange, sondern auch und
gerade für das Gemeinwohl.
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 10/2017 3
Schmerztherapie
AKTUELL
8 Ärzte dürfen weiter abgehört werden
Infiltrationen für die Hausarztpraxis
9 Was Ärzte für die Telematik bekommen Gelenkschmerzen, die durch entzündlich-rheumatische oder
10 Hausärzte sind am glücklichsten entzündlich-aktivierte degenerative Erkrankungen entstehen,
12 Vorhofflimmern frühzeitig entdecken lassen sich oft durch lokale Infiltrationen bzw. Injektionen von Ste-
roidpräparaten lindern. Welche Voraussetzungen müssen
dafür in der Praxis gegeben sein, wie sieht die Technik aus SEITE
TITELTHEMA
und welche Komplikationen drohen?
14
14 Andreas W. Krebs
Gelenkschmerzen: Infiltrationen für die
18
Hausarztpraxis
Andrea Wülker
Spezialisten in der
Durchbruchschmerzen bei Krebs: Was
tun und was lassen?
Grundversorgung?
Der Deutsche Hausärzteverband
will sich vehement gegen weitere
GLOSSE Versuche wehren, ureigenste haus-
ärztliche Kompetenzen, wie die
Betreuung geriatrischer Patienten,
24 Wir müssen draußen bleiben!? zu beschneiden. Dies wurde bei der
Frühjahrsdelegierten-
versammlung in Mainz SEITE
26
BERUFSBILD & POLITIK
deutlich.
26 Spezialisten in der Grundversorgung
28 Digitale Praxis: Potenziale liegen brach
31 Berufsgeheimnis: Ärzte dürfen weiter
belauscht werden Wunddokumentation leicht gemacht
Mit Hilfe der Fotodokumentation lässt sich der Zustand einer Wunde
FORTBILDUNG einfach erfassen. Der Vorteil von digitalen Bildern: Sie können gut ab-
gespeichert und aufbewahrt werden, sie bieten eine gute Grundlage
für das Gespräch mit anderen Behandlern oder mit dem Patienten und
34 Klaus Kisters der Behandlungsverlauf lässt sich objektivieren. Welche Informatio-
Ernährung im Alter: Auf nen die Wunddokumentation enthalten soll, wel-
Vitaminmangel achten! che juristischen Gesichtspunkte zu beachten
44 Halid Bas sind und welche technischen
GOLD-Richtlinien 2017: Voraussetzungen erfüllt
COPD-Patienten neu klassifiziert sein sollten, diskutier-
52 Maria Flothkötter ten Hausärzte im
Mein Kind will nichts essen: Guter Rat Rahmen des DEGAM-
für besorgte Eltern Listservers Allge-
meinmedizin. Hier
56 Stephan Fuchs, Yvonne Wessel, Solveig
die Zusammenfas-
Carmienke
sung von
Wundmanagement: Dokumentation
Dr. med. SEITE
56
leicht gemacht
Stephan
Titelbild: bigpants - fotolia
61 Gastro Aktuell
Fuchs.
4 Der Allgemeinarzt 10/2017www.allgemeinarzt-online.de
inhaltsübersicht
FORSCHUNG & TECHNIK
Ernährung im
Alter: Auf 62 Neuer Wirkstoff gegen die
Vitaminmangel 64
Schlafkrankheit
achten!
Gliptine für festere Knochen?
65 Fett macht üble Laune
Aufgrund von Fehl- und Mange-
lernährung kommt es bei älte- PRAXIS
ren Menschen häufig zu einem
Defizit von Vitaminen und Mi-
neralstoffen. Besonders pro-b 66 Abrechnungstipps: Chronikerpauschalen
lematisch ist dabei die unzurei-
69 Zusatzbezeichnungen: Notfallmedizin
chende Versorgung mit Vitamin D und Magnesium sowie mit Vitamin
B12. Ein Mangel an Vitamin D fördert Osteoporose und erhöht damit
72 Regelungen für die Praxisvertretung
das Risiko von Knochenbrüchen. Ein Vitamin-B12-Defizit ist
SEITE VERORDNUNG
mit einer ganzen Reihe von körperlichen und psychiatrischen
Symptomen assoziiert. Wie man diagnostisch und therapeu-
tisch vorgehen kann, zeigt der folgende CME-Beitrag. 34 74 Pharma-News
Kongressberichte
80 Probiotika / Hypercholesterinämie
81 Symptomatische Herzinsuffizienz
82 SGLT2-Hemmer / Neue NOAK-Studie
84 HIV-Therapie / Psoriasisarthritis
85 Schlaganfallprophylaxe bei VHF
86 Hypoglykämierisiko / Asthmatherapie
87 Lavendelöl bei Angststörungen
PANORAMA
Klare Regelung für die Praxisvertretung
88 Das Emirat Katar:
Stellt ein Praxisinhaber bei Urlaub oder Krankheit einen Vertreter Dünentour zum Wüstenmeer
ein, soll dieser in der Regel als Honorarkraft, d. h. freiberuf- 92 Kurz & gut
lich tätig sein. Unser Rechtsexperte erklärt, was beachtet SEITE
72
78 Impressum
werden muss, um ein Arbeitsverhältnis und damit eine
sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu vermeiden.
ANZEIGE
Dünentour zum med-eTraining.de
Wüstenmeer Pro Fortbildungseinheit bis zu
Im Emirat Katar gibt es interessante histori-
2 CME-PUNKTE SAMMELN
sche Stätten, palmengesäumte Strände und
riesige Sanddünen zu
entdecken.
SEITE
88
92.0042
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 10/2017 5
1 A Pharma – Schmerzportfolio los
e p a ke t kosten
Servic nter
r d e r n p er Fax u
anfo uf
Einfach das
2 5 8 8 - 0 1 oder a
9
0800/43 .de*
pharma
ww .1a
w
breite Spektrum
Gut beraten in der Schmerztherapie mit dem umfangreichen
Standard-Portfolio von 1 A Pharma. Therapieoptionen zu
ökonomischen Preisen. Abgedeckt durch zahlreiche Rabattverträge.
Jetzt individuell und wirtschaftlich verordnen.
Jetzt neu: Das Einfach-Hilfreich-Paket „Reisen mit Opioiden“
für eine effiziente Patientenberatung.
www.1apharma.de
1 A Preise. 1 A Portfolio. 1 A Partner.
*Aktion zunächst befristet bis 31.8.2017. Abgabe solange der Vorrat reicht. Abgabe ist unabhängig vom Kauf von Produkten der 1 A Pharma GmbH.
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 10/2017 7
aktuell
FSME BREITET
SICH KAUM
WEITER AUS
Laut dem Robert Koch-Institut
tpx - Fotolia
(RKI) mussten in die Karte der
FSME-Risikogebiete keine neuen
Landkreise aufgenommen wer-
den. In Deutschland sind damit
Ärzte dürfen weiter
abgehört werden
simoneminth - Fotolia
weiterhin 148 Kreise, vor allem
in Bayern, Baden-Württemberg,
Südhessen und im südöstlichen Ende April hat der Bundestag eine Neufassung
Thüringen, als Risikogebiete defi- des Bundeskriminalamtgesetzes (BKA-Gesetz)
niert. Hinzu kommen solche in Mittelhessen (LK Marburg-Bie- beschlossen. Auch in dieser Neufassung ist
denkopf), Rheinland-Pfalz (LK Birkenfeld), im Saarland (Saar- es möglich, dass Ärzte und Psychotherapeu-
Pfalz-Kreis) und in Sachsen (Vogtlandkreis). Nach einem Anstieg ten abgehört und überwacht werden, da sie
der Impfquoten in Deutschland bis zur Saison 2009/2010 stag- nicht zum Kreis der Personen gehören, die ein
nieren die Schutzraten jetzt oder sie nehmen sogar ab, bemän- absolutes Zeugnisverweigerungsrecht besit-
gelt das RKI. Erkrankungen mit neurologischen Manifestatio- zen. Ein Protest der Bundesärztekammer (BÄK)
nen einer Meningitis, Enzephalitis oder Myelitis wurden 2016 gegen diese Entscheidung blieb erfolglos. Die
bei 50 % der Betroffenen angegeben. Das Erkrankungsrisiko BÄK hatte davor gewarnt, dass durch das Ge-
für eine FSME steige ab einem Alter von 40 Jahren deutlich an. setz das besondere Vertrauensverhältnis zwi-
Epidemiologisches Bulletin 17/2017 schen Patienten und Ärzten gefährdet werde.
Mehr dazu lesen Sie auf Seite 31.
Keine Nachfragepflicht
Erscheint ein Patient in der Praxis und bittet um ein Re-
zept, muss der Arzt nicht nachfragen, ob der Patient sich
in stationärer Behandlung befindet. Das hat das Bun-
dessozialgericht (BSG) entschieden (Az. B 6 KA 27/16 B).
Dies gilt auch dann, wenn ein Patient telefonisch um ein
Rezept bittet oder ein Heim Rezepte anfordert, der Arzt
dieses aber erst einige Tage später ausstellt und der Pa-
tient mittlerweile im Krankenhaus liegt. Krankenkassen
können somit in solchen Fällen einen Arzt auch nicht in
Regress nehmen. Allerdings muss ein Vertragsarzt die
Ausstellung einer Verordnung dann prüfen, wenn es kon-
krete Anhaltspunkte dafür gibt, dass der Patient statio-
stokkete - Fotolia
när behandelt wird.
Ecovis med 2/2017
8 Der Allgemeinarzt 10/2017www.allgemeinarzt-online.de
aktuell
Was Ärzte für die
GROSSE
Telematik bekommen
können
PROBLEME
Stockfotos-MG - Fotolia
Darmkrebs ist bei frühzeitiger
Diagnose sehr gut heilbar. Nutzen Sie die
Chance und informieren Sie sich über die Angebote
zur Darmkrebs-Vorsorge! www.kbv.de
Copyright: KBV
SORGE
Klar ist, dass niedergelassene Ärzte ab dem 1. Juli 2018 die
Versichertendaten auf der elektronischen Gesundheitskarte
Eine Präventions-
initiative der KVen
und der KBV
(eGK) online prüfen und aktualisieren müssen. Weniger klar
war, was diese Telematik-Infrastruktur kosten wird und wer
dafür bezahlt. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und
ZUM NEUEN DARMKREBS-STUHLTEST Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) haben sich nun aber
auf die Eckpunkte einer Finanzierung geeinigt. Demnach er-
Mit einem Infoblatt für das Wartezimmer will die KBV Ärz- halten Ärzte für die einmalige Anschaffung eines Konnek-
te bei der Information der Patienten über den neuen Darm- tors 2.620 Euro; dieser Betrag gilt für das 3. Quartal 2017. In
krebs-Stuhltest unterstützen. Der quantitative immunolo- den 3 Folgequartalen sinkt der Betrag um jeweils 10 %. Wer
gische Test (iFOBT) zur Früherkennung von Darmkrebs steht schnell ist, bekommt also am meisten Geld. Für ein statio-
seit 1. April gesetzlich Versicherten als Kassenleistung zur näres oder ein mobiles Kartenterminal werden 435 bzw. 350
Verfügung. Das DIN-A4-Blatt informiert verständlich über Euro erstattet. Hinzu kommt eine Startpauschale von ein-
das Darmkrebs-Früherkennungsprogramm und das neue malig 900 Euro. Die Einigung gilt ab dem 1. Juli 2017. Lesen
Stuhltest-Verfahren. Schritt für Schritt wird erläutert, wie Sie dazu auch den Beitrag auf Seite 28.
der Test funktioniert und welche Ärzte den Stuhltest aus- KBV / GKV-Spitzenverband
geben. Auch die Vorteile gegenüber dem bisherigen Ver-
fahren werden genannt. Die Patienteninfo im PDF-Format
kann kostenfrei heruntergeladen werden unter
http://www.kbv.de/media/sp/Patienteninfo_Darmkrebsfrueher-
kennung_iFOBT_mit_Formularfeld.pdf.
Probleme mit der Entlassmedikation
Nach einem Krankenhausaufenthalt ken- Darunter waren auch Medikamente, die
nen die wenigsten Patienten die verord- ein hohes Risiko für unerwünschte Arz-
neten Arzneimittel, die sie künftig einneh- neimittelwirkungen bergen. In Bezug auf
men sollen. Das birgt die Gefahr, dass sie neu empfohlene Arzneimittel im Entlass-
die Medikamente nicht verschreibungsge- brief konnte in nur 8 % der Anwendungs-
recht anwenden und im schlimmsten Fall grund und in 6 % der Fälle die Wirkstärke
unwissentlich ihre Gesundheit gefährden. zutreffend benannt werden. Die Aushän-
Das zeigt eine Studie mit 179 Patienten. Et- digung eines vollständigen, aktualisier-
was weniger als die Hälfte der Befragten, ten Medikationsplans bei Entlassung sei
48 %, waren in der Lage, ihre Entlassme- daher eine wichtige qualitätssichernde
dikamente zutreffend zu benennen. Von Maßnahme, um die Patientensicherheit
im Entlassbrief neu empfohlenen Arznei- an Behandlungsübergängen sicherzustel-
mitteln zur ambulanten Weiterbehand- len, folgern die Autoren.
sudok1 - Fotolia
lung wurden nur 11 % zutreffend benannt.
Freyer J et al. (2016) Dtsch Med Wochenschr 141(15): e150–e156
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 10/2017 9
aktuell
Hausärzte sind
am glücklichsten …
Annett Seidler - Fotolia
Bußgeld
für Impfgegner?
Bundesgesundheitsminister Hermann Grö-
Monkey Business - Fotolia
he will die Überwachung der Impfberatung
verschärfen. Grund sind die immer wieder
auftretenden Masernausbrüche der letz-
ten Monate. Gröhe möchte nun per Gesetz
regeln, dass Kitas den Gesundheitsämtern … meldete die Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ) Anfang Mai.
melden müssen, wenn Eltern eine Impfbe- Zitiert wurde dabei eine Auswertung des Deutschen Instituts für
ratung verweigern. In Fällen hartnäckiger Wirtschaftsforschung, für die 20.000 Deutsche nach ihren Lebens-
Verweigerung könnten dann auch umständen und ihrer Zufriedenheit mit dem Beruf befragt wur-
Bußgelder verhängt werden. den. Dabei zeigte sich, dass Menschen dann beruflich zufrieden
Ärzte Zeitung sind, wenn sie eine Aufgabe haben, die ihre Fähigkeiten immer wie-
der herausfordert und bei der sie regelmäßig dazulernen. Damit
ist die hausärztliche Tätigkeit dann ja auch bestens beschrieben.
FAZ, 2. Mai 2017
Zu starke Blutdrucksenkung ist schädlich
Ein möglichst niedriger Blutdruckwert anfall. Die Herz-Kreislauf-Sterblichkeit und 140 mmHg und einen diastolischen
ist bei Patienten mit hohem Herz-Kreis- stieg um 29 % und die Gesamtsterb- Blutdruck um die 75 mmHg erreichten.
lauf-Risiko nicht unbedingt das optima- lichkeit um 28 %. Ähnlich sieht die Si- Somit sei für die meisten Hochrisiko-Pa-
le Behandlungsziel. Sinkt der Blutdruck tuation beim diastolischen Blutdruck tienten ein Blutdruckzielwert von unter
unter einen bestimmten Wert, steigt das aus. Werte unter 70 mmHg standen 130 mmHg, nicht jedoch ein Wert unter
Herz-Kreislauf-Risiko wieder an. Das ist mit einem um 31 % erhöhten Risiko für 120 mmHg sicher und wirksam, fassen
das Ergebnis einer neuen Studie mit fast Herz-Kreislauf-Ereignisse im Zusammen- die Studienautoren zusammen. Sie hal-
31.000 Hochrisiko-Patienten, bei der die hang, verglichen mit Werten zwischen ten das Festlegen einer Blutdruck-Un-
Wirksamkeit eines Blutdrucksenkers al- 70 und 80 mmHg. Auch das Risiko für tergrenze für sinnvoll.
lein sowie in Kombinationen untersucht Herzinfarkt und durch Herzschwäche be-
worden war. Patienten, die während des dingte Klinikeinweisungen war erhöht.
mittleren Beobachtungszeitraums von Schlaganfälle kamen allerdings selte-
53 Monaten systolische Blutdruckwerte ner vor, wenn die Werte darun-
unter 120 mmHg erreichten, hatten ein ter fielen. Das niedrigste Risiko
um 14 % höheres Risiko für Herz-Kreis- für kardiovaskuläre Ereignisse
lauf-Ereignisse als jene, deren Blutdruck hatten Patienten, die unter der
zwischen 120 und 140 mmHg lag, mit der Blut-druck-Therapie einen systo-
Ausnahme von Herzinfarkt und Schlag- lischen Blutdruck zwischen 120
RB-Pictures - Fotolia
Böhm M et al. (2017 Lancet. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30754-7
10 Der Allgemeinarzt 10/2017www.allgemeinarzt-online.deWie bei einem Stromkabel
können auch Nerven blank
liegen und Beschwerden
verursachen.
Keltican® forte versorgt
den Körper mit wertvollen
Bausteinen für die Nerven-
regeneration.
Rücken?
Nervensache!
Keltican® forte unterstützt die
Regeneration geschädigter Nerven
Es enthält die wertvollen Nervenbausteine Uridinmono-
phosphat (UMP), Vitamin B12 und Folsäure – gemeinsam
unterstützt diese Nährstoffkombination die körpereigenen
Reparaturvorgänge geschädigter Nerven.
9 10
von
Patienten sind
zufrieden bis sehr
zufrieden!*
• Drei wertvolle Nervenbausteine in einer Kapsel
• Sinnvolle Empfehlung zu klassischen Therapieformen
• Gut verträglich – auch als Dauertherapie geeignet
• Nur 1 Kapsel täglich
Keltican® forte.
*Ergebnis aus Befragung (2014) von 95 Kunden Trifft den Nerv. Regeneriert den Nerv.
nach Einnahme von Keltican® forte
Lebensmittel für besondere medizinische
Zwecke (bilanzierte Diät) Weitere Informationen & Services: www.keltican.deaktuell
Männerherzen
flimmern öfter
SZ-Designs - Fotolia
Die Prävalenz für Vorhofflimmern ist bei Männern im mittle-
Vorhofflimmern ren und höheren Alter fast zweimal so hoch wie bei Frauen.
Die bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren und Erkran-
kungen haben eine unterschiedliche Häufung in den beiden
frühzeitig entdecken Geschlechtern, dasselbe gilt auch für die Biomarker C-reak-
tives Protein (CRP) und Nt-proBNP. Eine aktuelle Studie mit
Biomarker scheinen geeignet, das Erkrankungsrisiko für fast 80.000 Männern und Frauen untersuchte nun, welche
Vorhofflimmern objektiv zu prognostizieren. Als guter Prä- Geschlechtsunterschiede es bei Vorhofflimmern noch gibt.
diktor ist das Protein Nt-proBNP bekannt. Eine neue Studie Bei einem mittleren Follow-up nach 13 Jahren hatten bereits
mit mehr als 32.000 Personen hat nun zusätzlich Biomar- 4,4 % der Frauen und 6,4 % der Männer ein Vorhofflimmern
ker aus anderen pathophysiologischen Signalwegen unter- entwickelt. Bei Männern zeigte sich insgesamt ein ausge-
sucht, die mit dem Auftreten von Vorhofflimmern in Zusam- prägteres kardiovaskuläres Risikoprofil als bei Frauen. Nach
menhang stehen könnten, darunter Entzündungsprozesse, dem 50. Lebensjahr stiegen die Neuerkrankungen bei Män-
neurohumorale Aktivität und oxidativer Stress. Nachweis- nern exponentiell an. Frauen zogen ab dem 60. Lebensjahr
lich korrelieren gleich mehrere Biomarker mit einer Neuer- mit dieser Entwicklung nach. Bei beiden Geschlechtern stieg
krankung an Vorhofflimmern, und zwar neben Nt-proBNP das Mortalitätsrisiko mit dem Auftreten von Vorhofflimmern
auch LDL, Gesamtcholesterin, Apolipoprotein B, Cystatin C um das 3,5-Fache. Bei Männern scheint ein ungünstiger Bo-
und hoch-sensitives Troponin. Nt-proBNP scheint aber wei- dy-Mass-Index (BMI) eher ein Prädiktor für Vorhofflimmern
terhin der stärkste Biomarker für das Auftreten von Vorhof- zu sein als bei Frauen. Außerdem ließ sich beobachten, dass
flimmern zu sein und könnte damit auch klinische Relevanz das Risiko, in den nächsten 5 Jahren neu an Vorhofflimmern
haben, so die Autoren. zu erkranken, bei Frauen eher mit dem Gesamtcholesterin
Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie; Schmidt et al. korreliert. Bei Männern sind es Alkoholkonsum und über-
(2017) Clin Res Cardiol
standene Myokardinfarkte.
Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie; Magnussen et al.
(2017) Clin Res Cardiol
1.000.000 Versicherte
haben sich bis Mitte Mai 2017 in den Hausarztvertrag eingeschrieben, den die Hausarztverbände Niedersachsen und
Braunschweig gemeinschaftlich mit der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) zum 1. April 2010 mit der
AOK Niedersachsen (AOKN) geschlossen hatten. Dies konnte der Vorsitzende des Hausärzte-Landesverbands Nieder-
sachsen, Dr. Matthias Berndt, beim 33. Seminarkongress Norddeutscher Hausärzte in Lüneburg verkünden. Berndt sprach
dabei von einem klaren Statement für die Hausärzte seitens der Patienten.
Deutscher Hausärzteverband, Landesverband Niedersachsen
12 Der Allgemeinarzt 10/2017www.allgemeinarzt-online.deZurück ins Leben.
Das erste melatonerge Antidepressivum
– Effektive und anhaltende Wirkung 1, 2, 3, 4
– Besondere Wirksamkeit auf Freude und Interesse 5, 6
– Sicher und gut verträglich 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10
1x täglich 8
ehen
beim Zubet tg
1. Goodwin G. M. et al., 2013; Int Clin Psychopharmacol, 28 (1): 20–28. 2. Taylor D. et al., 2014, BMJ 348: p. g. 1888. 3. Kasper S. et al., 2009; World J Biol Psychiatry, 10 (2): 117–126, November 2015. 4. Kennedy S. H., Rizvi S. J., 2010; CNS Drugs,
24: 479–499. 5. Martinotti G. et al., J Clin Psychopharmacol, 2012, 32 (4): 487–491. 6. Gorwood P. et al., 2015, Neuropsychiatr Dis Treatment; 11: 2875–2882. 7. Bauer M. et al., 2008; Psychopharmakotherapie, 15: 239–264. 8. Fachinformation
Valdoxan® 25 mg; Stand: November 2015. 9. Benkert O., Hippius H., 2015, Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 11. Auflage, Springer Verlag. 10. Schmauß M., September 2015; Therapietabellen Neurologie/Psychiatrie, Nr. 63, 2. Auflage,
Westermayer Verlag.
Valdoxan® 25 mg Filmtabletten Zusammensetzung: 1 Filmtbl. enthält 25 mg Agomelatin. Sonst. Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Povidon K30, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Stearinsäure, Magnesiumstearat, hochdisperses
Siliciumdioxid, Hypromellose, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2 O (E172), Glycerol, Macrogol 6000, Titandioxid (E171), Schellack, Propylenglycol und Indigocarmin, Aluminiumsalz (E132). Anwendungsgebiete: Behandlung von Episoden einer Major Depression bei
Erwachsenen. Dosierung und Art der Anwendung: Empf. Dosis 25 mg, 1x tägl. b. Zubettgehen. Falls nach 2 Wochen keine Besserung d. Sympt., Erhöhung auf 1x tägl. 50 mg mögl. Bei allen Pat. vor Beginn d. Behandlg. Leberfunktionstests durchführen.
Behandlg. nicht beginnen, wenn Transaminasenwerte > 3 x ULN. Während Behandlg. Transaminasenwerte regelm. nach ca. 3, 6 (Ende d. akuten Phase), 12 und 24 Wochen (Ende der Erhaltungsphase) sowie danach, wenn klin. indiz., kontrollieren. Behandlg.
abbrechen, wenn Transaminasenwerte > 3 x ULN. Nach Dosissteigerung Leberfkt.tests erneut in derselben Häufigkeit wie zu Beginn d. Behandlg. durchführen. Entscheidung für Dosissteig. geg. höheres Risiko eines Anstiegs der Transaminasenwerte
abwägen. Jede Dosissteigerung gemäß individueller Nutzen-Risiko-Abwägung für Pat., Vorgaben zur Kontrolle der Leberfkt. strikt befolgen. Pat. sollen über Zeitraum von mind. 6 Mo. behandelt werden. Gegenanzeigen: Überempfindl. gg. Wirkst. od. sonst.
Bestandteil; eingeschränkte Leberfkt. (d. h. Leberzirrhose o. aktive Lebererkr.) od. erhöhte Transaminasenwerte > 3 x ULN; gleichz. Anw. von starken CYP1A2-Inhibitoren (z. B. Fluvoxamin, Ciprofloxacin). Warnhinweise: Nach Markteinf. wurden Fälle v.
Leberschädigung, inkl. Leberinsuff. (b. Pat. mit Risikofaktoren f. Leberschädigung in wenigen Ausnahmefällen mit tödl. Ausgang od. Lebertransplantation), erhöhte Leberenzymwerte > 10 x ULN, Hepatitis u. Ikterus berichtet. Kontrolluntersuchg. der Leberfkt.:
Vor Behandl.beginn: Bei Pat. mit Risikofaktoren f. Leberschädigung (z.B. Fettleibigkeit, Übergewicht, nicht-alkoholisch bed. Fettleber, Diabetes, Alkoholmissbrauch u./od. Konsum beträchtl. Mengen Alkohol od. gleichz. Behandlg. mit Arzneimitteln, die zu
Leberschädigung führen können), nur nach sorgf. Nutzen-Risiko-Abwägung anwenden. Vor Behandl.beginn Transaminasen kontrollieren. Behandlg. nicht beginnen b. ALT/AST-Ausgangswerten > 3 x ULN. Vorsicht b. Pat. mit bereits vor Behandl. erhöhten
Transaminasenwerten (> ULN und ≤ 3ULN). Bei Pat. mit erhöhten Werten Wiederholung d. Leberwertkontrollen innerh. von 48 h. Während der Behandl.: Valdoxan sofort absetzen, wenn Sympt. o. Anzeichen einer mögl. Leberschädigung auftreten u./od.
Transaminasenwerte > 3 x ULN. Nach Absetzen Leberfkt.tests so lange wiederholen, bis Transaminasenwerte im Normbereich. Kinder u. Jugendliche: nicht empfohlen. Ältere Pat. (≥ 75 Jahren): nicht empfohlen. Ältere Pat. mit Demenz: nicht empfohlen.
Bipolare Störung/Manie/Hypomanie: Anw. mit Vorsicht. Behandlg. abbrechen, wenn manische Symptome auftreten. Suizid/Suizidgedanken: Pat. engmaschig überwachen. Enthält Lactose. Wechselwirkungen: Kontraind.: starke CYP1A2-Inhibitoren.
Nicht empfohlen: Alkohol, moderate CYP1A2-Inhibitoren. Schwangerschaft und Stillzeit: Schwangerschaft: nicht empfohlen. Stillzeit: mit Vorsicht anwenden. Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen: Ein mögliches
Schwindelgefühl u. Schläfrigkeit sollten berücksichtigt werden. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Kopfschmerzen. Häufig: Angst, abnorme Träume, Schwindel, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Diarrhoe, Obstipation, Bauchschmerzen, Erbrechen, erhöhte
ALT- u./od. AST-Werte, Rückenschmerzen, Müdigkeit, Gewichtszunahme. Gelegentlich: Suizidgedanken od. suizidales Verhalten, Agitiertheit u. damit verbund. Symptome (Gereiztheit, Unruhe), Aggression, Albträume,
Manie/Hypomanie (können auch durch Grunderkrank. bedingt sein), Verwirrtheitszustand, Migräne, Parästhesie, Restless leg Syndrom, verschwommenes Sehen, Tinnitus, erhöhte γ-GT, vermehrtes Schwitzen,
Ekzem, Pruritus, Urtikaria, Gewichtsabnahme. Selten: Halluzinationen, Akathisie, Hepatitis, erhöhte alkalische Phosphatase, Leberinsuffizienz, Ikterus, erythematöser Ausschlag, Gesichtsödem und Angioödem,
Harnretention. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Les Laboratoires Servier; 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Frankreich. Örtlicher Vertreter:
Servier Deutschland GmbH, Elsenheimerstr. 53, D-80687 München, Tel. +49 (0)89 57095 01 Stand: November 2016titelthema
GELENKSCHMERZEN
Infiltrationen für die
Hausarztpraxis
alle Fotos: Andreas W. Krebs
Andreas W. Krebs
Gezielte lokale Infiltrationen in Gelenke oder umgebendes Gewebe gehören zu den wesent-
lichsten lokalen Behandlungen bei entzündlich-rheumatischen oder entzündlich-aktivierten
degenerativen Gelenkerkrankungen. Insbesondere bei mono- oder oligoartikulärer Entzündung
oder vielen periartikulären Entzündungen, aber auch bei gewissen posttraumatischen Reizzu-
ständen ermöglicht die lokale Infiltration eine rasche, sehr gezielte und meist nebenwirkungs-
arme Beschwerdelinderung, die durch die Verwendung von kristallinen Steroidpräparaten oft
lange anhält.
U nerlässliche Voraussetzung für eine
korrekte Infiltrationstechnik ohne
Nebenwirkungen sind eine klare Diagnose (ins-
besondere auch Infektausschluss), Kenntnis von
Fertigkeiten in der Durchführung solcher Infilt-
rationen. Bei degenerativen Sehnenproblemen,
insbesondere durch Überlastung oder Trauma,
und bei Arthrosen ohne entzündliche Aktivie-
Indikationen und Kontraindikationen (vgl. Kas- rung werden alternativ zu den Steroidpräparaten
ten), die adäquate Information (und das Ein- auch Hyaluronsäure-Präparate oder sogenann-
verständnis) des Patienten, die richtige Medika- te „Eigenblutpräparate“, d. h. thrombozytenrei-
mentendosierung und vor allem ausreichende ches Plasma (PRP) infiltriert.
14 Der Allgemeinarzt 10/2017www.allgemeinarzt-online.detitelthema
tabelle 1
Gute Indikationen für Steroid Voraussetzungen für korrekte Durch
infiltration führung von Infiltrationen am Bewe
gungsapparat
••Nicht-infektiöse Mono- oder Oligoar- Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie
thritiden •• Information des Patienten mit entsprechender Do-
••Kristallarthritis kumentation
••Persistierende einzelne aktive Gelenke •• Sauberes Zimmer
bei Polyarthritis •• Möglich: Gesichtsmaske („Mundschutz“); nicht-
••Aktivierte Arthrosen sterile Handschuhe
••Periarthropathien, insbesondere Schul- •• Verwendung von Einwegmaterial
ter
•• Wischdesinfektion mit anerkanntem Desinfekti-
••Adhäsive Kapsulitis (frozen shoulder) onsmittel, korrekte Einwirkzeit beachten
••Bursitis bei entzündlicher Erkrankung •• No-touch-Injektionstechnik
oder kristallassoziiert
••Enthesitis
••Tendovaginitis bei entzündlicher Er-
krankung oder kristallassoziiert
••Karpaltunnelsyndrom (v. a. bei ent-
Abb. 1: Injektion in den subak-
zündlicher Erkrankung)
romialen Raum, z. B. bei me-
chanischem Impingement
oder Rotatorenmanschet-
Fragliche bis schlechte Indikation für
tenläsion: Injektion von dor-
Steroidinfiltration
sal, kaudal des lateralen Ak-
••Chronische Epikondylopathie romionendes zwischen Akro-
••Degenerative Sehnenprobleme (z. B. mion und Humeruskopf, ca.
Achillessehne) 2 – 4 cm tief in Richtung ven-
tral-kranial.
Kontraindikationen
••Ungenügendes Beherrschen der Tech-
nik
••Septische Arthritis oder Bursitis oder
Tendovaginitis
••Allgemeininfekt
••Antikoagulation (relativ, Nutzen-Risi-
ko-Abschätzung)
••Schlecht eingestellter Diabetes melli- Abb. 2: Injektion ins distale Ra-
tus dioulnargelenk, z. B. bei rheu-
••Kunstgelenk matoider Arthritis, ca. 1,5 cm
••Bekannte Allergie auf die zu injizieren- radialseits vom Processus sty-
den Medikamente loideus ulnae, möglichst senk-
recht intraartikulär zwischen
Radius und Ulna ca. 0,5 – 1 cm
Kasten tief.
Der Schwerpunkt dieser Übersicht liegt in der
klinisch orientierten Injektionstechnik. Für In-
filtrationen in anatomisch schwierigere Regi-
onen oder in tiefliegende Gelenke (oder auch
zur diagnostischen Punktion nur kleiner Erguss-
mengen) ist heute oft die Orientierung durch
Ultraschall hilfreich – sei es, zur vorgängigen
exakten Lokalisation der Punktionsstelle oder →
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 10/2017 15titelthema
zur Durchführung der Infiltration unter direk- tabelle 2
ter Ultraschallsicht. Empfohlene Kanülengröße, Steroiddosis und Injektionsvolumen
Region Kanüle Steroiddosis Volumen
Punktionstechnik Hüfte 0,9 x 70 mm 40 mg Triamcinolonacetonid oder 5 ml
0,6 x 60 mm 20 mg Triamcinolonhexacetonid
Eine Punktion oder Infiltration sollte schmerz-
Schulter, Knie 0,7 x 30 mm 40 mg Triamcinolonacetonid 5 ml
arm bzw. im besten Falle praktisch schmerzlos 20 mg Triamcinolonhexacetonid
erfolgen. Der Patient soll in einem sauberen
Ellbogen 0,55 x 25 mm 20 (– 40) mg Triamcinolonacetonid 1 – 3 ml
Raum ohne Zugluft angenehm und entspannt 10 (– 2) mg Triamcinolonhexace-
positioniert sein (vgl. Tabelle 1). Zur Orientierung tonid
sind v. a. ossäre Landmarken von Bedeutung. Handgelenk, 0,5 x 16mm 20 mg Triamcinolonacetonid 1 – 2 ml
Die Punktionsstelle wird nach orientierender Sprunggelenk 0,4 x 20 mm 10 mg Triamcinolonhexacetonid
Palpation durch sanften Druck mit einem Ku- Finger, Zehenge- 0,5 x 16 mm 10 – 20 mg Triamcinolonacetonid 0,25 – 0,5 ml
gelschreiber markiert. Die Punktionsstelle soll- lenke 0,4 x 20 mm 5 – 10 mg Triamcinolonhexacetonid
te dabei nicht im Bereiche einer Effloreszenz Sehnenscheiden, 0,5 x 16 mm 10 (– 20) mg Triamcinolonacetonid max.
oder eines Gefäßes liegen. Eine Rasur einer be- Enthesen, Bursa 0,5 x 20 mm 5 – 10 mg Triamcinolonhexacetonid 0,5 – 2 ml
0,55 x 25 mm allenfalls nur wasserlösliche Ste-
haarten Stelle ist nicht nötig. Daraufhin wird roide!
die Punktionsstelle entsprechend den Anwei-
sungen des benutzten Produktes desinfiziert.
Eine vorgängige Infiltrationsanästhesie mit
einem Lokalanästhetikum ist hingegen (bei
korrekter und rascher Infiltration) i. d. R. nicht
nötig. Bei Kindern kann die vorgängige Appli-
kation einer lokalanästhetischen Salbe oder ei-
nes lokalanästhetischen Pflasters hilfreich sein.
Das Tragen eines Mundschutzes wird empfoh- dann wird üblicherweise ein kleines Heftpflas-
len, hingegen ist die Verwendung von sterilen ter aufgeklebt.
Handschuhen nicht notwendig, sofern eine
No-touch-Technik eingehalten wird. Die geeignete Injektionsnadel (immer Einweg-
material benutzen!), das Injektionsvolumen
▪▪▪▪▪▪▪▪▪ und die Steroiddosis richten sich nach der Grö-
ße und Lage des Gelenkes (Tabelle 2). Grund-
Die Punktion/Infiltration sätzlich werden für Infiltrationen möglichst
sollte schmerzarm, dünne Injektionsnadeln verwendet, vor allem
im Hinblick auf eine möglichst schmerzarme
bestenfalls schmerzlos sein. Injektion. Je dünner die Nadel, desto schwieri-
▪▪▪▪▪▪▪▪▪ ger ist aber die Aspiration von Gelenkserguss.
Bei der Punktion eines Gelenkes erfolgt der
Einstich in der Regel senkrecht zur Hautober- Abb. 3: Injektion ins Daumen-
fläche („kürzester Weg ins Ziel“), bei paraten- sattelgelenk, z. B. bei Rhizar-
dinösen Infiltrationen oder direkt ultraschall- throse, von dorsolateral ne-
kontrollierten Infiltrationen wird ein flacherer ben der Sehne des M. abductor
Einstichwinkel gewählt. Idealerweise wird bei pollicis intraartikulär zwischen
jeder intraartikulären Punktion Synovialflüs- Basis Metacarpale I und Trape-
sigkeit (falls vorhanden) aspiriert, bevor eine zium bei leichter Traktion des
Injektion vorgenommen wird. Dies beweist Daumens.
die sichere intraartikuläre Lage der Nadel, er-
möglicht eine Punktatanalyse und führt bei
großer Ergussmenge auch zu einer therapeu-
tischen Entlastung. Die Injektion eines Medi-
kamentes sollte widerstandslos und schmerz-
frei erfolgen, allenfalls beschreibt der Patient
einen kurzdauernden Druck oder ein Brennen.
Nach der Punktion folgt eine kurze Kompressi-
on der Injektionsstelle mit einem Tupfer und
16 Der Allgemeinarzt 10/2017www.allgemeinarzt-online.detitelthema
Medikamente Abb. 4: Injektion in den Reces-
Die Steroiddosierung hängt von der Größe des sus suprapatellaris, z. B. bei
Gelenkes ab. Bei intraartikulärer oder intrabur- Gonarthritis oder aktivierter
saler Infiltration wird in aller Regel ein kristal- Arthrose, 1 cm unterhalb und
lines Depot-Steroid gewählt; bei peritendi- 1 cm kranial des Patellarpoles
nösen Infiltrationen oder der Infiltration sehr in Richtung des postero-late-
oberflächlicher Strukturen werden je nachdem ralen Teils der Patella
nur wasserlösliche Steroide verwendet. Übli-
cherweise wird die Steroiddosis oft durch ein
kurzwirksames Lokalanästhetikum (Lidocain®
o. Ä.) ergänzt; einerseits ergibt sich dadurch
oft eine sofortige analgetische Wirkung (der
Wirkeintritt der Steroide dauert in der Regel
länger, nämlich 24 bis 48 Stunden), und ande-
rerseits kann so das Injektionsvolumen vergrö-
ßert werden, was insbesondere bei größeren
Gelenken (oder z. B. der Bursa subdeltoidea)
sinnvoll ist. Falls ein größeres Injektionsvolu-
men erwünscht ist, kann dem Steroidpräparat Artikel zu Gelenk-
einfach auch physiologische Kochsalzlösung Durch die kristallinen Depotsteroidpräparate schmerzen bei Kindern
beigemischt werden. kann sich bei sehr oberflächlicher Injektion ei-
ne lokale Depigmentierung oder Atrophie des
Die gleichzeitige Infiltration von Steroidpräpa- subkutanen Gewebes ausbilden. Bei wiederhol-
raten und Hyaluronsäure oder thrombozyten- ten Infiltrationen können selten Verkalkungen
reichem Plasma macht wenig Sinn. entstehen. Weiter zu beachten ist die Gefahr
von Sehnenrupturen, insbesondere bei (verse-
hentlich) intratendinöser Infiltration oder bei
Häufigkeit der lokalen Steroid- bereits degenerativ veränderten Sehnen, dies
Injektionstherapie betrifft insbesondere die gewichtstragenden
www.allgemeinarzt-
Grundsätzlich soll eine lokale Steroidtherapie Sehnen am Fuß, z. B. die Achillessehne.
online.de/a/1782440
nur bei klarer Indikation (Entzündung bzw.
Reizzustand) vorgenommen werden. Bei un- Etwas häufiger können (dosisabhängig) syste-
genügendem Erfolg kann allenfalls nach ein mische Steroidnebenwirkungen auftreten: ge-
bis zwei Wochen eine zweite Infiltration vor- legentlich Gesichtsrötung/Flush in den ersten
genommen werden. Die Anzahl der Injektio- ein bis zwei Tagen; passagere Blutzuckererhö-
nen pro Region sollte pro Jahr in der Regel auf hung bei Diabetikern; vorübergehend leichte
maximal viermal beschränkt bleiben. Blutdrucksteigerung oder Herzklopfen, selten
Wasserretention; selten gynäkologische Zwi-
schenblutung.
Komplikationen und Nebenwirkun-
gen Systemische Nebenwirkungen wie bei einer
Die gefürchtetste Nebenwirkung bleibt eine Langzeitsteroidtherapie (also etwa Cushingsyn-
Infektion. Das Risiko dafür wird – bei Einhal- drom, Gewichtszunahme, Osteoporose, Kata-
ten einer korrekten Technik – je nach Litera- rakt etc.) sind nur bei vielfachen (bzw. zu häu-
Dr. med.
tur auf ca 1:40.000 geschätzt. Weitere sehr figen) Steroidinfiltrationen zu erwarten. Andreas W. Krebs
seltene Nebenwirkungen sind vasovagale Re-
Facharzt FMH für
aktionen, allergische (im Extremfall anaphy- Häufige peri- und intraartikuläre Infiltrationen, Rheumatologie und
laktische) Reaktionen (in aller Regel gegen Lo- die bei entsprechender Übung gut in der Haus- Innere Medizin,
CH-8302 Kloten
kalanästhetika) oder Blutung/Hämatom oder arztpraxis durchgeführt werden können, sind
INTERESSENKONFLIKTE:
Nervenverletzung. etwa: Bursa subdeltoidea beim häufigen Im- Der Autor hat keine deklariert.
pingementsyndrom der Schulter (Abb. 1), Hand-
Starke Schmerzen sind in aller Regel Folge ei- gelenk bei Arthritis (Abb. 2); Daumensattelge-
ner falschen Injektionstechnik; bei der intra- lenk bei Rhizarthrose (Abb. 3) und Kniegelenk
artikulären Infiltration in kleine Gelenke (z. B. bei aktivierter Arthrose oder bei Gonarthritis
Finger) kann es durch den Volumeneffekt kurz- (Abb. 4). ▪
zeitig zu einer Schmerzverstärkung kommen.
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 10/2017 17titelthema
DURCHBRUCHSCHMERZEN BEI KREBS
Was tun und was lassen?
und angemessen behandelter Dauerschmer-
zen“. Inzidente Schmerzen sind definiert als
Schmerzen, die als direkte und unmittelba-
re Folge einer Bewegung oder einer Aktivität
(z. B. beim Verbandwechsel) auftreten und die
Schmerzen vorhersagbar verschlimmern. Ein
Team aus Schmerz-, Tumor- und palliativmedi-
zinischen Experten hat kürzlich einen Überblick
über die diagnostischen und therapeutischen
Schritte verfasst, die bei tumorassoziierten
Durchbruchschmerzen zu unternehmen sind
[1]. Sowohl zur Diagnostik als auch zur Thera-
pie haben die Spezialisten jeweils „fünf Dinge,
die zu tun sind“, und „fünf Dinge, die zu lassen
sind“, formuliert.
Photographee.eu - Fotolia
Diagnostik: Fünf Dinge, die Sie tun
sollten
Literaturreview Suchen Sie nach Durchbruchschmerzen!
Die Angaben zur BTCP-Prävalenz in der Litera-
Der Umgang mit Durchbruchschmerzen bei Krebserkran- tur variieren stark, die Zahlen liegen zwischen
kungen ist nach wie vor unbefriedigend, obwohl effektive 40 und 80 %. Bisher konnte kein signifikanter
Zusammenhang zwischen BTCP und der Inten-
Medikamente zur Verfügung stehen. Ein Expertengremium sität der Dauerschmerzen oder dem Ausmaß
hat kürzlich zusammengefasst, was bei der Diagnostik und der Erkrankung nachgewiesen werden. Daher
Therapie von Durchbruchschmerzen getan und was besser ist es entscheidend, die verschiedenen Mani-
festationen von BTCP (spontan und inzident)
unterlassen werden sollte.
bei allen Krebspatienten zu erfassen.
T
Erfassen Sie die verschiedenen BTCP-Charakte-
ristika (Trigger, Intensität, Dauer und Frequenz
der Episoden)!
rotz der umfangreichen Literatur über Durchbruchschmerzen bei Krebs manifestieren
Artikel zum Thema Durchbruchschmerzen im Rahmen sich als Episode intensiver Schmerzen, die ty-
Schmerztherapie im Alter von Tumorerkrankungen (breakthrough cancer pischerweise innerhalb weniger Minuten be-
pain, BTCP) sind viele Fragen zur Definition, Ter- ginnen und im Schnitt etwa 30 Minuten dau-
minologie, Epidemiologie und zum Schmerz- ern; die Attacken treten häufig ein- bis viermal
Assessment noch offen. Weit verbreitete Vor- täglich auf. Die klinische Präsentation kann in-
urteile zum Einsatz von Opioiden führen oft dividuell erheblich variieren. Daher müssen die
zur Verordnung ineffektiver Medikamente oder spezifischen Schmerzcharakteristika des Pati-
nicht adäquater Dosierungen. Davis et al. defi- enten einschließlich Zeitpunkt des Auftretens,
nierten 2009 Durchbruchschmerzen als „vor- Intensität und Dauer, Zusammenhang mit den
übergehende Exazerbation von Schmerzen, die Basisschmerzen, Lokalisation, Schmerzcharak-
entweder spontan oder im Zusammenhang mit ter, Trigger sowie Auswirkungen der BTCP auf
www.allgemeinarzt-
einem vorhersagbaren oder nicht vorhersag- den Alltag und die Lebensqualität sorgfältig
online.de/a/1774052
baren Trigger auftreten, trotz relativ stabiler erfragt werden. Der Zusammenhang zwischen →
18 Der Allgemeinarzt 10/2017www.allgemeinarzt-online.detitelthema
Basisschmerzen und BTCP ist besonders wich- zählen, Labortests). Auch tabelle 1
tig. Basisschmerzen können fluktuieren und, bei der Überwachung der
Merkmale von Opioiden, die bei BTP einge-
wenn sie ein Maximum erreichen, mit BTCP Analgetikaadhärenz kann
setzt werden
verwechselt werden. Diese beiden Schmerz- ein Schmerztagebuch gu-
zustände müssen anamnestisch sorgfältig dif- te Dienste leisten. Beginn der Verfügbarkeit
ferenziert werden, da dies Auswirkungen auf Analgesie (min) (min)
das Schmerzmanagement hat. Zwischen psy- Orales Morphin 30 – 45 30
chischem Stress und der Intensität krebsasso- Therapie von Durch- Orales Oxycodon 30 – 45 40 – 50
ziierter Schmerzen besteht ein enger Zusam- bruchschmerzen bei OTFC 15 – 30 50
menhang, deshalb sollte dieser Faktor beim Krebs (BTCP): Fünf
FBT 10 65
Schmerz-Assessment berücksichtigt werden. Dinge, die Sie tun
SLF 10 – 15 70
Die vom Patienten erlebte Schmerzintensität sollten
FBSF 15 65
sollte niemals unterschätzt werden. Verschreiben Sie ein Res-
cue-Medikament, wenn INFS 5 – 10 80 – 90
Denken Sie an End-of-dose-Schmerzen! BTCP nicht adäquat kon- FPNS 5 – 10 70
Wenn die analgetische Wirkung der Basis- trolliert sind! BTP = Durchbruchschmerz
schmerzmedikation nachlässt, kommt es bei Ein rascher Wirkeintritt ist OTFC = oral-transmukosales Fentanylcitrat
FBT = Fentanyl-Buccaltablette
Krebspatienten nicht selten zu Schmerzepisoden entscheidend für ein effek- SLF = Fentanyl-Sublingualtablette
(End-of-dose-Schmerzen). Sie können beispiels- tives Schmerzmanagement. FBSF = Fentanyl-Buccal-Soluble-Filmtablette
weise auftreten, wenn zweimal täglich Opioide Aktuelle Daten zeigen, dass INFS = intranasales Fentanylspray
verabreicht werden, oder bei bestimmten trans- Rapid-onset-Opioide (ROO) FPNS = Fentanyl-Pektin-Nasenspray
dermalen Systemen, die nicht immer zuverlässig in den ersten 30 Minuten
über 72 Stunden wirken. End-of-dose-Schmer- nach Applikation zu einer
zen und BTCP können anhand der klinischen überlegenen Schmerzlinderung führen (vgl. Ta-
Merkmale unterschieden werden. End-of-dose- belle).
Schmerzen treten am Ende des Dosierungsin- BTCP wurden ursprünglich mit
tervalls der Basismedikation auf und beginnen rasch freisetzendem oralen Mor- ▪▪▪▪▪▪▪▪▪
langsamer und progredient. Auch die Frequenz phin behandelt, doch da die an-
der End-of-dose-Schmerzen gibt einen Hinweis, algetische Wirkung erst nach Viele Krebspatienten leiden
da die Schmerzepisoden mit der Frequenz der
Analgetikagaben zusammenhängen.
etwa 30 bis 40 Minuten ein-
tritt (vgl. Tabelle), werden heu-
an Durchbruchschmerzen,
te überwiegend ROO eingesetzt. deren Intensität nicht unter-
Wenden Sie Tools zur Schmerzbewertung an! Diese stark wirksamen Opioide schätzt werden sollte.
Es gibt verschiedene Tools zur Bewertung von einschließlich Fentanyl gelten
BTCP, die jedoch noch nicht alle formal validiert aufgrund ihres raschen Wirkein-
▪▪▪▪▪▪▪▪▪
sind. Das Breakthrough Pain Assessment Tool tritts, der kurzen Wirkdauer und
beispielsweise umfasst 14 Fragen zu zeitlichen, der bequemen Anwendung über die Schleim-
qualitativen und therapeutischen Merkmalen haut (oral oder nasal) aktuell als Behandlung
des BTCP. Dieses Instrument soll Diagnostik, der Wahl. Der transmukosale Weg wird von den →
Management und periodisches Monitoring
von BTCP-Patienten in verschiedenen klini-
schen Settings erleichtern. Zudem sollten BT-
CP-Patienten dazu angehalten werden, ein Diagnostik von Durchbruchschmerzen bei Krebs (BTCP):
Schmerztagebuch zu führen, um die Fluktu- Fünf Dinge, die Sie nicht tun sollten
ationen und Charakteristika ihrer Schmerzen
täglich festzuhalten. ••Unterschätzen Sie die Komplexität der BTCP-Diagnostik und des BT-
CP-Managements nicht!
Überprüfen Sie die Therapieadhärenz! ••Versäumen Sie es nicht, sich ausreichend Zeit für die Anamnese und
Da Durchbruchschmerzen bei Krebs definiti- die Ausführung objektiver Tests zu nehmen!
onsgemäß vor dem Hintergrund angemessen ••Missachten Sie die Ausführungen des Patienten hinsichtlich seiner
behandelter Dauerschmerzen auftreten, ist die BTCP nicht!
Optimierung der analgetischen Basisbehand- ••Unterschätzen Sie die negativen Auswirkungen von BTCP auf das Ma-
lung essenziell. Die Patienten-Compliance be- nagement von Krebspatienten nicht!
züglich der verschriebenen Analgetika muss ••Verwenden Sie bei der Kommunikation mit Patienten und Angehö-
mit verschiedenen Mitteln überwacht werden rigen keine obskuren oder unklaren Begriffe und Formulierungen!
(Selbsteinschätzung des Patienten, Tabletten-
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 10/2017 21titelthema
Patienten geschätzt und erlaubt eine Analge- untersucht und seine Therapie überprüft wird,
sie, die innerhalb von sechs Minuten beginnt. insbesondere dann, wenn die Behandlung ge-
ändert wurde. Nur so kann eine ineffektive oder
Fentanyl ist ein besonders potentes Opioid (et- unangemessene Strategie angepasst oder ab-
wa 80- bis 100-mal stärker als Morphin). Die gebrochen werden. Bei den Kontrollterminen
Wirksamkeit von oral oder nasal appliziertem sollten nicht nur die Wirksamkeit der aktuellen
transmukosalem Fentanyl wurde in mehreren Therapie überprüft (Reduktion der Schmerzin-
randomisierten Studien bestätigt. Dabei stell- tensität, Dauer der Analgesie), sondern auch
te sich auch heraus, dass nasal verabreichtes Aspekte berücksichtigt werden, die gleich wich-
Fentanyl noch rascher schmerzlindernd wirkt tig sind: Wie kommt der Patient im Alltag zu-
als oral transmukosal appliziertes. recht, wie ist seine Lebensqualität? Ist er in
seinen täglichen Aktivitäten durch Schmer-
Titrieren Sie die Dosis individuell, wählen Sie zen eingeschränkt, wie schätzt er sein Befin-
die geringste wirksame Dosis! den selbst ein? Sind Nebenwirkungen aufge-
Für alle ROO auf dem Markt gilt, dass die Dosis treten? Die Instrumente zum BTCP-Assessment
der Bedarfsmedikation so titriert werden soll- sowie die üblichen Schmerzskalen können hier
te, dass eine geeignete Analgesie resultiert und hilfreich sein, noch mehr Informationen liefern
gleichzeitig das Risiko für unerwünschte Wirkun- allerdings Schmerztagebücher. Kontrolltermi-
gen minimiert wird. Die vorgeschlagenen Titra- ne sollten auch dazu genutzt werden, die Com-
tionstechniken variieren von Präparat zu Präpa- pliance des Patienten zu bewerten und mög-
rat etwas. Die zugelassenen Dosierungen sind lichst zu fördern. Es gibt viele Gründe für eine
genau einzuhalten. Rasch wirksames Fentanyl schlechte Adhärenz, etwa Zweifel an der Wirk-
darf nur alle vier Stunden und nicht häufiger als samkeit der Therapie, Bedenken gegen Opioide,
sechsmal pro Tag angewandt werden. Bei Pati-
enten, die eine häufigere Applikation benötigen,
kann es zu toxischen Erscheinungen kommen.
Therapie von Durchbruchschmerzen bei Krebs (BTCP):
Wählen Sie die geeignete Applikationsform! Fünf Dinge, die Sie nicht tun sollten
Patient und Betreuer müssen über die Vor- und
Nachteile der verfügbaren Behandlungsoptio- ••Zögern Sie den Behandlungsbeginn nicht hinaus!
nen umfassend informiert werden (mögliche ••Verordnen Sie eine analgetische Behandlung nach fixem Dosierungs-
Nebenwirkungen etc.). Dies ist nicht einfach, schema nicht ohne eine Bedarfsmedikation zum BTCP-Management!
da es auch bei den ROO (der empfohlenen Be- ••Setzen Sie Medikamente in Bezug auf den Medikamententyp (NSAR,
handlung bei BTCP) viele verschiedene Formu- Paracetamol), auf die Dosierung oder auf den Applikationsweg nicht
lierungen und Applikationssysteme gibt. Bei unangemessen ein!
der Wahl der am besten geeigneten Formulie- ••Intensivieren Sie die Therapie der Dauerschmerzen nicht, wenn BT-
rung müssen verschiedene Aspekte berücksich- CP vorliegen! BTCP bedürfen einer spezifischen, angemessenen Be-
tigt werden, wie etwa die Bioverfügbarkeit, der handlung.
Wirkeintritt (Nasensprays werden schneller ab- ••Verwenden Sie keine suboptimalen Opioiddosen, weil Sie Bedenken
sorbiert) sowie die Anwenderfreundlichkeit und hinsichtlich der Sicherheit dieser Medikamente haben!
eventuell vorliegende begleitende Gesundheits-
probleme (Rhinopharyngitis oder orale Muko-
sitis). Es ist von großer Bedeutung, Patient und Auftreten von oder Furcht vor Nebenwirkun-
Betreuer an der Entscheidung zu beteiligen, gen, doch die meisten können mithilfe einer
denn nur so lässt sich eine optimale Adhärenz guten Arzt-Patienten-Kommunikation bis zu
und damit Wirksamkeit erreichen. Patient und einem gewissen Grad ausgeräumt werden. ▪
Betreuer sollten auch über mögliche Nebenwir- Andrea Wülker
kungen Bescheid wissen, beispielsweise können
ROO Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit und
Schwindel hervorrufen. Sie sollten aber auch dar-
1) Vellucci R et al.: What to do and what not to do, when dia-
gnosing and treating break-through cancer pain (BTcP): Expert
opinion. Drugs 2016; 76: 315–330.
online
über informiert werden, dass diese unerwünsch-
Interessenlage: Der Erstautor der referierten Originalpubli-
ten Wirkungen im Therapieverlauf abnehmen. Die vollständige Literaturliste finden Sie
kation hat an wissenschaftlichen Gremien von verschiede-
unter
nen Pharmaunternehmen teilgenommen und ist als Referent
www.allgemeinarzt-online.de bei Meetings aufgetreten.
Bewerten Sie die laufende Therapie in regel-
mäßigen Abständen! Nachdruck aus Ars medici Dos-
Genehmigter und bearbeiteter
Entscheidend ist, dass der Patient regelmäßig sier III/2017
22 Der Allgemeinarzt 10/2017www.allgemeinarzt-online.deE. coli Stamm Nissle 1917 –
einzigartige stammspezifische Eigenschaften
www.mutaflor.de
Evidenzbasierte, probiotische Therapie
bei chronisch entzündlichen und funktionellen Darmerkrankungen
Mutaflor® · Mutaflor® mite. Wirkstoff: Escherichia coli Stamm Nissle 1917. Zusammensetzung: 1 magensaftresistente Mutaflor ® Suspension. Wirkstoff: Escherichia coli Stamm Nissle 1917. Zusammensetzung: 1 ml Suspension enthält: Bakte-
Hartkapsel Mutaflor ®/Mutaflor ® mite enthält als arzneilich wirksamen Bestandteil Escherichia coli Stamm Nissle 1917 ent- rienkultur mit Escherichia coli Stamm Nissle 1917 entsprechend 10 8 vermehrungsfähigen Zellen (KBE). Sonstige Bestandteile:
sprechend 2,5 – 25 x 10 9 / 0,5 – 5 x 10 9 vermehrungsfähigen Zellen (KBE). Sonstige Bestandteile: Maltodextrin, Talkum, Gereinigtes Wasser, Natriumchlorid, Kaliumchlorid, Magnesiumsulfat-Heptahydrat, Calciumchlorid-Dihydrat, Magnesiumchlorid-
Poly(methacrylsäure-co-methylmethacrylat) (1:1), Macrogol (4000), Triethylcitrat, Glycerol 85 %, Titandioxid, Eisen(III)-oxid, Hexahydrat, Natriumhydroxid-Lösung 32 %. Anwendungsgebiete: Diarrhö bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern; Diarrhö
Gelatine, Gebleichtes Wachs, Carnaubawachs, Schellack, Gereinigtes Wasser / Maltodextrin, Talkum, Methacrylsäure- bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern unter Sondenernährung; Kolonisationsprophylaxe bei Früh- und Reifgebore-
Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.), Macrogol (4000), Triethylcitrat, Glycerol 85%, Titandioxid, Eisen(III)- nen; Steigerung der postnatalen Immunkompetenz bei Früh- und Reifgeborenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit
hydroxid-oxid * H 2 O, Gelatine, Gebleichtes Wachs, Carnaubawachs, Schellack, Gereinigtes Wasser. Anwendungs- gegen einen Bestandteil des Präparates. Nebenwirkungen: In sehr seltenen Fällen wurden initial Blähungen beobach-
gebiete: Colitis ulcerosa in der Remissionsphase, Chronische Obstipation. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit tet, die stets ein Zeichen zu hoher Dosierung sind. Sie verschwinden bei Reduzierung der Dosis. Weiter wurden sehr sel-
gegen einen Bestandteil des Präparates. Nebenwirkungen: Initial treten häufig Blähungen auf. Sehr selten wurden ten Durchfall, Erbrechen oder abdominale Schmerzen beobachtet. In sehr seltenen Fällen wurden Urtikaria oder aller-
Veränderungen der Stuhlkonsistenz oder Stuhlfrequenz, Abdominalschmerz, Borborygmus, Meteorismus, Übelkeit gische Reaktionen beobachtet. Bei sehr unreifen Frühgeborenen wurde vereinzelt das Auftreten einer Sepsis berichtet.
oder Erbrechen beobachtet. Sehr selten wurden Hauteffloreszenzen, Erytheme oder Hautschuppungen beobachtet. Die Häufigkeit ist auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar. Warnhinweise: Vor Gebrauch schütteln. Im
Sehr selten wurden Kopfschmerzen beobachtet. Warnhinweis: Bei 2 °C – 8 °C (im Kühlschrank) aufbewahren! Kühlschrank (2 °C – 8 °C) aufbewahren! Verwendbarkeit nach Anbruch einer 5 ml Ampulle: 5 Tage. Stand: 03.2015
Stand: 08.2015 / 03.2014 Ardeypharm GmbH, Loerfeldstraße 20, 58313 HerdeckeSie können auch lesen
