Regulierungsperspektiven für die Gesundheitsversorgung in Deutschland
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A N A LY S E
Regulierungsperspektiven für die
Gesundheitsversorgung in Deutschland
von Ingo Bode 1
ABSTRACT
Aktuell diskutierte Herausforderungen an die Regulierung der Current challenges concerning the regulation of healthcare
Gesundheitsversorgung in Deutschland stehen im Mittelpunkt provision in Germany are the centrepiece of this article.
dieses Beitrags. Hintergrund ist eine Verunsicherung bislang They are sketched against the backdrop of growing concerns
hegemonialer Ordnungskonzepte, auch in der jüngeren Ge- about hitherto hegemonic regulatory concepts, also with re-
sundheitspolitik. Die Analyse erfolgt aus dem Blickwinkel der spect to recent healthcare reforms. From a perspective root-
politischen Soziologie und umreißt beispielhaft Debatten zum ed in political sociology, the analysis draws on a selection of
Steuerungsmix im Versorgungssystem, besonders mit Bezug examples to portray debates about the evolving governance
auf Tendenzen institutioneller Vermarktlichung und durch mix in the German healthcare system, particularly with re-
sie hervorgerufene Irritationen. Sie mündet in eine kurze gard to tendencies of institutional marketization and induced
Einschätzung zu möglicherweise pfadbrechenden Reformen irritations. It feeds into a short reflection on potentially path-
nach der Bundestagswahl. breaking reforms after the upcoming general elections.
Schlüsselwörter: Gesundheitssystemsteuerung, Keywords: healthcare sector management, regulatory
Ordnungsmodelle, Krankenhausversorgung, models, inpatient care, healthcare insurance, public health
Krankenversicherung, Public Health
Systemumstellungen gegeben hatte. Kurzum: Strukturwan-
1 Einleitung del qua Regulierung ist stets möglich, es kommt auf die
Großwetterlage an.
Folgt man der sozialwissenschaftlichen Forschung zur Ent-
wicklung moderner Gesundheitssysteme, so scheinen diese Der vorliegende Beitrag wagt eine Diagnose der gegen-
sich zwischen einer generalisierten Erwartung staatlicher wärtigen Regulierungsperspektiven im Kontext der anste-
Gemeinwohlregie und den Beharrungskräften eingefahre- henden Bundestagswahl. Aus dem Blickwinkel der politi-
ner Macht- und Rollenstrukturen zu bewegen. Einerseits schen Soziologie wird erörtert, inwieweit seit den 1990er-
bleibt auf der Dauerbaustelle Gesundheitspolitik vieles Jahren vorherrschende Ordnungskonzepte zuletzt unter
Stückwerk, auch weil die Bauleitung vieles nicht beeinflus- Druck geraten sind und was – auch vor dem Hintergrund
sen kann und die verschiedenen Gewerke je eigene Ziele von Erwartungshaltungen der Bevölkerungsmehrheit – da-
verfolgen, die stets neu austariert werden müssen. Anderer- raus folgen könnte. Beschrieben werden zunächst Grundele-
seits hat die Corona-Pandemie gezeigt, dass in diesem mente der seinerzeit entwickelten Steuerungsphilosophie
Schwebezustand vieles möglich ist, inklusive direktiver(er) sowie deren Labilität im Spiegel der Gesundheitspolitik der
Maßnahmen staatlicher Instanzen – so wie es auch schon vergangenen Jahre. Sodann wird am Beispiel ausgewählter
weit vorher, während der „Phase wettbewerblicher Struktur- gesundheitspolitischer Kernthemen erörtert, von welchem
reformen“ (Gerlinger 2019, 522), durchaus grundlegende Resonanzboden im Hinblick auf aktuelle Agenden auszuge-
1 Prof. Dr. rer. pol. Ingo Bode, Institut für Sozialwesen am Fachbereich Humanwissenschaften der Universität Kassel · Arnold-Bode-Str. 10 · 34109 Kassel ·
Telefon: 0561 8042923 · E-Mail: ibode@uni-kassel.de
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hen ist. Den Abschluss bilden Beobachtungen dazu, welche ziehungsweise Arbeitsstress vor allem in stationären Settings
Optionen zur Wahl stehen und wohin sie führen könnten. sowie das Geschäftsgebaren verschiedener Krankenkassen
beziehungsweise Privatversicherungen haben das Augen-
merk auf perverse Effekte der beschriebenen Regulierungs-
philosophie gelenkt (Abbildung 1). Im Kern geht es erstens
2 Zweifel am alten Mainstream und um die durch den oben genannten Dezentralismus angefeu-
unentschiedene Gesundheitspolitik erte Selbstbezüglichkeit wesentlicher Träger und Instanzen,
also die durch verstärkte Konkurrenzorientierungen unter-
Die Regulierungsphilosophie, die die Steuerung und Entwick- mauerte, letztlich desintegrative Fragmentierung des Versor-
lung des deutschen Gesundheitssystems bis vor kurzem do- gungssystems. Als mittlerweile problematisch gilt zweitens
miniert hat, lässt sich holzschnittartig vor allem in drei mit- die Ausrichtung vieler Instanzen und Anbieter auf Erlösma-
einander verschränkten Dimensionen charakterisieren. Ers- ximierung im Kontext starker (kaum vermeidbarer) Informa-
tens hat sich im Experten- und Politikmainstream seit den tionsasymmetrien, welche eine oft bedarfsfremde Kommerzi-
1990er-Jahren die Überzeugung durchgesetzt, dass eine de- alisierung der Leistungserbringung und ihrer Administration
zentralere und stärker differenzierte Ausgestaltung systemre- befördert. Prominente Beispiele sind sogenannte Individuel-
levanter Versicherungs- und auch Vertragsbeziehungen der le Gesundheitsleistungen (IGeL), elektive Chirurgie und Well-
Gesundheitsversorgung insgesamt zuträglich sei. Grundle- ness-Lockangebote. Diskutiert wird drittens die Strapazie-
gend für entsprechende, auch jenseits der orthodoxen rung von Versorgungseinrichtungen durch Steuerungsrouti-
Gesundheitsökonomie populären Ordnungskonzepte (siehe nen, die auf den Abbau operativer Reserven hinauslaufen
etwa Braun und Welti 2019) war beziehungsweise ist noch und Strukturen beziehungsweise Prozesse auf eine Output-
immer die Idee eines sozialgesetzlich gerahmten Versor- Logik ausrichten (zum Beispiel qua Dokumentations- und
gungswettbewerbs – sowohl zwischen Kostenträgern als Kodierregeln, Mengencontrolling und Vorgaben zur Propor-
auch zwischen Leistungserbringern und hier zudem intersek- tion guter Risiken) – kurzum eine Dynamik der komplexitäts-
toral. Zweitens galt es vielen als opportun, privatwirtschaftli- blinden Rationalisierung, die im Organisationsalltag viel
che Anbieter zu stärken – unter anderem in der Hoffnung, Energie bindet und wenig auf Ergebnisse schaut – und so die
dass von dort aus mehr Innovations- und Leistungsdruck Verschlungenheit salutogener Prozesse leicht ignoriert. All
auch in Richtung gemeinnütziger Träger ausgeht und so mo- dies hat verbreitet das Gefühl aufkommen lassen, es ginge bei
bilisierte Effizienzgewinne erwartbare Zusatzkosten für Mar- der Krankenbehandlung nicht mehr primär um die Befriedi-
keting und Unternehmerlöhne beziehungsweise Dividenden- gung von Versorgungsbedarfen.
zahlungen übersteigen. Drittens wurde auf eine managerielle
Verschlankung von Versorgungsprozessen gesetzt, konkret: Die genannten Entwicklungstendenzen unterfüttern nicht
auf enger geführte und standardisierte Abläufe in Verbin- nur klassische Vorbehalte der Gesundheitsprofessionen ge-
dung mit sanktionsbewehrten Qualitätsprüfungen. Man hielt genüber Versuchen der Feinsteuerung ihrer Versorgungspra-
es für sinnvoll und möglich, Leistungen ex ante konkret(er) xis von außen. Auf wachsendes Unverständnis stößt auch der
zu definieren sowie ex post zu messen und so Redundanz und durch bestehende Anreizsysteme und Professionskulturen
Laxheit im Versorgungsgeschehen zu bekämpfen. Wettbe- unterfütterte „Sektoregoismus“ (Knieps 2020, 328), also der
werb und Privatisierung galten hier als ideale Instrumente, Mangel an interprofessioneller und organisationsübergrei-
aber auch Auflagen in (selektiven) Qualitätsverträgen (zwi- fender Kooperation (Schmitz et al. 2020). Mehr noch: Das
schen Kostenträgern und Gesundheitseinrichtungen) sowie etablierte Ordnungsmodell provoziert in Expertenkreisen
mit Geld hinterlegte Leistungsbewertungen (Stichwort: pay Fundamentalkritik. So plädieren Klaus Piwernetz und Ed-
for performance, kurz: p4p). Gleichzeitig sollte das über das mund Neugebauer (2020) für einen Totalumbau in Richtung
Solidarprinzip operationalisierte Universalversprechen best- lokale Selbstorganisation mit einem Primat beruflicher Fach-
möglicher Gesundheitsversorgung für alle bewahrt bleiben kunde sowie festen Strukturvorgaben (zum Beispiel Akkredi-
oder sogar perfektioniert werden. tierungen statt Mindestmengen). Sie fordern ferner eine di-
rekte transsektorale Schnittstellenkoordination (statt fallwei-
Wenngleich die so abgesteckte Marschroute unterschied- ser Individualeinweisung) und eine durch ein Zentralinstitut
lich weitgehend befolgt worden ist, hat sie im Steuerungs- verantwortete Systemsteuerung abseits der existierenden
und Versorgungsalltag des Systems mittlerweile tiefe Spuren Selbstverwaltungsinstanzen.
hinterlassen – und zuletzt vermehrt Zweifel geweckt, ob sich
das oben genannte Versprechen mit dem gewählten Rüstzeug Die Gesundheitspolitik scheint vor diesem Hintergrund
tatsächlich realisieren lässt. So scheint die Politik mittlerwei- stark verunsichert, insbesondere seit dem Ausbruch der
le, so Knieps (2020, 323), „von Markt und Wettbewerb ent- Corona-Krise. Das betrifft zunächst Finanzierungsfragen.
täuscht“. Debatten über die regional misslingende Sicherstel- Gewiss entfalten die unverdrossen – so in einem Prognos-
lung der Gesundheitsversorgung, den Personalnotstand be- Gutachten für die „Initiative Neue Marktwirtschaft“ vom
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E ABBILDUNG 1
Regulierungsansätze im Mainstream und diskutierte Folgeprobleme
Kassenkonkurrenz und
Versorgungswettbewerb ‣ Desintegrative
Fragmentierung
Kundendiskurs und (rendite-
orientierte) Erlösmaximierung ‣ Bedarfsfremde
Kommerzialisierung
Quelle: eigene Darstellung; Grafik: G+G Wissenschaft 2021
Managerielle Standardisie-
rung und Outputlogik ‣ Komplexitätsblinde
Rationalisierung
Insbesondere die drei auf der linken Seite benannten Ansätze und Orientierungen haben das Versorgungsgeschehen im deutschen Gesundheitssystem in der
jüngeren Vergangenheit geprägt. Alle drei haben als problematisch geltende Konsequenzen gehabt, die auf der rechten Seite resümiert sind.
April 2021 – vorgetragenen Warnungen vor einer Überlas- sicherung (GKV) sowie deren Ausdehnung galten bislang
tung des Gemeinwesens durch steigende Gesundheitsausga- als inopportun.
ben weiterhin Wirkungen. Jedenfalls folgt die jüngst regie-
rungsseitig bekräftigte „Sozialgarantie“ (insbesondere das Geht es um die Regulierung des Versorgungsgeschehens,
Einfrieren parafiskalischer Finanzierungsbeiträge gerade besteht eine ähnliche Unentschiedenheit, wenn nicht gar ein
auf Arbeitgeberseite) der wirtschaftsliberalen Devise der „ordnungspolitisches Vakuum“ (Jacobs 2021, 12). Zwar hat
Entkopplung der Gesundheits- von den Lohnzusatzkosten. die Corona-Krise das Gesundheitswesen als Infrastruktur er-
Gleichzeitig spiegelt sich im Umgang mit der Corona-Pande- fahrbar gemacht, die einem gesellschaftlichen Auftrag ver-
mie die gesellschaftliche Erwartungshaltung, dass Gesund- pflichtet ist und eben nicht primär Formalziele verfolgen soll.
heit eben keinen (prohibitiven) Preis haben soll. Längst gilt Auch hat diese Krise die Selbstverpflichtung des Gemeinwe-
der Weg über größere Bundeszuschüsse auch mittelfristig sens auf den Schutz der Schwächsten bekräftigt, besonders
als zielführend, während das seit Jahrzehnten verkündete mit Blick auf alte Menschen (Albert et al. 2021). Entsprechend
Mantra, demzufolge eine funktionierende Gesundheitsver- wurde mehr Geld in die Hand genommen, um zum Beispiel
sorgung zukünftig nur mit einer weniger stark sozialisier- den Pflegenotstand in stationären Versorgungssettings zu be-
ten Ressourcengenerierung zu haben sei, zusehends ver- kämpfen. Auch die Herauslösung des Pflegebudgets aus dem
hallt. Zumindest können jene, die einst auf Kopfpauschalen Regime der Diagnosis Related Groups (DRG) des Kliniksek-
und Praxisgebühren (also weniger Sozialausgleich und tors (so wie schon vorher der Verzicht auf die Einführung von
mehr Belastung für Kranke) gesetzt hatten, damit schon Fallpauschalen für die Psychiatrie) reagiert auf das oben skiz-
länger nicht mehr durchdringen. Vielmehr bestehen weiter- zierte Unbehagen an regulatorischen Fehlanreizen im gegen-
hin hohe Solidaritätserwartungen, was bereits vor Corona wärtigen Gesundheitswesen.
Wirkung gezeigt hat, zum Beispiel mit der Rückkehr zu
paritätischen Krankenkassenbeiträgen und dem Leistungs- Ansonsten scheinen indes die Gesetzesinitiativen der ver-
ausbau beim Zahnersatz. Dennoch schien die Politik in Fi- gangenen Legislaturperiode die Fragmentierungs-, Kommer-
nanzfragen zuletzt vielfach unentschieden: Die stärkere zialisierungs- und Rationalisierungstendenzen allenfalls
Steuerfinanzierung über Kreditaufnahmen wirkt proviso- scheibchenweise zu bearbeiten (Tabelle 1). Das gilt zum Bei-
risch, mögliche Alternativen wie etwa die Aufhebung der spiel für Maßnahmen wie die erweiterte Terminvergabe
Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenver- durch niedergelassene Ärzte, die Vereinheitlichung des Hilfs-
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mittelvertragsgeschäfts oder die stärker (und sauberer) mor- Mechanismus Bewerben und Verkaufen koordiniert, auch
biditätsorientierte Ausrichtung des Risikostrukturausgleichs unter Beteiligung neuer Akteure mit ganz eigenen Rationali-
(RSA). Grundlegendere soziale Verwerfungen haben die Ge- täten – konkret: Finanzinvestoren und börsennotierte Unter-
sundheitspolitik der vergangenen Jahre indes eher wenig be- nehmen mit expliziter Renditeorientierung und Zukäufen in
kümmert. Das gilt zum Beispiel für den Mangel an health lite- den unterschiedlichsten Sektoren, etwa wenn es um medizi-
racy (Schaeffer und Pelikan 2017) in erheblichen Teilen der nische Versorgungszentren, Krankenhäuser, Reha und Pflege
Bevölkerung, der die im Gesundheitswesen oft bemühte Kun- geht (Scheuplein et al. 2019).
denlogik ad absurdum führt, wie auch für die Debatte über
die wachsende soziale Ungleichheit im Hinblick auf Gesund- An drei Beispielen lässt sich zeigen, wie diffus sich vor die-
heitschancen. Insofern hinterlässt die vergangene Legislatur- sem Hintergrund die gesundheitspolitische Auseinanderset-
periode zahlreiche Baustellen und viele offene Agenden. zung mit den sich aktuell stellenden regulatorischen Heraus-
forderungen darstellt. Im Krankenhaussektor kontrastiert die
Anerkennung für die Aufopferung der Kliniken während der
Pandemie mit einer schon lange schwelenden Vertrauenskrise
3 Ein diffuser Resonanzboden bezüglich des Sektors als Ganzem. Symptomatisch dafür ist
für neue Agenden das Medienecho auf die im Mai 2021 von einem Expertenkreis
erhobenen (aber schlecht belegten) Vorwürfe, das Gros der
Für alternative Regulierungsansätze scheint es aktuell einen Akutkliniken habe sich an der Pandemie (durch die gezielte
neuen Resonanzboden zu geben – wohl aber nicht für Um- Akquise von Freihaltepauschalen und unnötige Aufnahmen in
baumanöver, die tief verwurzelte Governance-Traditionen Intensivstationen) bereichert (Schrappe et al. 2021). Unruhe
aushebeln. Das betrifft zum Beispiel die Teilsouveränität stiftet zudem, dass mit Sozialversicherungsgeldern die Rendi-
von Ländern und Kommunen im deutschen Föderalismus, ten privater Konzerne alimentiert werden – zuletzt angefacht
die – wenngleich sie während der Pandemie vielfach als durch Medienberichte, Häuser der größten deutschen privaten
lähmend wahrgenommen wurde – nicht zuletzt in ihrer Klinikkette hätten ihre Ertragslage durch gezielte Kürzungen
Check-and-balance-Funktion weiterhin populär bleiben (auch) beim ärztlichen Personal und die Inkaufnahme von
dürfte. Gleiches gilt für die institutionelle Organisation der Unterbesetzungen optimiert (Hamann und Polke-Majewski,
Gesundheitsversorgung unter Beteiligung systemrelevanter 2021). Ganz allgemein hat die Fixierung des Krankenhausma-
Stakeholder. Ungeachtet der immer wieder beobachtbaren nagements auf einen optimalen Case Mix im DRG-Regime
„klientelbezogenen Formelkompromisse“ (Piwernetz und (zum Beispiel über Mengensteuerungen oder schnelle Überlei-
Neugebauer 2021, 258) sowie der zunehmenden Komplexi- tungen) innerhalb zunehmend gestresster Belegschaften für
tät der transsektoralen Selbstverwaltung (Gerlinger 2019) massiven „Ambivalenzdruck“ (Bode 2019) gesorgt, was immer
bleibt das Leitbild korporatistischer Steuerung für den Legi- mehr auch nach außen gedrungen ist.
timationshaushalt des deutschen Sozialmodells zentral. Tat-
sächlich ist heute etwa die Tätigkeit des Gemeinsamen Bun- Zugleich kollidiert das aus der Gesundheitsökonomie und
desausschusses so weitreichend wie nie zuvor – zum Bei- dem Kassenlager immer wieder vorgetragene Plädoyer für
spiel bei der preisrelevanten Nutzenbewertung von die Ausdünnung der Kliniklandschaft, zum Beispiel durch
Arzneimitteln oder bei der Qualitätssicherung im Rückgriff rigide(re) Mindestmengenregelungen mit Bevölkerungsprä-
auf die Expertise des Instituts für Qualität und Wirtschaft- ferenzen für Kapazitätsvorhaltung und Behandlungsreser-
lichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Anschlussfähige ven in der Fläche. Die diese Agenda adressierenden Reaktio-
Ersatzlösungen sind hier nicht in Sicht. nen im Krankenhaussektor wiederum – zum Beispiel das
Basteln an der Indikationsqualität oder die Kampfansage an
Die schon länger thematisierte „Ausweitung hierarchischer die ambulante Facharztschiene (etwa im aktuellen Konzept
Steuerung“ (Gerlinger 2019, 531) durch staatliche Instanzen der Deutschen Krankenhaus-Gesellschaft zu regionalen kran-
ist auf einzelne Bereiche der Bedarfsplanung und potenzielle kenhauszentrierten Versorgungsnetzen) – erscheinen ihrer-
ministerielle Eingriffsrechte beschränkt geblieben. Weitere seits wenig vertrauensstiftend. Gleiches gilt für das gesetzlich
Impulse für „zentralistische … Regulierungen“ (Hermann und vorangetriebene Experiment einer ergebnisabhängigen Ver-
Graf 2020, 21) wurden bis zum Ausbruch der Pandemie weit- gütung über Qualitätsverträge (beziehungsweise p4p), wel-
gehend ausgebremst. Irritationen scheint eher die institutio- ches unter anderem die Frage aufwirft, wie angesichts dro-
nell beförderte Vermarktlichung von Koordinationsprozes- hender Verlustspiralen bei Wettbewerbsverlierern die Gleich-
sen im Gesundheitswesen hervorzurufen. Auch wenn diese mäßigkeit der Versorgung sichergestellt werden soll – zumal
manchen nicht weit genug geht, bewegen sich diese Prozesse, Zweifel an der Treffsicherheit einer so arrangierten Qualitäts-
verglichen mit den Verhältnissen bis hinein in die 1990er- konkurrenz bestehen (Schmacke 2019). Kurzum: Es gibt eher
Jahre, insgesamt vermehrt „im freien Spiel der Kräfte“ (Piwer- wenig Resonanz für ein „Weiter so“ im Krankenhauswesen,
netz und Neugebauer 2020, 33). Es wird stärker über den aber es fehlt eine klare Alternativagenda.
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E TA B E L L E 1
Inhalte wesentlicher Gesetzesvorhaben während der 19. Legislaturperiode
Hauptmaßnahmen
Diverse Corona-Gesetze · Ausgleichszahlungen und Entgelte diverser Art
· Ausbau des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (temporär)
· Corona-Prämien
· längerer Bezug von Pflegeunterstützungsgeld und Lohnersatz bei akuten privaten Pflege-
verpflichtungen
· Infektionsschutzgesetzgebung
Intensivpflege- und Rehabilitations- · Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege
stärkungsgesetz · erweiterter Zugang zu geriatrischer Rehabilitation
Pflegelöhneverbesserungsgesetz · mehr Kompetenzen der Pflegekommission bei Mindestentgeltsätzen
· neuer Pflegemindestlohn
Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz · Modifikation des RSA und Maßnahmen für mehr „Manipulationsresistenz“
· Aufbau eines Lenkungs- und Koordinierungsausschusses beim GKV-Spitzenverband
MDK-Reformgesetz · organisatorische Trennung des Medizinischen Dienstes von den Kassen
· Neufassung des Katalogs ambulanter Operationen und Regelungen
zur Masernimpfung
Terminservice- und Versorgungsgesetz · mehr ambulante Mindestsprechstunden
· Streichung von Zulassungssperren für Ärzte auf dem Land
· Erhöhung der Festzuschüsse für Zahnersatz auf 60 Prozent
· einheitliche(re)s Vertrags- und Preisregime für Heilmittel
Psychotherapeutenausbildungsreform · Studium mit Approbationsprüfung und anschließender Weiterbildung zum
Fachpsychotherapeuten beziehungsweise zur Fachpsychotherapeutin
Gesetz für mehr Sicherheit in der · Stärkung der Bundesaufsicht bei Qualitätsmängeln
Arzneimittelversorgung
Quelle: eigene Zusammenstellung; Grafik: G+G Wissenschaft 2021
Versichertenentlastungsgesetz · paritätische Finanzierung des kassenindividuellen Zusatzbeitrags
Pflegepersonalstärkungsgesetz · Herauslösung der Pflege aus dem Fallpauschalen-Regime
· Einführung von Pflegepersonaluntergrenzen
· Weiterführung des Krankenhausstrukturfonds
Gesundheitsversorgungs-Weiterentwicklungsgesetz · Qualitätsverträge
· Entlastung von Pflegeversicherten
· Tariflohnanbindung in der Pflege
Lancierte Pläne · Reform der Notfallversorgung
· Stiftungslösung für die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)
· Reform des Öffentlichen Gesundheitsdienstes
Ein zweites Thema mit Irritationspotenzial ist die Entwick- mine, die bereits den Gesetzgeber auf den Plan gerufen hat.
lung des Versicherungssystems. Die Legitimität der privaten Die gesetzlichen Krankenkassen sind ebenfalls ins Gerede
Vollversicherung scheint seit einiger Zeit (weiter) angegriffen, gekommen. Die aus ihren Rängen bis heute geforderte (noch)
unter anderem wegen überdurchschnittlicher Prämiensteige- stärkere Verankerung der Kundenlogik im Ordnungsrahmen
rungen und der Krise der Kapitalmärkte für sichere Anlagen. des Gesundheitswesens kann schwerlich als Ausdruck eines
Eine wichtige Rolle spielt hier zudem die immer wieder neu „zivilgesellschaftlichen Staatsverständnisses“ (Hermann und
aufflammende Debatte über für Privatversicherte bestehende Graf 2020, 19) gelten. Jedenfalls hat die im Kassenwesen breit
Privilegien zum Beispiel bei Wartezeiten für Behandlungster- entfachte „Konkurrenz um Gesunde“ (Knieps 2020, 333) qua
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risikoselektiver Versichertenakquise (Yogakurse, intranspa- Mit der Pandemieerfahrung wächst nun zwar die Sensibi-
rente Bonusleistungen, Rabatte für gute Risiken) in Verbin- lität für die sozialmedizinische Perspektive auf die Gesund-
dung mit deutlich gestiegenen Werbebudgets dafür ge- heitsversorgung. Diese richtet sich auch auf die schon lange
sorgt, dass wiederholt staatlich dagegengehalten werden evidenten pathogenen Wirkungen vieler Arbeitsverhältnisse
musste. Gleiches gilt für die von einzelnen Kassen initiier- (Ohlbrecht 2021), vor allem in der (sozioökonomisch betrach-
te Kodierberatung von Vertragsärzten im Zusammenhang tet) unteren Hälfte der Gesellschaft (Abbildung 2). Zugleich
mit Chronikerprogrammen mit dem Ziel der Erlangung von findet die Forderung nach einer stärkeren Berücksichtigung
Sonderzuweisungen im Rahmen des RSA. Auch mediengän- solcher und anderer Gesundheitsbelastungen in sämtlichen
gige Erfahrungen mit einer „geizigen“ Bewilligung von Leis- Politikfeldern nach Maßgabe sogenannter Health-in-all-An-
tungen unter Genehmigungsvorbehalt (zum Beispiel Psycho- sätze (Böhm et al. 2020) zunehmend Beachtung. Gleiches gilt
therapien oder Hilfsmittel) sowie die „Trickserei bei Wider- für die Rolle der Sozialen Arbeit im Gesundheitswesen, die
sprüchen“ (Woratschka 2019), also eine taktische zuletzt immer weniger gesundheitsfördernd wirken konnte
Informationspolitik bei Leistungsanträgen, haben den Glau- und etwa in Krankenhäusern häufig nur mehr als Erfüllungs-
ben an das Universalversprechen der sozialen Krankenversi- gehilfe eines DRG-getriebenen Entlassmanagements (Märker
cherung belastet. und Turba 2016) fungierte. Allerdings ist bislang kein Master-
plan erkennbar, mit dem die neue Public-Health-Agenda den
Zwar bekräftigt der neue § 4a SGB V die Grundidee der Marsch durch die Kerninstitutionen des Gesundheitssystems
Kassenkonkurrenz. „Positionsbestimmungen unter dem Ge- antreten könnte.
sichtspunkt … einzelwirtschaftlicher Interessen“ (Gerlinger
2019, 529) erweisen der Gemeinwohlverpflichtung der GKV Ähnlich diffus erscheint die Gemengelage auch bei ande-
jedoch einen Bärendienst. So dürfte es für die im Kassenlager ren Agenden. Im Bereich der Altenpflege zeichnet sich – nach
vielfach propagierte Differenzierung von Versicherungsleis- einer klassisch korporatistisch arrangierten „Konzertierten
tungen qua kostenträgerorientiertem Versorgungswettbe- Aktion“ – ein Bruch mit der dort lange Zeit vorherrschenden
werb aktuell wenig öffentliche Sympathien geben. Dass der Schmalspurstrategie ab. Freilich treffen die kürzlich lancier-
bei diesem Ansinnen durchscheinende Marktglaube an Gren- ten Initiativen (Tariflöhne, Pflegebedarfsmessung, Begren-
zen stößt, zeigt auch die Karriere der Mitte der 2000er-Jahre zung von Eigenanteilen bei der Finanzierung) auf den Wider-
als Rechtsinformationsstelle für Patienten gesetzlich einge- stand vor allem von Wirtschaftsverbänden. Bewegung gibt es
führten „Unabhängigen Patientenberatung“ (UPD). Diese war auch beim Patientenrecht auf Zweitmeinungen oder im Be-
zuletzt vom GKV-Spitzenverband an einen hedgefondsnahen reich der ärztlichen Kompetenzübertragung, vorerst aller-
Bieter vergeben worden und hat seitdem, etwa wegen Ge- dings mit begrenztem Radius. Latentes Konfliktpotenzial
winnentnahmen, Fehlinformationen und Leistungsabbau, schafft die schleichende Normalisierung von IGeL-Leistun-
für so viele Turbulenzen gesorgt, dass das Einkaufs- bezie- gen oder des durch Google und andere betriebenen zweiten
hungsweise Ausschreibungsverfahren nun zugunsten eines (digitalen) Gesundheitsmarktes. Gleiches gilt für die wach-
Stiftungsmodells aufgegeben werden soll. senden Zuzahlungen (+9 Prozent zwischen 2016 und 2018)
sowie für offensichtliche Phänomene der Unterversorgung,
Ein drittes Thema ist eher indirekt mit den Marktkapriolen etwa in Gestalt von Engpässen bei der Psychotherapie, der
der jüngeren Vergangenheit verbunden. Im Kontext der Co- Dauererfahrung kurzer Sprechzeiten im ambulanten Sektor
rona-Pandemie gab es vermehrt Diskussionen über die Not- oder einer zunehmenden Überforderung der medizinischen
wendigkeit einer klareren institutionellen Verankerung von Rehabilitation infolge gehetzter Krankenhausentlassungen.
Public-Health-Strategien zur Sicherung des universellen Ver-
sorgungsauftrages des Gesundheitssystems. Unter anderem
scheint die Pandemie eine „Renaissance des öffentlichen Ge-
sundheitsdienstes“ (ÖGD) (Jacobs 2021, 8) zu befördern, nach- 4 Schluss: Regulierungsperspektiven
dem der ÖGD trotz erster Belebungsversuche mit dem soge- zur Wahl
nannten Beirats-Pakt zum systeminternen Fremdkörper mu-
tiert war. Allerdings haben sich auch andere (zum Beispiel die Auch nach der Bundestagswahl wird sich die Gesundheitspo-
Kassenärztlichen Vereinigungen) als Pandemiemanager betä- litik im Korsett wohlbehüteter Erbhöfe und wirtschaftlicher
tigt, und die Reichweite des ÖGD scheint – ungeachtet der Vermachtung bewegen, sodass pfadbrechende Systemverän-
pandemiebedingten Personalaufstockung – nicht nur bei der derungen wohl großer Anstrengungen bedürfen. Geldfragen
Hygieneberatung, sondern auch in der Gesundheitsförde- sind dabei natürlich zentral. Unter Wahrung des Solidarprin-
rung stark begrenzt. Letztere findet überwiegend an anderen zips eignen sich letztlich wohl nur Finanzierungsmodelle, die
Orten statt, und zwar meist in einem wenig nachhaltigen wohlhabendere Minderheiten (wie auch immer) stärker in
Kleinprojektbetrieb, der teilweise mit Strategien des Kran- Anspruch nehmen. Obwohl der Wertehaushalt in Großteilen
kenkassenmarketings durchsetzt bleibt. der Bevölkerung dafür durchaus empfänglich wäre, sind Wi-
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E ABBILDUNG 2
Arbeitsbelastung und Unzufriedenheit mit der Arbeit nach Bruttostundenlohn bei
30- bis 64-jährigen Erwerbstätigen 2018 in Prozent
Männer
27,5
Niedriglohn (150 %) 10,6
Quelle: Datenreport 2021, 339; Grafik: G+G Wissenschaft 2021
10,4
Frauen
3,8
Niedriglohn (150 %) 11,4 unzufrieden mit der Arbeit
8,3
Insbesondere im Niedriglohnbereich sind Belastungen und Unzufriedenheit hoch. Fühlen sich in diesem beispielsweise 36,5 Prozent der Männer und
40,9 Prozent der Frauen psychosozial belastet, so sind es im Hochlohnsektor nur 10,6 Prozent der Männer und 11,4 Prozent der Frauen.
derstände absehbar. Gleiches gilt für Einkommensbegren- Vieles spricht dafür, dass hier nur mehr öffentliche Koor-
zungen bei überdurchschnittlich prosperierenden Leistungs- dination hilft. Zwar könnte der Staat als Regisseur einen Teil
erbringern (Fachärzte, Privatkliniken, Pharmabranche). Im seines „Corona-Kredits“ infolge des Maskenkorruptionsskan-
Bereich des Möglichen scheint eine Bürgerversicherung light dals und administrativer Koordinierungsprobleme schon
in Form eines durchlässigen und pluralen Kassenwesens in wieder verspielt haben. Dennoch haben Reformkonzepte an
Verbindung mit einkommensabhängigen Beiträgen auch au- Attraktivität gewonnen, die den sukzessiven Aufbau lokal-
ßerhalb der heutigen GKV, wie es die Grünen fordern. An- staatlicher oder gemeinnütziger Pflege- und Primärversor-
sonsten kommt es darauf an, wie sich vor dem Hintergrund gungszentren (zum Beispiel nach nordeuropäischen Vorbil-
der Corona-Schulden das verteilungspolitische Klima insge- dern) beinhalten. Für die ebenfalls vorgeschlagene Stärkung
samt entwickelt. des kommunalen Kliniksektors und das Verbot von Gewinn-
entnahmen aus Krankenhausbetrieben wird es wohl keine
Was den zukünftigen Steuerungsmix betrifft, so implizie- parlamentarischen Mehrheiten geben. Denkbar hingegen
ren einige der aktuell kursierenden Umbaukonzepte mehr erscheint eine neue Grundfinanzierung (jenseits des DRG-
Markt – auch das oben genannte Bürgerversicherungsmodell, Regimes) für Maximalversorger und kleine Häuser im ländli-
bei dem alle Instanzen (inklusive neuer Solidargemeinschaf- chen Raum, damit diese Sonderlasten der Spitzenmedizin
ten) noch spitzfindiger um Versicherte konkurrieren. Zudem schultern und Kapazitätsreserven auch für die wohnortnahe
stehen der auf den Output fixierte Mess-Optimismus sowie Versorgung mit Regelangeboten vorhalten können. Die Coro-
die damit verbundene Rationalisierungslogik kaum zur Dis- na-Krise hat zudem dafür sensibilisiert, dass sich zukünftige
position. Selbst alternative Ordnungsmodelle setzen auf „evi- ökologische Großrisiken wohl nur mit einer stärkeren Public-
denzbasierte Behandlungspfade“ (Piwernet und Neugebauer Health-Orientierung der Gesundheits- und Sozialpolitik be-
2021, 121), obwohl in puncto Standardisierbarkeit vieles un- wältigen lassen (Bode 2021) – was Anstrengungen in diese
geklärt ist (Haring und Siegmüller 2018). Dabei scheint durch- Richtung wahrscheinlich macht.
aus fraglich, wie sich die von vielen geforderten „kooperati-
ven Strukturen“ (Messerle und Schreyögg 2021, 196) – also Wie mutig das politische und gesundheitspolitische Estab-
sektorenübergreifende Bedarfsplanung und Behandlungs- lishment samt sozialer und gemeinsamer Selbstverwaltung
routinen – unter Bedingungen kleinteiliger Leistungsevalua- die bestehenden Herausforderungen angeht, hängt am Ende
tionen und -gratifikationen realisieren lassen. immer auch davon ab, welche gesellschaftlichen Kräfte mit
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welchen Ambitionen durchdringen. Die im zeitgenössischen Jakobs K (2021): Gesundheitspolitik nach Corona: Einfacher wird es
Politikbetrieb (neben den Wirtschaftseliten) tonangebenden kaum werden. Gesundheit und Gesellschaft Wissenschaft, Jg. 21,
gebildeten Mittelschichten haben den Vermarktlichungs- Heft 2, 7–14
trend der jüngeren Vergangenheit gestützt oder zumindest Knieps F (2020): Impulse für eine innovative Regulierung des Ge-
toleriert, jetzt scheinen aus ihren Reihen auch andere Impul- sundheitswesens – Eckpunkte eines neuen SGB V. In: Katzenmeier C
se zu kommen. Es ist gut möglich, dass sie beim Lavieren (Hrsg.): Festschrift für Dieter Hart. Wiesbaden: Springer VS, 317–334
zwischen Richtungswechsel und „Weiter so“ zum Zünglein Märker M, Turba H (2016): „Pyrrhussieg“ einer Grenzstellenprofes-
an der Waage werden. sion? Sozialarbeit im Krankenhaus unter Wettbewerbsbedingungen.
In: Bode I, Vogd W (Hrsg.): Mutationen des Krankenhauses. Soziolo-
gische Diagnosen in organisations- und gesellschaftstheoretischer
Literatur Perspektive. Wiesbaden: Springer VS, 185–205
Messerle R, Schreyögg J (2021): Sektorenübergreifende Versor-
Albert A, Bode I, Parschick S (2021): Corona, Pflege und Gesell- gungssteuerung. In: Klauber J et al. (Hrsg.): Krankenhausreport
schaft: Soziologische Perspektiven auf zugespitzte Krisenzustände 2021. Versorgungsketten – Der Patient im Mittelpunkt. Wiesbaden:
und den Umgang mit ihnen. In: Breitbach V, Brandenburg H (Hrsg.): Springer VS, 186–201
Corona und die Pflege. Wiesbaden: Springer VS, i. E. Ohlbrecht H (2021): Arbeit und Gesundheit. Arbeitsfreude und
Bode I (2019): DRGs oder Markt? Zum Ambivalenzdruck im deut- Arbeitsleid in der „schönen neuen Arbeitswelt“. Sozialer Fortschritt,
schen Krankenhauswesen. In: Braun B, Dieterich A, Gerlinger T, Jg. 70, Heft 4, 189–206
Simon M (Hrsg.): Geld im Krankenhaus: Eine kritische Bestandsauf- Piwernetz K, Neugebauer EAM (2020): Strategiewechsel jetzt!
nahme des DRG-Systems. Wiesbaden: Springer VS 2019, 47–65 Corona-Pandemie als Chance für die Neuausrichtung unseres
Bode I (2021): Den Klimawandel bewältigen: Herausforderungen an Gesundheitssystems. Berlin: De Gruyter
die institutionelle Organisation des Gesundheitswesens. In: Günster Schaeffer D, Pelikan J (Hrsg.) (2017): Health Literacy. Forschungs-
C et al. (Hrsg.): Versorgungsreport Klima und Gesundheit. Berlin: stand und Perspektiven. Bern: Hogrefe
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 219–232 Scheuplein C, Evans M, Merkel S (2019): Übernahmen durch Priva-
Böhm K, Bräunling S, Geene R, Köckler H (Hrsg.) (2020): Gesund- te Equity im deutschen Gesundheitssektor: Eine Zwischenbilanz für
heit als gesamtgesellschaftliche Aufgabe: Das Konzept Health die Jahre 2013 bis 2018. IAT Discussion Paper No. 19/1. Duisburg:
in All Policies und seine Umsetzung in Deutschland. Wiesbaden: Institut für Arbeit und Technik (IAT)
Springer VS Schmacke N (2019): Pay for Performance (P4P). Bilanz einer ge-
Braun B, Welti F (2019): Infrastruktur des Bildungs-, Sozial- und sundheitsökonomischen Ideologie. Ein narrativer Review. IPP-Schrif-
Gesundheitswesens: Eigentum, Verfügung und Steuerung. spw – ten 15. Bremen, Institut für Public Health und Pflegeforschung (IPP)
Zeitschrift für sozialistische Politik und Wirtschaft, Heft 235, 40–48 Schmitz C et al. (2020): Stand und Zukunft der interprofessionellen
Gerlinger T (2019): Gemeinsame Selbstverwaltung: Bedingungen Zusammenarbeit in Deutschland. In: Schmitz C et al. (Hrsg.): Stand
der Aufgabenwahrnehmung. Sozialer Fortschritt, Jg. 68, Heft 6–7, und Zukunft der interprofessionellen Zusammenarbeit in Deutsch-
519–536 land. Berlin: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 183–198
Hamann G, Polke-Majewski K (2021): Weniger Ärzte, hohe Gewin- Schrappe M et al. (2021): Die Pandemie durch SARS-CoV-2/
ne. Die Zeit, Nr. 20 vom 11. Mai 2021, 22 CoViD-19 – Zur intensivmedizinischen Versorgung in der SARS-2/
Haring R, Siegmüller J (Hrsg.) (2018): Evidenzbasierte Praxis in CoViD-19-Epidemie. 3. Ad hoc-Stellungnahme; www.matthias.
den Gesundheitsberufen: Chancen und Herausforderungen für schrappe.com → 16.5.2021
Forschung und Anwendung. Berlin: Springer Woratschka R (2019): Kassen lassen Patienten auflaufen. Tages-
Hermann C, Graf J (2020): Versorgungswettbewerb zwischen spiegel vom 25. Juni 2019
Krankenkassen – nur noch ein rhetorisches Relikt in der Großen
Koalition? Gesundheits- und Sozialpolitik, Jg. 74, Heft 1, 18–23 (letzter Zugriff auf alle Internetquellen: 8. Juni 2021)
DER AUTOR
Prof. Dr. rer. pol. Ingo Bode,
Jahrgang 1963, ist seit 2009 Professor für Sozialpolitik mit Schwerpunkt organisationale und gesellschaftliche Grundlagen im
Institut für Sozialwesen am Fachbereich für Humanwissenschaften der Universität Kassel. Nach einem Studium der Politikwis-
senschaften promovierte und habilitierte er sich am Institut für Soziologie der Universität Duisburg-Essen. Seine Forschungs- und
Lehrtätigkeiten führten ihn zudem an verschiedene Hochschulen in Deutschland (Universitäten Marburg, Trier, Duisburg und Wup-
Foto: privat
pertal), Frankreich (Institut d'Études Politiques Nancy), Großbritannien (University of Edinburgh, University of Kent) sowie Kanada
(Université de Montréal).
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