2019 Referenzbericht - AOK
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2019 Referenzbericht Pius-Hospital Ochtrup Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2019 Übermittelt am: 09.12.2020 Automatisch erstellt am: 03.03.2021 Layoutversion vom: 10.05.2021 2. Version erstellt am: 31.05.2021
Pius-Hospital Ochtrup Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden – wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen „-“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären (www.g-ba.de). Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1
Pius-Hospital Ochtrup
Inhaltsverzeichnis
- Einleitung 3
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 4
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 4
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 5
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 5
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 5
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 6
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 7
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 8
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 9
A-9 Anzahl der Betten 11
A-10 Gesamtfallzahlen 11
A-11 Personal des Krankenhauses 11
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 17
A-13 Besondere apparative Ausstattung 31
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G-BA gemäß § 136c 31
Absatz 4 SGB V
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 32
B-1 Innere Medizin 32
C Qualitätssicherung 48
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden 48
Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 65
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 66
nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 66
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB 66
V
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 66
2 SGB V
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 67
Satz 1 Nr 1 SGB V
C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr 68
- Diagnosen zu B-1.6 69
- Prozeduren zu B-1.7 83
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2Pius-Hospital Ochtrup - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Frau Dipl. Ökonomin / Medizin (FH) Elke Bokern Telefon: 05971/42-1055 Fax: 05971/423-1055 E-Mail: qm@mathias-stiftung.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Vorstandsvorsitzender Stiftung Mathias-Spital Rheine Titel, Vorname, Name: Herr Dipl.-Kfm. Dietmar Imhorst Telefon: 05971/42-1002 Fax: 05971/42-2009 E-Mail: d.imhorst@mathias-stiftung.de Weiterführende Links Link zur Internetseite des https://www.piushospital.de/ Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: https://www.mathias-stiftung.de/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3
Pius-Hospital Ochtrup
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des
Krankenhausstandorts
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhaus
Krankenhausname: Pius-Hospital Ochtrup
Hausanschrift: Piusstr. 5
48607 Ochtrup
Postanschrift: Piusstr. 5
48607 Ochtrup
Institutionskennzeichen: 260550881
Standortnummer: 00
URL: https://www.piushospital.de/
Telefon: 02553/77-0
Ärztliche Leitung
Position: Chefarzt
Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Klaus Innig
Telefon: 02553/77-219
Fax: 02553/77-220
E-Mail: k.innig@piushospital.de
Pflegedienstleitung
Position: Pflegedirektorin Stiftung Mathias-Spital Rheine
Titel, Vorname, Name: Frau MBA Karin Christian
Telefon: 05971/42-1050
Fax: 05971/423-1050
E-Mail: k.christian@mathias-stiftung.de
Position: Pflegedienstleitung
Titel, Vorname, Name: Frau M.A. Kerstin Lohmölder
Telefon: 05971/42-1053
Fax: 05971/42-2009
E-Mail: k.lohmoelder@mathias-spital.de
Verwaltungsleitung
Position: Kaufmännischer Direktor - Stellv. Vorstand der Stiftung
Titel, Vorname, Name: Herr Dipl.-Kfm. Matthias Becker
Telefon: 05971/42-1002
Fax: 05971/42-2009
E-Mail: m.becker@mathias-spital.de
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4Pius-Hospital Ochtrup A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Stiftung Mathias-Spital Rheine Art: Milde Stiftung privaten Rechts A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Nein Lehrkrankenhaus: Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5
Pius-Hospital Ochtrup
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare In allen Einrichtungen der
Stiftung Mathias-Spital
Rheine wird das Angebot der
Familialen Pflege, u.a. mit
Pflegetrainings für pflegende
Angehörige, vorgehalten.
MP04 Atemgymnastik/-therapie In Kooperation mit der
physiotherapeutischen
Praxis MediTrain im Pius-
Hospital.
MP06 Basale Stimulation
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von In Zusammenarbeit mit der
Sterbenden Seelsorge.
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) In Kooperation mit der
physiotherapeutischen
Praxis MediTrain im Pius-
Hospital.
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetikerinnen und In Kooperation mit dem
Diabetiker Klinikum Rheine.
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege gemäß nationalem
Expertenstandard
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Primäre Pflege ist eine
Nursing/Bezugspflege Organisationsform, mit der
die Rund-um-die-Uhr-
Verantwortung für die
Versorgung eines Patienten
einer/m bestimmten
Pflegenden übertragen wird,
und zwar vom Aufnahme-
bis zum Entlassungstag.
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP21 Kinästhetik
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie In Kooperation mit der
physiotherapeutischen
Praxis MediTrain im Pius-
Hospital.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6Pius-Hospital Ochtrup
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder In Kooperation mit der
Gruppentherapie physiotherapeutischen
Praxis MediTrain im Pius-
Hospital
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches
Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Angebot rückengerechtes
Arbeiten
MP37 Schmerztherapie/-management Leistungsangebote durch
ärztliche und pflegerische
Schmerzexperten
entsprechend nationalem
Expertenstandard
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Angebote zur Familialen
Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen Pflege, Diabetesberatung,
Ernährungsberatung.
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten,
Pflegeexperten, Schmerz-
und Wundexperten
MP45 Stomatherapie/-beratung
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP51 Wundmanagement Spezielle Versorgung
chronischer Wunden.
Leistungsangebote durch
ärztliche und pflegerische
Wundexperten. Umsetzung
des nationalen
Expertenstandards.
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
MP53 Aromapflege/-therapie
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit „Visite am Abend“ in
Kooperation mit der VHS
Ochtrup.
MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder
MP68 Zusammenarbeit mit stationären
Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter
Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7Pius-Hospital Ochtrup
Individuelle Hilfs- und Serviceangebote
Nr. Leistungsangebot Link Kommentar
NM09 Unterbringung Begleitperson
(grundsätzlich möglich)
NM42 Seelsorge/spirituelle
Begleitung
NM49 Informationsveranstaltungen
für Patientinnen und
Patienten
NM60 Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen
NM66 Berücksichtigung von
besonderen
Ernährungsbedarfen
Patientenzimmer
Nr. Leistungsangebot Link Kommentar
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit
eigener Nasszelle
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung
Position: Teamleitung Sozialdienst
Titel, Vorname, Name: Frau M.A. Sophie Budke
Telefon: 05451/52-6052
Fax: 52/05451-1562
E-Mail: s.budke@mathias-spital.de
A-7.2 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit
Demenz oder geistiger Behinderung
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Mobilitätseinschränkungen
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8Pius-Hospital Ochtrup
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Mobilitätseinschränkungen
BF06 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen)
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und Besucher
BF11 Besondere personelle Unterstützung
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder
massiver körperlicher Beeinträchtigung
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF17 Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF19 Röntgeneinrichtungen für Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF20 Untersuchungseinrichtungen/-geräte für Patientinnen und
Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße
BF21 Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für Patientinnen
und Patienten mit besonderem Übergewicht oder
besonderer Körpergröße
BF22 Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF25 Dolmetscherdienste
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen oder Patienten mit schweren Allergien
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF24 Diätische Angebote
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Sehbehinderungen oder Blindheit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF04 Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und
kontrastreicher Beschriftung
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9Pius-Hospital Ochtrup
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere Kommentar
ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen
FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher
Journale/Lehrbücher
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar
HB01 Gesundheits- und Krankenpflegerin und Gesundheits- und Die praktische Ausbildung
Krankenpfleger erfolgt i.d.R. in den Kliniken
der Stiftung Mathias-Spital
Rheine sowie ggf. in
externen Einrichtungen.
Nähere Informationen
erhalten Sie über die zu
unserer Stiftung gehörige
Akademie für
Gesundheitsfachberufe unter
folgendem Link:
https://afg.mathias-
stiftung.de/#
HB03 Krankengymnastin und Krankengymnast/Physiotherapeutin Die praktsiche Ausbildung in
und Physiotherapeut der Physiotherapie erfolgt in
den Kliniken der Stiftung
Mathias-Spital Rheine.
Nähere Informationen
erhalten Sie über die zu
unserer Stiftung gehörige
Akademie für
Gesundheitsfachberufe unter
folgendem Link:
https://afg.mathias-
stiftung.de/#
HB13 Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik Die Ausbildung zum/zur
und Medizinisch-technischer Assistent für Medizinischen
Funktionsdiagnostik (MTAF) Fachangestellten erfolgt mit
Einsätzen in der
Funktionsdiagnostik
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10Pius-Hospital Ochtrup
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar
HB17 Krankenpflegehelferin und Krankenpflegehelfer Die praktische Ausbildung
erfolgt i.d.R. in den Kliniken
der Stiftung Mathias-Spital
Rheine. Nähere
Informationen erhalten Sie
über die zu unserer Stiftung
gehörige Akademie für
Gesundheitsfachberufe unter
folgendem Link:
https://afg.mathias-
stiftung.de/#
A-9 Anzahl der Betten
Betten: 50
A-10 Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl: 1724
Teilstationäre Fallzahl: 0
Ambulante Fallzahl: 1227
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärztinnen und Ärzte
Ärztinnen und Ärzte insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 10,10
Personal mit direktem 7,69
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 2,41
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,16
Versorgung
Personal in der stationären Versorgung 9,94
maßgebliche tarifliche 40,00
Wochenarbeitszeit
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11Pius-Hospital Ochtrup davon Fachärztinnen und Fachärzte (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 7,09 Personal mit direktem 4,68 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 2,41 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,11 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 6,98 Belegärztinnen und Belegärzte Anzahl 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger Anzahl (gesamt) 22,00 Personal mit direktem 22,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 1,32 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 20,68 maßgebliche tarifliche 38,50 Wochenarbeitszeit Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 0,00 Personal mit direktem 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,00 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12
Pius-Hospital Ochtrup Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen und Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Anzahl (gesamt) 1,40 Personal mit direktem 1,40 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,08 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1,32 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen und Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 0,00 Personal mit direktem 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,00 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0,00 Altenpflegerinnen und Altenpfleger Anzahl (gesamt) 0,40 Personal mit direktem 0,40 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,02 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0,38 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13
Pius-Hospital Ochtrup Altenpflegerinnen und Altenpfleger, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 0,00 Personal mit direktem 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,00 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0,00 Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer Anzahl (gesamt) 2,40 Personal mit direktem 2,40 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,14 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 2,26 Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 0,00 Personal mit direktem 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,00 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14
Pius-Hospital Ochtrup Pflegehelferinnen und Pflegehelfer Anzahl (gesamt) 0,00 Personal mit direktem 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,00 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0,00 Pflegehelferinnen und Pflegehelfer, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 0,00 Personal mit direktem 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,00 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0,00 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 4,43 Personal mit direktem 4,43 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,07 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 4,36 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15
Pius-Hospital Ochtrup
Medizinische Fachangestellte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl (gesamt) 3,93
Personal mit direktem 3,93
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,04
Versorgung
Personal in der stationären Versorgung 3,89
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
Psychosomatik
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
SP14 Logopädin und Logopäde/Klinische Linguistin und Klinischer
Linguist/Sprechwissenschaftlerin und Sprechwissenschaftler/Phonetikerin und Phonetiker
Anzahl (gesamt) 0,23
Personal mit direktem 0,23
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00
Versorgung
Personal in der stationären Versorgung 0,23
SP15 Masseurin/Medizinische Bademeisterin und Masseur/Medizinischer Bademeister
Anzahl (gesamt) 2,44
Personal mit direktem 2,44
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,04
Versorgung
Personal in der stationären Versorgung 2,40
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16Pius-Hospital Ochtrup SP21 Physiotherapeutin und Physiotherapeut Anzahl (gesamt) 3,15 Personal mit direktem 3,15 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,05 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 3,10 SP25 Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter Anzahl (gesamt) 0,25 Personal mit direktem 0,25 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,00 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0,25 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem 1,00 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten 0,02 Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0,98 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A-12.1.1 Verantwortliche Person Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17
Pius-Hospital Ochtrup
Position: Leiter Zentralbereich
Qualitätsmanagement/Risikomanagement/Organisationsentwicklung
(QM/RM/OE)
Titel, Vorname, Name: Herr M.A. Severin Federhen
Telefon: 05971/42-1048
Fax: 05971/423-1048
E-Mail: s.federhen@mathias-stiftung.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen Vorstand Stiftung Mathias-Spital Rheine und Leiter Zentralbereich
Funktionsbereiche: Qualitätsmanagement/Risikomanagement/Organisationsentwicklung
(QM/RM/OE), bedarfsweise erweitert um den Kaufmännischen Direktor
und Leitungen weiterer Bereiche.
Tagungsfrequenz: monatlich
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person Risikomanagement
Position: Leiter Zentralbereich
Qualitätsmanagement/Risikomanagement/Organisationsentwicklung
(QM/RM/OE)
Titel, Vorname, Name: Herr M.A. Severin Federhen
Telefon: 05971/42-1048
Fax: 05971/423-1048
E-Mail: s.federhen@mathias-stiftung.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium Risikomanagement
Lenkungsgremium Ja
eingerichtet:
Beteiligte Abteilungen Vorstand Stiftung Mathias-Spital Rheine, Kaufmännische Direktoren und
Funktionsbereiche: Geschäftsführer, Pflegedirektion, Leiter QM/RM/OE, Leitungen der
Zentralabteilungen Personalwesen, Technik, Datenschutz, Controlling, IT
und ggfs. Ärztliche Direktoren sowie anlassbezogen Leitungen anderer
Bereiche
Tagungsfrequenz: monatlich
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18Pius-Hospital Ochtrup
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Alle Qualitäts- und
Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Risikomanagement-
relevanten Dokumente sind
über das Intranet der
Stiftung (NEXUS Curator)
allen Mitarbeitern in der
jeweils aktuellen Version
zugänglich. vom 31.12.2019
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Alarmierung
Reanimationsteam, Version
1 vom 06.07.2015 (VA 1582)
/ Handlungsablauf
Basisreanimation, Version
10 vom 30.03.2016 (Info
909) / Ablauf Reanimation
mit automatisiertem Defi
(AED), Version 1 vom
30.03.2016 (Info 913) /
Alarmdefinitionen, Version 2
vom 07.06.2018 (Info 1484)
vom 07.06.2018
RM05 Schmerzmanagement Schmerzmanagement KRK,
Version 3 vom 06.05.2019
(KT 1422) /
Nichtmedikamentöse
Schmerztherapie, Version 1
vom 06.07.2015 (Info 1883)
vom 06.05.2019
RM06 Sturzprophylaxe Umsetzung der
Expertenstandards in der
Krankenpflege, Version 3
vom 06.05.2019 (KT 966)
vom 06.05.2019
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Umsetzung der
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Expertenstandards in der
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Krankenpflege, Version 3
vom 06.05.2019 (KT 966)
vom 06.05.2019
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19Pius-Hospital Ochtrup
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Freiheitsentziehende
Maßnahmen im
Krankenhaus, Version 1 vom
13.11.2019 (VA 43598) /
Einwilligungserklärung zu
freiheitsentziehenden
Maßnahmen, Version 2 vom
27.12.2017 (FO 920) vom
13.11.2019
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Meldeanlässe und
Geräten Meldewege bei
funktionsgestörten
Medizinprodukten, Version 6
vom 06.04.2020 (VA 37499)
vom 06.04.2020
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Tumorkonferenzen
Fallbesprechungen/-konferenzen Mortalitäts- und
Morbiditätskonferenzen
Pathologiebesprechungen
Palliativbesprechungen
Qualitätszirkel
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Checkliste
OP-Schritte, OP-Zeit und erwarteter Blutverlust Patientensicherheit, Version
1 vom 22.03.2018 (FO
38638) / Endoskopie
Checkliste
Patientensicherheit Version
5 vom 15.08.2019 (FO
35658) vom 15.08.2019
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger OP-Checkliste
Befunde Patientensicherheit, Version
1 vom 22.03.2018 (FO
38638) / Endoskopie
Checkliste
Patientensicherheit Version
5 vom 15.08.2019 (FO
35658) vom 15.08.2019
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und OP-Checkliste
Patientenverwechselungen Patientensicherheit, Version
1 vom 22.03.2018 (FO
38638) / Endoskopie
Checkliste
Patientensicherheit Version
5 vom 15.08.2019 (FO
35658) vom 15.08.2019
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20Pius-Hospital Ochtrup
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM18 Entlassungsmanagement Ablauf
Entlassungsmanagement,
Version 2 vom 04.01.2019
(Info 1023) / Entlass- und
Überleitungsmanagement,
Version 3 vom 31.10.2019
(KT 37319) / Familiale
Pflege, Version 9 vom
02.01.2019 (KT 762) vom
31.10.2019
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Internes Fehlermeldesystem Ja
eingerichtet:
Tagungsfrequenz: monatlich
Maßnahmen: Einsatz von Patientenidentifikationsarmbändern, Sicherungsmaßnahmen
für Treppenaufgänge, Sicherheitsbarrieren bei Chemotherapie, Nutzung
einer OP-Checkliste, Einführung einer Endoskopie-Checkliste,
Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit, Verbesserung der
Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst, Einführung technischer
Verbesserungen, Anpassung SOP und Behandlungsstandards
Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung /
Tagungsfrequenz
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang 07.05.2020
mit dem Fehlermeldesystem liegen vor
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich
IF03 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum jährlich
Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung
von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Nutzung von Ja
einrichtungsübergreifenden
Fehlermeldesystemen:
Tagungsfrequenz: monatlich
Nr. Erläuterung
EF03 KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit,
Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
EF06 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft
Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe,
Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21Pius-Hospital Ochtrup
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Hygienekommission Ja
eingerichtet:
Tagungsfrequenz: quartalsweise
Vorsitzender:
Position: Chefarzt Innere Medizin
Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Klaus Innig
Telefon: 02553/77-0
Fax: 02553/77-229
E-Mail: k.innig@mathias-spital.de
Hygienepersonal Anzahl Kommentar
(Personen)
Krankenhaushygienikerinnen und Krankenhaushygieniker 1
Hygienebeauftrage Ärztinnen und hygienebeauftragte Ärzte 2
Hygienefachkräfte (HFK) 1
Hygienebeauftragte in der Pflege 2
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Hygienestandard ZVK
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ja
autorisiert
Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion ja
Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle ja
mit adäquatem Hautantiseptikum
Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22Pius-Hospital Ochtrup Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen sterile Handschuhe ja steriler Kittel ja Kopfhaube ja Mund Nasen Schutz ja steriles Abdecktuch ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen ja Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ja autorisiert A-12.3.2.2 Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ja autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ja autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten ja mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden ja Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23
Pius-Hospital Ochtrup A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor ja Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittel- ja kommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem ja Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ar- ja beitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative ja Wundinfektion A-12.3.2.4 Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/Patiententag) Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch ja stationsbezogen Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 32,00 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 136,00 A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung ja oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter ja Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der ja aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum ja Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24
Pius-Hospital Ochtrup
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen
HM01 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu https://www.mathi Ergänzende
Infektionsraten as- Informationen zu
stiftung.de/zent- erhobenen Daten
abt/hyg- und Statistiken
inst/informationen- erhalten Sie auf
fuer-patienten/ Anfrage gerne von
unseren
Hygienefachkräfte
n.
HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- CDAD-KISS Die Einrichtung ist
Surveillance-System (KISS) des nationalen HAND-KISS Gründungsmitglie
Referenzzentrums für Surveillance von d im EurSaftey
nosokomialen Infektionen Health-Net, das
sich mit der
Förderung
regionaler
Netzwerke zur
Prävention von
Krankenhausinfek
tionen und
Antibiotikaresisten
zen in Europa
befasst.
HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen Die Einrichtung ist
oder internationalen Netzwerken zur Prävention Gründungsmitglie
von nosokomialen Infektionen d im EurSaftey
Health-Net, das
sich mit der
Förderung
regionaler
Netzwerke zur
Prävention von
Krankenhausinfek
tionen und
Antibiotikaresisten
zen in Europa
befasst.
HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Teilnahme (ohne
Hände“ (ASH) Zertifikat)
HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und
Sterilisation von Medizinprodukten
HM09 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Definierte
zu hygienebezogenen Themen jährliche
Pflichtfortbildung.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25Pius-Hospital Ochtrup
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und ja Das Rückmeldungsmanagement
Beschwerdemanagement eingeführt der Stiftung Mathias-Spital
umfasst sämtliche
Lobesäußerungen, Beschwerden
und Verbesserungsvorschläge,
die anonym oder namentlich von
Patienten, deren Angehörigen,
Besuchern, Kostenträgern oder
sonstigen externen Partnern an
uns heran getragen werden.
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, ja Das Rückmeldungsmanagement
verbindliches Konzept zum ist in einem schriftlichen
Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Verfahren gemäß DIN EN ISO
Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, 9001 geregelt.
Beschwerdeauswertung)
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit ja Mündliche Beschwerden werden
mündlichen Beschwerden registriert, dokumentiert und
gemäß Verfahren zum
Beschwerdemanagement
bearbeitet.
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit ja Schriftliche Beschwerden werden
schriftlichen Beschwerden registriert und gemäß Verfahren
zum Beschwerdemanagement
bearbeitet.
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die ja Bei schriftlicher Rückmeldung
Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind erhält der Beschwerdeführer
schriftlich definiert innerhalb von drei Werktagen
nach Eingang seiner Beschwerde
eine Eingangsbestätigung.
Vorschläge und Beschwerden
werden nach Eingang innerhalb
von drei Tagen an den
Prozessverantwortlichen zur
Bearbeitung weitergeleitet. Der
Beschwerdeführer wird, wenn
gewünscht, abschließend über
das Ergebnis informiert.
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden ja Sämtliche Rückmeldungen, ob
mündlich, telefonisch oder
schriftlich vorgetragen, können
anonym erfolgen.
Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen ja Fortlaufende
durchgeführt Patientenbefragungen finden im
Rahmen der Abschlussgespräche
vor Entlassung statt. Zudem fand
in 2019 eine stiftungsweite
Patientenbefragung statt.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26Pius-Hospital Ochtrup
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen
Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen ja Seit Jahren werden fortlaufend
durchgeführt Einweiserbefragungen
durchgeführt.
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Position: Qualitätsmanagementbeauftragte
Titel, Vorname, Name: Frau Christa Stutz M.A.
Telefon: 05971/42-4046
Fax: 05971/423-4046
E-Mail: qm@mathias-stiftung.de
Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement
Link zum Bericht: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Kommentar: Das Beschwerdemanagement ist ein Arbeitsschwerpunkt von Frau Stutz.
Es stehen aber grundsätzlich alle MitarbeiterInnen des Zentralbereichs
Qualitätsmanagement/Risikomanagement/Organisationsentwicklung als
Ansprechpartner für Beschwerdeführer zur Verfügung.
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Position: Patientenfürsprecher
Titel, Vorname, Name: Herr Hubert Eilert
Telefon: 02553/21-03
Fax: 02553/77-240
E-Mail: heilert@gmx.de
Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Kommentar: Für das Pius-Hospital ist ein Patientenfürsprecher benannt. Name und
Telefonnummer sind an der Patienteninformation hinterlegt und können
dort persönlich oder über Telefon 02553/77-0 erfragt werden.
Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten
Link zur Internetseite: https://www.mathias-stiftung.de/service/kontakt/
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27Pius-Hospital Ochtrup Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28
Pius-Hospital Ochtrup
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses
mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der
Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser
Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären
und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium AMTS
Das zentrale Gremium oder eine zentrale Arbeitsgruppe, das oder die sich regelmäßig zum Thema
Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht, ist die Arzneimittelkommission.
A-12.5.2 Verantwortliche Person AMTS
Die Verantwortlichkeit für das Gremium bzw. für die zentrale Arbeitsgruppe zur
Arzneimitteltherapiesicherheit wurde keiner konkreten Person übertragen.
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
Anzahl Apotheker: 7
Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal: 14
Erläuterungen: Die Stiftung hat eine zentrale Krankenhausapotheke. Auf Grundlage des
Verordnungssystems MEONA erfolgt eine Unit-Dose-Verblisterung für 2/3 der
Stiftungsbetten.
A-12.5.4 Instrumente Maßnahmen AMTS
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus
auf den typischen Ablauf des Medikations-prozesses bei der stationären Patientenversorgung
dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das
Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente
und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und
Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete
Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte
Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das
Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche
Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Aufnahme ins Krankenhaus
AS04 Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen
von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer
Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29Pius-Hospital Ochtrup Medikationsprozess im Krankenhaus AS07 Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware) Medikationsprozess im Krankenhaus AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®) Medikationsprozess im Krankenhaus AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln Zubereitung durch pharmazeutisches Personal Unit-Dose-Verblisterung peroraler Arzneimittel, zentrale Herstellung von Zytostatika, Schmerzperfusoren und Schmerzbeuteln Medikationsprozess im Krankenhaus AS10 Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma) Versorgung der Patientinnen und Patienten mit patientenindividuell abgepackten Arzneimitteln durch die Krankenhausapotheke (z.B. Unit-Dose-System) Elektronisches Bestellsystem, papierlos Medikationsprozess im Krankenhaus AS11 Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln Medikationsprozess im Krankenhaus AS12 Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung) Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30
Pius-Hospital Ochtrup
Entlassung
AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung
Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und
Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen)
Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
A-13 Besondere apparative Ausstattung
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G-BA
gemäß § 136c Absatz 4 SGB V
Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfeleistung im
Notfall. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System von
Notfallstrukturen in Krankenhäusern im entgeltrechtlichen Sinne geregelt. Das bedeutet, dass
Krankenhäuser, die festgelegte Anforderungen an eine von drei Notfallstufen erfüllen, durch
Vergütungszuschläge finanziell unterstützt werden. Krankenhäuser, die die Anforderungen an eine der
drei Stufen nicht erfüllen, erhalten keine Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus nicht am gestuften System
von Notfallstrukturen teil und gewährleistet es nicht eine spezielle Notfallversorgung, sieht der
Gesetzgeber Abschläge vor.
Die Notfallversorgung ist nicht vereinbart.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31Pius-Hospital Ochtrup
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /
Fachabteilungen
B-1 Innere Medizin
B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere
Medizin"
Fachabteilungsschlüssel: 0100
Art: Innere Medizin
Ärztliche Leitung
Chefärztin oder Chefarzt:
Position: Chefarzt Innere Medizin
Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Klaus Innig
Telefon: 02553/77-219
Fax: 02553/77-220
E-Mail: k.innig@piushospital.de
Anschrift: Piusstr. 5
48607 Ochtrup
URL: https://www.piushospital.de/
Position: Chefarzt Lymphologie
Titel, Vorname, Name: Herr Prof. Dr. med. Gerd Lulay
Telefon: 05971/42-1331
Fax: 05971/423-1331
E-Mail: g.lulay@mathias-spital.de
Anschrift: Piusstr. 5
48607 Ochtrup
URL: https://www.piushospital.de/
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Zielvereinbarung gemäß §135c SGB V: Ja
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar
VR02 Native Sonographie
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32Pius-Hospital Ochtrup
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie
VR03 Eindimensionale Dopplersonographie
VR04 Duplexsonographie
VR05 Sonographie mit Kontrastmittel
Versorgungsschwerpunkte im Bereich HNO
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar
VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien Hierunter versteht man die
Erkennung und Erfassung
von Patienten mit
allergischen Diathesen, z.B.
die Behandlung von
bedrohlichen allergisch
induzierten Schockformen
(s.g. Typ1-Form).
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar
VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Im Rahmen der
Erkrankungen internistischen Diagnostik
und Therapie
VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Im Rahmen der
Erkrankungen internistischen Diagnostik
und Therapie
VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS- Im Rahmen der
Erkrankungen internistischen Diagnostik
und Therapie
VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Im Rahmen der
Erkrankungen internistischen Diagnostik
und Therapie
VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Im Rahmen der
internistischen Diagnostik
und Therapie
VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Im Rahmen der
Gehirns internistischen Diagnostik
und Therapie
VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Im Rahmen der
Gehirns internistischen Diagnostik
und Therapie
VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Im Rahmen der
internistischen Diagnostik
und Therapie
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33Pius-Hospital Ochtrup
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Dermatologie
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar
VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der
Unterhaut
VD08 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Haut und der
Unterhaut durch Strahleneinwirkung
VD10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der
Haut und Unterhaut
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar
VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Durchführung der Diagnostik
Herzkrankheit seltener, z.B. angeborener
Herzfehler
(z.B. Vorhofseptumdefekt),
die ursächlich für seltene
Formen von Schlaganfällen
sein können (Stichwort:
paradoxe Embolieformen).
VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Durchführung der
Arteriolen und Kapillaren Verschlussdruckmessung im
Extremitätenbereich zur
Erkennung kritischer
Durchblutungsstörungen.
Darüber hinaus direkte
Gefäßdarstellung mittels
moderner
duplexsonographischer
Untersuchungsverfahren.
VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Darstellung der venösen
Lymphgefäße und der Lymphknoten Gefäßsituation mittels
moderner
Ultraschallverfahren, hier
Duplexsonographie. Zur
Beurteilung frischer
Thromben bzw. älterer
postthrombotischer
Zustände.
Stationäre Behandlung von
Lymphödemen.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34Pius-Hospital Ochtrup
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin
VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Diagnostik der
Krankheiten Durchblutungssituation der
intra- und extracraniell
verlaufenden
hirnversorgenden Gefäße,
hier insbesondere
Darstellung der Gefäße des
vorderen Kreislaufs einschl.
Darstellung der A. carotis
communis, der A. carotis
interna sowie externa mittels
Duplexsonographie.
VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie Unterscheidung bzw.
(Hochdruckkrankheit) Differenzierung primärer und
sekundärer
Hypertonieformen
(Hochdruckformen) und
Differenzierung von
nierenbedingten und nicht-
nierenbedingten
Hochdruckerkrankungen.
VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Hier insbesondere
sonographische
Untersuchungstechniken
zum Nachweis oder
Ausschluss von
Nierensteinerkrankungen,
postrenalen
Abflussstörungen bzw.
Nierenparenchymerkrankun
gen einschl. Nephrolithiasis.
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Durchführung von
Erkrankungen insbesondere
Beckenkammbiopsien zur
Durchführung zytologischer
und histologischer
Untersuchungen bei
Verdacht auf
hämatologische
Systemerkrankung einschl.
leukämischer Erkrankungen
sowie Diagnostik von
malignen Lymphomen.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35Sie können auch lesen
