Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie - österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie
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EUR 9,– Jahrgang 24/2019 Österreichische Post AG, MZ 09Z038204M, Retouren an PF555, 1008 Wien
ISSN 1997-8308, Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien
Offizielles Medium der
ÖGO, ÖGU und ÖGOuT
5 / 2019
Orthopädie &
Traumatologie
www.universimed.com
Rheumatologie
© iStockphoto.com/MilanMarkovic
Themenschwerpunkt | ab Seite 8
Schulterchirurgie
EULAR 2019 | ab Seite 54
Relevantes für die Praxis
Selected Abstracts | ab Seite 61
55. ÖGU-Jahrestagung
34. Jahrestagung der Vereinigung für
Kinderorthopädie e.V.
19. bis 21. März 2020 in Graz
Wissenschaftliche Themen Wissenschaftliche Leitung
und Organisation
Prof. Dr. Gerhardt Steinwender
• Hüfte/Knie/Fuß Priv.-Doz. Dr. Tanja Kraus
Dr. Michael Novak
• Neuroorthopädie Medizinische Universität Graz
• Deformitäten Klinische Abteilung für Kinderorthopädie
• Wirbelsäule Veranstalter
Vereinigung für Kinderorthopädie (VKO) e.V.
• Tumor Straße des 17. Juni 106-108, D-10623 Berlin
• Trauma Anmeldung, Kongressorganisation
• How to treat und Informationen
Kongress- und MesseBüro Lentzsch GmbH
Gartenstraße 29, D-61352 Bad Homburg
Tel. +49 (0) 6172-6796-0 / Fax +49 (0) 6172-6796-26
Informationen, Anmeldung und Abstracteinreichung info@kmb-lentzsch.de / www.kmb-lentzsch.de
HANDS ON HANDS 2019
HAND-KONGRESS
7. und 8. November 2019
Prof. Spitzy-Auditorium · Orthopädisches Spital Speising
Informationen und Anmeldung: oss.at/hands-on-hands
DFP-
iert
approb
Rhizarthrose - Von der Stabilisierung bis zur Endoprothese
Editorial
Christine Lindengrün ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
Sehr geehrte Leserinnen
und Leser!
Vom 3. bis 5. Oktober wird in Salzburg die 55. Jahrestagung Besonders hinweisen möchte ich Sie auch auf den Beitrag
der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU) von Prof. Nikolaus Böhler, der ab Seite 38 ein spannendes Pro-
stattfinden. Ich freue mich, Ihnen schon jetzt erweiterte jekt der EFORT vorstellt.
Abstracts präsentieren zu können. Ab Seite 61 finden Sie
Arbeiten, die von der ÖGU aus den Einreichungen als „Best Ich hoffe, dass diese Ausgabe viele interessante Informatio-
Abstracts“ ausgewählt wurden. nen für Sie bietet!
Auf der Schulter liegt diesmal der thematische Schwerpunkt
des orthopädisch-traumatologischen Teils dieser Ausgabe.
Prof. Christian Fialka und Dr. Werner Anderl haben die Themen Mag. Christine Lindengrün
für Sie ausgewählt und zusammengestellt. Experten in der Ver- Chefredaktion
sorgung von Schulterproblemen teilen ihre Erfahrungen mit c.lindengruen@universimed.com
Ihnen ab Seite 8.
Im Juni fand in Madrid der größte europäische Rheumatolo-
genkongress, jener der EULAR, statt. Nach unserer journalisti-
schen Berichterstattung (ab Seite 50) haben Dr. Raimund Lun-
zer und Dr. Gregor Holak ihre persönlichen Schlüsse aus dem
Kongress gezogen (ab Seite 54). Kongressberichte vom Osteopo-
roseforum in St. Wolfgang finden Sie ab Seite 44 und ab Seite
58 erläutert Prof. Hans-Peter Brezinschek die Interpretation von
Befunden aus dem Autoimmunlabor.
Den 34. Jahreskongress der GOTS hat im Juni Dr. Rolf
Michael Krifter organisiert. Im Interview ab Seite 36 berichtet
er über die Höhepunkte dieser Veranstaltung.
Update Sportmedizin
Datum: Freitag, 13. – Samstag, 14.12.2019
Veranstaltungsort: Audimax, Donau-Universität Krems,
Niederösterreich
Veranstalter: Donau-Universität Krems,
Zentrum für Regenerative Medizin
Patronanz: ÖGSMP, GOTS
Wissenschaftliche Univ.- Prof. Dr. Stefan Nehrer,
Leitung: Ass.-Prof.in Dr.in Andrea Podolsky
Teilnahmegebühren: GOTS / ÖGSMP Mitglieder EUR 100,–
Wissenschaftliche Beiräte Nicht-Mitglieder EUR 120,–
D. Aletaha, Wien; W. Anderl, Wien; C. Bach, Feldkirch; N. Böhler, Linz; P. Bösch, Physiotherapeuten EUR 80,–
Wr. Neustadt; H. Boszotta, Eisenstadt; M. Breitenseher, Horn; W. Brodner, Krems;
Anmeldung: www.donau-uni.ac.at/update-sportmedizin
E. Cauza, Wien; K. Dann, Wien; M. Dominkus, Wien; U. Dorn, Salzburg; R. Dorotka,
Wien; A. Engel, Wien; L. Erlacher, Wien; R. Eyb, Wien; C. Fialka, Wien; M. Friedrich, Kontakt: sportmedizin-kongress@donau-uni.ac.at
Wien; R. Ganger, Wien; A. Giurea, Wien; R. Graf, Stolzalpe; W. Graninger, Graz;
W. Grechenig, Graz; F. Grill, Wien; J. Grisar, Wien; G. Grohs, Wien; G. Gruber, Graz;
THEMEN:
K. Gstaltner, Wien; J. Hochreiter, Linz; S. Hofmann, Stolzalpe; H. Imhof, Wien;
Update Back to Sports Regenerative Medi-
S. Junk-Jantsch, Wien; F. Kainberger, Wien; R. Kdolsky, Wien; K. Knahr, Wien;
zin in der Sportmedizin Update Sportortho-
R. Kotz, Wien; P. Krepler, Wien; M. Krismer, Innsbruck; W. Lack, Wien; B. Leeb, Stocke-
pädie /-traumatologie
rau; K. Machold, Wien; R. Maier, Baden; S. Marlovits; Wien; M. Mousavi, Wien; T. Mu-
ellner, Wien; S. Nehrer, Krems; T. Neubauer, Horn; M. Nicolakis, Wien; M. Nogler,
Innsbruck; A. Pachucki, Amstetten; G. Pflüger, Wien; R. Puchner, Wels; F. Rainer,
Graz; H. Resch, Salzburg; P. Ritschl, Wien; K. Schatz, Wien; G. Schippinger, Graz;
M. Schirmer, Innsbruck; W. Schneider, Wien; H. Seitz, Judenburg; F. Singer, Laab i. Save the Date!
W.; H. Tilscher, Wien; K. Trieb, Wels; H.-J. Trnka, Wien; C. Tschauner, Stolzalpe; 13. – 14.12.2019
A. Ulreich, Gröbming; V. Vécsei, Wien; A. Wanivenhaus, Wien; R. Windhager, Wien;
C. Wurnig, Wien; P. Zenz, Wien; J. Zwerina, Wien
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 5 / 2019 3
E IN
AD
M
US RI
A
A
T
MOBILITY
TODAY AND TOMORROW*
Langanhaltende Besserung
der PsA- und der AS-Symptome 1,2
Konsistentes
Sicherheitsprofil 1,2
Über 80 % Retentionsrate 1,2,**
Langanhaltende Wirkung
bei PsA und bei AS über 5 Jahre 1,2
* Mobility ist hier definiert als Verbesserung des BASDAI sowie des Schweregrades und der Dauer der Morgensteifigkeit.
** Über 80 % aller Patienten blieben bis Woche 260 (5 Jahre lang) durchgehend in Behandlung mit Cosentyx®
Referenzen: 1. Mease et al. Arthritis Rheumatol. 2018; 70 (suppl 10). https://acrabstracts.org/abstract/secukinumab-provides-sustained-improvements-in-the-signs-and-symptoms-in-psoriatic-arthritis-final-5-year-effica-
cy-and-safety-results-from-a-phase-3-trial/. Accessed 26. 3. 2019. 2. Baraliakos et al. Arthritis Rheumatol. 2018; 70 (suppl 10). https://acrabstracts.org/abstract/long-term-evaluation-of-secukinumab-in-ankylosing-spondyl-
itis-5-year-efficacy-and-safety-results-from-a-phase-3-trial/. Accessed 26. 3. 2019.
Novartis Pharma GmbH, Stella-Klein-Löw-Weg 17, 1020 Wien, Datum der Erstellung: 04/2019, AT1904989625
FachkurzinformationFachkurzinformation
finden Sie im Blattinneren.
siehe Seite 42
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
SCHULTERCHIRURGIE ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE
8 Der Einsatz von präoperativer 3D-Planung 36 Interview
und PSI in der Schulterendoprothetik 34. Jahreskongress GOTS
W. Anderl, Wien „Vorbereitung ist alles“
R. M. Krifter, Graz
12 10 Jahre Eclipse-Schulterprothese 38 ESCAPE (European Smoking Cessation
P. Heuberer, Wien Activities a Project of EFORT)
Temporärer Rauchverzicht rund um
Operationen: ein wesentlicher Faktor
zur Ergebnisverbesserung
14 Inverse Schulterendoprothetik:
N. Böhler, Linz
Update 2019
L. Pauzenberger, Dublin
40 Austrian Traumatology Fellowship
RHEUMATOLOGIE/ORTHOPÄDIE INTERDISZIPLINÄR
20 Mittelfristige Erfahrung mit dem
arthroskopischen Teilersatz des 44 Hüftgelenksnahe Fraktur
Schultergelenkes Effektive Sturzprävention kann den
W. Anderl, Wien Notfall verhindern
B. Laky, Wien
47 Psychopharmaka und Cushing-Syndrom
24 Das Glenoid in der Endoprothetik
gefährden den Knochen
N. Matis, Salzburg
RHEUMATOLOGIE
50 EULAR 2019
26 Natürlicher Verlauf chronischer Kongress-News aus Spanien
Rotatorenmanschettenrupturen
J. E. Schanda, Wien
54 Persönliche Highlights vom EULAR 2019
Relevantes für die Praxis
R. Lunzer, Graz
29 Extrakorporale Stoßwellentherapie G. Holak, Wien
bei Rotatorenmanschettenrupturen
X. Feichtinger, Wien
58 Das Autoimmunlabor:
R. Mittermayr, Wien
Antikörper positiv – was tun?
33 Wie fängt man einen Affen?
S. Braun, Innsbruck
Impressum
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien. E-Mail: office@universimed.com. Tel.: +43 1 876 79 56. Fax: +43 1 876 79 56-20.
Geschäftsführung: Dr. med. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Mag. Christine Lindengrün. E-Mail: christine.lindengruen@universimed.com. Projektleitung: Mag. Manuela Moya.
E-Mail: manuela.moya@universimed.com. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda. Grafik: Amir Taheri. Produktion & Druck: AV + Astoria (Print
Alliance GmbH), 2540 Bad Vöslau. Artikel mit grauer Hinterlegung sind im Sinne des Österreichischen Mediengesetzes §26 als Werbung, Promotion oder entgeltliche Einschaltung zu
verstehen. Gerichtsstand: Wien. Offenlegung: Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100 %ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medienin-
haber: Universimed Holding GmbH
Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 45,–, Einzelheft EUR 9,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 1997-8308. Das Medium JATROS
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge
sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte in Print und Inter-
net an Universimed über. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Die wiedergegebene Meinung deckt
sich nicht in jedem Fall mit der Meinung des Herausgebers, sondern dient der Information des Lesers. Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkombination (z.B.: ■0918) stellt eine interne Kodierung dar. Geschlechterbe-
zeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint.
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 5 / 2019 5
5. Fachtag Arthrose, Knorpel & Regenerative Medizin 2019 Orthopädie | Rheumatologie | Physikalische Medizin Save the Date: Samstag, 9. November 2019 Organisation und Anmeldung Location Universimed Cross Media Content GmbH Haus der Ingenieure, 1. Stock Tel.: +43 1 876 79 56-33 | Fax: +43 1 876 79 56-20 Eschenbachgasse 9 www.fachtag-arthrose.at, event@universimed.com 1010 Wien
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
55. ÖGU-JAHRESTAGUNG 70 „Vancomycin pre-soaking“ zur Vermeidung
SELECTED ABSTRACTS nosokomialer Infektionen nach Bandplastiken
am Kniegelenk
61 Vergleich von Hamstring- und Quadrizepssehnen- M. Niks, Graz
Autografts bei VKB-Rekonstruktion: eine
prospektive „Patient-reported outcome 71 Zoledronsäure verbessert das funktionelle Ergebnis
measurement“(PROM)-Studie an 551 Patienten nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion
A. Runer, Innsbruck in einem Rattenmodell
J. E. Schanda, Wien
62 Akute VKB-Plastik im Altersvergleich
G. Wierer, Hall/Tirol 72 Die Rekonstruktion des Streckapparates mit
Gastrocnemiuslappen und vaskularisiertem
63 Graft-Wellness vor Implantation: Achillessehnenanteil nach komplexen
450 VKB-Rekonstruktionen ohne Infekt mit Knieverletzungen und Infekt
Vancomycin-Bad (Vancomycin Graft Presoaking) B. Hiller, Salzburg
V. Werner, Wels-Grieskirchen C. Windhofer, Salzburg
64 Behandlungsstrategie bei diakondylären 73 Ist die Tensiomyografie zur Sportfreigabe nach
Tibiakopffrakturen im Wintersport Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes ein
S. Hetzmannseder, Schwarzach
taugliches Instrument?
M. Mittermair, Schwarzach
M. Fiedler, Graz
65 Funktionstestung und „Return to sports“-Kriterien 74 Zugänge zum Tibiakopf:
nach operativ versorgter Kreuzbandverletzung Welche Region der Gelenkfläche ist erreichbar?
12–18 Monate nach Versorgung J. Diepold, Salzburg
G. Mattiassich, Graz
75 Rampenläsionen bei Verletzungen des vorderen
66 Klinische und radiologische Ergebnisse nach Kreuzbands – eine systematische Übersichtsarbeit
Internal-Brace®-Technik verglichen mit All-inside- A. Bumberger, Wien
Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
G. Mattiassich, Graz 55. ÖGU-JAHRESTAGUNG
WISSENSCHAFTSPREIS
67 Peroneus-longus-Split- vs. Semitendinosussehne
G. Wierer, Hall/Tirol 76 Vorstellung und biomechanische Evaluierung
einer neuen chirurgischen Refixationstechnik bei
68 Minimal invasive Rekonstruktion des medialen knöchernem Ausriss der FDP-Sehne
patellofemoralen Ligaments (MPFL) mittels G. Halát, Wien
Quadrizepssehnen-Autograft: klinische, funktionelle
und subjektive Ergebnisse einer 2-jährigen, 77 Quadrizeps- vs. Hamstringsehne bei primärer
prospektiven Studie VKB-Rekonstruktion: eine „Patient-reported
A. Runer, Innsbruck outcome measurement“(PROM)-Studie
A. Runer, Innsbruck
69 Risikofaktoren für die Reruptur des Transplantates
nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion – Ist das 78 Einfluss der operativen Versorgung von hüftnahen
Transplantatimpingement in der modernen Brüchen innerhalb von 48 Stunden auf Mortalität
Kreuzbandchirurgie noch ein Thema? und Komplikationen in der Altersgruppe 60+:
S. Schützenberger, Wien systematischer Review und Metaanalyse
T. Klestil, Krems, Baden/Mödling/Hainburg
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 5 / 2019 7
Referat
SCHULTERCHIRURGIE W. Anderl, Wien
Der Einsatz von präoperativer 3D-Planung
und PSI in der Schulterendoprothetik
Trotz der Fortschritte beim Implantatdesign und bei der KEYPOINTS
Operationstechnik sind fehlimplantierte Glenoidkomponenten, $ Die Verwendung von PSI lie-
fert eine wesentlich genauere
unvollständige Korrektur der Ausgangsdeformität und anhaltende
Positionierung und Ausrich-
Subluxation des Humeruskopfes die Hauptursachen für das tung der Glenoidkomponente.
Langzeitversagen von Schulterprothesen. Präoperative 3D-Planung $ Die deutliche Verringerung
von Fehlpositionierungen
und patientenspezifische Instrumente (PSI) erfreuen sich in einem
führt zu einer Reduktion von
breiten Spektrum der Orthopädie wachsender Beliebtheit mit Komplikationen, Subluxatio-
nen und Reoperationen.
unterschiedlichen Erfolgen. Aktuelle Studien zeigen, dass PSI die
$ Die präoperative Planung mit
Platzierung von Glenoidkomponenten sowohl in der Version als auch
entsprechender Simulation
in der Neigungsebene im Vergleich zur 2D-chirurgischen und Berechnung kann vom
Chirurgen selbst durchgeführt
Standardplanung verbessern.
werden.
Historie zu 40° kommen, was auch für den erfah- nauere Planung und Vermessung zulassen
renen Schulterchirurgen oft Probleme bei (Walch et al. 2014, Ianotti et al. 2012).
Ein Blick in die aktuelle Literatur zeigt, der Glenoidimplantation bedeutet. Hierzu
dass besonders die Positionierung und Ori- wurden verschiedene Auflagemöglichkei- Ursachen des Implantatversagens
entierung der Glenoidkomponente wesent- ten bzw. Pinsysteme entwickelt, um die nach Schulterprothesen
lich für die Erfolgschance des Prothesen- Positionierung genauer und reproduzier-
systems sind, wodurch die präoperative barer zu machen. Die häufigste Ursache eines Prothesen-
Planung immer weiter in den Vordergrund Eine weitere Innovation stellte die Ent- versagens beim anatomischen Schulterer-
rückt. Hierzu haben sich die prä-, aber wicklung von konzentrischem Reaming satz stellen neben Rotatorenmanschetten-
auch intraoperativen Maßnahmen zur Be- dar, wodurch die zentrale Ausrichtung und rupturen und schlechtem Weichteilbalan-
stimmung der Position, Inklination und die Positionierung verbessert werden cing besonders die Subluxation und die
Version im Laufe der letzten 20 Jahre deut- konnten (Collins et al. 1992). In weiteren Fehlpositionierung des Glenoidimplantats
lich weiterentwickelt. biomechanischen Untersuchungen wurden dar (Moska 1998). Die aktuelle Literatur
In den 1980er-Jahren stellte die präope- die Optimierung der Implantatveranke- empfiehlt eine Retroversion von ca. 5–15°
rative Planung mittels Röntgen den Stan- rung und die Entwicklung von zementier- sowie ein Tilt nach oben/unten zu vermei-
dard dar. Auch zu dieser Zeit war die Be- ten Glenoidimplantaten untersucht und den, wobei die Idealposition noch immer
deutung der Glenoidimplantatposition in etabliert (Gerber et al.). in Diskussion ist (Ianotti et al. 2012).
ihren Grundzügen bekannt. Zur intraope- Darauffolgend konnten mittels der prä- Auch nach Implantation einer inversen
rativen Bestimmung der richtigen Orien- operativen CT-Untersuchung und der Ver- Schulterprothese kann eine schlechte Gle-
tierung und Positionierung des Implantats messungstechnik anhand der Technik nach nosphärenposition mit einer reduzierten
wurde über einen langen Zeitraum die Friedmann et al. genauere Implantatergeb- Range of Motion und einem Notching der
Fingerpositionstechnik nach Dr. Frederick nisse erzielt werden. Basierend auf präope- humeralen Epiphysenkomponente an der
Matsen für die Bestimmung der 90°-Ebene rativen CT-Vermessungen konnten dann Scapula einhergehen sowie auch zu einer
auf die Glenoidachse angewendet, um die auch besonders schwierige Defekt- und Instabilität und Lockerung führen.
Zielbohrung für die Basisplatte festzulegen. Deformitätssituationen mit Knochenblock- In einer Arbeit von Gerber und Nyffeler
In darauffolgenden Untersuchungen augmentation oder augmentierten Gleno- et al. 2006 konnte gezeigt werden, dass
wurden besonders die Wichtigkeit der Re- idkomponenten therapiert werden. bereits wenige Grade an Fehlstellung in
troversion und die entsprechende Aus- Die aktuellsten Innovationen stellen die der horizontalen Version einer Glenoid-
gangslage bei arthrotischen Gelenken un- 3D-Planungstechniken nach Walch bzw. komponente zu einer vermehrten Transla-
tersucht. Bei einer physiologischen gleno- Ianotti dar, welche beide auf unterschied- tion des Humeruskopfes von bis zu einigen
idalen Retroversion von ca. 5–10° kann es lichen Referenzpunkten funktionieren und Millimetern führen können, was mit deut-
besonders bei arthrotischen Gelenken zu durch ihren Einbezug von 3D-rekonstru- lich erhöhtem Implantatversagen einher-
einer präoperativen Retroversion von bis ierten CT-Templates eine wesentlich ge- geht.
8 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 5 / 2019
Referat
SCHULTERCHIRURGIE
Abb. 1: Workflow der Planung durch den Chirurgen im Programm Abb. 2: Workflow der Planung durch den Chirurgen im Programm
Glenosys®: 3D-Rekonstruktion und Berechnung Glenosys®: Implantattestung
Entwicklung von CT-gestützten ner Schulter- und Sportklinik seit 2016 mit CT-Schichtebenendarstellung die Planung
Planungstools mittels CT-basierten Planungs und Positionie- durchführen (Abb. 1). Die Glenoidretrover-
3D-Rekonstruktion rungstools sowie aktuelle Studien, verglei- sion und Inklination werden anhand der
chend zwischen konventioneller und per- Skapular- und Glenoidebene gemessen.
Ianotti et al. konnten 2012 in einer mul- sonalisierter Instrumentierung der Gleno- Eine Berechnung der Glenoidneigung wird
tizentrischen Studie mittels postoperativer idkomponente, zeigen einen deutlichen aus der Querachse des Schulterblatts (Mit-
Computertomografien (CT) zeigen, dass Vorteil für die PSI-Technik in der Glenoid- telpunkt Glenoid und Schulterblatt-Trigo-
auch bei besonders erfahrenen Chirurgen positionierung und Ausrichtung in Version num) durchgeführt.
bei der Positionierung der Glenoidkompo- und Inklination (Gauci et al., Heylen et al., Nach Validierung wird die entsprechen-
nente im Vergleich zur präoperativ geplan- Hendel et al., Walch et al., Levy et al., Ver- de Prothese mit glenoidaler und humeraler
ten Inklination und Retroversion deutliche borgt et al., Ianotti et al., Suero et al., Eme- Schablone virtuell dargestellt (Abb. 2).
Abweichungen von 5–15° in der Retrover- ry et al.). Nun kann der Chirurg die Inklination und
sion zustande kommen können. Dies stell- Retroversion manuell anpassen und jewei-
te die Grundlage zur weiteren Entwicklung Workflow einer PSI-Technik lige Implantatkomponenten für Glenoid
von CT-gestützten Planungs- und Positio- und Humerus bestimmen. Sitzoberfläche
nerungstools dar, die intraoperativ eine Anhand eines in den Markt eingeführ- und Reaming-Tiefe sowie berechnete Be-
genauere Ausrichtung der Glenoidkompo- ten Produktes (Glenosys®, Tornier) wollen weglichkeit werden angegeben und virtu-
nente ermöglichen sollen. Hierzu wurde wir den entsprechenden Workflow darstel- ell dargestellt.
im Jahr 2013 erstmalig eine standardisier- len. Zu Beginn steht die standardisierte Anschließend werden die Kontaktposi-
te Implantationstechnik einer Glenoidkom- Vermessung des Schultergelenks bzw. der tionen am Glenoid für die Stabilität des
ponente mithilfe eines 3D-gedruckten Scapula mittels CT. Hierzu werden die ent- Guides bestimmt (Abb. 3). Diese Daten
Guides, nach entsprechender CT-Planung, sprechenden CT-Aufnahmen des Schulter- werden nun an die Firma übermittelt und
zugelassen und damit die Glenoid- oder gelenkes in das Verarbeitungsprogramm der Guide mit Probeglenoid 3D-gedruckt
Glenosphärenimplantation auf einen neu- integriert, um eine 3D-Rekonstruktion (Kunststoff oder Metall). Für den Operati-
en Level gehoben. durchzuführen. Der Chirurg kann dann onssaal müssen beide noch sterilisiert
Unsere eigenen Erfahrungen in der Wie- anhand eines 3D-Modells sowie einer 2D- werden.
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 5 / 2019 9
Referat
SCHULTERCHIRURGIE
Abb. 4: Darstellung eines wiederverwendbaren Glenoidpositionierungstools.
a) Glenoid-5D-Kalibrator mit verstellbaren Zielfühlern für Glenoid-
positionierungstool, b) Anpassungsmöglichkeit auch am 3D-Modell,
Abb. 3: Workflow der Planung durch den Chirurgen im Programm c) Positionierung am humanen Glenoid und Bohrung des Zielpins
Glenosys®: Pin-Guide-Kontaktstellenbestimmung (von der Firma Arthex Inc., Naples, FL, USA, zur Verfügung gestellt)
Intraoperativ müssen die vorhin ausge- sprechenden Mehraufwand dar. Hier müs- über einen 5D-Kalibrator oder durch ein
wählten Kontaktpunkte des Guides zum sen sowohl die präoperative Planung 3D-Scapulamodell des Patienten ohne zu-
Glenoid von Weichteil/Knorpel befreit durchgeführt als auch die notwendigen sätzliche Kosten erfolgen.
werden. Dieser wird mit Pins am Glenoid Guides sterilisiert werden. Einen weiteren
befestigt und der Zielpin für die weitere negativen Faktor bei den derzeit auf dem Fazit für die Praxis
Bearbeitung des Glenoids kann in der vor- Markt befindlichen Systemen stellen die
hin vermessenen Position eingebracht wer- erhöhten Kosten für die Anfertigung der Mithilfe der PSI-Technologie kann die
den. Das weitere Procedere der Prothesen- 3D-Modelle sowie der Positionierungs- Implantation von Glenoidkomponenten
implantation entspricht dem Standardpro- guides dar. Zusätzlich muss besonders bei sowohl bei anatomischen als auch inversen
cedere. Implementierung mit etwas verlängerten Prothesen zuverlässig und korrekt durch-
Operationszeiten gerechnet werden. Wei- geführt werden. Vor allem bei deutlichen
Vor- und Nachteile der ters verwenden die verschiedenen Systeme Deformitäten und ausgiebigen Knochen-
personalisierten Systeme unterschiedliche Referenzwerte am Gleno- substanzverlusten am Glenoid kann diese
id, was eine Vergleichbarkeit deutlich er- Technologie eine Hilfestellung bei der Pla-
Ein klarer Vorteil liegt in der entspre- schwert. nung sein und die optimale Ausrichtung
chend genauen Ausrichtung und Positio- des Glenoids gewährleisten. ◼
nierung der Glenoidkomponente sowie in Ausblick in die Zukunft
klarer Planungsmöglichkeit und Visualisie- Autoren:
rung präoperativ. Dadurch wird eine An- Einen besonderen Fortschritt stellt die Dr. Werner Anderl1, 2,
passung bei besonders schwierigen Fällen Entwicklung eines wiederverwendbaren Dr. Bernhard Kriegleder2,
erleichtert. Daraus resultiert eine deutliche Zieltools der Firma Arthrex (VIP, Arthex Dr. Leo Pauzenberger2
Reduktion der Fehlimplantationen, die in Inc., Naples, FL, USA) (Abb. 4 a, b, c) dar, 1 Austrian Research Group for Regenerative and
vielen Fällen zu frühzeitiger Lockerung, welches seit Juli 2019 auf dem Markt er- Orthopedic Medicine (AURROM), Wien
Subluxation und/oder Implantatversagen hältlich ist. Hierzu können nach entspre- 2 Vienna Shoulder and Sports Clinic
führen, was meistens mit Revisionsopera- chender 3D-Planung mit dem VIP-System E-Mail: ordination@anderl.at
tionen verbunden ist. Einen weiteren Vor- der Firma Arthrex die Justierdaten für ei- ◾04
teil liefert die Planung für den Chirurgen nen wiederverwendbaren Positionierungs-
selbst, der entsprechende Änderungen guide schon innerhalb von 24 Stunden an Literatur:
präoperativ durchführen und die Implan- den Chirurgen überliefert werden, was für bei den Autoren
tierung simulieren kann. den logistischen Aufwand in der Klinik ei-
Die Verwendung von PSI in der nen deutlichen Fortschritt bedeutet. Die
Schulterendoprothetik stellt für die Infra- intraoperative Adaptierung dieses wieder-
struktur der jeweiligen Klinik einen ent- verwendbaren Positionierungsguides kann
10 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 5 / 2019Referat
SCHULTERCHIRURGIE
CCG® ANA.NOVA® GLEITNAGEL
I n n o vat io n , d ie b e we g t .
Besuch
en Sie
uns be
im
ÖGU 2
019
Stand
Nr. 16
D e s i g n e d & p ro d u z i e r t i n Ö s t e r re i c h
I m p l a nOrthopädie
Te c >raumatologie
m b H Rheumatologie
• G r e n5z/ 2019
g a s s e 3 8 a • 2 3 4 0 M ö d l i n g • Te l : + 4 3 2 2 3 6 8 6 4 111 9 4
w w w. i m p l a n - t e c . a t© Michaela Bruckberger
Referat
SCHULTERCHIRURGIE P. Heuberer, Wien
10 Jahre Eclipse-Schulterprothese
Seit mehr als 10 Jahren gibt es die Möglichkeit, schaftlose anatomische
Schulterprothesen zu implantieren. Die Austrian Research Group for Regenerative
and Orthopedic Medicine (AURROM) begann als erste Gruppe in Österreich,
die Eclipse-Prothese zu verwenden, und kann auf über 10 Jahre Erfahrung mit
diesem System zurückblicken.
D ie Schulterendoprothetik ist mittler-
weile eine Standardbehandlung für
Patienten mit schwerer Schulterarthrose,
Oberflächenersatz des Humeruskopfes.
Dieser ist jedoch technisch sehr herausfor-
dernd, da erstens zumindest 60 % des Kno-
Humeruskopfkomponente aufgeschlagen
wird. Wir von der AURROM verfolgen die
Implantation dieser Prothesen schon seit
wobei die Zahlen an Schultergelenkersatz chens des Humeruskopfes intakt sein müs- 2005 nach und haben mittlerweile schon
ständig steigen. Moderne anatomische sen; zweitens ist es äußerst schwierig, das über 10 Jahre Erfahrung mit diesem Sys-
Schulterprothesensysteme verheißen sig- korrekte Rotationszentrum zu finden und tem.
nifikante und verlässliche Schmerzreduk- die richtige Prothesengröße zu wählen, um Zwischen 2005 und 2009 wurden von
tion sowie auch verlässliche Verbesserung hier ein sogenanntes „overstuffing“ und uns 73 Eclipse-Schulterprothesen implan-
der Schulterfunktion. Die Langzeitüberle- damit ein vorhandenes erhöhtes Risiko ei- tiert. Wir begannen als erste Gruppe in
bensraten hängen hierbei meist von Im- ner sekundären Rotatorenmanschetten- Österreich, dieses Prothesensystem zu ver-
plantat-bezogenen Komplikationen ab. ruptur zu vermeiden. Drittens ist es äu- wenden, anfangs vorsichtig, nur in post-
ßerst schwierig, bei vorhandenem Hume- traumatischen Omarthrosesituationen, da
Aus zahlreichen Studien und Schulter- ruskopf die Glenoidkomponente korrekt zu wir noch kein Vertrauen in die metaphyse-
registerdaten wissen wir, dass vor allem implantieren. ale Verankerung hatten. Sehr schnell je-
die Glenoidlockerung die häufigste Lang- doch zeigte sich ein sehr guter primärer
zeitkomplikation bei Schulterendoprothe- Seit über 10 Jahren kann man soge- Sitz der Prothese und die Primärindikation
tik ist. Obwohl die schaftbezogenen Prob- nannte schaftlose anatomische Schulter- waren hauptsächlich idiopathische Omar-
leme deutlich in der Minderheit sind, ist prothesen implantieren, die vor allem auf throsen. Wir verfolgen unsere Patienten
aufgrund der steigenden Anzahl an Schul- der metaphysealen Fixation beruhen und mit prä- und regelmäßigen postoperativen
tergelenkersatz und der damit vorhande- so die Vorteile des Oberflächenersatzes Röntgenkontrollen nach und haben auch
nen Revisionseingriffe auch die humorale und der gewöhnlichen Schulterprothetik die Operationszeiten mit denen einer ähn-
Seite von klinischer Bedeutung. Eine vereinen. Die herausragendsten Vorteile lichen Kohorte eines anatomischen Stan-
Schaftlockerung ist nicht die einzige Indi- sind die Möglichkeit einer anatomischen dard-Schulterprothesensystems vergli-
kation zur Revision, da ein Entfernen des Schulterrekonstruktion – unabhängig vom chen. Die Patienten wurden mit dem Con-
Humerusschaftes auch bei nicht Implantat- medialen oder posterialen Offset des pro- stant-Score prä- und postoperativ klinisch
bezogenen Komplikationen wie Infektion ximalen Humerus und vom Caput-Collum- und funktionell nachverfolgt und auch zu
oder sekundärer Rotatorenmanschetten- Diaphysenwinkel oder von der Retroversi- ihrer Zufriedenheit mit der Operation be-
ruptur notwendig ist. Im Revisionsfall stei- on bzw. Retrotorsion des Humeruskopfes fragt. Komplikationen und Revisionsnot-
gen die Komplikationen deutlich mit der –, sowie das Potenzial der Implantation wendigkeiten wurden ebenso nachverfolgt
Schwierigkeit der Schaftexplantation, mit einer anatomischen Prothese bei Zustand wie auch das klinische Ergebnis nach einer
der Zemententfernung, mit dem Knochen- nach Fraktur mit Schaftfehlverheilung Schulterprothesenrevision.
verlust oder mit Knochenosteolysen oder oder in schwierigen Postfraktursituationen
Osteolysen aufgrund von Polyethylen-Ab- mit Humerusdeformitäten. Es besteht die Ergebnisse
rieb, mit intraoperativen Frakturen und Möglichkeit der gewohnten guten Glenoid-
deutlich längeren Operationszeiten sowie exposition bei gleichzeitiger Knochenpre- Beim Vergleich der Operationszeiten
mit dem damit verbundenen erhöhten Ri- servation und – am wichtigsten – einer von schaftlosen und schaftgeführten
siko für Infektionen und Nervenschäden vereinfachten Situation in der Revisions- Schulterendoprothetiksystemen zeigte
und die Studien zeigen eben deutlich chirurgie. sich, dass mit dem schaftlosen Prothesen-
schlechtere klinische Ergebnisse. Eine an- system im Durchschnitt 20 Minuten Ope-
dere Herausforderung an eine normale Das schaftlose Schulterprothesensys- rationszeit eingespart werden können.
Schulterprothese ist ein Zustand nach tem, welches nahezu schon am längsten Alles in allem hatten wir 20 Fälle von Re-
Schaftfehlverheilung nach Frakturen, wo- am Markt existiert, ist die Eclipse-Schul- visionseingriffen, wobei im Bereich der
bei die Deformität keine anatomische terprothese, die aus drei Komponenten Hemiendoprothesen die sekundäre Gleno-
Schaftimplantation erlaubt. besteht: eine beschichtete Basisplatte, wel- iderosion im Vordergrund stand und bei
Eine hervorragende Alternative in der che mit einer Hohlschraube in der Meta- beiden die sekundäre Rotatorenmanschet-
Behandlung der Schulterarthrose ist der physe befestigt wird und worauf dann die tenruptur vorherrschend war, da einige
12 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 5 / 2019Referat
SCHULTERCHIRURGIE
Abb. 1: OP-Anleitung Abb. 2: Röntgen
lichen modernen schaftgeführten anatomi- sisplatte gezeigt. Auch die Wahl der Länge
schen Schulterprothesensystemen, die der der Hohlschraube ist von Bedeutung. An-
Literatur zu entnehmen sind. fangs dachte man, je länger die Hohl-
schraube ist, desto besser, und dass vor
Vorteile in der Revision allem ein kortikaler Sitz anzustreben wäre.
Es zeigte sich jedoch Folgendes: Je länger
Der große Vorteil des Eclipse-Systems die Hohlschraube und je mehr diese in der
liegt, wie wir gesehen haben, in der Revi- Gegenkortikalen verankert ist, desto mehr
sionssituation. Diese ist aufgrund des ver- kommt es zu einem Biegungsstress und zu
Abb. 3: Revision einfachten Prothesensystems deutlich sim- vermehrten Osteolysen unter der Basis-
plifiziert und weniger komplikationsbehaf- platte. Auch die biomechanische Erklärung
Patienten mit einer sogenannten „cuff at tet. Es gelingt in der Revisionssituation der Krafteinleitung über die Abstützung an
risk“ ebenso mit diesem anatomischen sehr einfach, den Kopf abzunehmen und der Hohlschraube hat eben diesen Einfluss
schaftlosen System versorgt wurden. Wei- die Hohlschraube wie auch die Basisplatte auf das „stress shielding“ und die Entwick-
ters zeigten sich eine Infektion und eine zu entfernen, und somit steht man wieder lung der Osteolysen.
postoperative subkapitale Humeruskopf- vor einer annähernd primären Implantati-
fraktur. Keiner der Patienten musste auf- onssituation, sodass kaum Knochen geop- Fazit
grund einer Lockerung der Humeruskopf- fert werden muss und auch die Rotatoren-
komponente revidiert werden. manschettenansätze am Tuberculum ma- Alles in allem zeigen sich jetzt auch
Auf den postoperativen Röntgenbildern jus und Tuberculum minus intakt bleiben. nach 10 Jahren sehr gute klinische Ergeb-
zeigten sich partielle Osteolysen oder Auf- Daher gelingt es oft auch in der Revisions- nisse, die von den radiologischen, anschei-
hellungen im Bereich der Basisplatte im situation, wieder eine anatomische Schul- nend physiologischen Veränderungen un-
superioren und inferioren Bereich, die sich terprothese zu implantieren, wie wir auch ter den Prothesenkomponenten nicht be-
über die Zeit veränderten, wie auch Osteo- unseren Schulterprothesen-Revisionsregis- einflusst sind, welche keine erhöhte Revi-
lysen um die Hohlschraube – alles in allem terdaten entnehmen konnten. Der Vorteil sionsrate zeigen. Die anatomische Resekti-
fanden wir diese radiologischen Verände- des Eclipse-Systems besteht eben genau on des Humeruskopfes und die Hohl-
rungen in 37 % der Fälle. Es konnte jedoch darin, dass die Metaphyse nicht ausgehöhlt schraubenfixation zeigen einen gewohnten
kein Zusammenhang bzw. Einfluss dieser wird, die Basisplatte nach anatomischer guten Zugang zum Glenoid mit einer
radiologischen Veränderungen auf das kli- Humeruskopfresektion einfach aufge- schaftunabhängigen, wenig komplexen,
nische Ergebnis festgestellt werden. Auch bracht wird und kein weiterer Knochen knochensparenden Humeruskopfimplan-
die Patienten, die sich einem Revisionsein- mehr geopfert werden muss, was für ande- tation, die zu deutlich kürzeren Operati-
griff unterziehen mussten, zeigten keine re schaftlose Schulterprothesensysteme onszeiten und einer vereinfachten Revisi-
vermehrten radiologischen Veränderungen nicht gilt. Auch die deutlich kürzere Ope- onssituation führt. ◼
im Vergleich zu den anderen Patienten. rationszeit gilt es hervorzuheben, da man
Vielmehr werden diese radiologischen Ver- weiß, dass gerade das Infektionsrisiko von Autor:
änderungen als „internal stress shielding“ der Operationsdauer abhängt. Weiters ist Dr. Philipp Heuberer
interpretiert, wobei es wegen der Kraftein- auch die Kosteneffektivität dadurch deut- Austrian Research Group for Regenerative and
leitung und auch vor allem abhängig von lich positiv beeinflusst. Orthopedic Medicine (AURROM), Wien
der Schraubenlänge hier zu Veränderungs- Die große, anfänglich bestehende Sor- E-Mail: philipp@heuberer.at
prozessen auch aufgrund unterschiedli- ge, dass dieses System gerade bei vermin- ◾04
cher Knochendichte kommt. derter Knochendichte nicht einwachsen
Alle Patienten zeigten eine deutliche oder keinen primären Halt finden würde,
Verbesserung im klinischen Ergebnis von konnte nicht bestätigt werden. Im Gegen-
prä- zu postoperativ im Constant-Score. teil: Gerade in den Revisionssituationen
Diese klinischen Ergebnisse sind jedoch haben sich immer ein sehr fester Sitz der
nicht anders als diejenigen von herkömm- Hohlschraube und ein Anwachsen der Ba-
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 5 / 2019 13Referat
SCHULTERCHIRURGIE L. Pauzenberger, Dublin
Inverse Schulterendoprothetik:
Update 2019
Die Schulterendoprothetik hat sich in den letzten Jahrzehnten rasant KEYPOINTS
weiterentwickelt. Mit sich stetig erweiternden Indikationen sind $ Seit ihrer Einführung nimmt
insbesondere inverse Schulterprothesen aus dem klinischen Alltag die Anzahl an implantierten
inversen Schulterprothesen
nicht mehr wegzudenken. Trotz des überwiegenden Erfolgs inverser kontinuierlich zu – Tendenz
Schulterprothesen sind diese nicht frei von Problemen. Aktuelle stark steigend.
$ Aufgrund eines sich stetig
Kontroversen betreffen den optimalen humeralen Hals-Schaft-Winkel
erweiternden Indikationsspek-
(135° vs. 155°), die optimale glenoidale Komponentenkonfiguration trums sind inverse Schulterpro-
(medialisiert vs. lateralisiert), die Subscapularis-Refixation sowie die thesen aus dem klinischen All-
tag kaum mehr wegzudenken.
Verfeinerung des Indikationsspektrums.
$ Dennoch sollte eine unreflek-
tierte Indikationsstellung ver-
mieden werden, da inverse
Geschichte und Ausblick 540/100 000 Personen in der Gruppe der Schulterprothesen trotz gene-
über 55-Jährigen im Jahr 2030 entspre- rell guter Ergebnisse nicht frei
Genau genommen ist die Schulterendo- chen (Abb. 1).3 Alternde Bevölkerung und von Problemen sind.
prothetik mittlerweile 125 Jahre alt und Fokus auf hohe Lebensqualität bis ins hohe
$ Präzise Indikationsstellung
hat seit der ersten Implantation einer Alter treiben vor allem die Implantation
und ausreichend operative
Schulterendoprothese zur Behandlung ei- inverser Schulterprothesen weltweit an.3, 4
Erfahrung sind für optimale
ner Tuberkulose durch den französischen Dieser Trend lässt sich weltweit in Pro-
Ergebnisse und niedrige Kom-
Chirurgen Jules Émile Péan im Jahr 1893 thesenregistern nachverfolgen. So zeigte
plikationsraten notwendig.
eine bemerkenswerte Entwicklung durch- sich im australischen Register, dass 2012
gemacht.1 Nach ersten inversen Prothesen- erstmals mehr inverse als anatomische
designs in den 1970er-Jahren kam es durch Schulterprothesen implantiert wurden.
die Weiterentwicklung dieser Systeme Derzeit machen die inversen Systeme 64 % viele Pathologien, welche mit anatomi-
durch Grammont Ende der 1980er-Jahre aller implantierten Schulterprothesen schen Schulterprothesen nur schwierig
zu einem bedeutenden technischen Schritt aus.5 Selbiges ergibt sich aus den norwegi- oder eingeschränkt zufriedenstellend ad-
vorwärts. Die größte Innovation dieses De- schen und britischen Registern, wobei hier ressiert werden konnten. Unter anderem
signs lag in der Medialisierung des Dreh- 2015 bzw. 2016 erstmals überwiegend in- finden inverse Schulterprothesen heutzu-
zentrums direkt an die Glenoidoberfläche. verse Schulterprothesen implantiert wur- tage regelhaft Anwendung in der Behand-
Dies legte den Grundstein für den Sieges- den.6, 7 Laut deutschem Register nahm die lung akuter proximaler Humerusfrakturen
zug der modernen inversen Schulterpro- Zahl der implantierten inversen Schulter- sowie deren chronischen Folgezuständen,
thetik.2 Im Laufe der letzten Jahrzehnte prothesen von 2008 auf 2012 um 273 % zur Revision anatomischer Schulterprothe-
kam es durch zunehmendes biomechani- zu.8 Im Register der Region Emiglia Roma- sen, bei signifikantem Knochenverlust
sches Verständnis, entsprechende Weiter- gna machten inverse Schulterprothesen oder schweren Deformitäten des Glenoids,
entwicklungen des Prothesendesigns und 2015 bereits 61 % aller Implantate aus.9, 10 chronischen verhakten Luxationen, irrepa-
verbesserte klinische Ergebnisse zu einer Auch in den USA, wo die Zulassung inver- rablen Rotatorenmanschettenrupturen,
rasanten Zunahme der Zahl an implantier- ser Schulterprothesen durch die FDA erst gegebenenfalls auch ohne fortgeschrittene
ten Schulterprothesen.3, 4 Laut rezenten 2004 erfolgte, machen laut letzter Schät- degenerative Veränderungen, oder auch in
Schätzungen aus den USA wird der Bedarf zungen aus dem Jahr 2011 bereits ein Drit- der Tumorchirurgie. Nachdem sich in wis-
an Schulterprothesen insgesamt bis zum tel aller implantierten Schulterprothesen senschaftlichen Studien vielversprechende
Jahr 2030 in der Gruppe der unter 55-Jäh- inverse Schulterprothesen aus – Tendenz Ergebnisse auch bei jüngeren Patienten
rigen um 333 % und in der Gruppe der über weiterhin stark steigend.11 gezeigt haben, geht auch der allgemeine
55-jährigen sogar um 755 % zunehmen, Obwohl die häufigste Indikation für die klinische Trend eindeutig zur Verwendung
wobei jüngere Patienten insgesamt nur Verwendung einer inversen Schulterpro- inverser Schulterprothesen bei immer jün-
ca. 4 % des Volumens ausmachen. Dies these die Rotatorenmanschetten-Defektar- geren Patienten.12–21
würde einer Zunahme an Schulterprothe- thropathie darstellt, hat sich das Indikati- Zu den Kontraindikationen zur Versor-
senimplantationen von 8,8/100 000 im onsspektrum im Laufe der letzten Jahre gung mit inversen Schulterprothesen zäh-
Jahr 2011 auf 185/100 000 insgesamt bzw. ständig erweitert und umfasst nun auch len Schädigungen des N. axillaris, Deltoi-
14 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 5 / 2019Referat
SCHULTERCHIRURGIE
Ergebnisse
© UNIVERSIMED®
A
14 Die Rotatorenmanschetten-Defektarth-
ropathie mit schmerzhafter Pseudoparaly-
12 Bedarf 2002–2011 se stellt die klassische Indikation zur Ver-
Schulterprothesen/100 000
Erwarteter Bedarf 2030 sorgung mit einer inversen Schulterprothe-
10 95 % Konfidenzintervall
se dar. Da aufgrund der fehlenden Rotato-
8 renmanschette die Zentrierung des Ober-
armkopfes im Glenohumeralgelenk nicht
6
mehr gewährleistet ist, ist den Patienten
4 die Durchführung alltäglicher Tätigkeiten
oft nicht mehr möglich. Diese Kombination
2
+ 333,3 %
stellt eine dankbare Indikation für die in-
0 verse Schulterprothetik mit äußerst guten,
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 zuverlässigen Ergebnissen dar. Unabhän-
Jahr
gig von Prothesendesign oder -system las-
B sen sich für diese Indikation eine deutliche
1200 Verbesserung des Bewegungsumfangs so-
wie eine verlässliche Schmerzreduktion
1000 Bedarf 2002–2011 erreichen. Dabei können reproduzierbar
Schulterprothesen/100 000
Erwarteter Bedarf 2030
95 % Konfidenzintervall eine Abduktion und anteriore Elevation
800
über 100° sowie eine suffiziente Innenro-
tation erreicht werden, wobei jedoch die
600
Außenrotation in Abhängigkeit der poste-
400 rioren Rotatorenmanschette nicht immer
zufriedenstellend wiederhergestellt wer-
200 den kann.26 Eine mögliche Lösung bietet
+ 755,4 % hier die Verwendung von inversen Schul-
0 terprothesen mit glenoidaler Lateralisati-
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035
Jahr on, gegebenenfalls in Kombination mit
humeraler Lateralisation durch einen
Abb. 1: Prognose des Bedarfs an Schulterprothesen bis zum Jahr 2030 bei Patienten (A) jünger 135°-Schaft-Hals-Winkel, welche die Au-
bzw. (B) älter als 55 Jahre3 ßenrotation effektiv zu verbessern
scheint.27–29 Um die Außenrotation auch
deusinsuffizienzen, schwere Deformitäten gen bestätigen, wobei sich in der 15-Jah- mit traditionellen Grammont-Design-Sys-
des Glenoids mit Unmöglichkeit der Kom- res-Nachuntersuchung im Vergleich zur temen verbessern zu können, kann ein
ponentenverankerung und neurogene Ar- nicht operierten Gegenseite durch die iat- zusätzlicher Latissimus-dorsi-Transfer
thropathien.22, 23 Es ist an dieser Stelle rogene Verlängerung des Deltoideusmus- durchgeführt werden.30, 31
allerdings anzumerken, dass die Implan- kels eine axionale und chronische neuro- Traditionellerweise sind inverse Schul-
tation in den genannten Situationen gene Schädigung im NLG bzw. EMG zeig- terprothesen aufgrund der höheren Kom-
durchaus sinnvoll sein kann. Jedoch ist in ten.25 Ob dieser Tendenz mit Verwendung plikationsrate, vergleichsweise einge-
diesen Fällen bei gleichzeitig deutlich er- der neuesten Generation inverser Schulter- schränkter Funktion sowie einer komple-
höhtem Risiko für intra- sowie postopera- prothesen entgegengewirkt werden kann, xen Ausgangssituation im Revisionsfall
tive Komplikationen allenfalls mit einer muss erst durch Langzeitstudien über die eher Patienten über 60 Jahre vorbehal-
Schmerzlinderung zu rechnen, nicht je- nächsten Jahre geklärt werden. ten.20, 24, 56, 57 Im Zuge des sich erweitern-
doch unbedingt mit einer Verbesserung Adäquate Indikationsstellung und Ope- den Indikationsspektrums und Erfah-
der Funktion. rationstechnik vorausgesetzt lassen sich rungsschatzes werden trotz eingeschränk-
Trotz guter mittelfristiger Ergebnisse wohl mit den meisten sich heute am Markt ter Datenlage auch immer jüngere Patien-
zeigte sich in der Literatur, dass sich mit befindlichen inversen Schulterprothesen- ten mit inversen Schulterprothesen ver-
zunehmendem Nachuntersuchungszeit- systemen grundsätzlich gute klinische Er- sorgt.14, 15, 58 Grundsätzlich lassen sich bei
raum, circa ab dem 10. Jahr nach Implan- gebnisse erzielen. Entsprechend sind die adäquater Indikationsstellung bei jünge-
tation, die klinischen Ergebnisse merklich Ziele moderner inverser Schulterprothe- ren, aktiven Patienten gute klinische Er-
verschlechterten. Höchstwahrscheinlich sensysteme: Schmerzreduktion, Wieder- gebnisse erzielen, jedoch zeigen sich rela-
beruht dies auf einer Kombination aus dem herstellung eines größtmöglichen Bewe- tiv hohe Komplikationsraten von bis zu
fortgeschrittenen Alter der Patienten und gungsumfanges, Minimierung von „scapu- 38 % sowie verminderte Standzeiten von
der Degeneration des M. deltoideus auf- lar notching“ und Stressfrakturen, Stabili- nur 76 % zum 10-Jahres-Zeitpunkt.14, 15, 58
grund veränderter Biomechanik.24 Dies tät, Erhaltung des Knochens sowie Verlän- Proximale Humerusfrakturen zählen zu
konnten wir auch in eigenen Untersuchun- gerung der Prothesen-Standdauer. den häufigsten Frakturen älterer Patien-
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 5 / 2019 15Referat SCHULTERCHIRURGIE ten.32 Obwohl eine konservative Behand- Schulterprothese jedenfalls notwendig Hauptprobleme inverser Schulterprothe- lung oft suffizient ist, müssen diese Frak- wäre.45 sen.63 Der überwiegende Teil der Disloka- turen dennoch regelmäßig operativ ver- Auch in der Tumororthopädie mit aus- tionen ereignet sich innerhalb der ersten 6 sorgt werden.33 Grundsätzlich ergeben gedehntem Knochenverlust hat sich die postoperativen Monate, wobei in diesem sich als mögliche operative Verfahren die Verwendung von inversen Schulterprothe- Zeitraum meist von einem technischen offene Reposition und interne Fixation, sen bewährt. Jedoch ist besonders bei aus- Problem auszugehen ist, welches wieder- perkutane oder andere weniger invasive gedehnten Weichteil- und Knochendefek- um meist operativ behoben werden muss. Fixationstechniken sowie verschiedene ten darauf zu achten, dass für zufrieden- Ereignet sich eine Dislokation nach über Varianten der endoprothetischen Versor- stellende Ergebnisse die Funktion des N. einem Jahr, ist hingegen auch oft eine ge- gung. Besonders bei Patienten mit Mehr- axillaris und M. deltoideus zumindest schlossene Reposition alleine erfolg- fragmentfrakturen, einem Alter über 70 teilweise erhalten sein sollte.46, 47 reich.64, 65 Als patientenbezogene Risiko- Jahre, osteoporotischem Knochen oder Chronisch verhakte Luxationen sind mit faktoren haben sich ein BMI > 30, männli- hohem Risiko für avaskuläre Nekrose hat anatomischen Schulterprothesen aufgrund ches Geschlecht, Voroperationen sowie sich die primäre endoprothetische Versor- ausgeprägter Weichteilkontrakturen und Subscapularisinsuffizienzen herausge- gung bewährt. Dabei bieten inverse Schul- postoperativer Luxationstendenz mittel- stellt. Als beeinflussbare Faktoren konnten terprothesen mittelfristig die verlässlichs- bis langfristig oft nicht zufriedenstellend eine unzureichende Deltoideusvorspan- ten klinischen Ergebnisse.34–37 Trotz die- zu versorgen. Im Gegensatz dazu lassen nung, suboptimal positionierte Implantate, ser guten Ergebnisse sollte – vor allem bei sich mit inversen Schulterprothesen auch Komponentenimpingement, Subscapularis- jüngeren Patienten – die Indikation zur nach chronischer Dislokation mit ausge- refixation sowie der operative Zugang endoprothetischen Versorgung mit Be- prägten Knochensubstanzdefekten lang- identifiziert werden.66–69 Außerdem zeig- dacht gestellt werden, da diese im Ver- fristige Stabilität und gute klinische Ergeb- te sich ein geringeres Luxationsrisiko bei gleich zur Primärendoprothetik in der nisse erzielen.48–51 Prothesensystemen mit 135° humeralem Fraktursituation mit Komplikationsraten Nach fehlgeschlagener primärer Prothe- Schaft-Hals-Winkel verglichen mit von bis zu 68 % vergesellschaftet ist.38 senversorgung ergeben sich durch Rotato- 155°-Designs.66–69 Nicht nur zur Versorgung von akuten renmanschettendefekte, Knochenverlust Infektionen stellen auch in der Humerusfrakturen, sondern auch bei sowie ausgeprägte Weichteilkontrakturen Schulterendoprothetik eine gefürchtete Pseudoarthrosen oder posttraumatischen oft Situationen, welche die neuerliche Ver- Komplikation dar. Die Inzidenz ist mit Zuständen haben sich inverse Schulterpro- wendung einer anatomischen Hemi- oder 1–15 % bei inversen dabei bis zu 6-mal hö- thesen bewährt. So konnten damit eine Totalendoprothese erschweren bzw. un- her als bei anatomischen Schulterprothe- signifikante Schmerzreduktion, eine Ver- möglich machen.52 In diesen Fällen hat sen. Besonders hoch ist das Infektionsrisi- besserung der Funktion und eine hohe sich die Verwendung inverser Schulterpro- ko im Revisionsfall und in posttraumati- Patientenzufriedenheit erreicht wer- thesen als zuverlässige Alternative heraus- schen Situationen.59, 66, 70, 71 den.39, 40 Jedoch zeigte sich in der post- gestellt, wobei jedoch im Revisionsfall die „Scapular notching“ (Kontakt der hu- traumatischen Situation auch eine hohe Komplikations- und Versagensraten im meralen Komponenten mit dem Skapula- Rate an Komplikationen, allen voran post- Vergleich zum Primäreingriff deutlich er- hals) ist ein designbedingtes, spezifisches operativen Instabilitäten.41, 42 Es empfiehlt höht sind. So zeigten sich Komplikations- Problem inverser Schulterprothesen, das sich, eine möglichst große Glenosphäre zu raten um ca. 30 % sowie Re-Revisionsraten in 47–97 % aller Fälle im klassischen verwenden, um eine adäquate Weichteil- zwischen 20 % und 30 %.16, 53–55 Grammont-Design (155° humeraler spannung zu gewährleisten und Kompo- Schaft-Hals-Winkel) auftritt.59, 66 Durch nentenimpingement vorzubeugen. Weiters Komplikationen die veränderte Geometrie ist das Risiko sollte die Tuberkula inklusive Rotatoren- eines solchen Kontaktes zwischen Inlay manschetten unbedingt erhalten bzw. re- Bei allen positiven Ergebnissen darf bzw. Metaphyse und Skapulahals bei Pro- fixiert werden.41, 42 nicht vergessen werden, dass inverse thesendesigns mit 135° humeralem Bei Patienten mit ausgeprägten Defor- Schulterprothesen nicht frei von Proble- Schaft-Hals-Winkel oder lateralisierter mitäten des Glenoids oder Knochenverlust men und Komplikationen sind. In der Lite- Glenoidkomponente deutlich gerin- hat sich die Verwendung von inversen ratur wird von Komplikationsraten zwi- ger.72, 73 Neben einem humeralen Hals- Schulterprothesen als vorteilhaft gegen- schen 19 % und 68 % berichtet, wobei die Schaft-Winkel von 155° stellen ein antero- über anatomischen Implantaten erwiesen. Hauptprobleme Instabilität, Infektion, superiorer Zugang, eine zu weit superiore Vor allem im Falle eines bikonkaven Gle- Komponentenlockerung, „scapular not- Basisplattenposition am Glenoid sowie noids oder deutlicher Retroversion (Gle- ching“, periprothetische Frakturen und eine kraniale Verkippung der Basisplatte noid-Typ 2B bzw. C nach Walch) mit De- Skapulafrakturen darstellen. Es sei hierbei weitere Risikofaktoren für „scapular not- zentrierung des Humeruskopfes können allerdings gesagt, dass die berichteten ching“ dar, während exzentrische Gleno- mit inversen Schulterprothesen zuverläs- Komplikationsraten in der Literatur abhän- sphären mit inferiorem Offset oder latera- sig stabile Gelenksverhältnisse erzielt gig von Indikationen und verwendeten lisierende Glenoidkomponenten dieses werden.43, 44 Oft kann bei Verwendung Prothesendesigns stark variieren.59–62 Risiko verringern.72, 73 Die klinische Rele- inverser Schulterprothesen auf eine auf- Dislokationen sind mit einer Inzidenz vanz des „scapular notching“ ist weiterhin wendige Glenoidaugmentation verzichtet von 2–31 % relativ häufig und aufgrund oft noch nicht eindeutig geklärt. Da wohl, vor werden, die mit einer anatomischen notwendiger operativer Revision eines der allem bei höhergradigem „scapular not- 16 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 5 / 2019
Referat
Hülse nach Argintar SCHULTERCHIRURGIE
zur Bizepssehnentenodese
Entwickelt von Evan Argintar, MD
Für die minimalinvasive subpektorale Bizepstenodese
Meyer Latarjet Bohrführung & Zange
Entwickelt von Professor Dominik Meyer
— durch Aufrechterhaltung des Zielpfades des
Bohrers mithilfe des gezahnten Hülsenendes Zielgerät zur präzisen Ausrichtung eines Knochenblocks zur Gelenkoberfläche
lassen sich die Bohrlöcher im Humerus ARTIKELNUMERN: HERGESTELLT
bei der perkutanen Platzierung des 5258-00 [Set]
IN DEN USA
bikortikalen Buttons leicht
Set Includes:
identifizieren HERGESTELLT
IN DEN USA 5258-01 [Latarjet Zange]
5258-02 [Latarjet
ARTIKELNUMMER: Bohrführung]
5835 1025 [Sterilisationsbehälter]
Glenosphären-Retraktor
Entwickelt von Tim Seachris
Für den totalendoprothetischen und
inversen Schultergelenkersatz
Beschichtete Zinken zum Schutz der
Komponentenoberflächen.
Bacastow Glenoid-Haken
Zur Darstellung des Glenoids, insbesondere
bei Implantation inverser Schulterprothesen,
die einen ausgedehnten inferioren
HERGESTELLT
IN DEN USA Zugang erfordern
Entwickelt von David Bacastow, MD
ARTIKELNUMMER:
5841
ARTIKELNUMMERN:
1897-L [Links]
HERGESTELLT
1897-R [Rechts]
Modifizierter ausgestellter IN DEN USA
Fukuda-Retraktor
Mit ausgestellten Rändern zur
Verringerung des Drucks auf die Weichteile
HERGESTELLT
Strahlendurchlässiger Kaminsky-Browne-Deltamuskelretraktor
ARTIKELNUMMER:
IN DEN USA Für den deltopektoralen Zugang; kann auch bei der Frakturreposition, Plattenpositionierung
1896 und Bestätigung der korrekten Schrauben-/Draht-/Bohrer-Lokalisierung positioniert bleiben.
Entwickelt von Sean B. Kaminsky, MD
Kaminsky-
Nervus-axillaris-Schutz Retraktor
Entwickelt von Brett Sanders, MD
Aus leichtem
Zur inferioren Vollkommen strahlendurchlässig Carbonfaser-PEI
Kapselablösung bei hergestellt— stark, vollständig
Darstellung des Glenoids strahlendurchlässig und
und Implantation einer dampfsterilisierbar
Schulter-TEP
ARTIKELNUMMERN:
E X K L U S I V
ARTIKELNUMMER: 1670-01R [Klein] FÜR INNOMED IN DER
8029 SCHWEIZ
1670-02R [Groß] HERGESTELLT
HERGESTELLT
IN DEN USA
melswiesen 9 D-78056 Villingen-Schwenn
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