Radiologisch-interventionelle Techniken im Rahmen der Leberzirrhose-assoziierten Komplikationen
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Drei menschliche Lebern – normale, fette, zirrhotische (von links). Foto: © mauritius images/Science Source/Arthur Glauberman
Radiologisch-interventionelle Techniken im Rahmen
der Leberzirrhose-assoziierten Komplikationen
VNR: 2760602019182730001
Prof. Dr. med. Thomas J. Vogl1, Prof. Dr. med. Wolf O. Bechstein2, Prof. Dr. med. Stefan Zeuzem3, Prof. Dr. med. Katrin Eichler1,
Dr. med. Axel Thalhammer1, PD Dr. med. Tatjana Gruber-Rouh1, Prof. Dr. med. Nour Eldin Mohammed1, Dr. med. Lajos M. Basten1
Einleitung zungsweise eine Million Menschen an ei- lopathie und dem hepatozellulären Karzi-
ner Leberzirrhose erkrankt [2]. nom (HCC) [2]. Allen gemeinsam ist die
Die Leberzirrhose beruht auf einem diffu- Interventionelle Verfahren haben sich auf- Minderung der Lebensqualität, das erhöh-
sen Vernarbungsprozess durch kontinu- grund technischer Weiterentwicklung in
ierlichen Zelluntergang und nachfolgen- jüngerer Zeit in der klinischen Routine im- Tab. 1: Hauptindikationen zur
der Regeneration im Rahmen chronischer mer weiter verbreitet und sind in der Re- TIPS-Anlage
Lebererkrankungen. Es kommt zum aus- gel minimalinvasiv unter begleitender
Therapierefraktärer Aszites
geprägten bindegewebigen Parenchym- Analgosedierung durchführbar.
umbau mit knotigen Veränderungen und Das Einsatzgebiet interventioneller Ver- Sekundärprophylaxe
gleichzeitiger Störung der zugrundelie- fahren liegt im Wesentlichen im Bereich (nach Varizenblutung)
genden Vasoarchitektur [1]. Dadurch re- der Komplikationen bei Leberzirrhose wie
Akute Varizenblutung, die weder me-
sultiert zunächst eine verminderte Durch- Aszites, portaler Hypertension mit Ausbil-
dikamentös noch endoskopisch gestillt
blutung, später eine portale Hypertensi- dung von Kollateralkreisläufen und ggf.
werden kann (Notfall)
on. In Deutschland waren 2013 schät- Varizenblutungen, hepatischer Enzepha-
1 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
2 Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie
3 Medizinische Klinik I, Gastroenterologie und Hepatologie Leberzentrum des Universitätsklinikums Frankfurt am Main
Hessisches Ärzteblatt 5/2019 | 295
Fortbildung te Risiko von Infektionen und ein reduzier- tes Langzeitüberleben [3]. Therapie von Komplikationen der portalen Hypertension Für die Diagnostik und Quantifizierung der portalen Hypertension (Pfortader- hochdruck) stellt die invasiv-interventio- nelle Messung des Lebervenendruckgra- dienten (hepatic venous pressure gra- dient, HVPG) den Goldstandard dar. Normwerte dieses Gradienten liegen zwi- schen 1 und 5 mmHg, von einer portalen Hypertension spricht man ab einem Wert von ≥6 mmHg, klinisch fassbar bspw. durch das Vorliegen von Aszites oder Öso- phagusvarizen [4]; diese Konstellation stellt die Hauptindikation zur Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosys- temischen Shunts (TIPS) dar. Der TIPS ist definiert als ein Kurzschluss (Shunt) zwischen der portalvenösen und der venösen Körperstrombahn. Ziel ist es, durch Implantation eines Stents zwischen der Pfortader und einer Lebervene, die in die Vena cava inferior und damit in den Körperkreislauf mündet, ein gewisses Blutvolumen an der Leber vorbeizuschleu- sen und so den Druck im Portalkreislauf zu senken [5, 6]. Dieses Volumen kann nach klinischer Einschätzung und in Anbetracht der jeweiligen Komorbiditäten durch den Durchmesser des Shunts individuell für Abb. 1: TIPS-Anlage bei einer 68-jährigen Patientin mit therapierefraktärem Aszites. (A) Darstellung Patienten angepasst werden. des nach sonographisch-gesteuerter Punktion über die rechte V. jugularis interna eingebrachten Ka- 80–90 % der TIPS-Anlagen erfolgen elek- theters mit Verifikation der Lage im portalvenösen System mittels Venographie. (B) Platzierung des tiv bei therapierefraktärem Aszites oder Führungsdrahtes in der V. mesenterica inferior mit erneuter Lagekontrolle und Messung des Leber- sekundärprophylaktisch bei stattgehabter venendruckgradienten (HPVG) mit einem Wert von ca. 24 mmHg. Ausgeprägte Ösophagusvarizen Varizenblutung [7]. Unter therapierefrak- nach dorsal. (C) Vordehnung durch einen Angioplastie-Ballon (D). Darstellung des eingebrachten tär wird verstanden, dass repetitive, teils Stents. Die erneute Messung des HPVG ergibt einen Wert von ca. 10 mmHg. hochvolumige Aszitespunktionen oder die medikamentöse Therapie zu keinem zu- friedenstellenden klinischen Ergebnis füh- Quick-Wert ≤ 50–60 %, PTT > 50–60 Se- tervention Aszites abgelassen werden, um ren. Nach Erstvarizenblutung kann die An- kunden oder Thrombozytenzahl den Winkel zwischen der V. hepatica und lage eines TIPS als Sekundärprophylaxe < 50000–60000/mm³) oder eine kaver- der V. cava inferior zu verbessern und die gute klinische Ergebnisse erzielen [8]. nöse Pfortadertransformation vor, erfolgt Mobilität der Leber während des Eingriffs Eine weitere wichtige Indikation stellt die zunächst die technische Therapieplanung. einzuschränken [7]. akute Varizenblutung dar, die weder en- Für die Evaluation der individuellen Gefäß- Unter Analgosedierung wird sonogra- doskopisch noch medikamentös gestillt topographie müssen immer eine aktuelle phisch gesteuert die V. jugularis interna werden kann (Notfall-TIPS [9]), siehe Sonographie, eine Ultraschallkardiogra- dextra punktiert und eine Schleuse in die Tab. 1. Ergibt sich für einige Patienten phie (UKG) zum Ausschluss einer Rechts- Mündung der V. cava inferior in den rech- nach ausführlicher Diskussion der Anam- herzinsuffizienz und eine Kontrastmittel- ten Vorhof platziert. Nach Anlage eines nese und der Untersuchungsbefunde die (KM-)verstärkte Computertomographie meist gebogenen Führungsschaftes wird Indikation zum TIPS und liegen keine Kon- (CT) oder eine Magnetresonanztomogra- im Anschluss ein Katheter bis in die rechte traindikationen wie zum Beispiel eine phie (MRT) mit MR-Angiographie (MR-A) oder mittlere Lebervene vorgeschoben. unzureichende Gerinnungsfunktion (meist erfolgen. Gegebenenfalls muss vor der In- Sonographisch oder durch KM-Applikati- 296 | Hessisches Ärzteblatt 5/2019
Fortbildung
ren Differenz sich der Lebervenendruck- Der Nachteil des Verfahrens liegt jedoch
Tab. 2: Erweiterte Indikationen nach
gradient (HVPG) ergibt [10], werden ge- in der klinischen Verschlechterung oder
Smith und Durham [6]
messen. Durch einen Angioplastie-Ballon dem Neuauftreten einer hepatischen En-
Primärprophylaxe bei Patienten mit wird der Kanal in der Regel auf 8 cm vor- zephalopathie [14], weshalb die Indikati-
hohem Risiko einer akuten Varizenblu- gedehnt und anschließend die Gefäß- on immer interdisziplinär patientenbezo-
tung schleuse gegen die TIPS-Schleuse ge- gen diskutiert werden sollte.
Blutung bei hypertensiver wechselt. Mögliche erweiterte Indikationen sind der
Gastropathie Danach erfolgt die Positionierung des frühzeitige Einsatz des TIPS in der Thera-
heute meist teilweise mit erweitertem Po- pie einer Varizenblutung bei Hochrisiko-
Rezidivierender Aszites nach lytetrafluorethylen (e-PTFE) beschichte- patienten. Hier konnte für Patienten im
Lebertransplantation ten Stents [11]; der unbeschichtete Teil Child-Pugh-Stadium C und B mit persistie-
Hepatischer Hydrothorax wird in der Portalvene platziert. Der Stent renden Blutungen in der Endoskopie
wird mit Hilfe des Angioplastie-Ballons an- durch Einsatz eines frühen (innerhalb von
Hepatorenales Syndrom modelliert. Weitere Venographie- und 72 Stunden nach Vorstellung) TIPS eine
Budd-Chiari-Syndrom Druckmessungen werden durchgeführt, signifikante Reduktion der Mortalität und
um den Druckgradienten zu dokumentie- des Behandlungsversagens gezeigt wer-
Inkomplette Portalvenenthrombose ren. Der postinterventionelle portale den [14], siehe Tab. 2.
Druck sollte 8–10 mmHg betragen. Die
on (Venographie) wird die Gefäßsituation TIPS-Schleuse wird anschließend gegen Bioptische Sicherung
dargestellt und die exakte Lage des Kathe- einen Shaldon-Katheter eingewechselt. von Leberläsionen
ters dokumentiert. Ist der Katheter in der Im Rahmen der Intervention erhalten die
vor der Intervention geplanten Lebervene Patienten gewichtadaptiert Heparin über Lässt sich eine Leberläsion anhand sono-
positioniert, wird er gegen einen steifen die Interventionsschleuse, in der poststa- morphologischer Kriterien differentialdi-
Draht und anschließend eine Punktions- tionären Phase ASS über sechs Monate. agnostisch nicht sicher einordnen, ist die
nadel ausgetauscht. Bei regelrechter Plat- Die Nachsorge insbesondere mit Farbdu- Klärung ihrer Dignität insbesondere durch
zierung der Punktionsnadel wird der plex-sonographischer Shunt-Kontrolle eine multiparametrische MRT in den Leit-
Draht gegen das scharfe Innenleben der sollte alle drei Monate am besten in einer linien empfohlen. Die höchste Spezifität
Nadel ausgetauscht. Mit einsatzbereiter Spezialsprechstunde erfolgen. zur Abklärung einer Lebererkrankung bie-
Punktionsnadel wird anschließend das Pa- Die technische Erfolgsrate des Verfahrens tet bis heute die Probegewinnung mit an-
renchym in Richtung Pfortader punktiert, liegt bei über 90 % [12]. Im Rahmen der schließender histopathologischer Analyse
die Nadel entfernt und außen eine Spritze Varizenblutung haben sich ein sehr guter des Leberparenchyms [15] und der foka-
mit verdünnter Kontrastmittellösung ein- hämostatischer Effekt und eine niedrige len Läsion. Die perkutane Biopsie wird
geführt. Jetzt wird der Katheter solange Re-Blutungsrate von < 15 % feststellen heute bildgesteuert durchgeführt.
zurückgezogen, bis sich Blut aspirieren lassen; akute Varizenblutungen können zu
lässt. 94 % kontrolliert werden [8, 9, 10]. Durch Sonographie-Steuerung
Ist die Verbindung zur Portalvene durch den zirkulatorischen Effekt und die Sen- Die Vorteile der sonographischen Steue-
KM-Injektion verifiziert, wird ein Füh- kung des portalen Hochdrucks hat sich rung sind die breite Verfügbarkeit der Ge-
rungsdraht bis in die V. linealis oder V. me- der TIPS im klinischen Alltag im Einsatz räte, die niedrigen Kosten, die fehlende
senterica inferior platziert. Portalvenend- zur Behandlung des therapierefraktären Strahlenexposition sowie die schnelle
ruck und Druck im rechten Vorhof, aus de- Aszites bewährt [13]. Durchführbarkeit in Echtzeit. Durch Ein-
Abb. 2: CT-gesteuerte Punktion einer HCC-suspekten Läsion im Lebersegment 5. (A) T1-gewichtete MR-Sequenz mit Kontrastmittel (Dotarem) zeigt eine
fokale Leberläsion mit arterieller KM-Aufnahme ohne wash-out-Phänomen. Zur weiteren Abklärung der Läsion Durchführung einer Lipiodol-Angiographie,
in der ebenfalls eine verstärkte Lipiodol-Aufnahme (Pfeil) feststellbar ist (B). Im Anschluss erfolgt die perkutane, CT-gesteuerte Punktion zur histologischen
Sicherung mit Darstellung der Biopsienadel im CT (+). Durch die Lipiodolspeicherung (C) gute Lokalisierbarkeit des histologisch gesicherten HCC (Pfeil).
Hessisches Ärzteblatt 5/2019 | 297
Fortbildung
satz leberspezifischer Kontrastmittel kann Tab. 3: Diagnosekriterien HCC adaptiert nach EASL-EORTC [35].
das Zeitfenster für die Punktion verlän-
I Durch Biopsie alleine
gert werden. Als problematisch erweist es
(gemäß aktueller Leitlinien setzt die Diagnosestellung ohne Vorliegen einer
sich, wenn die bildliche Identifikation der
Histologie das Vorliegen einer Leberzirrhose voraus)
Läsion durch Überlagerung von Rippen,
Darmgas oder auch bei Adipositas einge- II Bei Tumoren 1 cm bis ≤ 2 cm durch zwei kontrastmittelverstärkte Verfahren
schränkt wird [16]. (CE-MRT, CE-CT oder CE-US)
II Bei Tumoren > 2 cm reicht ein kontrastmittelverstärktes Verfahren aus
CT-Steuerung
(CE-MRT, CE-CT)
Die CT-navigierte Biopsie bietet die Vor-
teile einer überlagerungsfreien und jeder- CE = contrast-enhanced (kontrastmittelverstärkt)
zeit reproduzierbaren Darstellung der zu
punktierenden Läsion [16]. Des Weiteren operitoneum mit seltenem letalen Aus- der TJLB ist die Möglichkeit der Messung
lässt sich das anatomische Umfeld besser gang ausbilden [16, 17, 18]. des Lebervenen-Druckgradienten
als im Ultraschall darstellen. Jedoch wer- Bezüglich des Gerinnungsstatus liegen (HVPG), der im Rahmen der portalen Hy-
den Patient und Punkteur bei dieser Me- Kontraindikationen bei einem Quick- pertension einen prognostischen Wert be-
thode eher ionisierender Strahlung ausge- Wert ≥ 50–60 %, einer PTT > 50–60 Se- züglich Überleben und dem Ansprechen
setzt. Eine vorgeschaltete Angiographie kunden und einer Thrombozytenzahl einer pharmakologischen Therapie besitzt
mit Injektion von Lipiodol (diagnostische < 30000/mm³. Auch ausgeprägter Aszi- [21, 23, 25]. Der entscheidende Unter-
Lipiodol-Angiographie) erlaubt eine prä- tes stellt eine Kontraindikation dar. schied zur standardmäßig durchgeführten
interventionelle Markierung von HCC-ver- perkutanen Biopsie ist, dass die Leberkap-
dächtigen Herden. Die Graduierung der Transjuguläre (Transvenöse) sel nicht durchstochen wird und so ein ge-
Lipiodolspeicherung ermöglicht eine ver- Leberbiopsie (TJLB) ringeres Risiko einer intraabdominellen
besserte differentialdiagnostische Bewer- Blutung besteht [21, 25].
tung und gleichzeitig eine Markierung für Für Patienten mit Kontraindikation zur Technisch durchgeführt wird die TJLB un-
die CT-gestützte Biopsie. perkutanen Leberbiopsie stellt die TJLB ei- ter begleitender Videofluoroskopie
Damit sind die Sonographie und CT der- ne interventionelle Alternative dar [21]. (Durchleuchtung) und kontinuierlichem
zeit die Routineverfahren zur Bildunter- Erweiterte Indikationen sind die Klärung Basis-Monitoring bestehend aus EKG,
stützung bei einer perkutanen Leberbiop- der Dignität im akuten Leberversagen nicht-invasiver Blutdruckmessung und
sie. Technische Effektivität mit einer Spe- [22], bei Transplantatempfängern [23] Pulsoxymetrie. Nach Lokalanästhesie wird
zifität von >90% und Sicherheit mit und Patienten mit kongenitalen Gerin- initial unter sterilen Bedingungen beim in
einer Gesamtkomplikationsrate von nungsstörungen [24]. Ein weiterer Vorteil Rückenlage gelagerten Patienten die
ca. 0,4% sind exzellent [17, 18].
MRT-Steuerung
Die MRT als strahlungsfreie Methode mit
herausragendem Weichteilkontrast wird
als Navigationsverfahren für die Punktion
der Leber vor allem bei Läsionen einge-
setzt, die sich mittels Sonographie und CT
nicht ausreichend sicher darstellen lassen.
MRT-taugliche Biopsie-Systeme (vorwie-
gend aus Titanlegierungen) sind mittler-
weile in verschiedenen Ausführungen er-
hältlich und werden kontinuierlich weiter-
Fotos: Rechte bei den Autoren
entwickelt. Dabei ist die Qualität des ent-
nommenen Gewebes durch MRT-taugli-
che Biopsie-Systeme etwas niedriger –
aber diagnostisch ausreichend – im Ver-
gleich zu dem Standard [16, 19].
Die für das Gesamtrisiko der Punktion
entscheidende Komplikation ist die rele- Abb. 3: Transjuguläre Leberbiopsie (TJLB) bei einer 26-jährigen Patientin mit Verdacht auf Morbus Wil-
vante intraperitoneale Blutung mit einer son. (A) Lagekontrolle des nach sonographisch-gesteuerter Punktion der rechten V. jugularis interna
Reduktion des Hämoglobin-(Hb-)Wertes eingebrachten Führungsdrahtes mit Darstellung der Lage in der mittleren Lebervene. (B) Darstellung
um ≥ 2 g/dl [20]. In der Folge kann sich der zwischenzeitlich über die Schleuse eingebrachten Punktionsnadel vor Entnahme zweier Stanzzy-
ein subkapsuläres Hämatom oder Hämat- linder. Histologisch: M. Wilson.
298 | Hessisches Ärzteblatt 5/2019
Fortbildung
Tab. 4: Milan-Kriterien für se eine halbjährliche Sonographie mit zu- (MWA), Radiofrequenzablation (RFA)
Transplantation [28] sätzlich optionaler α-Fetoprotein-(AFP-) oder Laserinduzierte Thermotherapie
Bestimmung als Früherkennungsalgorith- (LITT) eingesetzt werden [27].
• Solitärer Herd > 1 cm und < 5 cm
mus empfohlen. Alternativ kann bei einigen Patienten in-
• Maximal drei Herde ≤ 3 cm
Fällt im Rahmen dieser Untersuchungen nerhalb der Milan-Kriterien eine Leber-
• Keine extrahepatische Metastasierung
oder generell nach Bildgebung bei klini- transplantation erfolgen. Die Fünf-Jahres-
• Kein makrovaskulärer Tumoreinbruch
schem Verdacht eine suspekte Leberläsion Überlebensrate liegt hier zwischen 65 %
auf, gibt es drei Möglichkeiten der Diagno- und 80 %, siehe Tab. 4.
rechte V. jugularis interna unter sonogra- sestellung, siehe Tab. 3. Bedingt durch die häufig zu geringe Rest-
phischem Monitoring punktiert. Folgend Bildgebend muss mittels intravenöser leberfunktion aufgrund einer zugrundelie-
wird in Seldinger-Technik eine Einfüh- Kontrastmittelapplikation das typische genden Leberzirrhose, anderer Komorbi-
rungsschleuse in der Vena cava inferior bildmorphologische Verhalten des HCC ditäten oder den Ausschluss aus den Mi-
platziert. Über diese wird ein Führungs- einer arteriellen Hypervaskularisation so- lan-Kriterien ist ein chirurgischer Ansatz
draht und nachfolgend ein Katheter in ei- wie eines „wash-out“-Phänomens jedoch für den Großteil der Patienten
ne Lebervene vorgeschoben. Die genaue (rasches Auswaschen des Kontrastmittels nicht zugänglich. So haben sich in den
Lokalisation wird sonographisch oder mit nachfolgend relativer Kontrastumkehr vergangenen zwei Jahrzehnten die mini-
durch eine kurze Venographie dokumen- zum umgebenden Leberparenchym) in ei- malinvasiven Verfahren als mögliche Be-
tiert. In den meisten Fällen wird der rechte nem mindestens dreiphasigen Schnittbild- handlungsalternativen im klinischen Alltag
Leberlappen angesteuert, da er durch sei- verfahren (spätarterielle, portalvenöse sowie neue medikamentöse Therapieop-
ne Größe die besten Voraussetzungen zur und Spätphase) nachgewiesen werden. tionen wie die Substanz Sorafenib und
suffizienten Probeentnahme bietet. An- Das HCC ist bedingt durch die hohe Mor- Pharmaka neuester Generation etabliert.
schließend wird ein Biopsie-Handy einge- talität in hohem Maße für durch Krebs Hierbei unterscheidet man vaskuläre und
führt und die Proben werden am rechten verursachten Todesfälle verantwortlich ablative Verfahren. Die vaskulären Verfah-
Leberlappen entnommen. [26]. Die endgültige Therapieentschei- ren führen vorwiegend durch den zeitbe-
Die sichere Durchführbarkeit der Transju- dung basiert maßgeblich auf der Barcelo- schränkten Verschluss der tumorversor-
gulären Leberbiopsie wird durch eine Ge- na-Clinic-Liver-Cancer-(BCLC-)Klassifika- genden Gefäße mit zusätzlicher Chemo-
samtkomplikationsrate von 7,1 % nach tion, die neben der Tumorausdehnung kli- therapeutika-Applikation, die ablativen
7649 TJLB, von denen 6,6 % nach der Ein- nische Parameter wie Allgemeinzustand Verfahren entweder durch chemische
teilung der Society of Interventional Ra- und Stadium der Leberzirrhose miteinbe- Agenzien oder durch Applikation von
diology (SIR) als geringfügig einzustufen zieht. Energie zur Tumorzerstörung [36], siehe
sind, untermauert [25]. Im BCLC Frühstadium A, also bei Patienten Tab. 5.
ohne portale Hypertension mit normwer-
Interventionelle Behandlungs- tigem Bilirubin und max. drei Herden Transarterielle Therapieverfahren
verfahren eines HCC < 3 cm bzw. max. einem Herd < 5 cm, (TAE/TACE/SIRT)
zum Teil auch größeren Läsionen, wird die
Eine schwerwiegende Komplikation der kurative Resektion angestrebt. Bei ent- Die gängigen Verfahren der transarteriel-
Leberzirrhose stellt die Entwicklung eines sprechenden Komorbiditäten kann in die- len Therapie sind die Transarterielle Em-
HCC dar. Daher wird in der aktuellen sen Stadien auch eine primäre lokalablati- bolisation (TAE), die Transarterielle Che-
S3-Leitlinie für Patienten mit Leberzirrho- ve Therapie wie die Mikrowellenablation moembolisation (TACE) sowie die Selekti-
Tab. 5: Interventionelle Therapieverfahren in der Behandlung des HCC
Ablativ Vaskulär
Energie-basiert Chemisch
Thermal Nicht-Thermal
Hyper- Hypo-
● MWA (Mikrowellenab- ● Kryoablation ● Irreversible ● Perkutane ● Transarterielle Embolisation
lation) Elektroporation Ethanolinjektion (TAE)
● RFA (Radiofrequenz- (IRE) (PEI) ● Transarterielle
ablation) Chemoembolisation (TACE)
● LITT (Laserinduzierte ● Radioembolisation/Selektive
Thermotherapie) interne Radiotherapie (SIRT)
● HIFU (Hochintensiv-
fokussierter Ultraschall)
Hessisches Ärzteblatt 5/2019 | 299
Fortbildung
ve Interne Radiotherapie (SIRT) bzw. Ra-
dioembolisation.
Bei der SIRT steht die strahleninduzierte Multiple Choice-Fragen
Zerstörung der Tumorzellen im Vorder-
Die Multiple Choice-Fragen zum Artikel 25.04.2019 bis 24.04.2020 möglich. Die
grund, während der embolische Effekt als
„Interventionelle Verfahren im Rahmen Fortbildung ist mit zwei Punkten zertifi-
nur gering angesehen wird [32].
der Leberzirrhose-assoziierten Kompli- ziert. Mit Absenden des Fragebogens
Bei allen Verfahren erfolgt der Zugang zur
kationen“ von Prof. Dr. med. Thomas J. bestätigen Sie, dass Sie dieses CME-Mo-
arteriellen Strombahn über eine der bei-
Vogl et al. finden Sie im Mitglieder-Portal dul nicht bereits an anderer Stelle absol-
den Femoralarterien bzw. der A. brachialis
der Landesärztekammer Hessen viert haben.
oder A. radialis. Nach Sondierung des
(https://portal.laekh.de) sowie auf den Dieser Artikel hat ein Peer-Review-Ver-
Truncus coeliacus und der zuführenden
Online-Seiten des Hessischen Ärzteblat- fahren durchlaufen. Laut den Autoren
Leberarterie wird durch ein anschließen-
tes (www.laekh.de). sind die Inhalte des Artikels produkt-
des Angiogramm versucht, ein möglichst
Die Teilnahme zur Erlangung von Fort- und/oder dienstleistungsneutral, es be-
selektives Gefäß zum Tumor zu identifi-
bildungspunkten ist ausschließlich on- stünden keine Interessenkonflikte.
zieren. Im Anschluss erfolgt die Embolisa-
line über das Mitglieder-Portal vom
tion.
Dabei werden bei der TAE typischerweise
Gelatine-Schwämme, Lipiodol oder Mi-
kropartikel als Embolisate verwendet Durchführbarkeit unter Analgosedierung tion haben sich dabei als effektive Thera-
[33]. Bei der TACE soll der Tumor mit zunehmend an Bedeutung. piemethoden erwiesen in kurativer, pallia-
Chemotherapeutika wie Doxorubicin, Epi- Im Rahmen Leberzirrhose-assoziierter tiver und neoadjuvanter Situation (BCLC
rubicin, Cisplatin oder in Kombination an- Komplikationen stellt die TIPS-Anlage ei- A/B/C) sowie auch vor Lebertransplanta-
gegriffen werden [34]. Zur besseren Ein- ne effektive Therapiemethode bei thera- tion oder Resektion.
lagerung der Substanzen werden ver- pierefraktärem Aszites und Sekundärpro-
schiedene Träger verwendet: Lipiodol, phylaxe nach Varizenblutung dar. Korrespondenzadresse:
Medikamenten-beschichtete Perlen Diagnostisch werden interventionelle Ver- Prof. Dr. med. Thomas J. Vogl
(„drug-eluting“-beads, DEB-TACE) oder fahren bei der Leberzirrhose vorwiegend Theodor-Stern-Kai 7
abbaubare Mikrosphären aus Stärke („de- zur bioptischen Sicherung unklarer Leber- 60590 Frankfurt am Main
gradable starch microspheres“, DSM-TA- läsionen eingesetzt. Mit der transjugulä- E-Mail: t.vogl@em.uni-frankfurt.de
CE). Die strahlenaktive Quelle der SIRT ren Leberbiopsie (TJLB) steht Interventio-
sind Yttrium-90-markierte Glasperlen nalisten eine sichere Alternative zur Pro-
oder Iod-131-markiertes Lipiodol [35]. begewinnung bei Kontraindikationen zur Die Literaturhinweise finden Sie auf
üblicherweise perkutan Sonographie- unserer Website www.laekh.de unter
Fazit oder CT-gesteuerten Biopsie zur Verfü- der Rubrik „Hessisches Ärzteblatt“.
gung.
Interventionelle Verfahren gewinnen bei Lokoregionale Verfahren werden entspre-
steigendem Patientenalter und höherer chend der BCLC-Stadien in unterschiedli-
Komorbidität aufgrund ihrer perkutanen cher Intention eingesetzt. TACE und Abla-
Ausschüsse und Kommissionen
der Landesärztekammer Hessen
Nach der Kammerwahl 2018 haben sich auch die Ausschüsse und Kommissionen der Landes-
ärztekammer Hessen (LÄKH) neu konstituiert. Außerdem wurden die Beauftragten der LÄKH
neu gewählt, beziehungsweise im Amt bestätigt. Die Auflistung der Ausschüsse und Kommissio-
nen finden sich im Internet auf der Website www.laekh.de → Die Kammer → Ausschüsse & Kom-
missionen. Der QR-Code für Smartphones führt direkt dorthin sowie folgender Kurzlink:
https://tinyurl.com/yypcxg2p
www.laekh.de/die-kammer/ausschuesse-kommissionen
300 | Hessisches Ärzteblatt 5/2019
Fortbildung
Multiple Choice-Fragen:
Radiologisch-interventionelle Techniken im Rahmen
der Leberzirrhose-assoziierten Komplikationen
VNR: 2760602019182730001 (nur eine Antwort ist richtig)
1. Welcher Zugang wird in der Regel nicht 5. Die Gesamtkomplikationsrate der trans- 9. Durch direkte Verbindung welcher
zur Biopsie einer Leberläsion verwen- venösen/transjugulären Biopsie (TJLB) Strombahnen wird beim TIPS die
det? liegt ungefähr bei? Senkung des Druckes erreicht?
1) Perkutan CT-gesteuert 1) über 30 % 1) A. hepatica communis + V. portae
2) Perkutan MRT-gesteuert 2) unter 1 % 2) V. portae + V. lienalis
3) Transarteriell intrahepatisch 3) zwischen 1 % und 10 % 3) V. jugularis + V. hepatica
4) Transvenös/transjugulär intrahepa- 4) zwischen 20 % und 30 % 4) V. hepatica + V. portae
tisch 5) A. hepatica communis + V. hepatica
5) Perkutan Sonographie-gesteuert
6. Die lokale Tumorkontrolle der Mikrowel-
lenablation (MWA) bei der Behandlung 10. Welchen Vorteil bietet die transvenö-
2. Welches interventionelle Verfahren wird eines HCC liegt bei ungefähr? se/transjuguläre Biopsie TJLB gegen-
üblicherweise nicht zur Therapie des 1) < 50 % über perkutanen Punktionsverfahren
HCC eingesetzt? 2) > 90 % bei Patienten mit erhöhtem Blutungs-
1) Transarterielle Chemoembolisation 3) < 10 % risiko?
(TACE) 4) > 99 % 1) Intravenöse Vitamin-K-Applikation.
2) Mikrowellenablation (MWA)/Radiofre- 5) < 70 % 2) Beim üblichen Zugang wird die Leber-
quenzablation (RFA) kapsel nicht durchstochen.
3) Laserinduzierte Thermotherapie 3) Mitführen von Thermokoagulations-
(LITT) 7. Was ist das Ziel der Überbrückungs-/ elektroden zur direkten Blutstillung.
4) Intratumoröse Sorafenib-Injektion (ISI) „Bridging“- Therapie durch lokoregio- 4) Durchführung in Vollnarkose, sodass im
5) Selektive interne Radiotherapie (SIRT) nale Verfahren wie RFA/MWA oder Blutungsfall direkt eine invasive Blut-
TAE/TACE? stillung möglich ist.
1) Direkte kurative Therapie eines multi-
3. Was ist keine typische Komplikation der fokalen HCCs.
Leberzirrhose? 2) Palliation.
1) Hepatozelluläres Karzinom (HCC) 3) Kontrolle der Tumorlast innerhalb der
2) Portale Hypertension mit Ausbildung Milan-Kriterien zur Ermöglichung einer
von Kollateralkreisläufen Lebertransplantation.
3) Aszites 4) Reduktion des MELD- (Model for End-
4) Hepatische Enzephalopathie Stage Liver Disease) Scores.
5) Myokardinfarkt 5) Erhöhung des Child-Pugh-Stadiums.
4. Welche ist die typische Indikation zur 8. Ab welchem Wert für den Lebervenend-
Anlage eines transjugulären intrahepa- ruckgradienten (HVPG) wird eine por-
tischen portosystemischen Shunts tale Hypertension in der Regel klinisch
(TIPS)? manifest?
1) Therapierefraktärer Aszites 1) ≥ 10 mmHg
2) Neu aufgetretenes hepatozelluläres 2) ≥ 0,5 mmHg
Karzinom 3) ≥ 0,1 mmHg
3) Akuter Bilirubinanstieg 4) ≥ 1 mmHg
4) Ikterus
Fortbildung
Literatur zum Artikel:
Radiologisch-interventionelle Techniken im Rahmen
der Leberzirrhose-assoziierten Komplikationen
von Prof. Dr. med. Thomas J. Vogl1, Prof. Dr. med. Wolf O. Bechstein2, Prof. Dr. med. Stefan Zeuzem3, Prof. Dr. med. Katrin Eichler1,
Dr. med. Axel Thalhammer1, PD Dr. med. Tatjana Gruber-Rouh1, Prof. Dr. med. Nour Eldin Mohammed1,
Dr. med. Lajos M. Basten1
[1] Classen M DV, Kochsiek K. Innere Me- 2016;19(1):2–9. doi: 10.1007/s00270–015–1209-x.
dizin. 2009; 6. Auflage. 10.1053/j.tvir.2016.01.001. PubMed PMID: 26404629.
PubMed PMID: 26997084.
[2] Sauerbruch T, Appenrodt B, Schmitz [13] Narahara Y, Kanazawa H, Fukuda T,
V, Spengler U. The conservative and in- [8] Colombato L. The role of transjugular Matsushita Y, Harimoto H, Kidokoro H,
terventional treatment of the complica- intrahepatic portosystemic shunt et al. Transjugular intrahepatic porto-
tions of liver cirrhosis: Part 2 of a series (TIPS) in the management of portal hy- systemic shunt versus paracentesis plus
on liver cirrhosis. Dtsch Arztebl Int. pertension. J Clin Gastroenterol. albumin in patients with refractory asci-
2013;110(8):126–32, I. doi: 2007;41 Suppl 3:S344–51. doi: tes who have good hepatic and renal
10.3238/arztebl.2013.0126. PubMed 10.1097/MCG.0b013e318157e500. function: a prospective randomized tri-
PMID: 23505400; PubMed Central PubMed PMID: 17975487. al. J Gastroenterol.
PMCID: PMCPMC3594709. 2011;46(1):78–85. doi:
[9] Vangeli M, Patch D, Burroughs AK. 10.1007/s00535–010–0282–9.
[3] Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes Salvage tips for uncontrolled variceal PubMed PMID: 20632194.
J. Management of cirrhosis and ascites. bleeding. J Hepatol. 2002;37(5):703–4.
N Engl J Med. 2004;350(16):1646–54. PubMed PMID: 12399244. [14] Boyer TD, Haskal ZJ, American Asso-
doi: 10.1056/NEJMra035021. ciation for the Study of Liver D. The Ro-
PubMed PMID: 15084697. [10] Heinzow HS, Lenz P, Kohler M, Rein- le of Transjugular Intrahepatic Portosys-
ecke F, Ullerich H, Domschke W, et al. temic Shunt (TIPS) in the Management
[4] Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Clinical outcome and predictors of sur- of Portal Hypertension:
Garcia-Pagan JC. The clinical use of vival after TIPS insertion in patients with update 2009. Hepatology.
HVPG measurements in chronic liver liver cirrhosis. World J Gastroenterol. 2010;51(1):306. doi:
disease. Nat Rev Gastroenterol Hepa- 2012;18(37):5211–8. doi: 10.1002/hep.23383.
tol. 2009;6(10):573–82. doi: 10.3748/wjg.v18.i37.5211. PubMed PubMed PMID: 19902484.
10.1038/nrgastro.2009.149. PMID: 23066315; PubMed Central
PubMed PMID: 19724251. PMCID: PMCPMC3468853. [15] Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver
biopsy. N Engl J Med.
[5] Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrho- [11] Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C, 2001;344(7):495–500. doi:
sis. Lancet. 2008;371(9615):838–51. Laleman W, Appenrodt B, Luca A, et al. 10.1056/NEJM200102153440706.
doi: 10.1016/S0140–6736(08)60383 Early use of TIPS in patients with cirrho- PubMed PMID: 11172192.
–9. PubMed PMID: 18328931; sis and variceal bleeding. N Engl J Med.
PubMed Central PMCID: 2010;362(25):2370–9. doi: [16] Kettenbach J, Blum M, El-RaBadi K,
PMCPMC2271178. 10.1056/NEJMoa0910102. PubMed Langenberger H, Happel B, Berger J, et
PMID: 20573925. al. [Percutaneous liver biopsy. Overview
[6] Smith M, Durham J. Evolving Indicati- of different techniques]. Radiolo-
ons for TIPS. Tech Vasc Interv Radiol. [12] Lauermann J, Potthoff A, Mc Cavert ge. 2005;45(1):44–54. doi:
2016;19(1):36–41. doi: M, Marquardt S, Vaske B, Rosenthal H, 10.1007/s00117–004–1151–4.
10.1053/j.tvir.2016.01.004. et al. Comparison of Technical and Clini- PubMed PMID: 15619068.
PubMed PMID: 26997087. cal Outcome of Transjugular Portosys-
temic Shunt Placement Between a Bare [17] Charboneau JW, Reading CC, Welch
[7] Keller FS, Farsad K, Rosch J. The Metal Stent and a PTFE-Stentgraft Devi- TJ. CT and sonographically guided
Transjugular Intrahepatic Portosystemic ce. Cardiovasc Intervent Ra- needle biopsy: current techniques and
Shunt: Technique and Instruments. diol. 2016;39(4):547–56. doi: new innovations. AJR Am J Roentgenol.
Tech Vasc Interv Radiol. 1990;154(1):1–10. doi:Fortbildung
10.2214/ajr.154.1.2104689. PubMed with congenital bleeding disorders and clinic experience. Surgical endoscopy.
PMID: 2104689. hepatitis C: is it safe and use- 2014;28(12):3429–34. doi:
ful? Am J Hematol. 10.1007/s00464–014–3617–4. Pub-
[18] Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Gi- 2005;78(2):85–93. doi: Med PMID: 24935203.
usti G. Complications following percuta- 10.1002/ajh.20263. PubMed PMID:
neous liver biopsy. A multicentre retro- 15682411. [31] Galuppo R, McCall A, Gedaly R. The
spective study on 68,276 biopsies. J He- role of bridging therapy in hepatocellu-
patol. 1986;2(2):165–73. PubMed [25] Kalambokis G, Manousou P, Vibha- lar carcinoma. Int J Hepatol.
PMID: 3958472. korn S, Marelli L, Cholongitas E, Senzolo 2013;2013:419302. doi:
M, et al. Transjugular liver biopsy--indi- 10.1155/2013/419302. PubMed
[19] Langen HJ, Kugel H, Ortmann M, No- cations, adequacy, quality of specimens, PMID: 24455285; PubMed Central
ack M, de Rochemont RM, Landwehr P. and complications--a systematic review. PMCID: PMCPMC3880689.
[Functional capacity of MRI-compatible J Hepatol. 2007;47(2):284–94. doi:
biopsy needles in comparison with fer- 10.1016/j.jhep.2007.05.001. PubMed [32] Lanza E, Donadon M, Poretti D, Pedi-
romagnetic biopsy needles. In vitro stu- PMID: 17561303. cini V, Tramarin M, Roncalli M, et al.
dies]. Rofo. 2001;173(7):658–62. doi: Transarterial Therapies for Hepatocellu-
10.1055/s-2001–15844. PubMed [26] Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, lar Carcinoma. Liver Cancer.
PMID: 11512240. Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer 2016;6(1):27–33.
statistics, 2012. CA: a cancer journal for doi: 10.1159/000449347. PubMed
[20] McGill DB, Rakela J, Zinsmeister AR, clinicians. 2015;65(2):87–108. doi: PMID: 27995085; PubMed Central
Ott BJ. A 21-year experience with major 10.3322/caac.21262. PubMed PMID: PMCID: PMCPMC5159740.
hemorrhage after percutaneous liver 25651787.
biopsy. Gastroenterology. [33] Brown DB, Pilgram TK, Darcy MD,
1990;99(5):1396–400. [27] European Association for Study of L, Fundakowski CE, Lisker-Melman M,
PubMed PMID: 2101588. European Organisation for R, Treatment Chapman WC, et al. Hepatic arterial
of C. EASL-EORTC clinical practice gui- chemoembolization for hepatocellular
[21] Dohan A, Guerrache Y, Boudiaf M, delines: management of hepatocellular carcinoma: comparison of survival rates
Gavini JP, Kaci R, Soyer P. Transjugular carcinoma. Eur J Cancer. with different embolic agents.
liver biopsy: indications, technique and 2012;48(5):599–641. doi: J Vasc Interv Radiol.
results. Diagn Interv Imaging. 10.1016/j.ejca.2011.12.021. PubMed 2005;16(12):1661–6. doi:
2014;95(1):11–5. doi: PMID: 22424278. 10.1097/01.RVI.0000182160.26798.A
10.1016/j.diii.2013.08.009. PubMed 2. PubMed PMID: 16371533.
PMID: 24007769. [28] Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, An-
dreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. [34] Marelli L, Stigliano R, Triantos C, Sen-
[22] Miraglia R, Luca A, Gruttadauria S, Mi- Liver transplantation for the treatment zolo M, Cholongitas E, Davies N, et al.
nervini MI, Vizzini G, Arcadipane A, et al. of small hepatocellular carcinomas in Transarterial therapy for hepatocellular
Contribution of transjugular liver biopsy patients with cirrhosis. N Engl J Med. carcinoma: which technique is more ef-
in patients with the clinical presentation 1996;334(11):693–9. doi: fective? A systematic review of cohort
of acute liver failure. Cardiovasc Inter- 10.1056/NEJM199603143341104. and randomized studies. Cardiovasc In-
vent Radiol. 2006;29(6):1008–10. doi: PubMed PMID: 8594428. tervent Radiol. 2007;30(1):6–25. doi:
10.1007/s00270–006–0052–5. 10.1007/s00270–006–0062–3.
PubMed PMID: 16967214. [29] Liang P, Wang Y, Yu X, Dong B. Mali- PubMed PMID: 17103105.
gnant liver tumors: treatment with per-
[23] Blasco A, Forns X, Carrion JA, Garcia- cutaneous microwave ablation--compli- [35] Furtado RV, Ha L, Clarke S, Sandroussi
Pagan JC, Gilabert R, Rimola A, et al. He- cations among cohort of 1136 pa- C. Adjuvant Iodine (131) Lipiodol after
patic venous pressure gradient identifies tients. Radiology. Resection of Hepatocellular Carcino-
patients at risk of severe hepatitis C re- 2009;251(3):933–40. doi: 10.1148/ra- ma. J Oncol. 2015; 2015:746917.
currence after liver transplantation. He- diol.2513081740. doi: 10.1155/2015/746917. PubMed
patology. 2006;43(3):492–9. doi: PubMed PMID: 19304921. PMID: 26713092; PubMed Central
10.1002/hep.21090. PubMed PMID: PMCID: PMCPMC4680111.
16496308. [30] Abdelaziz A, Elbaz T, Shousha HI,
Mahmoud S, Ibrahim M, Abdelmaksoud [36] Vogl TJ, Gruber-Rouh T. HCC: Trans-
[24] Shin JL, Teitel J, Swain MG, Bain VG, A, et al. Efficacy and survival analysis of arterial Therapies-What the Interven-
Adams PC, Croitoru K, et al. A Canadian percutaneous radiofrequency versus mi- tional Radiologist Can Offer. Dig Dis Sci.
multicenter retrospective study evalua- crowave ablation for hepatocellular car- 2019 Apr;64(4):959–967.
ting transjugular liver biopsy in patients cinoma: an Egyptian multidisciplinarySie können auch lesen
