Pneumothorax bei COVID-19-Erkrankung - Inzidenz und klinische Merkmale
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ERFAHRUNG AUS DER PRAXIS
Kompass Pneumol 2021;9:39–46 • DOI: 10.1159/000513501
Übersetzung aus Respir Res. 2020;21(1):236
Pneumothorax bei COVID-19-Erkrankung –
Inzidenz und klinische Merkmale
Massa Zantah Eduardo Dominguez-Castillo Ryan Townsend Fusun Dikengil Gerard J. Criner
Department of Thoracic Medicine and Surgery, Lewis Katz School of Medicine at Temple University, Philadelphia, PA, USA
Schlüsselwörter
Pneumothorax · COVID-19 · Spontanpneumothorax
Zusammenfassung
Hintergrund: Der Spontanpneumothorax ist eine selten auftre- nik aufgenommen; von diesen wiesen 902 Patienten einen positi-
tende Komplikation der Viruspneumonie bei COVID-19. Die genaue ven Nasopharyngealabstrich auf. Es wurden sechs COVID-19-Pati-
Inzidenz sowie die Risikofaktoren sind weiter unklar. In der vorlie- enten, die einen Spontanpneumothorax entwickelten, identifiziert
genden Arbeit untersuchen wir die Inzidenz und die Outcomes (0,66 %). Die Baseline-Bildgebung zeigte bei diesen Patienten dif-
von mehr als 3.000 Patienten mit Pneumothorax, die mit Verdacht fuse bilaterale Milchglastrübungen und Konsolidierungen, über-
auf COVID-19-Pneumonie in unsere Klinik aufgenommen wurden. wiegend in den posterioren und peripheren Lungenregionen.
Methoden: Wir überprüften retrospektiv die Fälle von COVID- Vier der sechs Patienten wurden mechanisch beatmet. Bei allen
19-Patienten, die in unsere Klinik aufgenommen worden waren. Patienten war eine Thoraxdrainage erforderlich. In allen Fällen be-
Zur Berechnung der Inzidenz dieses Ereignisses wurden Patienten stand kein direkter Zusammenhang zwischen dem Pneumotho-
mit diagnostiziertem Spontanpneumothorax identifiziert und ihre rax und der Mortalität (66,6%).
klinischen Merkmale wurden umfassend dokumentiert. Es wurden Schlussfolgerung: Der Spontanpneumothorax ist eine seltene
Daten zum klinischen Outcome erhoben. Die einzelnen Fälle wer- Komplikation der Viruspneumonie bei COVID-19, die auch ohne
den jeweils in Form einer kurzen Zusammenfassung vorgestellt. mechanische Beatmung auftreten kann. Kliniker sollten im Hinblick
Ergebnisse: Zwischen 1. März und 8. Juni 2020 wurden 3368 Pa- auf die Diagnose und Behandlung dieser Komplikation wachsam
tienten mit Verdacht auf eine COVID-19-Pneumonie in unsere Kli- sein. © 2020 The Author(s)
Einführung Die genaue Inzidenz dieser Komplikation ist bislang nicht be-
kannt. In einem Bericht von Chen et al. wies 1% (ein Patient) ne-
Der Begriff Spontanpneumothorax bezeichnet das Vorhanden- ben anderen radiologischen Merkmalen einen Pneumothorax auf
sein von Luft im Pleuraspalt, das nicht Folge eines Traumas oder [7]. In einer von Yang und Kollegen veröffentlichten Untersu-
eines anderen erkennbaren Auslösers (Verletzung oder iatrogene chung von 92 verstorbenen COVID-19-Patienten hatte ein Pati-
Ursache im Zusammenhang mit einem Eingriff) ist. Während ent (1,1%) einen Pneumothorax, in dessen Folge er fünf Tage nach
der primäre Spontanpneumothorax ohne klinisch manifeste der Erstvorstellung verstarb [8]. Auch bei Patienten mit akuter
Lungenerkrankung auftritt, handelt es sich beim sekundären MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome corona-virus)-
Spontanpneumothorax um eine Komplikation einer präexisten- Infektion war ein Pneumothorax mit einer schlechten Prognose
ten Lungenerkrankung [1, 2]. Bislang wird der Pneumothorax als assoziiert [9].
Komplikation einer COVID-19-Viruspneumonie nur selten er- Man nimmt an, dass der Mechanismus, der dem Spontanpneu-
wähnt, darunter einige wenige Fallberichte [3, 4, 5, 6]. mothorax bei Patienten mit COVID-19-Krankheit zugrunde
information@karger.com © 2020 The Author(s) Massa Zantah
www.karger.com/kkp Published by S. Karger GmbH, Freiburg Department of Thoracic Medicine and Surgery
Lewis Katz School of Medicine at Temple University
Philadelphia, PA 19140, USA
massa.zantah@tuhs.temple.edu
liegt, mit den strukturellen Veränderungen im Lungenparen- Bericht über die Fälle
chym zusammenhängt. Diese umfassen zystische und fibrotische
Veränderungen, die zu einer Ruptur der Alveolen führen, und Fall 1
treten zusätzlich zum Anstieg des intrathorakalen Drucks durch Ein 49-jähriger Mann mit morbider Adipositas (BMI: 47,2), koro-
anhaltenden Husten und/oder längere mechanische Beatmung narer Herzkrankheit und Herzinsuffizienz stellte sich wegen seit
auf [3, 5, 6, 10, 11]. einer Woche bestehendem Fieber, nicht produktivem Husten, Stö-
In der vorliegenden Arbeit untersuchen wir die Inzidenz und die rung der Geruchswahrnehmung und Kurzatmigkeit vor. Der Pa-
Outcomes von mehr als 3000 Patienten mit Pneumothorax, die tient hatte nie geraucht und hatte keine pulmonale Grunderkran-
mit Verdacht auf COVID-19-Pneumonie in unsere Klinik auf kung. Er benötigte Sauerstoff über eine Nasensonde (SF-Quotient:
genommen wurden. Wir erörtern sechs Fälle von Patienten mit 215). In der Röntgenaufnahme des Thorax (RT) fanden sich bila-
COVID-19-Pneumonie, die einen Spontanpneumothorax entwi- terale Infiltrate in den peripheren Mittelfeldern sowie basal. Eine
ckelten, und beschreiben ihre klinischen und radiologischen CT-Aufnahme des Brustkorbs zeigte fleckförmige Milchglastrü-
Charakteristika sowie die Outcomes vor dem Hintergrund ande- bungen und Konsolidierungen mit peripherer Verteilung in bei-
rer bisher berichteter Fälle. den Lungenflügeln. Sein Nasopharyngealabstrich war positiv für
SARS-CoV-2. Bei den Laborbefunden fielen eine Lymphopenie
Methoden und erhöhte Entzündungsmarker auf. Er wurde ins Krankenhaus
aufgenommen und erhielt Antibiotika, Kortikosteroide, Rekonva-
Wir überprüften retrospektiv die Krankenakten der COVID- leszenten-Plasma und Tocilizumab als Off-Label-Anwendung.
19-Patienten, die zwischen dem 1. März und dem 8. Juni 2020 in Eine Woche später entwickelte der Patient eine sich zunehmend
unsere Spezialklinik aufgenommen worden waren. In diesem verschlechternde Hypoxie (PF-Quotient: 65) und erhielt eine
Zeitraum behandelten wir 902 Patienten mit COVID-19. Die High-Flow-Nasenkanüle (high-flow nasal cannula, HFNC). Zum
Diagnose wurde auf Grundlage von PCR (Polymerase-Ket- Ausschluss einer möglichen Lungenembolie wurde ein CT-Angio-
tenreaktion)-Testungen von Nasopharyngeal-Abstrichen gestellt. gramm erstellt, das einen ausgedehnten linksseitigen Pneumotho-
Bei allen Patienten erfolgte bei Aufnahme in die Klinik eine Com- rax zeigte. Daraufhin wurde bei dem Patienten über einen offenen
putertomographie (CT) des Thorax, und täglich wurden Routine- chirurgischen Zugang eine Thoraxdrainage gelegt und innerhalb
Röntgenuntersuchungen des Thorax durchgeführt. Die Feststel- von zwölf Stunden bildete sich der Pneumothorax zurück. Der
lung, ob ein Pneumothorax vorlag oder nicht, wurde anhand der Krankheitsverlauf wurde durch eine Verschlechterung der Hypo-
klinischen Dokumentation und durch eine Beurteilung der Tho- xie infolge einer COVID-19-Pneumonie verkompliziert, die die
rax-Röntgenaufnahmen getroffen. Patienten, die zu irgendeinem Einleitung einer invasiven mechanischen Beatmung und eine
Zeitpunkt während des Krankheitsverlaufs einen Pneumothorax veno-venösen extrakorporale Membranoxygenierung (extraco-
hatten, wurden einer genauen Überprüfung unterzogen. Bei je- poreal membrane oxygenation, ECMO) erforderlich machte. Der
dem Patienten wurden die Baseline-Laborwerte dokumentiert, Patient entwickelte ein Multiorganversagen und verstarb trotz
darunter die Entzündungsmarker C-reaktives Protein (CRP), Wiederbelebungsmaßnahmen.
Laktatedehydrogenase (LDH), Ferritin, D-Dimere, Interleukin-6,
Leukozyten, absolute Lymphozyten- und Neutrophilenzahl. Fall 2
Für die Beurteilung der Atemfunktion wurde der SF-Quotient Ein 59-jähriger Mann mit Adipositas (BMI: 32,77) stellte sich we-
herangezogen. Dieser ist definiert als Verhältnis der pulsoximet- gen seit zehn Tagen bestehender Erschöpfung, Fieber, Husten und
risch gemessenen Sauerstoffsättigung (SpO2) zur inspiratori- Kurzatmigkeit vor. Bei Aufnahme hatte der Patient Fieber und
schen Sauerstofffraktion (FiO2) im Verhältnis zur Atemfrequenz eine Hypoxie und er benötigte Sauerstoff mittels HFNC (SF-Quo-
(SpO2/FiO2-Quotient). Anschließend wurde die Inzidenz des tient: 156). Bei den Laboruntersuchungen fielen eine Lymphope-
Spontanpneumothorax bei COVID-19-Patienten berechnet. Das nie und erhöhte Entzündungsmarker auf. In der RT fanden sich
Institutional Review Board des Temple University Hospital erteil- multifokale bilaterale Trübungen in den Lufträumen. Eine CT-
te die Genehmigung für das Protokoll. Untersuchung des Thorax zeigte Areale mit Crazy-Paving-Mus-
ter, diffuse ausgedehnte gemischte Konsolidierungen und Milch-
Ergebnisse glastrübungen. Sein Nasopharyngealabstrich war positiv für
SARS-CoV-2. Es wurde eine Behandlung mit Antibiotika und
Im Studienzeitraum wurden mehr als 3000 Patienten mit Ver- Kortikosteroiden eingeleitet. Im weiteren Verlauf erhielt der Pati-
dacht auf eine COVID-19-Pneumonie aufgenommen und behan- ent zudem Rekonvaleszenten-Plasma und Tocilizumab als Off-
delt; von diesen wiesen 902 einen COVID-19-positiven Nasopha- Label-Anwendung. Aufgrund einer persistierenden Hypoxie und
ryngealabstrich auf. Sechs Patienten entwickelten einen Pneumo- erhöhter Atemarbeit unter HFNC-Therapie (PF-Quotient: 61)
thorax und die Inzidenz des Spontanpneumothorax betrug wurde er zwei Tage später intubiert. Zehn Tage nach der Intuba-
0,66%. Die Patientenmerkmale sind in Tabelle 1 und 2 zusam- tion entschied man sich für eine perkutane Tracheostomie, da
mengefasst. eine längere Intubationsdauer absehbar war. Vor dem Eingriff
waren die Beatmungseinstellungen wie folgt: Atemfrequenz (AF):
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Tab. 1. Demographische und klinische Merkmale von COVID-19-Patienten mit Pneumothorax
Patient/ CT-Charakteristika bei Baseline Risikofaktoren Zeit bis Ausmaß Thorax- Zeit bis zur Outcomes
Geschlecht/ für PTX zum des PTX drainage vollständigen
Alter in Jahren Auftreten, Rückbildung,
Tage Tage
1/m/49 Fleckförmige Milchglastrübungen und bilaterale Keine 11 Groß Ja 0,5 Verstorben
Konsolidierungen mit peripherer Verteilung
2/m/59 Fleckförmige Milchglastrübungen, Konsolidierungen Mechanische 12 Ja 7–13 Überlebt
und «Crazy-Paving»-Muster mit bilateraler peripherer Beatmung
Verteilung
3/w/81 Ausgedehnte Milchglastrübungen und bilaterale Keine 9 Mäßig Ja 3–14 Verstorben
konsolidierende Veränderungen mit besonders
ausgeprägter Konsolidierung im rechten
Oberlappen
4/w/45 Ausgedehnte bilaterale Konsolidierungen und Mechanische 1 Klein Ja 1 Überlebt
Milchglastrübungen Beatmung
5/w/47 Bilaterale Konsolidierungen und Milchglastrübungen Mechanische 12 Klein Ja 1 Verstorben
Beatmung
6/w/76 Bilaterale basale Konsolidierungen Mechanische 21 Groß Ja 1 Verstorben
Beatmung
ILE
Tab. 2. Baseline-Laborwerte und -Lungenfunktionsmarker von COVID-19-Patienten mit Pneumothorax
Fall 1 2 3 4 5 6
Laborwerte/Entzündungsmarker bei Baseline
Leukozyten (Tsd./mm3) 8,1 8,3 4,3 4,5 11,5 7,4
Absolute Lymphozytenzahl (Tsd./mm3) 0,6 0,8 0,5 0,6 0,5 0,7
Absolute Neutrophilenzahl (Tsd./mm3) 4,5 7,0 3,1 3,4 7,8 6,5
CRP (mg/L) 13,1 13,6 11,3 16,2 8,7 16,5
LDH (U/L) 331 472 148 200 481 386
D-Dimere (ng/mL) 695 788 662 993 1’164 6’947
Ferritin (ng/mL) 676 775 419 268 834 446
IL-6 (pg/mL) 80,37 70,39desivir (im Rahmen einer klinischen Studie). Bald nach ihrer Auf- (SF-Quotient: 92). Bei den Laborbefunden waren eine Lymphope-
nahme entwickelte die Patientin eine zunehmende Hypoxämie nie und erhöhte Entzündungsmarker auffällig. Die CT-Angiogra-
und benötigte Sauerstoff über eine HFNC. In den bildgebenden phie des Thorax zeigte eine Sattelembolie der Lunge, bilaterale
Untersuchungen des Thorax fanden sich vermehrte bilaterale Konsolidierungen und Milchglastrübungen. Sie erhielt Breit-
Konsolidierungen. Vier Tage später wurde bei ihr ein kleiner spektrum-Antibiotika, Kortikosteroide, eine kontinuierliche int-
rechtsbasaler Pneumothorax festgestellt, der sich innerhalb von ravenöse Antikoagulation mit Heparin und im weiteren Verlauf
zwei Tagen vergrößerte. Man entschied, bei der Patientin eine Tocilizumab als Off-Label-Anwendung. Drei Tage später entwi-
Thoraxdrainage unter CT-Steuerung zu legen. Drei Tage nach ckelte die Patientin eine zunehmende Hypoxie mit erhöhter Ate-
Rückbildung des Pneumothorax wurde die Thoraxdrainage ent- marbeit, so dass eine mechanische Beatmung erforderlich war.
fernt. Einige Tage später stieg der Sauerstoffbedarf der Patientin Die Beatmungseinstellungen waren wie folgt: AF 18/min, TV: 400
erneut an, und eine erneute Röntgenaufnahme des Thorax zeigte ml, FiO2: 60% und PEEP 10 cm H2O. Der inspiratorische Spitzen-
einen neu aufgetretenen ausgedehnten Pneumothorax auf der lin- druck betrug 27 cm H2O und der Plateaudruck 23 cm H2O. An
ken Seite und ein kleines Pneumothoraxrezidiv auf der rechten Tag 12 des Krankenhausaufenthalts wurde festgestellt, dass die
Seite. Es wurde eine linksseitige Thoraxdrainage gelegt, worauf- Patientin zunehmend hypoxisch war und eine höhere inspirato-
hin sich der Pneumothorax zurückbildete. Bedauerlicherweise rische Sauerstoffkonzentration bei der Beatmung benötigte. In
verschlechterte sich der klinische Zustand der Patientin an den der RT fand sich ein bilateraler Pneumothorax, der auf der rech-
folgenden Tagen weiter, und sie verstarb, nachdem Maßnahmen ten Seite größer war als auf der linken Seite. Daraufhin wurde bei
zur Linderung ergriffen worden waren. der Patientin über einen offenen chirurgischen Zugang rechtssei-
tig eine Thoraxdrainage gelegt, woraufhin sich der Pneumotho-
Fall 4 rax innerhalb von zwei Tagen zurückbildete. Der Krankheitsver-
Eine 45-jährige Frau mit unauffälliger medizinischer Vorge- lauf wurde durch eine disseminierte intravasale Gerinnung (dis-
schichte stellte sich wegen Kurzatmigkeit und Husten vor. Bei der seminated intravascular coagulation, DIC), Nierenversagen und
Aufnahme hatte sie Fieber sowie eine Hypoxie mit einer SpO2 von eine beatmungsassoziierte Pneumonie verkompliziert. Im weite-
80% und sie benötigte 15 l Sauerstoff über eine Nasensonde (SF- ren Verlauf entwickelte sich ein Multiorganversagen. Die Patien-
Quotient: 133). Bei der Erstuntersuchung des Blutes wurden eine tin verstarb an einem Herzstillstand als Folge des zunehmenden
Lymphopenie und erhöhte Entzündungsmarker im Blut festge- akuten Atemnotsyndroms und eines septischen Schocks.
stellt. Der PCR-Test auf COVID-19 fiel positiv aus. Es erfolgte eine
CT-Untersuchung des Thorax, die ausgedehnte bilaterale Konso- Fall 6
lidierungen und Milchglastrübungen zeigte. Ihr Sauerstoffbedarf Bei der Patientin handelte es sich um eine 76-jährige Frau mit
stieg rasch auf bis zu 50 l/min und 100% FiO2 über HFNC an. Sie Lungensarkoidose, Adipositas (BMI: 43,15) und Bluthochdruck
wurde intubiert und die initialen Beatmungseinstellungen waren in der Vorgeschichte, die sich initial wegen einer progredienten
wie folgt: AF: 18/min, TV: 450 ml, FiO2: 100% und PEEP: 10 cm Muskelschwäche vorstellte, die auf eine sensomotorische Poly
H2O, und der daraus resultierende PF-Quotient betrug 148. Die neuropathie und Myopathie hindeutete. Wegen zunehmender
nach der Intubation erstellte Röntgenaufnahme des Thorax zeig- Hyperkapnie und Somnolenz sowie der bestehenden Muskel-
te eine Intubation im rechten Hauptbronchus und eine Atelektase schwäche war eine mechanische Beatmung mit anschließender
des linken Lungenflügels. Daraufhin wurde der ETT bis zur kor- Anlage einer Tracheostomie erforderlich. Während des Kranken-
rekten Position zurückgezogen und die erneute bildgebende Un- hausaufenthalts entwickelte die Patientin anhaltendes Fieber so-
tersuchung ergab einen kleinen apikalen Pneumothorax auf der wie eine Hypoxie (SF-Quotient: 155 und PF-Quotient: 143). In
linken Seite. Bei der Patientin wurde über einen Thorakotomie- den bildgebenden Untersuchungen des Thorax fanden sich bila-
zugang eine Thoraxdrainage gelegt, woraufhin sich der Pneumo- terale Konsolidierungen, die an der Lungenbasis besonders aus-
thorax zurückbildete. Am nächsten Tag war kein weiteres Luft- geprägt waren, sowie atelektatische Veränderungen auf der lin-
leck nachweisbar. Sie erhielt Kortikosteroide, Antibiotika, Rekon- ken Seite. Der Test auf COVID-19 fiel positiv aus. Der Krankheits-
valeszenten-Plasma und Tocilizumab als Off-Label-Anwendung. verlauf wurde durch eine bilaterale tiefe Venenthrombose der
Nach Besserung des Zustands und Extubation wurde die Thorax- unteren Extremität, eine beatmungsassoziierte Pneumonie durch
drainage an Tag 14 entfernt. Schließlich wurde die Patientin von Pseudomonas, ein Bakteriämie, Fungämie und einen septischen
der Sauerstofftherapie entwöhnt. Sie befindet sich derzeit in einer Schock verkompliziert. Nach einem längeren Krankheitsverlauf
stationären Rehabilitationsbehandlung. und trotz gleichbleibender Beatmungseinstellungen (AF: 14/min,
TV: 450 ml, FiO2: 100% und PEEP: 12,5 cm H2O mit einem beob-
Fall 5 achteten PIP von 20 cm H2O und einem Plateaudruck von 16 cm
Eine 47-jährige Frau mit einem Meningeom, Diabetes, Hypothy- H2O) entwickelte die Patientin einen rechtsseitigen Pneumotho-
reose und Adipositas (BMI: 33,6) in der Vorgeschichte stellte sich rax. Daraufhin wurde über einen offenen chirurgischen Zugang
mit seit zwei Wochen bestehendem trockenen Husten, Fieber und eine Thoraxdrainage gelegt, was zu einer Expansion der Lunge
Erschöpfung vor. Bei der Vorstellung hatte sie Fieber, Tachypnoe führte. Leider kam es am folgenden Tag zu einem Herzstillstand.
sowie eine Hypoxie, und sie benötigte Sauerstoff über eine HFNC Trotz Wiederbelebungsmaßnahmen verstarb die Patientin.
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DOI: 10.1159/000513501Tab. 3. Zusammenfassung der Literaturberichte über Pneumothorax bei COVID-19-Patienten; Daten zum Vergleich der klinischen/radiologischen Merk-
male und der klinischen Outcomes
Alter in J./ CT-Charakteristika Komplikation Risikofaktoren Zeit bis zum Auftreten, Thorax- Zeit bis zur Outcomes
Geschlecht Tage drainage vollständigen
Rückbildung
(Tage)
Zhou et al. [3] 38/m Bilaterale GGOs und Pneumomediastinum Keine 11 14 Überlebt
Konsolidierungen in den
Unterlappen
Wang et al. [5] 36/w Bilaterale fleckförmige GGOs und Pneumomediastinum NIV Tag 0 bis 12 Tage nach Verstorben infolge
Konsolidierungen Beginn der Symptome ARDS
Sun et al. [6] 38/m Fleckförmige periphere GGOs Mediastinales NIV Pneumomediastinum: Keine
Progression zu Konsolidierungen Emphysem, Riesenbulla, 7 Tage
und Bullae Pneumothorax Bullae: 21 Tage
PNX: 30 Tage
Aiolfi et al. [4] 56/m Bilaterale periphere GGOs Pneumothorax Invasive 2 und 5 Tage nach Ja Wegen eines
70/m mechanische Intubation persistierenden
Ventilation Pneumothorax
Präexistentes wurden eine
Emphysem Thorakotomie und
Bleb-Resektion
durchgeführt
Liu et al. [11] 38/m Bilaterale fleckförmige GGOs und Pneumothorax Keine 26 Keine 5 Überlebt
Konsolidierungen, Progression zu
zystischen Veränderungen
Wang et al. 62/m Bilateral Areale mit GGOs in der Pneumomediastinum Keine 20 Keine 16 Überlebt
Wang et al. [10] Peripherie Pneumothorax
Subkutanes Emphysem
Diskussion Die mechanische Beatmung scheint ein Hauptrisikofaktor für die
Entwicklung eines Pneumothorax bei COVID-19-Pneumonie zu
Eine pulmonale Grunderkrankung ist der primäre Risikofaktor sein. Aiodfi und Kollegen berichteten über zwei Fälle von Patien-
für das Auftreten eines sekundären Spontanpneumothorax. ten mit COVID-19-Pneumonie, die unter der mechanischen Be-
Dazu gehören die chronisch obstruktive Lungenerkrankung atmung einen persistierenden Pneumothorax entwickelten [4].
(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) mit Emphysem, Dagegen berichteten Wang et al. über einen Patienten, der ohne
zystische Fibrose, Tuberkulose, Lungenkrebs, HIV-assoziierte mechanische Beatmung einen Spontanpneumothorax, ein Pneu-
Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PJP) und andere zystische momediastinum und ein subkutanes Emphysem entwickelte [10].
Lungenerkrankungen [1, 2, 12]. Ebenso berichteten Zhou et al. über einen Fall von Spontanpneu-
Bei Patienten mit einer COVID-19-Infektion kann es zu einer momediastinum bei einem spontanatmenden COVID-19-Patien-
schweren Pneumonie kommen, die zu einem akuten Atemnot- ten [3]. Man nimmt an, dass die hohe Inzidenz von Pneumotho-
syndrom (acute respiratory distress syndrome, ARDS) führt. rax bei mechanisch beatmeten Patienten bei Patienten mit ARDS
Röntgenologisch ist die Erkrankung durch Milchglastrübungen sogar noch höher ist und zwischen 14% und 87% beträgt. Es be-
gekennzeichnet, die sich im weiteren Verlauf zu konsolidierenden steht eine direkte Korrelation mit der Schwere und Dauer des
Veränderungen und in späteren Erkrankungsstadien zu fibroti- ARDS sowie dem Baro- und Volumentrauma, die Folge der me-
schen Veränderungen entwickeln [8, 13]. Man nimmt an, dass chanischen Beatmung sind. Diese treten insbesondere in Fällen
beim Spontanpneumothorax ähnliche Veränderungen, darunter auf, in denen hohe inspiratorische Spitzendrücke (PIP) (>40–
schwere Lungenschädigungen und diffuse Alveolarschäden, be- 50 cm H2O), ein hoher positiver endexspiratorischer Druck
teiligt sind, die ein schweres akutes respiratorisches Syndrom (se- (PEEP) sowie hohe Tidal- und Atemminutenvolumina vorliegen
vere acute respiratory syndrome, SARS) verkomplizieren [14]. Ne- [15, 16, 17]. Darüber hinaus spiegelt das ARDS eine heterogene
ben einer möglichen Überdehnung der Alveolen durch die me- Gruppe von Erkrankungen wider, bei denen ein Nebeneinander
chanische Beatmung können diese Veränderungen das Risiko für von relativ gesunden Alveolen gemischt mit erkrankten Alveolen
die Patienten, einen Pneumothorax zu entwickeln, erhöhen. besteht. Häufig neigen die abhängigen Lungenabschnitte zur
Tabelle 3 enthält eine Zusammenfassung der Literaturberichte, Konsolidierung infolge eines interstitiellen Ödems und es handelt
die über Pneumothorax bei COVID-19-Patienten veröffentlicht sich um Areale mit verminderter Compliance. Bei Rekrutie-
wurden. rungsmanövern im Rahmen des ARDS-Managements kommt es
In dieser Fallserie identifizierten wir sechs von 902 Patienten mit zu einer Überdehnung von «normalen» nicht abhängigen Lun-
COVID-19-Pneumonie, die einen Spontanpneumothorax entwi- genabschnitten mit vergleichsweise höherer Compliance und ge-
ckelten. Damit liegt die Inzidenz (0,66%) niedriger als in den ringerem Atemwegswiderstand. Aufgrund der ungleichmäßigen
kürzlich veröffentlichten Berichten [7, 8]. Verteilung von Volumen und Druck durch das Beatmungsgerät
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DOI: 10.1159/000513501Abb. 1. Baseline-CT-Aufnahmen des Thorax. Diese zeigen Milchglastrübungen, Konsolidierungen und Crazy-Paving-Muster, über-
wiegend bilateral und hauptsächlich in den posterioren und peripheren Lungenregionen. Von links oben: (a) Fall 1, (b)Fall 2, (c)
Fall 3, (d) Fall 4, (e) Fall 5, (f) Fall 6.
und die dadurch bedingten erhöhten Scherkräfte können die Al- ler Komplikationen der mechanischen Beatmung bei diesen Pati-
veolen rupturieren. Vier unserer sechs Patienten (66%) wurden enten könnte die High-Flow-Sauerstofftherapie darstellen.
mechanisch beatmet. Allerdings wiesen sie eine höhere Compli- Ein weiterer möglicher auslösender Faktor ist anhaltender Hus-
ance der Lunge auf, was sich in den niedrigeren inspiratorischen ten, der ein häufiges Symptom der COVID-19-Krankheit ist [7, 19,
Spitzendrücken und Plateaudrücken zeigte. In einem kürzlich er- 20]. Vier von sechs Patienten gaben bei der Erstvorstellung Hus-
schienenen Bericht über Patienten mit COVID-19-Pneumonie ten als Hauptsymptom an. Da Husten eine plötzliche Verlänge-
wird die Hypothese aufgestellt, dass eine Untergruppe von Pati- rung und Verkürzung der Lungengefäße und der zugehörigen
enten eine nahezu normale Compliance hat [18]. Bronchien während der Respiration verursacht, kann er den
Gattinoni et al. stellten fest, dass die Inzidenz des Pneumothorax Luftaustritt aus den Alveolen verstärken und den «Train of Bub-
bei ARDS-Patienten, die lange mechanisch beatmet werden, hö- bles» entlang der Gefäßscheiden weiterbewegen [21].
her ist (87% vs. 30% bei Patienten mit ≥2-wöchiger mechanischer Bildgebende Untersuchungen bei Baseline können ein Prädiktor
Beatmung bzw. < 1-wöchiger Beatmung). Daneben kam es auch für das Auftreten eines Pneumothorax sein. Ein kürzlich veröf-
bei Patienten mit Bullae und niedriger Compliance der Lunge fentlichter Artikel berichtete über zwei Patienten mit zystischen
häufiger zu einem Pneumothorax – ein Ergebnis, das auf unsere Lungenläsionen im Zusammenhang mit COVID-19-Erkran-
Patienten nicht zutrifft [18]. Unabhängig davon ist es entschei- kung, von denen einer einen Pneumothorax entwickelte [11]. Die-
dend, dass lungenprotektive Beatmungsstrategien mit geringen ser Fall ähnelt Fällen von Spontanpneumothorax bei HIV-Patien-
Volumina und Druckbegrenzung zum Einsatz kommen, um ten und PJP-Pneumonie [22]. Ein anderer Fallbericht beschrieb
Baro- und Volumentraumata zu minimieren. Unserer Ansicht einen Patienten ohne pulmonale Grunderkrankung bei Baseline,
nach können diese Maßnahmen auch bei Patienten mit hoher der als Folge einer COVID-19-Infektion eine Riesenbulla entwi-
Compliance und schwerer Hypoxämie von Nutzen sein. Zur Be- ckelte, die schließlich rupturierte und zu einem Pneumothorax
stätigung dieser Hypothese sind weitere Studien erforderlich, in führte [6]. Bei unseren Patienten fanden sich unterschiedlich
denen diese spezielle Patientenpopulation und die Effekte protek- stark ausgeprägte Milchglastrübungen, Konsolidierungsareale,
tiver mechanischer Beatmungsstrategien untersucht werden. Au- Crazy-Paving-Muster und Atelektasen, was den Angaben in der
ßerdem ist zu berücksichtigen, dass bis jetzt keine eindeutigen Literatur entspricht [13, 23]. In unserer Klinik erfolgt bei jedem
Leitlinien über den Zeitpunkt und die Einstellungen bei der me- Patienten mit COVID-19-Krankheit eine CT-Untersuchung des
chanischen Beatmung von Patienten mit COVID-19-Pneumonie Thorax bei der Aufnahme (Abb. 1) und täglich wird eine Routine-
existieren. Eine sicherere Alternative zur Vermeidung potenziel- Röntgenaufnahme des Thorax erstellt; diese dienen als Hilfe für
44 Kompass Pneumol 2021;9:39–46
DOI: 10.1159/000513501Abb. 2. Interims-Röntgenaufnahmen des Thorax der einzelnen Patienten vor Auftreten des Pneumothorax. Von links oben: (a) Fall 1,
(b) Fall 2, (c) Fall 3, (d) Fall 4, (e) Fall 5, (f) Fall 6.
Abb. 3. Thorax-Röntgenaufnahmen der einzelnen Patienten, die den Pneumothorax zeigen. Von links oben: (a) Fall 1 Groß, links. (b)
Fall 2 nach Pneumothorax-Entwicklung und Anlage von Drainagen. Restbefund eines rechtsseitigen subkutanen Emphysems. (c)
Fall 3 Mäßig, rechts (d) Fall 4. Klein, apikal links (e) Fall 5 Klein, bilateral (f) Fall 6 Groß, rechts.
Kompass Pneumol 2021;9:39–46 45
DOI: 10.1159/000513501die klinischen Entscheidungen und das medizinische Manage- phase einer viralen Pneumonie bei COVID-19 können das Risiko
ment. Bei den meisten Patienten gelang es, die radiologische Pro- für einen Spontanpneumothorax erhöhen. Eine Überdehnung
gression der Parenchymbefunde vor der Entwicklung eines Pneu- kann zudem in entzündeten Alveolen (Areale mit Milchglastrü-
mothorax zu erfassen (Abb. 2 und 3). bungen) auftreten. Zwar handelt es sich um eine seltene Kompli-
Ein wichtiges Ergebnis unserer Studie war, dass nahezu alle Pati- kation bei der Anlage einer Tracheostomie, doch sollte sich der
enten, die einen Spontanpneumothorax entwickelten, eine Lym- Arzt, der den Eingriff durchführt, darüber im Klaren sein, dass
phopenie und erhöhte Werte für die Entzündungsmarker wie das Risiko für einen Pneumothorax bei COVID-19-Patienten mit
CRP, LDH, Ferritin, D-Dimere und IL-6 aufwiesen (Tab. 2). Dies diffuser Lungenparenchymerkrankung potenziell erhöht ist, und
entspricht den Ergebnissen von kürzlich veröffentlichten Studien, beim Umgang mit den Atemwegen dieser Patienten ist besondere
in denen die möglichen Mechanismen einer COVID-19-induzier- Vorsicht geboten.
ten Lungenschädigung untersucht wurden. Es wird vermutet,
dass ein Zytokinsturm an der Pathophysiologie der Erkrankung Schlussfolgerung
beteiligt ist. Diese Form der hyperaktiven und fehlgesteuerten
Immunreaktion kann zu einem hyperinflammatorischen ARDS Der Spontanpneumothorax ist eine seltene Komplikation der
führen und ist mit einer kritischen Erkrankung und erhöhter COVID-19-Viruspneumonie, die jederzeit während des Krank-
Mortalität verbunden [24, 25, 26]. Darüber hinaus fanden sich heitsverlaufs auftreten kann. Bei Patienten mit Milchglastrübun-
Thrombosen und Mikroangiopathien im Lungengewebe von Pa- gen und Konsolidierungen bei Baseline sowie Patienten, die me-
tienten mit ARDS, die an einer COVID-19-Infektion verstorben chanisch beatmet werden, scheint ein erhöhtes Risiko zu beste-
waren. Man nimmt an, dass dies bei der Lungenschädigung eine hen. Kliniker sollten im Hinblick auf die Diagnose und
Rolle spielt; allerdings sind weitere Studien erforderlich, in denen Behandlung dieser Komplikation wachsam sein.
die Auswirkungen dieser Ergebnisse untersucht werden [27]. So-
Zustimmung zur Veröffentlichung
fern keine Kontraindikationen bestanden, erhielten alle Patienten
mit einer COVID-19-Infektion in unserer Klinik eine prophylak- Eine Einverständniserklärung der Patienten oder der gesetzlichen Vertre-
tische oder therapeutische Antikoagulation. Die Auswahl der Art ter für die Veröffentlichung der jeweiligen Fallberichte und der dazugehö-
rigen Bilder wurde eingeholt.
und Dosis der Antikoagulation erfolgte im Rahmen einer inter-
disziplinären Beratung, an der auch Hämatologen teilnahmen. Disclosure Statement
Bei der Entscheidung wurden die Entzündungsmarkerwerte, ins-
besondere die D-Dimer-Konzentration, einbezogen. Die Autoren erklären, dass keine Interessenskonflikte bestehen.
Und schließlich schlossen wir den Fall eines Patienten ein, bei
Lizenzangabe
dem es während der Einbringung einer perkutanen Tracheosto-
miekanüle zu einem scheinbar spontanen bilateralen Pneumo- Massa Zantah, Eduardo Dominguez Castillo, Ryan Townsend, Fusun Di-
thorax gekommen war. Man nimmt an, dass diese Komplikation kengil, Gerard J. Criner: Pneumothorax in COVID-19 disease – incidence
and clinical characteristics. Respir Res. 2020;21(1):236. (DOI: DOI 10.1186/
durch eine Verletzung der anterioren oder posterioren Tracheal- s12931–020–01504-y). © 2020 The Authors. (Übersetzung; Abkürzungen,
wand bedingt ist, die zu einer Schädigung der Pleurahöhle führt Danksagung, Autorenbeiträge, Finanzielle Unterstützung, Verfügbarkeit
[28, 29]. Unser Patient wies keine erkennbaren Trachealrupturen von Daten und Materialien, Genehmigung durch die Ethikkommission
und Einwilligung in die Teilnahme und Zustimmung zur Veröffentlichung
auf. Unserer Ansicht nach handelte es sich bei dem zugrunde lie- gekürzt), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licen-
genden Mechanismus für den bilateralen Pneumothorax höchst- ses/by/4.0/deed.de).
wahrscheinlich um eine Kombination aus Überdruckbeatmung,
Literatur
Schleimretention und entzündetem Lungenparenchym infolge
der COVID-19-Erkrankung. Eine heterogene Überdehnung der Die Literatur ist unter www.karger.com/Article/Fulltext/513501 abrufbar.
Alveolen durch Schleimretention und/oder die Konsolidierungs-
46 Kompass Pneumol 2021;9:39–46
DOI: 10.1159/000513501Sie können auch lesen
