Q alit äts ber icht 201 - Karl-Hansen-Klinik Qualitätsbericht 2019 - Medizinisches ...
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Karl-Hansen-Klinik Qualitätsbericht 2019 uzizuri9 Qu Q alit äts ber icht 201 9
INHALTSVERZEICHNIS
Vorwort .................................................................................................................................................. 1
Einleitung ............................................................................................................................................... 1
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ........... 3
A-0 Fachabteilungen .................................................................................................................... 4
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ...................................................................... 4
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ................................................................................ 5
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus .................................................. 5
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ....................................................... 5
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ....................................... 5
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ................................... 7
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ................................................................................................... 8
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ............................................................................ 10
A-9 Anzahl der Betten .................................................................................................................. 10
A-10 Gesamtfallzahlen ................................................................................................................... 10
A-11 Personal des Krankenhauses ................................................................................................ 11
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung .................................................................. 16
A-13 Besondere apparative Ausstattung ....................................................................................... 28
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GBA gemäß § 136c Absatz 4 29
SGB V ....................................................................................................................................
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen ......................... 30
B-[1] Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie .......................... 30
B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung ................................................................... 30
B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel ....................................................................................................... 30
B-[1].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes ................................................................. 31
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 31
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ........................... 32B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................. 32
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD .................................................................................................... 32
B-[1].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig ....................................................................................................... 32
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 32
B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................................ 32
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 32
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................................ 33
B-[1].11 Personelle Ausstattung .......................................................................................................... 33
B-[1].11.1Ärzte und Ärztinnen ............................................................................................................... 33
B-[1].11.1.1
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung ................................................................................... 33
B-[1].11.2Pflegepersonal ....................................................................................................................... 33
B-[1].11.2.1
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Anerkannte Fachweiterbildungen / 34
akademische Abschlüsse ......................................................................................................
B-[1].11.2.2
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Zusatzqualifikation ........................................... 34
B-[2] Palliativmedizin ...................................................................................................................... 34
B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung ................................................................... 35
B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel ....................................................................................................... 35
B-[2].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes ................................................................. 35
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 35
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ........................... 35
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................. 36
B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD .................................................................................................... 36
B-[2].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig ....................................................................................................... 37
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 37
B-[2].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................................ 39
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................................ 39
B-[2].11 Personelle Ausstattung .......................................................................................................... 39
B-[2].11.1Ärzte und Ärztinnen ............................................................................................................... 39B-[2].11.1.1
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung ................................................................................... 40
B-[2].11.1.2
Zusatzweiterbildung ............................................................................................................... 40
B-[2].11.2Pflegepersonal ....................................................................................................................... 40
B-[2].11.2.1
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Anerkannte Fachweiterbildungen / 41
akademische Abschlüsse ......................................................................................................
B-[2].11.2.2
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Zusatzqualifikation ........................................... 41
B-[2].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie 41
und Psychosomatik ................................................................................................................
B-[3] Lungen- und Bronchialheilkunde ........................................................................................... 42
B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung ................................................................... 42
B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel ....................................................................................................... 43
B-[3].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes ................................................................. 43
B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 43
B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ........................... 43
B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................. 44
B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD .................................................................................................... 44
B-[3].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig ....................................................................................................... 45
B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 45
B-[3].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................................ 47
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 47
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................................ 47
B-[3].11 Personelle Ausstattung .......................................................................................................... 48
B-[3].11.1Ärzte und Ärztinnen ............................................................................................................... 48
B-[3].11.1.1
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung ................................................................................... 48
B-[3].11.1.2
Zusatzweiterbildung ............................................................................................................... 48
B-[3].11.2Pflegepersonal ....................................................................................................................... 49
B-[3].11.2.1
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Anerkannte Fachweiterbildungen / 50
akademische Abschlüsse ......................................................................................................
B-[3].11.2.2
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Zusatzqualifikation ........................................... 50B-[3].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie 50
und Psychosomatik ................................................................................................................
B-[4] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ............................................................................................. 51
B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung ................................................................... 51
B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel ....................................................................................................... 52
B-[4].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes ................................................................. 52
B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 52
B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ........................... 52
B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................. 53
B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD .................................................................................................... 53
B-[4].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig ....................................................................................................... 54
B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 55
B-[4].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................................ 56
B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 56
B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................ 57
B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................................ 57
B-[4].11 Personelle Ausstattung .......................................................................................................... 57
B-[4].11.1Ärzte und Ärztinnen ............................................................................................................... 58
B-[4].11.1.1
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung ................................................................................... 58
B-[4].11.1.2
Zusatzweiterbildung ............................................................................................................... 58
B-[4].11.2Pflegepersonal ....................................................................................................................... 58
B-[4].11.2.1
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Anerkannte Fachweiterbildungen / 60
akademische Abschlüsse ......................................................................................................
B-[4].11.2.2
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Zusatzqualifikation ........................................... 60
B-[4].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie 60
und Psychosomatik ................................................................................................................
B-[5] Innere Medizin ....................................................................................................................... 60
B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung ................................................................... 61
B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel ....................................................................................................... 61B-[5].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes ................................................................. 61
B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 61
B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ........................... 61
B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................. 62
B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD .................................................................................................... 62
B-[5].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig ....................................................................................................... 63
B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 64
B-[5].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................................ 65
B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 66
B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................................ 66
B-[5].11 Personelle Ausstattung .......................................................................................................... 66
B-[5].11.1Ärzte und Ärztinnen ............................................................................................................... 66
B-[5].11.1.1
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung ................................................................................... 67
B-[5].11.1.2
Zusatzweiterbildung ............................................................................................................... 67
B-[5].11.2Pflegepersonal ....................................................................................................................... 67
B-[5].11.2.1
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Anerkannte Fachweiterbildungen / 69
akademische Abschlüsse ......................................................................................................
B-[5].11.2.2
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Zusatzqualifikation ........................................... 69
B-[5].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie 69
und Psychosomatik ................................................................................................................
C Qualitätssicherung ................................................................................................................. 70
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 70
Nr. 1 SGB V ...........................................................................................................................
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V .................................... 71
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 71
137f SGB V ............................................................................................................................
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung .......... 71
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen - Begründungen bei Nichterreichen der 71
Mindestmenge .......................................................................................................................
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 72C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1 72
Nummer 1 SGB V ..................................................................................................................
C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr ...................................................... 72Vorwort
Sehr geehrte Leser,
vielen Dank für Ihr Interesse am Qualitätsbericht der Karl-Hansen-Klinik GmbH in
Bad Lippspringe. Wir freuen uns, Ihnen mit unserem Qualitätsbericht wichtige
Informationen über unsere Einrichtung liefern zu können.
Aufgrund des identischen Aufbaus der Qualitätsberichte aller deutschen Kliniken
ist ein Vergleich zwischen Kliniken möglich.
Hierzu möchten wir Sie gerne animieren. Qualität und Vertrauen bilden den Kern
unserer Unternehmensphilosophie. Die Sicherung und kontinuierliche
Verbesserung der medizinischen Kompetenz und Leistung ist dabei ein konsequent
verfolgtes Ziel.
Im Mittelpunkt des Handelns aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der
Karl-Hansen-Klinik steht der Mensch mit seinen körperlichen, seelischen und
sozialen Herausforderungen.
Qualität ist für uns ein übergeordnetes Unternehmensziel. Sie formt den Ablauf
unserer Prozesse, die Führung unserer Mitarbeiter und die wirtschaftlichen
Ergebnisse unter Beachtung ökologischer und ethischer Grundsätze.
Unter diesen Gesichtspunkten und dem Wunsch auf einen regen Austausch
wünschen wir viel Interesse beim Lesen des Qualitätsberichtes.
Achim Schäfer
Geschäftsführer
Einleitung
Karl-Hansen-Klinik
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 1 von 72Die Karl-Hansen-Klinik ist ein Akutkrankenhaus der Grundversorgung im
Unternehmensverbund des Medizinischen Zentrums für Gesundheit in Bad
Lippspringe. Die Klinik betreibt 208 Betten mit folgenden Fachdisziplinen:
■ Innere Medizin
■ Lungen- und Bronchialheilkunde
■ Infektiologie
■ Pneumologische Frührehabilitation
■ Weaningzentrum (DGP)
■ Intensivstation
■ Klinik für HNO-Heilkunde
■ Schmerzzentrum
■ Zentrum für Schlafmedizin (DGSM)
■ Anästhesiologie
■ Phoniatrie/Pädaudiologie
■ Palliativmedizin
■ Klinik für seelische Gesundheit (im Aufbau)
Das Medizinische Zentrum für Gesundheit (MZG) in Bad Lippspringe ist ein
regional führendes Gesundheitsunternehmen mit vielfältigen Angeboten in der
Prävention, Akutmedizin, Rehabilitation, Ausbildung und Pflege. Es betreibt über
900 Betten und versorgt mit über 1000 Beschäftigten in sechs Kliniken und
Instituten stationäre und ambulante Patienten. Darüber hinaus bietet es
Gesundheitsprogramme und Unterstützung beim Betrieblichen
Gesundheitsmanagement an. Das weitere Leistungsspektrum im Überblick:
Rehabilitation
Cecilien-Klinik: Onkologie
Klinik am Park: Abhängigkeitserkrankungen, pathologisches Glücksspiel
Klinik Martinusquelle: Pneumologie, Kardiologie, Psychosomatik
Teutoburger-Wald-Klinik: Orthopädie, Verhaltensmedizinische Orthopädie
Ausbildung
Lippe-Institut: Fachschulen für Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie
Weitere Angebote
Ambulanter Intensivpflegedienst
Therapiezentrum
Atemzentrum (Sanitätshaus)
Kindergarten
Ziel des MZG ist es, einen dauerhaften Beitrag zur Versorgung der älter
werdenden Bevölkerung zu leisten. Die Einrichtungen und Konzepte wurden in den
vergangenen Jahren erfolgreich weiterentwickelt und die Kompetenzen intelligent
zusammengeführt und miteinander vernetzt. Der MZG-Konzern bietet seinen
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 2 von 72Patienten innovative und individuelle Versorgung aus einer Hand.
Qualität, Vertrauen und eine intensive, offene Kommunikation mit den Patienten
und Mitarbeitern bilden den Kern unserer Unternehmensphilosophie. Die
Sicherung und kontinuierliche Verbesserung der medizinischen Kompetenz und
Leistung ist dabei ein konsequent verfolgtes Ziel. Seit 2007 werden unsere
Einrichtungen von der LGA InterCert GmbH des TÜV Rheinland geprüft und
ausgezeichnet. Qualitätsmanagement bedeutet für uns Menschlichkeit,
Fachkompetenz und Wirtschaftlichkeit so zu verbinden, dass sich unsere Patienten
heute und in Zukunft auf die bestmögliche Behandlung verlassen können.
Das MZG zählt deutschlandweit zu den großen Anbietern für Prävention,
Rehabilitation und akutmedizinische Versorgung. Die Stadt Bad Lippspringe
verfügt als einziger Ort in NRW über die beiden Prädikate "Heilbad" und
"heilklimatischer Kurort".
Verantwortliche:
Verantwortlicher: Für die Erstellung des Qualitätsberichts
Name/Funktion: Matthias Bee, Leiter Qualitätsmanagement
Telefon: 05252 95 1120
Fax:
E-Mail: M.Bee@medizinisches-zentrum.de
Verantwortlicher: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im
Qualitätsbericht: Krankenhausleitung
Name/Funktion: Jürgen Hatzfeld, Kfm. Betriebsleiter Karl-Hansen-Klinik
Telefon: 05252 95 4439
Fax:
E-Mail: J.Hatzfeld@medizinisches-zentrum.de
Links:
Link zur Internetseite des Krankenhauses: http://www.medizinisches-zentrum.de
Link zu weiteren Informationen zu diesem http://www.medizinisches-zentrum.de
Qualitätsbericht:
Die Kaufmännische Betriebsleitung der Karl-Hansen-Klinik, vertreten durch Herrn Jürgen
Hatzfeld, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im
Qualitätsbericht.
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 3 von 72A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des
Krankenhausstandorts
A-0 Fachabteilungen
ABTEILUNGSART SCHLÜSSEL FACHABTEILUNG
1 Hauptabteilung 3700 Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin und
Schmerztherapie
2 Hauptabteilung 3752 Palliativmedizin
3 Hauptabteilung 1400 Lungen- und Bronchialheilkunde
4 Hauptabteilung 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
5 Hauptabteilung 0100 Innere Medizin
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Name: Karl-Hansen-Klinik GmbH
PLZ: 33175
Ort: Bad Lippspringe
Straße: Antoniusstr.
Hausnummer: 19
IK-Nummer: 260570794
Standort-Nummer alt: 0
Telefon-Vorwahl: 05252
Telefon: 954000
Krankenhaus-URL: http://www.medizinisches-zentrum.de/
A-1.1 Leitung des Krankenhauses/Standorts
Leitung: Ärztliche Leitung
Name/Funktion: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. (USA) Andreas S. Lübbe, Ärztlicher Direktor
Telefon: 05252 95 1203
Fax:
E-Mail: a.s.luebbe@medizinisches-zentrum.de
Leitung: Pflegedienstleitung
Name/Funktion: Regina Düsterhus, Pflegedienstleitung
Telefon: 05252 95 4562
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 4 von 72Fax:
E-Mail: R.Duesterhus@medizinisches-zentrum.de
Leitung: Verwaltungsleitung
Name/Funktion: Jürgen Hatzfeld, Kfm. Betriebsleiter
Telefon: 05252 95 4439
Fax:
E-Mail: J.Hatzfeld@medizinisches-zentrum.de
A-1.2 Weitere Institutionskennzeichen des Krankenhauses
INSTITUTIONSKENNZEICHEN
1 260570794
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name des Trägers: Karl-Hansen-Klinik GmbH
Träger-Art: freigemeinnützig
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Trifft nicht zu
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Laut Feststellungbescheid vom 15.12.2017 der Bezirksregierung Detmold hat die
Karl-Hansen-Klinik im Bereich der Akutpsychiatrie 40 Sollbetten (Umsetzung 2022) und
15 Behandlungsplätze für die Tagesklinik (Umsetzung in 2020).
Besteht eine regionale Ja
Versorgungsverpflichtung?
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT
1 Atemgymnastik/-therapie
2 Schmerztherapie/-management
Der Psychologische Fachdienst betreut Patienten und deren Angehörige bei Krebserkrankungen
(Psychoonkologie) sowie Chronischen Schmerzzuständen (multimodale Schmerztherapie).
3 Diät- und Ernährungsberatung
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 5 von 72MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT
Die Beratungen werden von zwei Diätassistentinnen durchgeführt.
4 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
Der pflegerische Expertenstandard Entlassungsmanagement ist umgesetzt.
5 Manuelle Lymphdrainage
Bei der manuellen Lymphdrainage werden die Ödeme unserer Patienten mit speziellen Handgriffen und
Techniken behandelt, um den Abtransport der Flüssigkeit zu gewährleisten und so die betroffene Körperregion
zu entstauen.
6 Massage
Im Rahmen unserer physiotherapeutischen Behandlung können je nach Krankheitsbild Massagen, in Form von
Teilmassagen zusätzlich durchgeführt werden. Sie dienen u. a. der Entspannung von hypertoner Muskulatur und
dient zudem der Steigerung des allg. Wohlbefindens.
7 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
Im Team Case-Management wurden die pflegerischen und sozialdienstrelevanten Aspekte miteinander
verbunden. Die multiprofessionelle Zusammenarbeit aller Berufsgruppen gewährleistet eine reibungslose,
patientenorientierte Entlassungsplanung.
8 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
Das Inkontinenz Training findet im Pflegedienst durch Pflegefachkräfte statt. Die Inkontinenzberatung erfolgt im
Rahmen des Entlassungsmanagements.
9 Ergotherapie/Arbeitstherapie
Das Ziel der Ergotherapie im Besonderen in der pneumologischen Frührehabilitation der Karl-Hansen-Klinik ist
es, die Handlungsfähigkeit und Lebensqualität zu erhalten und zu verbessern, um die Teilhabe am Leben in der
Gesellschaft wieder zu ermöglichen.
10 Audiometrie/Hördiagnostik
11 Aromapflege/-therapie
12 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen
13 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Die Linderung von Schmerzen im Rahmen der medizinischen Versorgung steht auf der Palliativstation im Fokus.
Wir bieten den betroffenen Angehörigen ein "Abschiednehmen von den Patienten" sowie eine weitere Begleitung
nach dem Versterben eines geliebten Menschen in unserer Trauergruppe an.
14 Wärme- und Kälteanwendungen
Zusätzlich bieten wir im Rahmen unserer Physiotherapie physikalische Maßnahmen wie Wärme- oder
Kälteanwendungen an, die mit in die Therapie eingebunden werden. Sie dienen z.B. der
Durchblutungsförderung, der Schmerzlinderung und der Ödemtherapie.
15 Asthmaschulung
Asthmaschulungen und COPD-Schulungen werden ambulant sowie stationär angeboten.
16 Wundmanagement
Zur Optimierung der Wundversorgung haben einige Mitarbeiter der Pflege die Zusatzqualifikation "Wundexperte
ICW" (Initiative chronische Wunden) erworben.
17 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/
Tagespflege
Die Karl-Hansen-Klinik verfügt über zahlreiche enge Kooperationen mit Einrichtungen aller
Versorgungsbereiche.
18 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 6 von 72MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT
Wir führen krankengymnastische Behandlungen in Einzel- oder Gruppentherapien in der stationären und auch in
der ambulanten Behandlung durch.
19 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
Der Psychologische Fachdienst betreut Patienten und deren Angehörige bei Krebserkrankungen
(Psychoonkologie) sowie Chronischen Schmerzzuständen (multimodale Schmerztherapie).
20 Physikalische Therapie/Bädertherapie
Die Physikalische Therapie bieten wir unseren Patienten sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich
an. Wir führen Massagen, Fangotherapie und Bewegungstherapie durch.
21 Spezielle Entspannungstherapie
22 Sozialdienst
Der Sozialdienst ist integriert in dem multiprofessionell besetzten Case-Management-Team.
23 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
Durch die Physiotherapeuten wird eine aktive Rückenschmerztherapie bei chronischen und akuten Problemen
als Einzel- und Gruppentherapie angeboten.
24 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
In unserer Logopädie werden Diagnostik sowie Therapie von Sprach-/Sprech-/Stimm- und Schluckstörungen
durchgeführt. Schwerpunkte sind hier, aufgrund von Langzeitbeatmung, die Therapie von Dysphagien
(Schluckstörungen) sowie Dysphonien (Stimmstörungen), begleitend auch andere Störungsbilder.
25 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Die Karl-Hansen-Klinik kooperiert eng mit verschiedenen Selbsthilfegruppen, beispielsweise im Rahmen der
Versorgung von Kehlkopflosen oder der Trauerbegleitung im palliativen Fachbereich.
26 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
Beratung von Angehörigen im Zusammenhang mit dem Case-Management (Unterstützung und
Versorgungsbedarf nach dem stationären Aufenthalt des Patienten). Begleitung von Angehörigen in unserer
Trauergruppe.
27 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
Die Mitarbeiter des Case-Managements führen eine umfangreiche Rehabilitation- und AHB-Beratung durch. Die
Beantragung wird bei Bedarf für die Patienten vorbereitet. Auch nach dem Krankenhausaufenthalt stehen die
Mitarbeiter des Case-Managements Ihnen bei Fragen zur Verfügung.
28 Sporttherapie/Bewegungstherapie
29 Musiktherapie
Im Bereich der Palliativstation wird Musiktherapie begleitend eingesetzt.
30 Akupunktur
Im Rahmen der Schmerztherapie erhalten Patienten Akupunktur
31 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie
32 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
33 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining
34 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
Ärztliche Fachvorträge (z.B. im Rahmen der bundesweiten Herzwochen), thematische Aktionstage (z.B.
Wandertag für COPD-Patienten), Informationsveranstaltungen (z.B. zum Thema Schmerz, Aspekte der
Palliativmedizin)
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 7 von 72A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
LEISTUNGSANGEBOT
1 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
In unserer Einrichtung gibt es Zwei-Bett und Ein-
Bett-Zimmer. Die Ausstattung mit einer eigenen
Nasszelle ist mit Ausnahme des Schlaflabors
obligatorisch.
2 Informationsveranstaltungen für Patienten und
Patientinnen
3 Seelsorge/spirituelle Begleitung
Eine Ordensschwester leistet auf Wunsch unseren
Patienten und deren Angehörigen seelischen
Beistand.
4 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich
möglich)
45 Euro pro Tag
5 Mutter-Kind-Zimmer
Vor der Anreise buchbar
6 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Helle und freundliche Zimmer, elektrisch
verstellbare Patientenbetten, zentraler Patientenruf,
optional Zimmer mit Internetzugang, als
Wahlleistungsangebot für 93 Euro buchbar. In
diesem Preis ist ein zusätzliches Serviceangebot
(WLAN, Bademantel, Sonderwünsche, etc.)
enthalten.
7 Berücksichtigung von besonderen
Ernährungsbedarfen
Ein vegetarisches Gericht wird in der täglichen
Menüwahl obligatorisch angeboten. Eine
Einzelkomponentenwahl bei der täglichen
Essenbestellung ist möglich. Zusätzlich kann immer
eine individuelle Abstimmung mit unserer
hauseigenen Küche erfolgen.
8 Zwei-Bett-Zimmer
In unserem Klinikum sind unsere Zimmer mit
maximal zwei Betten ausgestaltet.
9 Ein-Bett-Zimmer
Auf Wunsch können unsere Patienten ein
Einzelzimmer bekommen. Der Preis beträgt 93,00
Euro. In diesem Preis ist ein zusätzliches
Serviceangebot enthalten (WLAN, Bademantel,
Sonderwünsche, etc.)
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 8 von 72A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung
Name/Funktion: Regina Düsterhus, Pflegedienstleitung
Telefon: 05252 954069
Fax: 05252 954006
E-Mail: r.duesterhus@medizinisches-Zentrum.de
A-7.2 Aspekte der Barrierefreiheit
ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT
1 Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und kontrastreicher Beschriftung
2 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen)
3 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
4 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
5 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen
6 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
7 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße, z.B. Patientenlifter
Spezielle Rollstühle, Rollatoren, Betten, Matrazen, Toilettenstühle, etc. stehen bei Bedarf zur Verfügung.
8 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
9 Allergenarme Zimmer
10 Diätetische Angebote
Diätberatung durch unsere Diätassistenten, Planung einer Kalorienreduzierte Kost nach Wunsch oder bei Bedarf
11 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
12 Dolmetscherdienst
Für unsere britischen Patienten wird ein Dolmetscher vorgehalten, der immer telefonisch erreichbar ist. Bei
Bedarf und zu festgelegten Zeiten kommt dieser in die Klinik.
13 Übertragung von Informationen in leicht verständlicher, klarer Sprache
14 Mehrsprachige Internetseite
Englisch, Niederländisch, Polnisch, Französisch
15 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung
Raum der Stille
16 Aufzug mit Sprachansage und/oder Beschriftung in erhabener Profilschrift und/oder Blindenschrift/
Brailleschrift
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 9 von 72ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT
Am Speisesaal und Neubau Intensivstationen
17 Arbeit mit Piktogrammen
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
AKADEMISCHE LEHRE UND WEITERE AUSGEWÄHLTE WISSENSCHAFTLICHE TÄTIGKEITEN
1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten
Folgende Chefärzte nehmen einen Lehrauftrag an medizinischen Hochschulen wahr:- Herr Prof. Dr. med. Dr.
rer.nat. (USA) Andreas-Stephan Lübbe (Philipps-Universität Marburg)- Herr Prof. Dr. med. Benedikt-Josef Folz
(Philipps-Universität Marburg)
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
AUSBILDUNGEN IN ANDEREN HEILBERUFEN
1 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin
In der Fachschule für Physiotherapie erfolgt eine dreijährige Ausbildung zum Physiotherapeuten, die mit einem
staatlichen Examen abschließt. Physiotherapeuten sind in allen medizinischen Fachbereichen tätig und
behandeln nach ärztlicher Verordnung.
2 Logopäde und Logopädin
In der Fachschule für Logopädie erfolgt eine dreijährige theoretische und praktische Ausbildung zum staatlich
geprüften Logopäden. Logopäden diagnostizieren und behandeln nach ärztlicher Verordnung.
3 Ergotherapeut und Ergotherapeutin
In der Fachschule für Ergotherapie erfolgt eine dreijährige theoretischen und praktische Ausbildung zum staatlich
geprüften Ergotherapeuten.
4 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Im Rahmen einer Kooperation mit dem Bildungscampus für Gesundheits- und Sozialberufe des St. Johannisstift
in Paderborn erfolgt die Ausbildung.
5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin
Im Rahmen einer Kooperation mit dem Bildungscampus für Gesundheits- und Sozialberufe des St. Johannisstift
in Paderborn erfolgt die Ausbildung.
A-9 Anzahl der Betten
Anzahl Betten: 208
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 10 von 72A-10 Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl: 7374
Teilstationäre Fallzahl: 0
Ambulante Fallzahl: 12490
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
ANZAHL ÄRZTINNEN UND ÄRZTE INSGESAMT OHNE BELEGÄRZTE
Gesamt: 63,34 Maßgebliche wöchentliche 42,91
tarifliche Arbeitszeiten:
Beschäftigungs-
Mit: 63,34 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 2,51 Stationär: 60,83
- DAVON FACHÄRZTINNEN UND FACHÄRZTE
Gesamt: 27,67
Beschäftigungs-
Mit: 27,67 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 2,51 Stationär: 25,16
BELEGÄRZTINNEN UND BELEGÄRZTE
Anzahl in Personen: 0
ÄRZTINNEN UND ÄRZTE, DIE KEINER FACHABTEILUNG ZUGEORDNET SIND
Gesamt: 1,02
Beschäftigungs-
Mit: 1,02 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,51 Stationär: 0,51
- DAVON FACHÄRZTINNEN UND FACHÄRZTE, DIE KEINER FACHABTEILUNG ZUGEORDNET SIND
Gesamt: 1,02
Beschäftigungs-
Mit: 1,02 Ohne: 0,00
verhältnis:
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 11 von 72Versorgungsform: Ambulant: 0,51 Stationär: 0,51
A-11.2 Pflegepersonal
MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN:
38,50
GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGERINNEN UND GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER
(AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 138,05
Beschäftigungs-
Mit: 138,05 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 138,05
Ohne Fachabteilungszuordnung:
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
Mit: 0,00 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
ALTENPFLEGERINNEN UND ALTENPFLEGER (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 4,72
Beschäftigungs-
Mit: 4,72 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 4,72
Ohne Fachabteilungszuordnung:
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
Mit: 0,00 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
PFLEGEASSISTENTINNEN UND PFLEGEASSISTENTEN (AUSBILDUNGSDAUER 2 JAHRE) IN
VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 12,41
Beschäftigungs-
Mit: 12,41 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 12,41
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 12 von 72KRANKENPFLEGEHELFERINNEN UND KRANKENPFLEGEHELFER (AUSBILDUNGSDAUER 1 JAHR) IN
VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 9,50
Beschäftigungs-
Mit: 9,50 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 9,50
Ohne Fachabteilungszuordnung:
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
Mit: 0,00 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
Ohne Fachabteilungszuordnung:
Beschäftigungs-
Mit: 0,00 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
BELEGENTBINDUNGSPFLEGER UND BELEGHEBAMMEN IN PERSONEN ZUM STICHTAG 31.
DEZEMBER DES BERICHTSJAHRES
Anzahl in Personen: 0
OPERATIONSTECHNISCHE ASSISTENTINNEN UND OPERATIONSTECHNISCHE ASSISTENTEN
(AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 1,00
Beschäftigungs-
Mit: 1,00 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 1,00
MEDIZINISCHE FACHANGESTELLTE (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 4,28
Beschäftigungs-
Mit: 4,28 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 4,28
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie
und Psychosomatik
DIPLOM-PSYCHOLOGINNEN UND DIPLOM-PSYCHOLOGEN
Gesamt: 2,14
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 13 von 72Beschäftigungs-
Mit: 2,14 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 2,14
KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGINNEN UND KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGEN
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
Mit: 0,00 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTINNEN UND PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTEN
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
Mit: 0,00 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTINNEN UND KINDER- UND
JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTEN
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
Mit: 0,00 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
ERGOTHERAPEUTINNEN UND ERGOTHERAPEUTEN
Gesamt: 2,33
Beschäftigungs-
Mit: 2,33 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 2,33
BEWEGUNGSTHERAPEUTINNEN UND BEWEGUNGSTHERAPEUTEN, KRANKENGYMNASTINNEN UND
KRANKENGYMNASTEN, PHYSIOTHERAPEUTINNEN UND PHYSIOTHERAPEUTEN
Gesamt: 11,08
Beschäftigungs-
Mit: 11,08 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 11,08
SOZIALARBEITERINNEN UND SOZIALARBEITER, SOZIALPÄDAGOGINNEN UND SOZIALPÄDAGOGEN
Gesamt: 5,11
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 14 von 72Beschäftigungs-
Mit: 5,11 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 5,11
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
DIÄTASSISTENTIN UND DIÄTASSISTENT
Gesamt: 1,92
Beschäftigungs-
Mit: 1,92 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 1,92
ERGOTHERAPEUTIN UND ERGOTHERAPEUT
Gesamt: 2,33
Beschäftigungs-
Mit: 2,33 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 2,33
LOGOPÄDIN UND LOGOPÄD/KLINISCHER LINGUISTIN UND KLINISCHE
LINGUIST/SPRECHWISSENSCHAFTLERIN UND SPRECHWISSENSCHAFTLER/PHONETIKERIN UND
PHONETIKER
Gesamt: 3,34
Beschäftigungs-
Mit: 3,34 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 3,34
PHYSIOTHERAPEUTIN UND PHYSIOTHERAPEUT
Gesamt: 11,08
Beschäftigungs-
Mit: 11,08 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 11,08
DIPLOM-PSYCHOLOGIN UND DIPLOM-PSYCHOLOGE
Gesamt: 2,14
Beschäftigungs-
Mit: 2,14 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 2,14
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 15 von 72SOZIALARBEITERIN UND SOZIALARBEITER
Gesamt: 3,88
Beschäftigungs-
Mit: 3,88 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 3,88
PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION IM WUNDMANAGEMENT
Gesamt: 2,00
Beschäftigungs-
Mit: 2,00 Ohne: 0,00
verhältnis:
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 2,00
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
Unsere Qualitätsphilosophie
Qualität und Vertrauen bilden den Kern unserer Unternehmensphilosophie. Die Sicherung
und kontinuierliche Verbesserung der medizinischen Kompetenz und Leistung ist dabei ein
konsequent verfolgtes Ziel.
Seit 2007 wird die Karl-Hansen-Klinik von der LGA InterCert GmbH des TÜV Rheinland
nach der DIN EN ISO 9001 regelmäßig geprüft und ausgezeichnet. Qualitätsmanagement
bedeutet für uns Menschlichkeit, Fachkompetenz und Wirtschaftlichkeit so zu verbinden,
dass sich unsere Patienten heute und in Zukunft auf die bestmögliche Behandlung
verlassen können.
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name/Funktion: Matthias Bee, Leiter Qualitätsmanagement
Telefon: 05252 95 1120
Fax:
E-Mail: M.Bee@medizinisches-zentrum.de
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 16 von 72A-12.1.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form Ja
eines Lenkungsgremiums bzw. einer
Steuergruppe, die sich regelmäßig zum
Thema austauscht:
Wenn ja:
Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Qualitätsmanagement, Ärztlicher Bereich, Pflege, Hygienefachkraft,
Fachkraft für Arbeitssicherheit, ZSVA, Endoskopie
Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Für das klinische Risikomanagement eigenständige Position für Risikomanagement
verantwortliche Person:
Kontaktdaten:
Name/Funktion: Silvio Stirnberg-Kuhnke, Leiter Risikomanagement
Telefon: 05252 95 4992
Fax:
E-Mail: S.Stirnberg-Kuhnke@medizinisches-zentrum.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form ja – Arbeitsgruppe nur Risikomanagement
eines Lenkungsgremiums bzw. einer
Steuergruppe, die sich regelmäßig zum
Thema Risikomanagement austauscht:
Arbeitsgruppe fürs Risikomanagement:
Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Qualitätsmanagement, Ärztlicher Bereich, Pflege, Fachkraft für
Arbeitssicherheit, ZSVA, Hygiene, Endoskopie
Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
INSTRUMENT BZW. MAßNAHME
1 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
2 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 17 von 72INSTRUMENT BZW. MAßNAHME
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: OP-Statut
Letzte Aktualisierung: 20.11.2017
3 Klinisches Notfallmanagement
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Verhalten bei Notfällen
Letzte Aktualisierung: 01.06.2018
4 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur
Dekubitusprophylaxe (z.B. "Expertenstandard
Dekubitusprophylaxe in der Pflege")
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Handlungsleitfaden
Dekubitusprophylaxe in der Pflege
Letzte Aktualisierung: 28.08.2015
5 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-
Schritte, OP-Zeit- und erwartetem Blutverlust
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: OP-Statut
Letzte Aktualisierung: 20.11.2017
6 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
7 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: OP-Statut
Letzte Aktualisierung: 20.11.2017
8 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
9 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären
Fallbesprechungen/-konferenzen
10 Sturzprophylaxe
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Expertenstandard
Sturzprophylaxe
Letzte Aktualisierung: 06.03.2017
11 Mitarbeiterbefragungen
12 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-
Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Meldung von Risiken und
Zwischenfällen, Geschäftsordnung Risikomanagement
Letzte Aktualisierung: 16.03.2015
13 Entlassungsmanagement
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Regelung
Entlassmanagement
Letzte Aktualisierung: 17.07.2018
Zu RM10: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären
Fallbesprechungen/-konferenzen:
þ Tumorkonferenzen
¨ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
þ Pathologiebesprechungen
þ Palliativbesprechungen
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 18 von 72þ Qualitätszirkel
¨ Andere
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Wird in der Einrichtung ein internes Ja
Fehlermeldesystem eingesetzt?
Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:
INSTRUMENT BZW. MAßNAHME
1 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
Intervall: monatlich
2 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von
Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
Intervall: halbjährlich
3 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor
Letzte Aktualisierung: 26.03.2015
Details:
Gremium, das die gemeldeten Ereignisse Ja
regelmäßig bewertet:
Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Risikopotentiale und kritische Ereignisse werden regelhaft analysiert,
sonstige konkrete Maßnahmen zur bewertet und entsprechende Maßnahmen eingeleitet. Der Rahmen für
Verbesserung der Patientensicherheit: ein niederschwelliges, sanktionsfreies Fehlermeldesystem ist in der
Geschäftsordnung "Klinisches Risikomanagement - CIRS" von der
Geschäftsführung verabschiedet worden. In dem Arbeitskreis
Risikomanagement werden die Meldungen anonymisiert, so dass eine
vertrauliche Bearbeitung der Daten gewährleistet ist.
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem (Critical Incident Reporting
System/CIRS):
Teilnahme an einem Ja
einrichtungsübergreifenden
Fehlermeldesystem:
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 19 von 72Genutzte Systeme:
BEZEICHNUNG
1 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe,
Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen,
Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-
Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche
Bundesvereinigung)
Gremium zur Bewertung der gemeldeten Ereignisse:
Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ja
Ereignisse regelmäßig bewertet:
Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
PERSONAL ANZAHL
Krankenhaushygienikerinnen und Krankenhaushygieniker 11)
Hygienebeauftragte Ärztinnen und hygienebeauftragte Ärzte 22)
Hygienefachkräfte (HFK) 33)
Hygienebeauftragte in der Pflege 22
1)
Dr. med. Armin Kuhlencordt - Externer Krankenhaushygieniker
2)
Dr. med. Erik Ernst - ChefarztAngela Böcker - Oberärztin
3)
Michael SchröderSabine ErnstChristin Brümann in WB
A-12.3.1.1 Hygienekommission
Wurde eine Hygienekommission Ja
eingerichtet?
Wenn ja, Tagungsfrequenz der halbjährlich
Hygienekommission:
Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden:
Name/Funktion: Andreas-Stephan Lübbe, Ärztlicher Direktor
Telefon: 05252 95 1203
Fax:
E-Mail:
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 20 von 72A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor:
Auswahl: Ja
Der Standard thematisiert insbesondere:
OPTION AUSWAHL
1 Hygienische Händedesinfektion Ja
2 Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Ja
Kathetereinstichstelle mit adäquatem
Hautantiseptikum
3 Beachtung der Einwirkzeit Ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen:
OPTION AUSWAHL
1 Sterile Handschuhe Ja
2 Steriler Kittel Ja
3 Kopfhaube Ja
4 Mund-Nasen-Schutz Ja
5 Steriles Abdecktuch Ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission
autorisiert:
Auswahl: Ja
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen
Venenverweilkathetern liegt vor:
Auswahl: Ja
Qualitätsbericht 2019 Stand 22.09.2021 Seite 21 von 72Sie können auch lesen
