Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2019 Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
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Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
Strukturierter Qualitätsbericht gemäß
§ 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für
das Berichtsjahr 2019
Kaiserin-Auguste-Victoria
Krankenhaus Ehringshausen
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Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 1Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
Inhaltsverzeichnis
Einleitung 4
Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 6
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 6
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 6
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 9
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 9
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung 9
A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit 9
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 10
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 10
A-10 Gesamtfallzahlen 10
A-11 Personal des Krankenhauses 11
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 11
A-11.2 Pflegepersonal 11
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 12
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 14
A-12.1 Qualitätsmanagement 14
A-12.2 Klinisches Risikomanagement 14
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 16
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 18
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit 19
A-13 Besondere apparative Ausstattung 20
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C Absatz 4 SGB V 20
Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 21
B-[1].1 Innere Medizin (importiert am 26.05.2009 11:25) 21
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 21
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 22
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 23
B-[1].6 Diagnosen nach ICD 23
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 31
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 33
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 33
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 33
B-[1].11 Personelle Ausstattung 34
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 34
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 2Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
B-11.2 Pflegepersonal 34
B-[2].1 Allgemeine Chirurgie (importiert am 26.05.2009 11:25) 36
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 36
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 37
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 38
B-[2].6 Diagnosen nach ICD 38
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 46
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 64
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 66
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 66
B-[2].11 Personelle Ausstattung 67
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 67
B-11.2 Pflegepersonal 67
B-[3].1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe (importiert am 26.05.2009 11:25) 69
B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 69
B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 70
B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 70
B-[3].6 Diagnosen nach ICD 70
B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 72
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 74
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 75
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 75
B-[3].11 Personelle Ausstattung 76
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 76
B-11.2 Pflegepersonal 76
Teil C - Qualitätssicherung 77
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 77
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 77
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 77
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 77
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr 77
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
("Strukturqualitätsvereinbarung") 77
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 77
C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr 77
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 3Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Einleitungstext Als regionales Krankenhaus der Grundversorgung sind wir mit den Fachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie fester Bestandteil der Gesundheitsversorgung im idyllischen Lahn-Dill-Kreis mitten im Herzen Deutschlands. Wir verfügen über insgesamt 89 sogenannte Planbetten im kollegialen Belegarztsystem und ein umfangreiches Netzwerk in der niedergelassenen Ärzteschaft unseres Landkreises. Damit versorgen wir jährlich ca. 4.300 Patienten stationär. Neben medizinischer Kompetenz und modernen Pflegekonzepten ist für uns die dem Menschen zugewandte menschliche und damit auch begleitende Betreuung ein wesentlicher Bestandteil unserer Arbeit und beeinflusst maßgeblich die Atmosphäre unseres Hauses. Nach wie vor fühlen wir uns in unser Arbeit den christlichen Werten verpflichtet. Daher auch unser Slogan: Näher am Menschen. Wir verstehen uns als ein lernendes Unternehmen. Es bestehen viele Projektgruppen und Qualitätszirkel, die permanent an der qualitativen Weiterentwicklung der Klinik arbeiten. Im Jahr 2006 wurde unser Krankenhaus erstmals nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) zertifiziert, die erfolgreichen Rezertifizierungen erfolgten in 2009, 2012 ,2015 und 2018. Die Klinik ist Mitglied im Aktionsbündnis Patientensicherheit. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Michael Werner Position Geschäftsführer Telefon 06443 / 828 - 180 Fax 06443 / 828 - 172 E-Mail michael.werner@kav-krankenhaus.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Michael Werner Position Geschäftsführer Telefon. 06443 / 828 - 180 Fax 06443 / 828 - 172 E-Mail michael.werner@kav-krankenhaus.de Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 4
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen Weiterführende Links URL zur Homepage http://www.kav-krankenhaus.de/ Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 5
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
I. Angaben zum Krankenhaus
Name Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus GmbH
Institutionskennzeichen 260611076
Standortnummer 00
Hausanschrift Stegwiese 27
35630 Ehringshausen
Postanschrift Stegwiese 27
35630 Ehringshausen
Telefon 06443 / 828 - 0
Internet http://www.kav-krankenhaus.de/
Ärztliche Leitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Dr. Andreas Schwarze Chefarzt Anästhesie 06443 / 828 - 221 06443 / 828 - 172 andreas.schwarze@ka
v-krankenhaus.de
Pflegedienstleitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Michael Werner Geschäftsführer 06443 / 828 - 180 06443 / 828 - 172 michael.werner@kav-
krankenhaus.de
Verwaltungsleitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Michael Werner Geschäftsführer 06443 / 828 - 180 06443 / 828 - 172 michael.werner@kav-
krankenhaus.de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name 260611076
Art privat
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? trifft nicht zu
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
trifft nicht zu / entfällt
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 6Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP04 Atemgymnastik/-therapie Nach ärztlicher Verordnung wird die
Atemtherapie durch erfahrene
Physiotherapeuten durchgeführt
MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Wir bieten Kurse in
Kleinkindern Säuglingsgymnastik und- Massage,
sowie Erste Hilfe Kurse für Eltern in
unserem Hause an
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Es bestehen abgesprochene
Regelungen und Standards zur
Betreuung sterbender Patienten. Ein
Seelsorgekonzept wurde erarbeitet und
kommt zur Anwendung. Es besteht ein
Ethikkomitee, eine Ethikbeauftragte
ist benannt.
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Nach ärztlicher Verordnung wird die
Bewegungstherapie durch erfahrene
Physiotherapeuten durchgeführt
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Wir bieten Diabetikerschulungen für
stationäre und ambulante Patienten an.
MP14 Diät- und Ernährungsberatung Wir bieten Diät- und
Ernährungsberatungen für ambulante
und stationäre Patienten an.
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ein strukturiertes Entlass- und
Überleitungsmanagement ist
vorhanden.
MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik werden in Kooperation mit unseren
Beleghebammen angeboten.
MP21 Kinästhetik Die pflegerischen Mitarbeiter sind in
Kinästhetik geschult, entsprechende
Hilfsmittel kommen zur Anwendung.
MP24 Manuelle Lymphdrainage Nach ärztlicher Verordnung wird die
Lymphdrainage durch erfahrene
Physiotherapeuten durchgeführt
MP25 Massage Nach ärztlicher Verordnung wird die
Massage durch erfahrene
Physiotherapeuten durchgeführt
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Nach ärztlicher Verordnung wird die
Gruppentherapie Krankengymnastik durch erfahrene
Physiotherapeuten durchgeführt
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Nach ärztlicher Verordnung wird die
Rückenschule durch erfahrene
Physiotherapeuten durchgeführt
MP36 Säuglingspflegekurse Säuglingspflegekurse werden nach
dem stationären Aufenthalt durch die
Hebammen angeboten
MP37 Schmerztherapie/-management In der Schmerztherapie geschultes
Personal ist vorhanden, ein
Schmerzkonzept wurde erstellt.
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 7Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten Wir bieten für Diabetiker Schulungen
und Patientinnen sowie Angehörigen durch Diabetesberaterinnen an.
Beratung und Betreuung findet auch
durch externe Kooperationspartner wie
z.B. im Bereich
Orthopädieschuhmacher oder
Stomaberatung statt.
MP41 Spezielles Angebot von Entbindungspflegern/Hebammen Unsere Hebammen bieten regelmäßige
Kurse in Rückbildungsgymnastik und
Säuglingspflege für werdende Eltern
an, bei Bedarf führen die Hebammen
Wochenbettgymnastik im
Wöchnerinnen während ihrer täglichen
Visite Zimmer durch.
MP43 Stillberatung Die Stillberatung erfolgt durch das
Pflegepersonal und die Hebammen.
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Hier arbeiten wir eng mit einem
externen Orthopädietechniker
zusammen.
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Nach ärztlicher Verordnung werden
Wärme- und Kälteanwendungen durch
erfahrene Physiotherapeuten
durchgeführt
MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Nach ärztlicher Verordnung werden
Wochenbett- und
Rückbildungsgymnastik durchgeführt
MP51 Wundmanagement Wir beschäftigen mehrere
weitergebildete Wundexperten.
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen über Sozialdienst, Seelsorger,
Hebammen, entsprechende
Informationen liegen bereit
MP55 Audiometrie/Hördiagnostik Geschultes Personal bietet
Hördiagnostik bei den Neugeborenen
an.
MP63 Sozialdienst Eine Sozialpädagogin ist mehrmals
wöchentlich für die Patienten und/oder
Angehörige im Krankenhaus
erreichbar
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Unsere Belegärzte bieten öffentliche
Vorträge zu verschiedenen
Krankheitsbildern an.
MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Wir bieten für Großeltern
Säuglingspflegekurse an, die mit
einem "Großelternführerschein"
abgeschlossen werden.
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot Die Vermittlung und Information
ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege erfolgt über den Krankenhaus
Sozialdienst.
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 8Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot URL Kommentar / Erläuterung
NM02 Ein-Bett-Zimmer
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM05 Mutter-Kind-Zimmer Es stehen auf der
geburtshilflichen Abteilung
je nach aktueller Belegung
mehrere Familienzimmer
zur Verfügung, in denen der
Vater mit übernachten kann.
NM07 Rooming-in
NM09 Unterbringung Begleitperson
(grundsätzlich möglich)
NM10 Zwei-Bett-Zimmer
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle zum Teil rollstuhlgerecht
NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Neben den Grünen Damen
Patientinnen und Patienten sowie und Herren haben wir einen
Besucherinnen und Besuchern durch Patietentransportdienst
ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter
NM42 Seelsorge/spirituelle Begleitung Unser Klinikseelsorger
begleitet unsere Patienten
seelsorgerisch, falls
gewünscht. Er ist jeden
Freitag in der Klinik.
Zusätzlich existiert eine
"Pfarrerliste" zur
Notfallseelsorge.
NM49 Informationsveranstaltungen für
Patientinnen und Patienten
NM66 Berücksichtigung von besonderen Der tgl. wechselnde
Ernährungsbedarfen Speiseplan enthält immer
mindestens 1 vegetarisches
Gericht, sowie Gerichte
ohne Schweinefleisch
NM68 Abschiedsraum Für Angehörige verstorbener
Patienten steht ein
Abschiedsraum zur
Verfügung.
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung
Name Petra Hartmann
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Hygienefachkraft/ Behindertenbeauftragte
Telefon 06443 / 828 - 201
Fax
E-Mail petra.hartmann@kav-krankenhaus.de
A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF06 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen)
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 9Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und Besucher
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF14 Arbeit mit Piktogrammen
BF17 Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF18 OP-Einrichtungen für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF20 Untersuchungseinrichtungen/-geräte für Patientinnen und
Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße
BF21 Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für Patientinnen und
Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße
BF22 Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF24 Diätische Angebote
BF25 Dolmetscherdienste Eine Dolmetscherliste liegt vor und
steht jederzeit zur Verfügung
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
BF32 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung
BF35 Ausstattung von Zimmern mit Signalanlagen und/oder visuellen
Anzeigen
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
trifft nicht zu / entfällt
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Anzahl der Betten 89
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl 4323
Teilstationäre Fallzahl 0
Ambulante Fallzahl 0
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 10Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 8,8 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 8,8 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 8,8 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2,0 Personal mit direktem 2,0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 2,0 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Anzahl Personen 18 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte 8,8 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 8,8 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 8,8 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 2,0 Personal mit direktem 2,0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 2,0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 38,74 Personal mit direktem 38,74 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 11
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 38,74 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,5 Personal mit direktem 1,5 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,5 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,1 Personal mit direktem 0,5 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,6 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,1 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,6 Personal mit direktem 1,6 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0,1 Personal mit direktem 0,1 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0,1 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Beleghebammen und 6 Belegentbindungspfleger Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0,6 Personal mit direktem 0,6 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0,6 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39,00 Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 12
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Diätassistentin und Diätassistent (SP04) Anzahl Vollkräfte 1,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,1 Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,1 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Physiotherapeutin und Physiotherapeut (SP21) Anzahl Vollkräfte 1,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1 Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,3 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,3 Kommentar/ Erläuterung Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 13
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name Michael Werner
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Geschäftsführer
Telefon 06443 828 180
Fax 06443 828 172
E-Mail michael.werner@kav-krankenhaus.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / Alle Abteilungsleitungen sind Mitglieder des Qualtiätslenkungsausschusses
Funktionsbereiche des Krankenhauses
Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Verantwortliche Person für das eigenständige Position für Risikomanagement
klinische Risikomanagement
Name Dr. Andreas Schwarze
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Anästhesie
Telefon 06443 828 221
Fax 06443 828 172
E-Mail andreas.schwarze@kav-krankenhaus.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines ja – Arbeitsgruppe nur Risikomanagement
Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die
sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement
austauscht?
Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Das RMT besteht aus Vertretern der verschiedenen Arbeitsbereiche
Tagungsfrequenz des Gremiums halbjährlich
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Fremdbewertung und Zertifizierung nach KTQ®
Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- 2018-03-12
Dokumentation) liegt vor
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und
Schulungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Standard "Notfallkonzept"
2017-12-15
RM05 Schmerzmanagement Schmerztherapiekonzept, eine täglich dreimal
abzufragende Schmerzskala befindet sich in jeder
Patientenkurve
2019-01-25
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 14Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM06 Sturzprophylaxe Eingesetzt wird der nationale pflegerische
Expertenstandard Sturzprophylaxe mit den
Begleitdokumenten Stutzersteinschätzung und
Sturzprotokoll
2018-11-23
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Umgesetzt wird der nationale pflegerische
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe", die
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Ersteinschätzung erfolgt anhand der Nortonskala
2016-12-22
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Dienstanweisung zu freheitsentziehenden
Maßnahmen Maßnahmen
2017-06-26
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Dienstanweisung_Anleitung_zum_Betrieb_und_z
Fehlfunktionen von Geräten ur_Anwendung_medizintechnischer_Geräte mit
folgenden Begleitdokumenten: Meldung
Vorkommnisse MPG und BFARM
Inbetriebnahmeprotokoll Leihvertrag
Bemusterung medizinischer Geräte
Veränderungsmeldung nach MPG
Störungsmeldung nach MPG Neugerätebogen
2016-07-07
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer Verfahrensanweisung Team-Time-Out mit
kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem entsprechender Checkliste
Blutverlust 2019-04-01
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation Verfahrensanweisung Team-Time-Out mit
notwendiger Befunde entsprechender Checkliste
2019-04-01
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- Verfahrensanweisung Team-Time-Out mit
und Patientenverwechselungen entsprechender Checkliste Patientenarmband
2017-09-11
RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Handbuch Anästhesie
Versorgung 2018-01-16
RM18 Entlassungsmanagement Anwendung des angepassten nationalen
pflegerischen Expertenstandards
Entlassmanagement mit den Begleitdokument
Entlasscheckliste
2018-05-17
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Existiert ein einrichtungsinternes ☑ Ja Ja
Fehlermeldesystem?
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten ☑ Ja Ja
Ereignisse regelmäßig bewertet?
Tagungsfrequenz halbjährlich
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 15Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. notwendige Veränderungen, die sich aus dem Fehlermeldesystem
sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung ergeben, werden sofort umgesetzt. Sollten sofortige Maßnahmen
der Patientensicherheit erforderlich sein, wird das RMT zu einer Sondersitzung einberufen.
Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme
Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit 2018-06-07
dem Fehlermeldesystem liegen vor
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen halbjährlich
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem jährlich
Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus
dem Fehlermeldesystem
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem ☑ Ja Ja
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? ☑ Ja Ja
Tagungsfrequenz wöchentlich
Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme
Nummer Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem
EF00 Sonstiges CIRS-Medical
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Krankenhaushygieniker und 2 in Koooperation mit dem angeschlossenen Hygieneinstitut und
Krankenhaushygienikerinnen dem Krankenhaushygieniker einer kooperierenden Belegarztpraxis
Hygienebeauftragte Ärzte und 1 nach Absprache mit dem Krankenhaushygieniker und dem
hygienebeauftragte Ärztinnen Gesundheitsamt reicht aufgrund fehlender hygienischer
Risikobereiche 1 hygienebeauftragter Arzt für die Klinik aus
Hygienefachkräfte (HFK) 1
Hygienebeauftragte in der Pflege 3
Eine Hygienekommission wurde ☑ Ja Ja
eingerichtet
Tagungsfrequenz der halbjährlich
Hygienekommission
Vorsitzender der Hygienekommission
Name Michael Werner
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Klinikdirektor/Pflegedienstleitung
Telefon 06443 828 180
Fax 06443 828 172
E-Mail michael.werner@kav-krankenhaus.de
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Kein Einsatz von zentralen Venenverweilkathetern? ☒ nein nein
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ☑ Ja ja
Der Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion ☑ Ja ja
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 16Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem ☑ Ja ja Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit ☑ Ja ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ☑ Ja ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ☑ Ja ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ☑ Ja ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ☑ Ja ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ☑ Ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ Ja ja autorisiert? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen ☑ Ja ja Venenverweilkathetern liegt vor? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ Ja ja autorisiert? A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ☑ Ja ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ☑ Ja ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder ☑ Ja ja die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ☑ Ja ja Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ☑ Ja ja Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden ☑ Ja ja Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ☑ Ja ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder ☑ Ja ja die Hygienekommission autorisiert? Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder ☑ Ja ja operierten Patientin mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ☑ Ja ja Der interne Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem ☑ Ja ja Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer ☑ Ja ja Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ☑ Ja ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ☑ Ja ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine ☑ Ja ja postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ Ja ja autorisiert? A-12.3.2.4 Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das ☑ Ja Ja Berichtsjahr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 30 ml/Patiententag Ist eine Intensivstation vorhanden? ☒ nein Nein Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ☑ Ja ja Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 17
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten ☑ Ja ja
Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA)
erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)
?
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten ☑ Ja ja
und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass
strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen
mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des
Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen ☑ Ja ja
RKI-Empfehlungen?
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und ☑ Ja ja
Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten
Patienten und Patientinnen?
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung
HM02 Teilnahme am Krankenhaus- ☑ Ja HAND-KISS
Infektions-Surveillance-System
(KISS) des nationalen
Referenzzentrums für Surveillance
von nosokomialen Infektionen
HM03 Teilnahme an anderen regionalen, MRE Netzwerk Mittelhessen
nationalen oder internationalen
Netzwerken zur Prävention von
nosokomialen Infektionen
HM05 Jährliche Überprüfung der jährliche Revalidierung,
Aufbereitung und Sterilisation von Routineüberprüfungen gemäß dem
Medizinprodukten Hygienehandbuch der ZSVA durch
die Mitarbeiter der ZSVA,
hygienische Begehungen der
ZSVA durch den
Krankenhaushygieniker und die
Hygienefachkraft
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu Mehrmals jährlich
hygienebezogenen Themen
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und ☑ Ja ja
Beschwerdemanagement eingeführt.
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, ☑ Ja ja
verbindliches Konzept zum
Beschwerdemanagement
(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme,
Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang ☑ Ja ja
mit mündlichen Beschwerden
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang ☑ Ja ja
mit schriftlichen Beschwerden
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die ☑ Ja ja
Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen
sind schriftlich definiert
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 18Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
Eine Ansprechperson für das ☑ Ja Ja
Beschwerdemanagement mit definierten
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt
Ein Patientenfürsprecher oder eine ☑ Ja Ja Unsere Patientenfürsprecherin Luise Fuhrländer
Patientenfürsprecherin mit definierten und ihr Stellvertreter Günter Zimmermann stehen
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ihnen gerne zu Gesprächen zur Verfügung. Sie
sind dafür da, Anregungen und Beschwerden der
Patienten zu prüfen und deren Anliegen zu
vertreten. Dabei dienen sie als Vermittler von
Patienten und Mitarbeitern, wenn es zu
Beschwerden kommt, die im “normalen”
Klinikalltag nicht gelöst werden können.
Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren ☑ Ja ja
Patientenbefragungen ☑ Ja ja
Einweiserbefragungen ☒ nein nein ◦ Da wir ein Belegarztkrankenhaus sind macht
eine Einweiserbefragung keinen Sinn, da 80%
unserer Einweisungen durch den Belegarzt
erfolgen
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Name Funktion / Telefon Fax E-Mail
Arbeitsschwerpunkt
Michael Werner Klinikdirektor/ 06443 828 180 06443 828 172 michael.werner@kav-
PFlegedienstleitung krankenhaus.de
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Name Funktion / Telefon Fax E-Mail
Arbeitsschwerpunkt
Luise Fuhrländer Patientenfürsprecherin 06443 9290 info@kav-
krankenhaus.de
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel,
Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu
verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler
Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe oder ein ja – Arzneimittelkommission
zentrales Gremium, die oder das sich regelmäßig
zum Thema Arzneimitteltherapiesicherheit
austauscht?
A-12.5.2 Verantwortliche Person
Verantwortliche Person für die entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement
Arzneimitteltherapiesicherheit
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
Anzahl Apotheker 0
Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal 0
Kommentar/ Erläuterung Das Krankenhaus wird von einer
externen Apotheke versorgt
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 19Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung
Bezeichnung
AA01 Angiographiegerät/ Gerät zur Gefäßdarstellung Ja
DSA
AA38 Beatmungsgerät zur Maskenbeatmungsgerät mit Ja
Beatmung von Früh- dauerhaft positivem
und Neugeborenen Beatmungsdruck
AA57 Radiofrequenzablation Gerät zur Gewebezerstörung keine
(RFA) und/oder mittels Hochtemperaturtechnik Angabe
andere erforderlic
Thermoablationsverfa h
hren
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C Absatz 4
SGB V
trifft nicht zu / entfällt
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 20Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Innere Medizin (importiert am 26.05.2009 11:25) Name der Organisationseinheit / Innere Medizin (importiert am 26.05.2009 11:25) Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 0100 Art der Abteilung Belegabteilung Leitende Belegärztin/Leitender Belegarzt Name Marianna Olshevska Funktion / Arbeitsschwerpunkt stv. ärztliche Sprecherin Telefon 06443 / 828 - 140 Fax E-Mail info@kav-krankenhaus.de Strasse / Hausnummer Stegwiese 27 PLZ / Ort 35630 Ehringshausen URL https://www.kav-krankenhaus.de/innere-medizin/ B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden ☑ Ja Ja Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V Kommentar/Erläuterung Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 21
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung
VD01 Diagnostik und Therapie von Allergien
VH07 Schwindeldiagnostik/-therapie
VH08 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege
VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege
VH24 Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen
VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von
Krankheiten des Lungenkreislaufes
VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der
Herzkrankheit
VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien,
Arteriolen und Kapillaren
VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der
Lymphgefäße und der Lymphknoten
VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)
VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und
Stoffwechselkrankheiten
VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-
Traktes (Gastroenterologie)
VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs
VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums
VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle
und des Pankreas
VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und
der Lunge
VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären
Krankheiten
VI23 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen
Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS)
VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und
Verhaltensstörungen
VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis
VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen
VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen
VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen
VI35 Endoskopie
VI38 Palliativmedizin
VI39 Physikalische Therapie
VI40 Schmerztherapie
VI42 Transfusionsmedizin
VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen
VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären
Erkrankungen
VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 22Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung
VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des
Bindegewebes
VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln
VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-
Skelett-Systems und des Bindegewebes
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und
somatoformen Störungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit
körperlichen Störungen und Faktoren
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen
VR03 Eindimensionale Dopplersonographie
VR04 Duplexsonographie
VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 1723
Teilstationäre Fallzahl 0
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung
Ziffer
K21.0 146 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis
K63.5 109 Polyp des Kolons
E11.91 89 Diabetes mellitus, Typ 2: Ohne Komplikationen: Als entgleist bezeichnet
K57.30 49 Divertikulose des Dickdarmes ohne Perforation, Abszess oder Angabe einer Blutung
K29.5 41 Chronische Gastritis, nicht näher bezeichnet
I20.9 37 Angina pectoris, nicht näher bezeichnet
K29.1 34 Sonstige akute Gastritis
R10.4 33 Sonstige und nicht näher bezeichnete Bauchschmerzen
R07.4 32 Brustschmerzen, nicht näher bezeichnet
I10.90 30 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer hypertensiven
Krise
D50.9 29 Eisenmangelanämie, nicht näher bezeichnet
E11.61 29 Diabetes mellitus, Typ 2: Mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen: Als
entgleist bezeichnet
I50.01 27 Sekundäre Rechtsherzinsuffizienz
K29.6 27 Sonstige Gastritis
E11.90 19 Diabetes mellitus, Typ 2: Ohne Komplikationen: Nicht als entgleist bezeichnet
I10.91 18 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: Mit Angabe einer hypertensiven
Krise
R10.1 18 Schmerzen im Bereich des Oberbauches
A09.9 17 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis nicht näher
bezeichneten Ursprungs
K44.9 17 Hernia diaphragmatica ohne Einklemmung und ohne Gangrän
I48.0 16 Vorhofflimmern, paroxysmal
I48.9 16 Vorhofflimmern und Vorhofflattern, nicht näher bezeichnet
K52.9 16 Nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis, nicht näher bezeichnet
R10.3 14 Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches
E11.40 13 Diabetes mellitus, Typ 2: Mit neurologischen Komplikationen: Nicht als entgleist
bezeichnet
I50.13 13 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung
K29.8 13 Duodenitis
K57.32 13 Divertikulitis des Dickdarmes ohne Perforation, Abszess oder Angabe einer Blutung
K58.8 13 Sonstiges und nicht näher bezeichnetes Reizdarmsyndrom
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 23Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung
Ziffer
K92.2 13 Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet
D50.0 12 Eisenmangelanämie nach Blutverlust (chronisch)
J20.9 12 Akute Bronchitis, nicht näher bezeichnet
R55 12 Synkope und Kollaps
I11.90 11 Hypertensive Herzkrankheit ohne (kongestive) Herzinsuffizienz: Ohne Angabe einer
hypertensiven Krise
I51.9 11 Herzkrankheit, nicht näher bezeichnet
K31.88 11 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Magens und des Duodenums
K56.7 11 Ileus, nicht näher bezeichnet
A46 10 Erysipel [Wundrose]
D12.6 10 Gutartige Neubildung: Kolon, nicht näher bezeichnet
I11.00 10 Hypertensive Herzkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz: Ohne Angabe einer
hypertensiven Krise
I48.1 10 Vorhofflimmern, persistierend
I50.9 10 Herzinsuffizienz, nicht näher bezeichnet
K59.09 10 Sonstige und nicht näher bezeichnete Obstipation
E86 9 Volumenmangel
J18.1 9 Lobärpneumonie, nicht näher bezeichnet
K22.7 9 Barrett-Ösophagus
R06.0 9 Dyspnoe
J18.9 8 Pneumonie, nicht näher bezeichnet
K51.9 8 Colitis ulcerosa, nicht näher bezeichnet
E10.91 7 Diabetes mellitus, Typ 1: Ohne Komplikationen: Als entgleist bezeichnet
I35.0 7 Aortenklappenstenose
I50.00 7 Primäre Rechtsherzinsuffizienz
I50.14 7 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden in Ruhe
J44.09 7 Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren
Atemwege: FEV1 nicht näher bezeichnet
K29.7 7 Gastritis, nicht näher bezeichnet
R42 7 Schwindel und Taumel
E11.73 6 Diabetes mellitus, Typ 2: Mit multiplen Komplikationen: Mit sonstigen multiplen
Komplikationen, als entgleist bezeichnet
K52.8 6 Sonstige näher bezeichnete nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis
K62.5 6 Hämorrhagie des Anus und des Rektums
K70.3 6 Alkoholische Leberzirrhose
H81.1 5 Benigner paroxysmaler Schwindel
I10.01 5 Benigne essentielle Hypertonie: Mit Angabe einer hypertensiven Krise
I20.0 5 Instabile Angina pectoris
I49.9 5 Kardiale Arrhythmie, nicht näher bezeichnet
J44.01 5 Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren
Atemwege: FEV1 >=35 % undKaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung
Ziffer
J44.19 4 Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher
bezeichnet: FEV1 nicht näher bezeichnet
K25.0 4 Ulcus ventriculi: Akut, mit Blutung
K25.3 4 Ulcus ventriculi: Akut, ohne Blutung oder Perforation
K26.0 4 Ulcus duodeni: Akut, mit Blutung
K29.4 4 Chronische atrophische Gastritis
K57.31 4 Divertikulose des Dickdarmes ohne Perforation oder Abszess, mit Blutung
K57.92 4 Divertikulitis des Darmes, Teil nicht näher bezeichnet, ohne Perforation, Abszess
oder Angabe einer Blutung
K64.0 4 Hämorrhoiden 1. Grades
N18.3 4 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 3
R63.4 4 Abnorme Gewichtsabnahme
Z08.0 4 Nachuntersuchung nach chirurgischem Eingriff wegen bösartiger Neubildung
A04.79Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer D37.4
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer A41.1
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer F43.0
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer J22
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer K86.1
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
OPS-301 Anzahl Offizielle Bezeichnung
Ziffer
1-444.7 615 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1 bis 5 Biopsien
1-632.0 614 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Bei normalem Situs
1-440.a 598 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas: 1
bis 5 Biopsien am oberen Verdauungstrakt
1-650.2 365 Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie
1-650.1 293 Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum
9-984.7 142 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 2
9-984.8 111 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 3
5-452.61 70 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes:
Exzision, endoskopisch, einfach (Push-Technik): Polypektomie von 1-2 Polypen mit
Schlinge
5-469.d3 59 Andere Operationen am Darm: Clippen: Endoskopisch
8-800.c0 49 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat:
Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE
9-984.6 38 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 1
3-031 34 Komplexe differenzialdiagnostische transthorakale Stress-Echokardiographie
1-631.0 25 Diagnostische Ösophagogastroskopie: Bei normalem Situs
9-984.9 25 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4
3-052 23 Transösophageale Echokardiographie [TEE]
9-984.b 16 Pflegebedürftigkeit: Erfolgter Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad
1-444.6 15 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: Stufenbiopsie
1-650.0 15 Diagnostische Koloskopie: Partiell
8-901 14 Inhalationsanästhesie
8-640.0 13 Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus: Synchronisiert
(Kardioversion)
1-317.1 9 pH-Metrie des Magens: Langzeit-pH-Metrie
9-984.a 8 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 5
1-440.7 6 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas:
Sphincter Oddi und Papilla duodeni major
5-449.d3 6 Andere Operationen am Magen: Clippen: Endoskopisch
1-651 5 Diagnostische Sigmoideoskopie
1-853.2 4 Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle:
Aszitespunktion
5-451.71 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dünndarmes:
Exzision, endoskopisch, einfach (Push-Technik): Polypektomie von 1-2 Polypen mit
Schlinge
8-153 4 Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle
1-630.1Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen OPS-301 Anzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer 1-632.1
Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Angebotene Leistungen Kommentar /
Ambulanz Erläuterung
n (VI10)
◦ Diagnostik und
Therapie von
Erkrankungen des
Magen-Darm-Traktes
(Gastroenterologie)
(VI11)
◦ Konventionelle
Röntgenaufnahmen
(VR01)
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu / entfällt
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
trifft nicht zu / entfällt
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 33Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
B-[1].11 Personelle Ausstattung
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)
Anzahl Personen 5
Fälle je VK/Person 344,60000
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung
Schwerpunktkompetenzen)
AQ01 Anästhesiologie
AQ23 Innere Medizin
AQ28 Innere Medizin und Kardiologie
Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung
ZF07 Diabetologie
B-11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
Anzahl Vollkräfte 13,7
Personal mit direktem 13,7
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 13,7
Fälle je VK/Person 125,76642
Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen
Anzahl Vollkräfte 0,6
Personal mit direktem 0
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,6
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 0,6
Fälle je VK/Person 2871,66666
Medizinische Fachangestellte
Anzahl Vollkräfte 0,6
Personal mit direktem 0,6
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 0,6
Fälle je VK/Person 2871,66666
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 34Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher Kommentar / Erläuterung
akademischer Abschluss
PQ05 Leitung einer Stationen / eines Bereichs
PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege link nurse
PQ20 Praxisanleitung
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung
ZP14 Schmerzmanagement
Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 35Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen B-[2].1 Allgemeine Chirurgie (importiert am 26.05.2009 11:25) Name der Organisationseinheit / Allgemeine Chirurgie (importiert am 26.05.2009 11:25) Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 1500 Art der Abteilung Belegabteilung Leitende Belegärztin/Leitender Belegarzt Name Dr. Rainer Laps Funktion / Arbeitsschwerpunkt ärztlicher Sprecher Telefon 06443 / 828 - 106 Fax E-Mail rainer.laps@kav-krankenhaus.de Strasse / Hausnummer Stegwiese 27 PLZ / Ort 35630 Ehringshausen URL https://cgp-ehringshausen.de/ B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden ☑ Ja Ja Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V Kommentar/Erläuterung Strukturierter Qualitätsbericht 2019 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 36
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