SARS-COV-2 PROTEINBASIERTER IMPFSTOFF - DAS INFORMATIVE MEDIZINMAGAZIN - FORUM SANITAS
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Forum Sanitas
4. Ausgabe 2021
3,50 Euro
Das informative Medizinmagazin
SARS-CoV-2
Proteinbasierter Impfstoff
■ Interdisziplinäre Konzepte ■ Genetisch disponierte Erkrankungen ■ Therapieoptionen
| Oralchirurgische Behandlung | Zystische Fibrose | Kaliumbromid
| Hirnaneurysma | Hutchinson-Gilford-Progerie-Syndrom | Extrakorporale Photopherese
Inhalt
3 ■ SARS-CoV-2 Peptidbasierte
Mit mineralölfreien Farben
Schutzimpfung
alkoholfrei und klimaneutral drucken.
Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Kaden
Unsere Druckverfahren halten
7 ■ Hirnaneurysmen qualitätsgeprüfte Standards ein.
Dr. med. habil. Stefan Schob, Durch die Kombination von neuester Technik
Prof. Dr. Dr. med. Walter A. und ökologischen Materialien sowie dem
Wohlgemuth Vorhalten wegweisender Umweltzertifikate
10 ■ Oralchirurgische Eingriffe bei
Patienten mit Hämophilie A und B
Liebe erfüllen wir unseren Anspruch, bei besten Druck-
ergebnissen Mensch und Umwelt zu schützen.
Leser,
www.bonifatius.de
Dr. med. Georg Goldmann,
Dr. med. Dr. med. dent. Valentin
Impressum
Wiedemeyer
Forum Sanitas
13 ■ Möglichkeiten der erscheint alle drei Monate, Auflage: 34.000 Ex.
Fertilitätsprotektion Infektionskrankheiten wird seit Jahrzehnten mit ei-
Prof. Dr. med. Frank Nawroth, Forum Sanitas liegt der Landesbibliothek der West-
ner aktiven spezifischen Immunisierung begegnet -
fälischen Wilhelms Universität Münster
Prof. Dr. med. Ariane Germeyer mit dem Ziel eines effektiven und lang wirksamen als Pflichtlektüre vor.
16 ■ Procainumhydrogencarbonat Impfschutzes. Hierzu werden abgetötete bzw. abge-
Herausgeber
(ProcHHCO3 * NaCl) schwächte Erreger oder nur bestimmte Proteine des Verlag für Public Relations und Printmedien
Dr. med. Uwe R. M. Reuter Krankheitserregers verabreicht. Dabei hat sich das www.forum-sanitas.com
Prinzip der proteinbasierten Impfung über Jahrzehn- info@forum-sanitas.com
19 ■ Kausale Therapie der Muko- te bei vielen Infektionskrankheiten bewährt und als Redaktionelle Leitung
viszidose mit CFTR-Modulatoren
gut verträglich und sicher erwiesen. Was viele Pati- Birgit Reckendorf
Priv.-Doz. Dr. med. Olaf Sommerburg
enten nicht wissen: Impfstoff ist nicht gleich Impf- Redaktionelle Mitarbeit
22 ■ Therapieoptionen bei der stoff. Unterschiedliche Technologien führen zu un- Prof. Dr. med. G. U. Auffarth, Priv.-Doz. Dr. med. M. J. Barten,
Polycythaemia vera terschiedlichen Wirkstoffen. I. Benli, Dr.med. A. Blau, Priv.-Doz. Dr. med. D. Foth,
Dr. med. Michaela Schwarz Dr. med. G. Goldmann, Priv.-Doz. Dr. med. J. Kaden,
25 ■ Cerebrotendinöse Der Coronavirus „SARS-CoV-2“ – nach wissenschaft- Prof. Dr. med. G. Kurlemann, Prof. Dr. Dr. rer. nat.
Xanthomatose licher Erkenntnis eine vom Tier übertragene soge- D. Lütjohann, Prof. Dr. med. T. Marquardt,
Prof. Dr. Dr. rer. nat. Dieter Lütjohann, nannte „Zoonose“ – stellte Wissenschaftler 2020 Dr. med. U. R. M. Reuter, Dr. med. S. Schob,
weltweit vor eine Herausforderung. Im Labor wurden Dr. med. M. Schwarz, Priv.-Doz. Dr. med. O. Sommerburg,
Prof. Dr. med. Jürgen Schäfer
Dr. med. Dr. med. dent. V. Wiedemeyer,
neue Wirk- und Impfstoffe generiert, die mit einer
28 ■ Engineered Human Prof. Dr. Dr. med. W. Wohlgemuth, Prof. Dr. med. D. Woitalla,
begrenzten „Notfallzulassung“ schnellstmöglich ein- Prof. Dr. med. W.-H. Zimmermann
Myocardium
gesetzt werden sollten, z. B. die neuartigen gen
Prof. Dr. med. Wolfram-Hubertus Layout
basierten mRNA- und Vektorimpfstoffe. Das Wirk- Bonifatius GmbH, Druck|Buch|Verlag, Paderborn
Zimmermann
prinzip dieser neu entwickelten Vakzine basiert auf Jessica Gutzeit, Michael Meermeyer,
31 ■ Obstruktive Schlafapnoe dem Einschleusen von Boten-Ribonukleinsäure (engl. Melanie Schmidt |prepress
Dr. med. Alexander Blau messenger ribonucleic acid=mRNA) mit dem geneti- forum-sanitas@bonifatius.de
34 ■ Lutealphasenunterstützung schen Code definierter Abschnitte der Coronaviren in Bildredaktion|Bildbearbeitung
Priv.-Doz. Dr. med. Dolores Foth die Zellen des menschlichen Organismus. Die prote- Jessica Gutzeit, Michael Meermeyer,
inbasierten Impfstoffe enthalten als Antigen aufge- Melanie Schmidt
37 ■ Das Hutchinson- reinigte virale Proteine. Durch den hohen Reinheits- Webdesign
Gilford-Progerie-Syndrom Heiko Garzosch, www.hg-webdesign.de
grad ist auszuschließen, dass genetisches Virusmate-
Prof. Dr. med. Thorsten Marquardt Webmaster|Internetservice
rial in den Impfstoffen enthalten ist.
40 ■ Das Beckenvenensyndrom Heiko Garzosch, h.garzosch@forum-sanitas.com
Ilhami Benli Als gesichert gilt, dass die aktuell gegen SARS- Bezug|Verteilung
CoV-2 eingesetzten genbasierten Vakzine keinen Lesezirkel Hamburg
43 ■ Schlaganfall und das persis- umfassenden Schutz vor einer Infektion und/oder Abonnenten-Service Bonifatius GmbH
tierende Foramen ovale (PFO) christine.boeddeker@bonifatius.de
Erkrankung bieten. Damit ist ein potentiell infizier-
Priv.-Doz. Dr. med. Saskia Meves, Titelbild
ter Geimpfter auch als ein potentieller Virusüberträ-
Prof. Dr. med. Dirk Woitalla EUROIMMUN Medizinische Labordiagnostika AG
ger zu bewerten. Wissenschaftler fordern nach jeder
46 ■ Kaliumbromid – ein unter- Bild unten Mitte: Universitätsklinikum Heidelberg
Immunisierung eine serologische Diagnostik zur Be-
Bild unten rechts: Freepik.com
schätztes Antikonvulsivum stimmung der individuellen Antikörpertiter.
Prof. Dr. med. Gerhard Kurlemann Copyright
Die aktuelle internationale Entwicklung lässt ver- Verlag für Public Relations und Printmedien,
50 ■ Extrakorporale Photopherese Birgit Reckendorf.
muten, dass sich Totimpfstoffe mit inaktivierten
nach Organtransplantation Nachdrucke und Vervielfältigungen jedweder Art
SARS-CoV-2-Viren und altbewährte proteinbasierte sind – auch lediglich auszugsweise – nur mit
Priv.-Doz. Dr. med. Markus J. Barten
Präparate in absehbarer Zeit durchsetzen werden. Genehmigung der Chefredaktion oder der jeweiligen
53 ■ Neue Implantate bei Alters Autoren gestattet und gegebenenfalls honorarpflichtig.
sichtigkeit und Grauem Star B. Reckendorf Artikel, die namentlich gekennzeichnet sind, stellen nicht
Prof. Dr. med. Gerd U. Auffarth Redaktionelle Leitung in jedem Fall die Meinung der Redaktion dar.
Für unverlangt eingesandte Manuskripte und
Bildmaterial wird keine Haftung übernommen.
2 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 4. Ausgabe 2021
SARS-CoV-2
Peptidbasierte
Schutzimpfung
Das Lübecker Konzept
Foto: EUROIMMUN AG
Die Bekämpfung von Infektionskrankheiten durch eine aktive spezifische Immunisierung
(Impfung) gegen den Krankheitserreger ist als eine der größten Erfolgsgeschichten der Im-
munologie zu bewerten. Um dem Coronavirus „SARS-CoV-2“ und seinen Varianten effektiv
mit einem geeigneten Impfstoff begegnen zu können, sind seit Beginn der Pandemie im
Jahre 2019 weltweit Mediziner und Wissenschaftler anderer Fachdisziplinen im Einsatz.
Aktuell werden mittels unterschiedlicher Technologien hergestellte Impfstoffe zur Immuni-
sierung eingesetzt: mRNA-Impfstoffe, Vektorviren-Impfstoffe, Totimpfstoffe mit inakti-
vierten SARS-CoV-2 Viren und Protein- bzw. Peptidimpfstoffe. Das altbewährte Prinzip der
proteinbasierten Impfung hat sich über Jahrzehnte bei vielen anderen Infektionskrankhei-
ten bewährt und als gut verträglich und sicher erwiesen.
Einleitung Antigen induziert im Organismus des Empfängers
die Bildung von Antikörpern (auch neutralisieren-
Bereits im März 2020 kam aus Lübeck von Prof. Dr. den!) gegen genau diejenigen Strukturen des Virus,
med. Winfried Stöcker, dem international bekann- mit denen es sich bei Ungeimpften an die Angio-
ten Gründer und jahrzehntelangem Geschäftsfüh- tensin-2-Rezeptoren der Endothelzellen bindet.
rer eines Unternehmens für medizinische Labordia- Die Antikörper verhindern durch diese Blockade
gnostik die Nachricht, dass erfolgreich an der Her- eine Infektion der Zelle, das Virus findet keinen
stellung eines Impfstoffes gegen COVID-19 gear- Halt. Mittlerweile wurde auch die Bildung virus-
beitet wurde. Laut Presseberichten injizierte sich spezifischer zytotoxischer T-Lymphozyten nachge-
der Mediziner dreimal ein von ihm entwickeltes wiesen. Somit verfügt der Organismus Geimpfter
Antigen des SARS-CoV-2 (Rezeptor-bindende Do- über die ganze Bandbreite humoraler wie auch zel-
mäne des Spike-Proteins). Sein Immunsystem bil- lulärer Immuneffektoren.
dete daraufhin Antikörper in entsprechend hohen In einer Reihe von Publikationen wurde die star-
Titern („Wir sollten sofort mit der Immunisierung ke Immunantwort auf gentechnisch hergestellte
beginnen“. FAZ.net, 21. April 2020; Am eigenen SARS-CoV-2 Spike-Proteine beschrieben und damit
Körper. FAZ.net, 12. Mai 2020). Zu diesem Zeit- wurden die Lübecker Befunde bestätigt. Schlussfol-
punkt war die (bis dato noch begrenzte) Zulassung gerung: Es bedarf zur Induktion einer virusspezifi-
der aktuell hauptsächlich verabreichten Genbasier- schen Immunität keiner Produktion der entspre-
ten Impfstoffe noch nicht absehbar. Dennoch blieb chenden Antigene im Körper der zu impfenden
eine offizielle Anerkennung und Förderung des Personen. Diese Antigene können effektiv außer-
Stöcker‘schen Impfansatzes in Deutschland aus. halb des Körpers hergestellt und danach injiziert
Eine aus medizinischer Perspektive nicht nachvoll- werden.
ziehbare Entscheidung. Ein frühzeitiger Einsatz ei-
ner wirksamen und relativ kostengünstigen Schutz- Neuartige Impfstoffe
impfung hätte die Ausbreitung der viralen Infekti-
onskrankheit mit allen bekannten menschlichen Diese Schlussfolgerung wird auch durch die erfolg-
und wirtschaftlichen Folgen vermutlich eindäm- reiche Anwendung klassischer Totimpfstoffe erhär-
men können. tet. Mittlerweile haben zwei chinesische Hersteller
Die sogenannte „Lübecker Impfung“ mit dem (Sinopharm, Sinovac) ihre Totimpfstoffe erfolgreich
Vakzin „LubecaVax“ setzt für die peptidbasierte auf den Markt gebracht. In der EU befindet sich der-
Impfung ein kleines maßgeschneidertes Antigen zeit nur ein einziger inaktivierter Ganzvirus-Impf-
(S1/Rezeptor-bindende Domäne, rekombinant in stoffkandidat gegen Covid-19 in einem Zulassungs-
einer eukaryoten Hamster-Zell-Linie hergestellt) verfahren: VLA2001 von der französisch-österreichi- Priv.-Doz. Dr. med.
ein, das der Körper nicht erst selbst - wie bei den schen Firma Valneva. Von den deutschen Behörden Jürgen Kaden
genbasierten Verfahren - synthetisieren muss. Das wurden (mit nur bedingter Marktzulassung) zwei
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 4. Ausgabe 2021 | 3
neuartige genbasierte Vakzine zu- Die potentiellen Nebenwirkungen dieser Impf-
gelassen (Comirnaty von BioN- stoffe könnten in den meisten Fällen auf folgenden
Tech/Pfizer und Spikevax von Mo- Mechanismen beruhen: Sowohl die verkapselte
derna); CureVac ist noch in Tes- RNS als auch das Vektorvirus werden in die Endo-
tung. Die Wirkung dieser neuarti- thelzellen und andere Zellen der Blutgefäße und
gen Impfstoffe basiert auf dem verschiedener Organe eingeschleust, wo sie die
Einschleusen von Boten-Ribonuk- Synthese und Expression Corona-spezifischer An-
leinsäure (engl. messenger ribonu- tigene veranlassen. Da sich im Organismus inner-
cleic acid=mRNA) mit dem geneti- halb weniger Tage Antikörper gegen diese Antige-
schen Code definierter Abschnitte ne bilden oder infolge vorheriger Impfungen und/
der Coronaviren (z. B. Spike-Anti- oder einer vormaligen Corona-Infektion bereits
gen) in die Zellen des menschli- vorliegen, entstehen an der Membran der Zellen
chen Organismus. Diese reagieren oder in deren Umgebung Immunkomplexe aus lo-
nachfolgend mit der Bildung von kal neu produziertem Corona-Antigen und den
Spike-Antigenen, die nach Erschei- Serum-Antikörpern der Impflinge. An diese Im-
nen an der Zelloberfläche als fremd munkomplexe bindet sich Komplement, was mehr
erkannt werden und das Immun- oder weniger stark ausgeprägte Entzündungen zur
system spezifisch stimulieren. Bei Folge hat, wie das z. B. von der Autoimmunkrank-
BioNTech erfolgt zur Stabilisierung heit „Lupus erythematodes“ bekannt ist. Entzün-
der mRNA ex vivo eine Bindung an dungsmediatoren wie Interferon und verschiedene
Prof. Dr. med. spezielle Lipid-Nanopartikel. Interleukine werden freigesetzt. Darüber hinaus
Winfried Stöcker Ein anderes Prinzip ist bereits öfter verwendet aktiviert die aus den geschädigten Endothelzellen
worden: Es nutzt nicht humanpathogene Viren als freigesetzte Gewebs-Thrombokinase die Blutgerin-
Vektoren, deren DNS die Erbinformation für das nung, und es entstehen Milliarden kleinster Fibrin-
Spike-Protein von SARS-CoV-2 enthält (Vaxzevria gerinnsel, aber auch größere Thromben. Des Wei-
von AstraZeneca, in Zusammenarbeit mit der Uni- teren kommt es durch Antigen-spezifische cytoto-
versität Oxford entwickelt, sowie Janssen von xische T-Zellen zur Schädigung vormals gesunder
Johnson&Johnson; Russland: Gam-COVID-Vac, al- Zellen.
ternative Bezeichnung Sputnik V). Unterschiedliche Krankheitszeichen können auf-
Aktuelle Studien haben kürzlich gezeigt, dass treten, je nachdem, welche Organe befallen werden
diese SARS-CoV-2 Gene auch in das Genom man- und in welchem Ausmaß. Der Sicherheitsbericht
cher Wirtszellen integriert werden können. Für den des Paul-Ehrlich-Instituts von Juli 2021 hebt einige
Transfer werden bevorzugt Adenoviren als Genfäh- Fälle von gesundheitlichen Störungen hervor, die
ren genutzt. statistisch gesehen in Zusammenhang mit den ak-
tuell favorisierten Impfungen stehen. Dazu gehören
Nebenwirkungen der genbasierten Myocarditis und Pericarditis, thrombotische Ereig-
Impfstoffe nisse mit Gerinnungsstörungen, Absturz der Throm-
bozytenzahl und Blutungsneigung. Spektakulär
Nach aktuellem Kenntnisstand vertragen die meis- sind Todesfälle durch Sinusvenen-Thrombosen. Es
ten Menschen diese neuartigen Vakzine relativ gut. gibt Berichte über Nervenentzündungen (Guillain-
Bei einigen Patienten verursachen sie jedoch deut- Barré-Syndrom) und anaphylaktische Reaktionen,
liche Impfreaktionen oder auch gravierende Ne- möglicherweise gegen den Hilfsstoff Polyethylen-
benwirkungen (Aufklärungsblatt zur Schutzimp- glycol, der die injizierte RNS umhüllt (zunehmen-
fung gegen Covid-19 mit RNA-Impfstoffen, www. des Risiko ab einer zweiten Impfung). Seit Einfüh-
rki.de). Dieses Risiko der Genfähren-Impfstoffe haf- rung der Impfung mit den Impfstoffen Vaxzevria
tet den Impfungen mit bereits außerhalb des Kör- von AstraZeneca sowie Janssen von
pers hergestellten fertigen Impfantigenen, wie sie Johnson&Johnson wurden – wenn auch sehr selten
schon vor langem in der Prophylaxe der Hepatitis A – Fälle von Kapillarlecksyndrom beobacht, zum Teil
und B eingeführt wurden und die heute zum Stan- mit tödlichem Ausgang. Wenn die Blut-Hirn-
dard gehören, nicht an. Schranke durchbrochen und das Gehirn befallen
Laut einer aktuellen Studie (Dtsch Ärztebl int wird, wäre auch mit verschiedenen weiteren neu-
2021; 118: 298-9) waren von den Impflingen mit rologischen Manifestationen zu rechnen.
dem BioNTech/Pfizer Vakzin nach der ersten Impfung Im zitierten Bericht werden diese gravierenden
etwa 5 % einen Tag oder länger arbeitsunfähig, nach und manchmal letalen Ereignisse durch die immen-
der zweiten Impfung um die 20 %. Bei dem Vek- se Gefahr der SARS-CoV-2-Pandemie gerechtfer-
torimpfstoff von AstraZeneca waren es nach der ers- tigt. Trotzdem und umso eindringlicher stellt sich
ten Impfung sogar die Hälfte der Geimpften. Die die Frage, weshalb die ungefährliche alternative
zweite AstraZeneca-Impfung wurde besser vertragen Impfung mit rekombinantem S1/RBD-Antigen im
als die erste, weil offenbar das Immunsystem die Vi- ersten Pandemie-Jahr 2020 ignoriert wurde.
ren bereits erkannt und einen Teil von ihnen vorzeitig Leider erwähnt der „Sicherheitsbericht“ auch
inaktiviert hat. Bei dem russischen Vektorimpfstoff nicht die millionenfach erlebten geringfügigen und
werden deshalb bei der ersten und zweiten Impfung nur wenige Tage andauernden Beeinträchtigungen
unterschiedliche Vektor-Viren eingesetzt. wie Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber, Schüttel-
4 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 4. Ausgabe 2021
frost und Unpässlichkeit, durch die viele Geimpfte 1. Vakzin der amerikanischen Fir-
arbeitsunfähig wurden. ma Novavax
Zu den gravierenden und bisweilen letalen Er- 2.
Vakzin des französischen
eignissen ist auf der Webseite des RKI mit Stand Pharmakonzerns Sanofi Pas-
vom 25.8.2021 folgendes dokumentiert: „…In die- teur MSD in Kooperation mit
sem Sicherheitsbericht des PEI heißt es: „Das Risiko dem britischen Unternehmen
für einen schweren und auch tödlichen Verlauf ei- GlaxoSmithKline
ner SARS-CoV-2-Infektion steigt mit steigendem Das sogenannte „Rolling-Review-
Alter rapide an. Sehr alte Menschen sind am meis- Verfahren“ (Beginn der Bewer-
ten gefährdet, an der Infektion zu versterben. In tung von Daten eines Impfstoff-
einem Kontext, in dem das SARS-CoV-2-Virus kandidaten bevor alle erforderli-
weltweit verbreitet ist, ist es wichtig, dass ältere chen Daten für einen Zulassungs-
Menschen so gut wie möglich vor einer Infektion antrag vorliegen) läuft bereits.
geschützt sind. Wenn ältere Menschen oder Men- Es muss nochmals darauf hin-
schen mit schweren Vorerkrankungen und einem gewiesen werden, dass es keiner
erhöhten Sterberisiko geimpft werden, dann wird Antigen-Expression im Organis-
es eine gewisse Anzahl von zufälligen Todesfällen mus der Impflinge bedarf, da das
geben, die kurz nach der Impfung auftreten, ohne Antigen schnell, günstig und in
aber kausal mit der Impfung assoziiert zu sein.“ bester Qualität außerhalb des
Diese Aussage betrifft vor allem Todesfälle nach der menschlichen Körpers produziert
Impfung von alten bis sehr alten Personen…“ (www. werden kann. Aus diesen Gründen Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Kaden
rki.de). Der Geschäftsführende Direktor des Patho- kann auch dem Gesundheitsex- Facharzt für Immunologie
logischen Instituts am Universitätsklinikum Heidel- perten Arnaud Bernaert (ehemali-
berg fordert Medienberichten zufolge mehr Obduk- ger Chef für Globale Gesundheit
tionen bei Patienten, die zeitlich im Zusammen- und Gesundheitsfürsorge des Weltwirtschaftsfo-
hang mit einer Anti-Corona-Impfung verstorben rums) nicht zugestimmt werden, dass mRNA-Vak-
sind. Der Pathologe vermutet eine hohe Dunkelzif- zine schneller und flexibler entwickelt werden kön-
fer von Impftoten, die nicht dokumentiert werden nen als alle anderen Impfstoffarten. Sicher scheint
konnten (Quelle: www.aerzteblatt.de/nachrich- nur, dass sie den ebenfalls genbasierten Vektorvak-
ten/126061/Heidelberger-Pathologe-pocht-auf- zinen den Rang abgelaufen haben.
mehr-Obduktionen-von-Geimpften).
Das Lübecker Konzept
Zulassungsverfahren von weiteren
Protein/Peptid-basierten Impfstoffen Geimpft wird nach dem Lübecker Konzept mit dem
peptidbasierten Impfstoff „LubecaVax“ in der Regel
Die Protein/Peptid-basierte Impfung z. B. nach dem dreimal: Am Tage Null, dann nach etwa 14 Tagen und
Lübecker Konzept mit LubecaVax hat sich über noch einmal nach weiteren drei bis vier Wochen je-
Jahrzehnte bei vielen anderen Infektionskrankhei- weils mit 15 Mikrogramm SARS-Cov-2 Spike-RBD.
ten bewährt und als gut verträglich und effektiv Die Antikörper-Konzentration wird etwa 14 Tage
erwiesen. Weitere Protein/Peptid-basierte Impf- nach der dritten Immunisierung im Labor bestimmt.
stoffe werden folgen. Zwei stehen in Deutschland Das ist medizinisch zwingend erforderlich, um zu
voraussichtlich bis zum Jahresende zur Verfügung: kontrollieren, ob sich der gewünschte Immunschutz
Foto: EUROIMMUN AG
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 4. Ausgabe 2021 | 5
auch entspre- skriptase-Polymerasekettenreaktion (RT-PCR) mit-
chend aufge- tels Abstrichproben der oberen und unteren Atem-
baut hat. wege (nasopharyngeale und oropharyngeale Ab-
Über 95% striche, bronchoalveoläre Lavage, Trachealsekret,
der bislang ge- Sputum) die Methode der Wahl zur sicheren (Labor)
impften Patien- Diagnostik. Die PCR ermöglicht in der Akutphase
ten zeigten bei selbst bei asymptomatischen Verläufen einen zu-
der Kontrollun- verlässigen Erregernachweis. Das Testergebnis wird
tersuchung von einem Labormediziner validiert. Eine überstan-
eine hohe Kon- dene virale Infektion wird mit einer unkomplizier-
zentration von ten serologischen Bestimmung von Antikörpern
Antikörpern der gegen SARS-CoV-2 aus dem Blut durchgeführt.
Immunglobu- Anhand des Antikörperprofils lassen sich Geimpfte
linklasse G und Genesene leicht unterscheiden.
(IgG) gegen Bis dato verlangt der Bundesgesundheitsminister
Corona-Spike- von genesenen Patienten (also nach einer überstan-
Protein und denen Corona-Infektion) einen positiven PCR-Test
können damit – einen Direktnachweis des Virus. Liegt kein PCR-
als immun ge- Testergebnis vor, sollen diese Genesenen mit einem
gen das Coro- zugelassenen Impfstoff nachgeimpft werden (Dr.
navirus gelten. Thomas Gebhart Mai 2021, Arbeitsnummer 5/098).
Immunschwa- Was es in diesem Zusammenhang zu bedenken gilt:
che Patienten Viele Menschen machen eine Corona-Infektion
werden ein symptomfrei durch, ohne die Krankheit überhaupt
oder zweimal mit doppelter Dosis nachgeimpft – zu bemerken. Es stellt sich die Frage, wie sollen die
diese Patienten werden nur durch die Serumkont- asymptomatischen Genesenen nach Monaten einen
rolle auf Antikörper identifiziert. positiven PCR-Test vorlegen können, der das Virus
Ein ganz wesentlicher Vorteil des Lübecker Impf- direkt und nicht dessen Antikörper nachweist? Die-
stoffs ist die nicht erforderliche Einhaltung einer se Impfung erscheint überflüssig und möglicher-
Tieftemperaturkühlkette. Der Lübecker Impfstoff weise sogar kontraproduktiv. Denn bei einer bereits
„LubecaVax“ kann bei Raumtemperatur verschickt bestehenden Immunität einen wenn auch zugelas-
werden, ist bei normaler Außentemperatur bis zu 3 senen (aktuell meistens genbasierten) Impfstoff
Tage haltbar, sollte danach aber im Kühlschrank einzusetzen, kann man aus den oben aufgeführten
gelagert werden. Gründen medizinisch nicht nachvollziehen.
Um einen Impfstoff in den Verkehr zu bringen, die-
sen also an Dritte abzugeben oder für Dritte bereitzu- Impfungen von immunisierten Patienten
stellen, bedarf es einer behördlichen Zulassung, die
für LubecaVax bereits angestrebt wird. In Deutsch- Bei bereits bestehender Corona-Immunität nach
land wird den Ärzten aber eine Behandlungsfreiheit überstandener Erkrankung hat eine Impfung mit
zugestanden und verfassungsrechtlich garantiert: einem peptidbasierten Impfstoff aus unserer Sicht
Approbierte Mediziner dürfen ohne besondere Er- das niedrigste Gefahrenpotential und sollte als Al-
laubnis in ihrer Praxis einen Impfstoff herstellen und ternative für eine zweite und dritte Impfung oder
individuell verabreichen. Die Rechtmäßigkeit dieses Auffrischung (sog. Booster-Impfung) auch nach
Vorgehens ergibt sich aus einer Grundlagenentschei- genbasierten Vakzinen in Betracht gezogen wer-
dung des Bundesverfassungsgerichts (Beschluss vom den. Das neuere Produkt von Novavax dürfte dem
18.03.1997 – 1 BvR 420/97). Der Mediziner darf nach Lübecker Impfstoff gleichkommen. Viele Experten
geltendem Recht den von ihm hergestellten Impfstoff haben das Potential Protein/Peptid-basierter Imp-
jedoch nicht in den Verkehr bringen. fungen inzwischen erkannt, und sind davon über-
Aus den bislang vorliegenden Daten und Berich- zeugt, dass sich am Ende die Protein/Peptid-Impf-
ten ist die „Lübecker Impfung“ sicher und wirksam, stoffe durchsetzen werden.
damit voraussichtlich auch am ehesten geeignet,
um - falls erforderlich - Kinder zu immunisieren. Fazit
Der Impfstoff enthält keine vermehrungsfähigen Be-
Informationen standteile oder genetische Informationen des Coro- Alternativ zu den aktuell präferierten genbasierten
navirus; somit sind keine Folgeschäden zu erwarten. Impfstoffen, bietet sich der altbewährte Protein/
■ Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Kaden Das Antigen wird direkt injiziert, und der Organis- Peptid-basierte Impfschutz an. Jede Impfung sollte
Facharzt für Immunologie mus des Impflings wird nicht für die Synthese des im Ermessen des behandelnden Arztes liegen. „Pri-
Ehem. Leitung des Labors für Trans- Antigens benutzt und möglicherweise geschädigt. mum non nocere“ ist der elementare Grundsatz des
plantationsimmunologie am Nieren- Hippokratischen Eides, der auch bei dem Einsatz
transplantationszentrum Berlin sowie Infektionsdiagnostik von Impfstoffen am Menschen bindend für den ap-
Leitung der Präsenzlabore der Vivantes probierten Mediziner sein sollte.
Klinika Am Urbaum und im Friedrich- Für den Nachweis einer akuten viralen Infektion ist
hain, Berlin der Direktnachweis viraler RNA über Reverse-Tran- Literatur beim Verfasser
6 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 4. Ausgabe 2021
Lokale Therapieverstärkung
durch elektrische Impulse
Hirnaneurysmen Neben der rein medikamentösen und der offen-operativen Tu-
mortherapie hat sich in den letzten Jahren ein neues Therapie-
feld etabliert: Die minimal-invasive oder interventionell-radiolo-
gische Tumortherapie.
Hochspezialisierte interdisziplinäre
Behandlung und
Das Prinzip der reversiblen Elektroporation stellt ein solches Verfah-
personalisierte
sche Impulse insGefäßmedizin
ren dar, bei dem über eingebrachte dünne Nadeln ganz kurze elektri-
Zielgewebe abgegeben werden und so Zellmembra-
nen im Tumor vorübergehend für bestimmte geladene Moleküle (z. B.
Chemotherapeutika) durchlässiger werden. Dadurch kann die intra-
zelluläre Konzentration und damit die Wirkung bestimmter Medika-
Aneurysmen stellen
menteden häufigstenstark
im Zielgewebe Zufallsbefund
erhöht werden;(sog.beiinzidentelle
gleichzeitig Aneu-
geringer
rysmen) im Rahmen einer Hirnbildgebung
systemischer Nebenwirkung durch dar die
undgeringere
werdennotwendige
im DurchschnittKörper-
bei bis zu ca. 3 dosis.
% der Bevölkerung diagnostiziert. Damit ist in Deutschland
von bis zu ca. zweiKonkret
MillionenwerdenHirnaneurysmaträgern auszugehen.
bei der reversiblen Elektroporation BeiAnwen-
durch einem
Aneurysma handeltdung esvonsich um eine
multiplen sackförmige
kurzen Ausbuchtung
(100µs) starken Stromstösseneines(bisBlutge-
1.000
V/cm) an den Zellmembranen
fäßes, das in unterschiedlichen Formen und Wassermoleküle
Größen auftretenan der kann
membranstän-
(1 mm bisMedikamente
10 cm). sind hierfür aufgrund ihrer verschiedenen Molekül-
Das Einreißen desdigen Wasser-Lipid
Aneurysmas Grenzfläche kurzfristig
(Aneurysmaruptur) löst entsprechend
eine Hirnblutung ihrer La- strukturen,
aus. Schwere elektrochemischen Ladungseigenschaften und pharmako-
Aus-
dung Koma
fallserscheinungen, ausgerichtet.
und Tod Dadurch
können entstehen
die Folgevorübergehende
sein. „Undichtig- kinetischen und –dynamischen Eigenschaften gleich gut geeignet. Als
keiten“ (Porosität) für leitfähige Moleküle wie Wasser, Ionen oder besonders wirksam haben sich dabei Bleomycin und Cisplatin gezeigt.
Beratung und Behandlung von Patienten mit inzidentellen Aneurysmen der hirnversorgen-
große Moleküle, die ansonsten kaum durch die Zellmembran gelan- Zudem muss natürlich zur optimalen Wirksamkeit zunächst sowohl
den Gefäße stellen eine komplexe interdisziplinäre Herausforderung dar. Vor allem geht es
gen können (Sozer 2018). das Medikament im extrazellulären Raum vorliegen, als auch der ge-
dabei um die individuelle Abwägung
Ziel der reversiblen der nur
- also jeweiligen
temporärenBehandlungsrisiken
Elektroporation - istgegen die Gefahren
es, samte Tumor durch die reversible Elektroporation mit Stromimpulsen
des Spontanverlaufs.
die Zellmembran von tumorartigen Läsionen kurzfristig durchlässiger abgedeckt sein.
für bestimmte Chemotherapeutika oder Sklerosierungsmittel wie Ein weiterer wichtiger Effekt ergibt sich durch eine ausgeprägte Va-
Bleomycin oder Cisplatin zu machen, damit diese intrazellulär akku- sokonstriktion im behandelten Gewebe. Diese vorübergehende - auch
Einleitung mulieren. Aufgrund des angewandten elektrischen duelle Risiko des Patienten muss
Impulsprotokolls realistisch
„vascular einge-
lock effect“ genannte - Gefäßverengung setzt praktisch so-
bleibt dieser Effekt jedoch anders als bei der schätzt und gegen
„irreversiblen das prozedurale
Elektropo- Risiko
fort ein und des ent-
scheint durch Vasokonstriktion über Stimulation des sym-
ration“ umkehrbar.
Unrupturierte Aneurysmen könnenBei übereiner
vieleirreversiblen Elektroporation
Jahre sprechenden dagegen,neurovaskulären
präventiven pathischen vegetativen
EingriffsNervensystems auf der Ebene der Präkapillaren
asymptomatischbei der wesentlich
bleiben und dannmehr ohneImpulse
Vorwar-in höherer Stromstärke
abgewogen werden. appliziert
Zu diesemvermittelt
Zweck zu sein. Zudem
werden häu- ergibt sich ein direkter Tumorgefäß-schädi-
werden (z. B. 100 Impulse bei 3.000V und bis zu 50A) ist der Effekt
nung rupturieren und eine lebensbedrohliche Sub- fig Studien und Risiko-Scores, die auf großen Pati- kleiner 5 mm, der etwas später einsetzt und
gender Effekt auf Gefäße
arachnoidalblutung (SAB) verursachen. direkt auf die dauerhafte
entenzahlen Zerstörung durch
internationaler offensichtlich
Analysen basieren, stärkere
als Empfindlichkeit von Gefäßendothelien
des gesamten Gewebes innerhalb auf die Stromimpulse vermittelt wird. Diese Gefäßeffekte werden auch
Die bekanntesten Risikofaktoren für das Entste- Entscheidungsgrundlage verwendet. Aufgrund der
des elektrischen Feldes gerichtet, zur Verlängerung der Kontaktzeit der Medikamente mit dem Tumor
hen von Hirnaneurysmen sind Bluthochdruck, Rau- weltweit sehr unterschiedlichen Gefäßbiologie ver-
ein zusätzliches Medikament wird (weniger wash-out) sowie zur eventuellen Stillung von tumorbeding-
chen und die Zugehörigkeit zum weiblichen dabei schiedener
Ge- nicht angewendet.Bevölkerungsgruppen sowie
ten oder der durch-
punktionsbedingten Gefäßblutungen bereits genutzt.
schlecht. Auch genetisch bedingte Bindegewebser- aus heterogenen Studienqualität und mitunter un-
Der dritte nachgewiesene Effekt der Elektroporation (EP) bezieht
krankungen wie die Ehlers-Danlos Krankheit Wirkprinzip und ausgewogener Patientenselektion,
der reversiblen sich aufsind diese Studi-
immunstimulierende Antitumor-Effekte, die durch das Ver-
das Marfan-Syndrom oder die autosomal-domi- en jedoch erfahrungsgemäß für
Elektrochemotherapie denim
fahren einzelnen Pati- werden. Durch die Kombination aus EP und
Tumor induziert
nante Form der polyzystischen Nierenkrankheit enten aus einem national begrenzten Einzugsgebiet
lokal erhöhter intrazellulärer Bleomycin- bzw. Cisplatin-Konzentrati-
können ursächlich von Bedeutung sein. Es werdennurdreisehr beschränktWirk-
unterschiedliche aussagefähig.
on kommtDie es zu2003
einerimNekrose-assoziierten starken Immunstimulati-
Abhängig von der anatomischen Lage, der Größe mechanismen
Lancetdiskutiert,
publiziertedie gemein-
prospektiveon,Studie
die als „ISUIA“
eine Art sug-
lokale „Tumorimpfung“ bezeichnet wird. Hier er-
und der Gestalt des einzelnen Aneurysmas sowie sam unterschiedlich
geriert, dass stark
diezum Effekt öffnen als
Aneurysmagröße sichbedeutends-
zusätzliche interessante Kombinationstherapien, z. B. mit
beitragen (Campana 2019).
vom Einstromwinkel des Blutes in die Aussackung ter Risikofaktor inzidenteller Aneurysmen zu be- Checkpoint-Inhibitoren.
des Aneurysmas („Aneurysma-Dom“), besteht ein Der wichtigste
werten istMechanismus ist
und ein relevantes Rupturrisiko mit re-
die Verstärkung des intrazellulären Bleomycin in der reversiblen Elektroporation
individuell sehr unterschiedliches Risiko für eine sultierender Behandlungsindikation erst oberhalb Dr. med. habil. Stefan Schob
Prof. Dr. Dr. med. zytotoxischen Effekts durch Erhö-
Ruptur - und in der Folge eine
Walter Wohlgemuth
potentiell lebensbe- eines Aneurysmadurchmessers von 7 mm besteht.
hung der intrazellulären Konzentra- Bleomycin, das ursprünglich in den 1960er Jahren als Antibiotikum
drohliche Erkrankung. Kommt es zur Ruptur, tion ver- desDemgegenüber
Medikaments. stehen die Ergebnisse
Nicht alle entwickelt eigener, jün- in niedriger interzellulärer Konzentration zu
wurde, führt
sterben ca. 10 % aller Patienten an der daraus re- gerer Untersuchungen am Universitätsklinikum
sultierenden Subarachnoidalblutung, noch bevor Halle/Saale an insgesamt 1094 nationalen Aneu-
sie medizinisch versorgt werden konnten, und nur rysma-Patienten. Bei diesen Patienten waren 60 %
ca. ein Drittel aller
20 |SAB-Patienten
Forum Sanitas –erreicht ein gu-Medizinmagazin
Das informative der Aneurysmen, die 2019
· 4. Ausgabe eine SAB verursacht hatten,
tes Langzeitoutcome. Allerdings rupturiert nur ein deutlich kleiner als 7 mm. Der neben den ISUIA-
Bruchteil aller Hirnarterienaneurysmen - die über- Ergebnissen oft standardmäßig verwendete PHA-
wiegende Mehrheit der intrakraniellen Gefäßaus- SES-Score zur Risikobewertung eines Aneurysmas
sackungen bleibt über viele Jahre hin vom Patien- sagte in einer rückblickenden Auswertung nur mit
ten unbemerkt und symptomfrei. einer Wahrscheinlichkeit von ungefähr 50 % die
Ruptur eines Aneurysmas zutreffend voraus.
Diagnostik, Risikoabschätzung und Um jedem Patienten eine optimale, möglichst
individualisierte Aneurysmaberatung realistische Einschätzung seines persönlichen Risi-
kos und damit eine gute Handlungsempfehlung
Die Konfrontation mit der Diagnose eines Hirn geben zu können, wurde mit dem Neurovaskulären
aneurysmas stellt für Arzt und Patient eine erhebli- Zentrum des Universitätsklinikums Halle/Saale ein Prof. Dr. med. Martin Skalej
che Herausforderung dar. Insbesondere das indivi- patientengerechtes Angebot geschaffen, welches
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 4. Ausgabe 2021 | 7
Linkes Bild: Angiografisches Bild eines
8 mm durchmessenden Aneurysmas des
linksseitigen Karotis-T, das aufgrund der
Größe, der Lokalisation und der Form als
rupturgefährdet und damit behandlungs-
bedürftig zu betrachten ist.
Mittleres Bild: Implantation eines Contour-
Devices zur schonenden Aneurysmathera-
pie. Das Contour ist ein engmaschiges, kor-
bartiges Nitinolgeflecht (Vergrößerungs-
ausschnitt im Bild), das über die
Leistenarterie mittels Mikrokatheter in das
Hirnaneurysma implantiert werden kann
und unverzüglich den Blutstrom ins Aneurysma reduziert. Innerhalb von wenigen Monaten wächst eine neue Gefäßwand über das Contour
und schneidet damit das Aneurysma von der Zirkulation ab.
Rechtes Bild: Kontrollangiografie 3 Monate nach Implantation, das Contour (Darstellung des Implantats im Angio-CT) hat zum Aneurysmaver-
schluss geführt, die benachbarten Hirngefäße bleiben unbeeinträchtigt.
über die modernsten diagnostischen Technologien Die präventive Versorgung des inziden-
und eine breite Erfahrung im Bereich der neurochi- tellen Aneurysmas - interdisziplinäre
rurgisch-operativen wie auch der neuroradiolo- personalisierte Hirngefäßmedizin
gisch-minimalinvasiven Aneurysmabehandlung
verfügt. Bestandteil der interdisziplinären Versor- In der interdisziplinären Hirngefäßkonferenz wird
gung und Beratung ist neben der multimodalen von einem Team aus erfahrenen Neurochirurgen,
Bildgebung, einschließlich der Magnetresonanzto- Neurologen und Neuroradiologen jeder Patienten-
mographie (MRT)-Angiografie im Hochfeldmagnet fall individuell bewertet und die geeignetste Thera-
resonanztomographen und der digitalen Subtrakti- piestrategie im Konsensverfahren festgelegt. Wur-
onsangiografie an einer 2-Ebenen-Anlage der de dabei beispielsweise das Aneurysma eines Pati-
neusten Generation auch die Magnetresonanzto- enten als nicht rupturgefährdet eingeschätzt, er-
mographie-basierte Gefäßwandbildgebung. Dieses folgen die Optimierung des Risikoprofils des
noch junge Verfahren erfordert neben einem tech- Patienten mit konservativen Maßnahmen, wie zum
nisch hochwertigen MRT-Scanner spezielle Unter- Beispiel der Blutdruckoptimierung und regelmäßi-
suchungssequenzen, die das Signal des Blutes un- gen Verlaufsbildgebungen, um frühzeitig eine po-
terdrücken und so mikroskopisch kleine Entzün- tentiell gefährliche Veränderung des Aneurysmas
dungsprozesse in der Aneurysmawand sichtbar detektieren zu können. Wird ein Aneurysma hinge-
machen können. Basierend auf den Ergebnissen der gen als relevant rupturgefährdet eingestuft, wird
umfassenden Bildgebung und der individuellen aus den offen-neurochirurgischen und minimalin-
medizinischen Vorgeschichte des Patienten (z. B. vasiv-katheterbasierten Behandlungsmethoden
kardiovaskuläre Erkrankungen, die eine gerin- jene ausgewählt, die bei geringstem Risiko einen
nungsmodulierende Medikation erfordern) wird vollständigen und dauerhaften Aneurysmaver-
nun das individuelle Risikoprofil des Aneurysmapa- schluss verspricht und das optimale Risiko-Nutzen-
tienten erstellt und anschließend im persönlichen Verhältnis aufweist. Neben der offenen neuro
Gespräch thematisiert. chirurgischen Clip-Ligatur, die als moderne Aneu-
Prof. Dr. Dr. med. Walter
Alexander Wohlgemuth
Mit seiner einzigartigen Trichterform und einem Der selbst-expandierende Stent besteht aus ins-
dicht gewobenen Drahtgeflecht aus Nitinol gesamt 48 dicht gewobenen Nitinoldrähten und
verschließt das Contour-Device (intra-sakkulä- wird im Trägergefäß unmittelbar vor dem Aneu-
rer Flow-Diverter) den Aneurysmahals. Auf- rysma platziert. Das Drahtgeflecht erzielt einen
grund des optimierten Designs benötigt der Arzt sehr guten Flussteilungseffekt und kann durch die
nur wenige Messungen für die Auswahl der kleinsten Applikationskatheter minimalinvasiv
richtigen Größe des Implantats und das Aneu- eingesetzt werden. SILK Vista ist für die optimale
rysma kann mit nur wenigen Arbeitsschritten Positionierung vollständig röntgensichtbar kons
Prof. Dr. med. Julian Prell minimalinvasiv behandelt werden. truiert und adaptiert die Gefäßwand.
8 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 4. Ausgabe 2021
Linkes Bild: Angiografisches Bild eines komplexen,
multilobulierten Aneurysmas mit drei weiteren asso-
zierten Aneurysmen der rechten Arteria carotis inter-
na im kavernosalen bis supraophthalmischen Seg-
ment.
Mittleres Bild oben: Überlagerungsfreies Röntgenbild
des implantierten blutflussmodulierenden Flow-
Diverter Stents (SILK Vista, Fa. BALT).
Mittleres Bild unten: Angiografisches Füllungsbild
zum Röntgenbild – das Aneurysma ist nach 4 Mona-
ten bereits verschlossen.
Rechtes Bild: Kontrollangiografie des behandelten
Gefäßes; das Aneurysma ist verschlossen, die rechte A.
carotis interna vollständig rekonstruiert.
rysmachirurgie weiterhin besonders bei Aneurys- die Neubildung einer gesunden Gefäßwand über
men der Teilungsstelle der mittleren Hirnarterie dem nun verschlossenen Aneurysmahals. Im Durch-
Anwendung findet, spielen seit der Einführung der schnitt dauert der Heilungsprozess durch das Ent-
ablösbaren Coils in den 1990er Jahren die kathe- stehen einer neuen Gefäßwand über dem Implan-
terbasierten Interventionen eine gleichwertige und tat 6-12 Monate, das Blutungsrisiko wird jedoch
zunehmend wichtigere Rolle in der Aneurysmathe- sofort mit dem Eingriff reduziert.
rapie. Das Behandlungskonzept wird dem Patienten Neben den innovativen intra-aneurysmalen Im-
anschließend vom interdisziplinären neurovaskulä- plantaten und klassischen Coils zum Aneurysma-
ren Team vorgestellt. Nach ausreichender Bedenk- verschluss wird auch die neueste Generation blut-
zeit und organisatorischer Vorbereitung des Ein- flussmodulierender Stents für die minimalinvasive
griffs wird dieser dann entsprechend der Konsens- endovaskuläre Behandlung genutzt. Beispielsweise
entscheidung entweder neurochirurgisch oder mi- gelang innerhalb eines 60-minütigen Eingriffs
nimalinvasiv neuroradiologisch in unserem durch die Implantation eines einzelnen Flow-Diver-
Zentrum durchgeführt. ter Stents (SILK Vista, Fa. BALT) die erfolgreiche
Allerdings ist nicht jedes Hirnarterienaneurys- Behandlung einer Patientin, die an vier, jeweils
ma ein inzidentelles Aneurysma. Nach wie vor über 7 mm großen, rupturgefährdeten Aneurysmen
fallen die meisten Patienten leider erst mit der an der rechten vorderen Hirnschlagader erkrankt
potentiell lebensbedrohlichen Subarachnoidal war.
blutung klinisch auf. An unserem neurovaskulären Parallel zu den neueren, minimalinvasiven Me- Informationen
Zentrum besteht an sieben Tagen die Woche rund thoden wird an unserem Neurovaskulären Zentrum
um die Uhr die Möglichkeit, auch extrem kurzfris- auch die lang etablierte, mikrochirurgische Clip- ■ Prof. Dr. Dr. med. Walter
tig im interdisziplinären Konsens abgestimmte Ligatur weiter zur Behandlung der Aneurysmata Alexander Wohlgemuth
Therapieentscheidungen fällen zu können. So angeboten und erfolgreich eingesetzt. Universitätsklinik und Poliklinik für
kann jeder Patient mit dieser gefährlichen Erkran- Bei allen Erfolgen und stetigen Neuerungen auf Radiologie
kung schnellstmöglich optimal betreut werden. dem Gebiet der endovaskulären Therapie verblei- Direktor der Klinik
Die regelmäßige, vertrauensvolle Zusammenar- ben dennoch Konstellationen, bei denen die offene,
beit im interdisziplinären Team sorgt in jeder operative Behandlung mittels Clip-Ligatur das bes- ■ Dr. med. habil. Stefan Schob
Situation für die erforderliche Sicherheit und
te Risiko-/Nutzen-Verhältnis für den Patienten Oberarzt Radiologie und Neuroradio-
Routine. aufweist. Die ständige Verfügbarkeit (24/7), Spezi- logie
alisten mit einem hohen Maß an Erfahrung und
Minimalinvasive Therapieerfolge besonderer Expertise sowie die enge, interdiszipli- ■ Prof. Dr. med. Martin Skalej
näre Zusammenarbeit bis in die OP-Planung hinein Leitung Neuroradiologie und stellv.
In den letzten zwei Monaten konnten mehrere sorgen auch hier für eine maximale Patientensi- Direktor der Klinik
hochkomplexe Fälle durch die Implantation eines cherheit.
neuartigen intra-aneurysmalen Flussdisruptors ■ Prof. Dr. med. Julian Prell
(Contour-Device, Fa. Cerus Endovascular) erfolg- Fazit Oberarzt Neurochirurgie
reich und komplikationslos ohne offene Hirnopera-
tion über die Oberschenkelarterie behandelt wer- Wegen des breiten Einsatzes und der Sensitivität Universitätsklinikum Halle (Saale)
den. Solche Spezialfälle betreffen beispielsweise bildgebender Verfahren werden unrupturierte Ernst-Grube-Str. 40
Patienten mit ungünstiger Aneurysmakonfigurati- asymptomatische Aneurysmen der hirnversorgen- 06120 Halle
on an einer Hirngefäßteilungsstelle, die zusätzlich den Gefäße zunehmend häufiger entdeckt. www.medizin.uni-halle.de
wegen einer Herzrhythmusstörung mit oralen Anti- Mit dem therapeutischen Ziel einer optimalen
koagulanzien behandelt werden müssen und daher individuellen Risikobewertung, Beratung und Be-
ein hohes kombiniertes Blutungs- und Behand- handlung, sollten betroffene Patienten grundsätz- ■ Weitere Informationen:
lungsrisiko aufweisen. lich an ein spezialisiertes Zentrum mit einem inter-
Diese neuartigen Implantate reduzieren unver- disziplinären Behandlungsangebot überwiesen BALT GERMANY GmbH
züglich den Druck innerhalb des Aneurysmas, ohne werden. Willstätterstraße 13
jedoch die Durchblutung anderer Hirngefäße zu 40549 Düsseldorf
beeinträchtigen und bilden die Voraussetzung für Literatur beim Verfasser www.germany.baltgroup.com
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 4. Ausgabe 2021 | 9
Oralchirurgische Eingriffe bei
Patienten mit Hämophilie A und B
Seltene Erkrankungen erfordern eine interdisziplinäre Kooperation von speziali-
sierten Ärzten mit besonderer Expertise und Behandlungszentren, die auch auf-
grund der räumlichen Nähe eine optimale Zusammenarbeit gewährleisten kön-
nen. Diese besondere Behandlungsoption für Patienten mit einer schweren Blu-
tungsneigung wird nur in wenigen Universitätskliniken angeboten. Mit modernen
oralchirurgischen Operationstechniken und individualisiertem hämostaseologi-
schem Therapiemanagement kann auch bei Patienten mit einer Hämophilie eine
sichere Operation mit nur sehr geringem Blutungsrisiko durchgeführt werden.
Einleitung
Die Hämophilie ist eine der ältesten vererbbaren Blu-
tungsleiden des Menschen. Betroffene Patienten blu-
ten nach scheinbar banalen Verletzungen oder entwi-
ckeln aufgrund von wiederkehrenden Blutungen - ins-
besondere in Gelenke - früh einen Gelenkschaden und
sind dadurch sehr in ihrem alltäglichen Leben einge-
schränkt. Über Jahrzehnte hinweg wurden Operatio- Intraoperatives Einbringen eines Kollagenkegels
nen an Hämophilen strengstens vermieden und nur im nach Osteotomie eines unteren Weisheitszahnes
äußersten Notfall durchgeführt. Noch bis in die als lokal hämostyptische Maßnahme.
1950er-Jahre lag die Sterblichkeit hämophiler Patien-
ten nach einer Operation bei über 60 Prozent. In den ten benötigen nicht selten eine zahnmedizinische
1950er-Jahren gelang die Unterscheidung zwischen oder auch eine fachärztliche Behandlung durch ei-
Hämophilie A (Faktor-VIII Mangel) und B (Faktor-IX nen Mediziner für Mund-, Kiefer- und Gesichtschi-
Mangel) durch Biggs sowie 1984 die Klonierung der rurgie. Jede invasive Behandlung im Mundraum ei-
Prof. Dr. med. Gene F8 und F9 durch Gitschier. Mit der Entwicklung nes Hämophilie-Patienten ist mit einem ausgepräg-
Johannes Oldenburg, moderner, lagerbarer und schnell zu applizierender ten Blutungsrisiko verbunden, das für den Chirurgen
Direktor Gerinnungskonzentrate und der Einführung des soge- einen nicht kalkulierbaren Operationsverlauf und
Institut für Experimentelle nannten Home Treatments in den USA bzw. der ärzt- oftmals – insbesondere im niedergelassenen Be-
Hämatologie und lich kontrollierten Heim-Selbstbehandlung für Hämo- reich - eine besondere Herausforderung bedeuten
Transfusionsmedizin phile in Deutschland durch Egli und Brackmann in den kann. Bei Hämophilie-Patienten sollte jeder oralchi-
Universitätsklinikum Bonn 1970er-Jahren gelang es, die Therapie für die betrof- rurgische Eingriff von einem speziell geschulten
fenen Patienten deutlich zu vereinfachen – bei gleich- Facharzt (Hämostaseologen) begleitet werden.
zeitiger Steigerung der Effizienz. Da zahnärztliche und oralchirurgische Eingriffe
Die Hämophilie (Bluterkrankheit) wird in der Re- mit einem hohen Risiko für starke Blutungen ein-
gel durch einen Gendefekt auf dem X-Chromosom hergehen, wurden bis in die 1970er-Jahre bei hä-
vererbt. Je nach Ausprägung des Gendefekts manifes- mophilen Patienten nur lebensnotwendige Operati-
tiert sich die Hämophilie bei Männern in milder bis onen durchgeführt (Hardisty und Ingram 1965) und
schwerer Form. Dabei kann es zu Spontanblutungen eine Behandlung möglichst vermieden. Ein Eingriff
ohne äußeren Anlass kommen. Frauen, die das defek- beim Zahnarzt war für Patienten mit Blutgerin-
te Gen tragen, sogenannte Konduktorinnen, weisen nungsstörungen noch bis in die jüngere Vergangen-
häufig eine verminderte Gerinnungsaktivität auf. heit mit großen Ängsten vor unkontrollierbaren und
Bei betroffenen männlichen Patienten führt der bisweilen lebensbedrohlichen Blutungen (Naveen et
Mangel bzw. Funktionsverlust der Gerinnungsfak- al. 2010) verbunden. Da hierdurch fast alle zahn-
toren VIII (Hämophilie A – Prävalenz 1:10.000) bzw. ärztlichen Behandlungen auf ein Minimum redu-
IX (Hämophilie B – Prävalenz 1:25.000) zu einer ziert wurden, war der Zahn- und Parodontalstatus
erhöhten Blutungsneigung. Dabei gerinnt das Blut der Hämophilen seinerzeit entsprechend schlecht.
der betroffenen Patienten verzögert oder gar nicht; Aufgrund der verbesserten Versorgung von Hämo-
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. es kommt zu Spontanblutungen oder überproporti- philie-Patienten mit Faktorkonzentraten und gerin-
Franz-Josef Kramer onal starken und/oder langanhaltenden Blutungen. nungsfördernden Substanzen konnte ab den
Direktor 1980er-Jahren eine prophylaktische und therapeu-
Klinik für Mund-, Kiefer- und Interdisziplinäre Zusammenarbeit tische Versorgung gewährleistet werden und somit
Plastische Gesichtschirurgie verbesserte sich auch der Zahnstatus von vielen
Universitätsklinikum Bonn In Deutschland sind ca. 6.000 Patienten von einer Hämophilie-Patienten. Dennoch ist die zahnärztli-
Hämophilie A oder B betroffen. Auch diese Patien- che Versorgung Hämophiler bis heute nicht optimal.
10 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 4. Ausgabe 2021Trotz existenter Leitlinien zur Behandlung hämo- Abb. 1: Applikation lokaler
philer Patienten (Brewer und Correa 2006), welche Hämostatika nach dentoalve-
die enge Zusammenarbeit mit einem hämostaseo- olären Operationen in der
logischen Zentrum insbesondere wegen der Einstel- Gruppe der Patienten mit an-
lung mit Faktorkonzentraten und der Behandlung geborenen Blutungsstörun-
mit lokal blutstillenden Medikamenten empfehlen, gen (Patientengruppe) und in
ist die Behandlung von Blutern in Kieferchirurgi- der Kontrollgruppe (n = 69)
schen-Zentren oder beim niedergelassenen Zahn-
arzt häufig nicht zufriedenstellend organisiert.
Optimiert werden kann diese Therapie nur durch
eine enge Zusammenarbeit von Zahnärzten bzw.
Oralchirurgen mit einem hämostaseologischen
Zentrum, so dass der Patient entsprechend mit Fak- Abb. 1: Applikation lokaler Hämostatika nach dentoalveolären Operationen in der Gruppe der
torkonzentraten und Antifibrinolytika eingestellt Patienten
Patienten mit aus dem Hämophiliezentrum
angeborenen der Universi-und in der Kontrollgruppe (n = 69)
Blutungsstörungen (Patientengruppe)
werden kann, um eine annähernd normale Gerin- tätsklinik Bonn (Leitung: Prof. Dr. med. Johannes
nungsfunktion zu erreichen. Oldenburg) die zwischen 1992 und 2010 oralchirur-
Noch im letzten Jahrhundert – vor der Entwick- gische Eingriffe an der Klinik für Mund-, Kiefer- und
lung der lebensrettenden Faktorkonzentrate – gab Daneben sollte Gesichtschirurgie
Plastische auch ein spezieller Schwerpunkt in der Anwendung moderner Operations- bzw.
der Universitätsklinik
Behandlungstechniken im oralchirurgischen Bereich liegen. Um das Blutungs- und
es für diese Patienten keine Therapieoption. Eine Bonn (Direktor Prof. Dr. Dr. med. Franz-Josef Kramer)
Komplikationsrisiko so gering wie möglich zu halten, gibt es heute die Möglichkeit, neben den
schwere Blutung eines Hämophilie-Patienten kann erhaltenwirksamen
systemisch hatten u.a. das Blutungsrisiko
Gerinnungsfaktoren im Vergleich
auch seitens des operativen Teams das
nur durch Gabe von speziellen Gerinnungsfaktoren zu einer Gruppezunicht
Komplikationsrisiko hämophiler
minimieren. Patienten.
Durch wenig invasive OP- Techniken unter Schonung der
kontrolliert werden. Ist diese Therapie nicht recht- beteiligten
Die Gewebe und Einlage lokal(Matched-Pair-Gruppe)
Vergleichsgruppe blutstillender Stoffe wie Kollagenkegel oder Oxycellulose, lässt
sich das Risiko einer Blutungskomplikation deutlich mindern. Mit der adjuvanten systemischen Gabe
zeitig erfolgt, kann es zu lebensbedrohlichen Blu- der Patienten ohne Hämophilie entsprach dabei im
von Tranexamsäure lassen sich trotz aller Vorsichtsmaßnahmen auftretende, stärkere intraoperative
tungen kommen. Zur Vermeidung dieser folgen- Alter, Geschlecht
Blutungen und Art des
zumeist gut kontrollieren. operativen
Vor und Eingriffs
nach der Operation ist eine intensivierte
schweren Komplikationen verordnet der behan- der Gruppe der
Wundkontrolle, Hämophiliepatienten.
als auch das Monitoring der Gerinnungsparameter und die Versorgung mit
delnde Hämostaseologe sog. „Gerinnungsfaktoren“. Faktorkonzentraten
Innerhalb derdurch das Hämophiliezentrum
beiden Gruppen wurdenbzw. den Hämostaseologen notwendig.
verschiede-
Nach den zuerst verabreichten plasmatischen Prä- neBetreuung
Die Parameter derwie OP-Dauer,
Patienten perioperative
sollte dabei Komplika-
nicht nur vor und während des stationären Aufenthaltes,
paraten stehen heute auch gut verträgliche rekom- sondern
tionen,auch nach Entlassung
lokale (sowohlBluttransfusion,
Blutstillung, durch die oralchirurgischen
Naht-Spezialisten als auch durch das
Hämophiliezentrum) fachkompetent und interdisziplinär fortgeführt werden. Gerade diese
binante Faktorkonzentrate für die Behandlung der material,„rund-um-Betreuung“
individuelle Narkoseart, Morbidität und
garantiert Mortalität,
einen und
hohen Versorgungsstandard, der Vertrauen beim
betroffenen Patienten zur Verfügung. Dauer des
Patienten Krankenhausaufenthaltes
schafft verglichen.
und gewährleistet, dass Komplikationen gar nicht erst auftreten oder
Heutzutage werden neben den Faktor-Standard- Die verschiedenen
gegebenenfalls minimiert werden. OP-Methoden
Auch im Falle einer(Extraktion,
bislang nicht erkannten hämorrhagischen
Diathese, welche im Rahmen eines Eingriffs erstmalig apparent wird, kann an einem spezialisierten
präparaten und den sog. „Faktor-Non-Replacement- Osteotomie, Wurzelspitzenresektion) wurden ent-
Zentrum schnell reagiert und zielgerichtet therapiert werden.
Therapien“ zunehmend in der Wirkungsdauer ver- sprechend der Schwere des Eingriffs (Häufigkeit
Durch die enge Zusammenarbeit von Hämostaseologen und Spezialisten für Mund-, Kiefer- und
längerte, sogenannte EHL-Faktorprodukte (Exten- der Nachblutungen, Wundinfektionen, Abszessbil-
Plastische Gesichtschirurgie ist es heute möglich, an einem interdisziplinären Zentrum wie dem
ded-Half-Life) angewendet. Durch den Einsatz von dung und andere
Universitätsklinikum Komplikationen)
Bonn in eine Rangfol-
das volle operative Spektrum der MKG- Chirurgie bei hoher
diesen modernen Faktorprodukten mit verlängerter ge gebracht. Hierbei
Patientensicherheit anbieten zuwurde
können. festgelegt, dass die
So ist es beispielsweise möglich, neben oralchirurgischen
Halbwertszeit und damit längerer Verweildauer des Wurzelspitzenresektion die höchste Priorität ein-
applizierten Faktors im Blut, kann dank höherer Fak- nahm. Ein geringfügig höheres Risiko für Komplika-
tor-Through-Level (Faktor-Talspiegel) noch effekti- tionen hat die Osteotomie, und zuletzt die Extrak-
ver Blutungen vorgebeugt werden. Bei einem Teil tion als dem Eingriff mit dem geringsten Risiko für
der Patienten kann zudem die wöchentliche Injekti- eine Blutung oder eine andere Komplikation. Die
onsfrequenz und/oder die Injektionsfrequenz nach Patienten wurden entsprechend des OP-Risikos in
operativen Eingriffen reduziert werden. verschiedene Gruppen eingeteilt. Dr. med.
Inzwischen gibt es hierzu einige wissenschaftli- Georg Goldmann
che Publikationen über größere Patientenkohorten Sonstiges:
im orthopädischen, urologischen, allgemein- und
viszeralchirurgischen, aber auch vor allem im oral- OP-Dauer:
chirurgischen Bereich die zeigen, dass bei enger in-
terdisziplinärer Zusammenarbeit von Hämostaseo- Die Dauer der OP wurde als die Zeit definiert, die
logen und Operateur Hämophilie-Patienten heutzu- vom Schnitt bis zur Naht gebraucht wurde. Die
tage eine mit gesunden Patienten vergleichbare Operationen dauerten in der Gruppe der Hämophi-
Komplikationsrate bei operativen Eingriffen zeigen len mit im Mittel 53,6 Minuten 16 % länger als in
und keine erhöhte Blutungsrate mehr aufweisen. der Kontrollgruppe (Mittel 45,4 Minuten). Dies gilt
besonders dem Umstand geschuldet, dass bei den-
Wissenschaftliche Studien to-alveolären Eingriffen bei Hämophilen besonders
schonend und vorsichtig vorgegangen werden
Eine wissenschaftliche Publikation aus dem Jahre muss um unnötige Blutungen zu vermeiden.
2015 „No increased bleeding risk for oral surgery in
patients with severe congenital bleeding disorders Dauer des Krankenhausaufenthaltes:
due to intense perioperative management“ (G. Gold-
mann, C. Behrens, N. Marquardt, R. Reich, J. Olden- Es bestand ein signifikanter Unterschied in der Liege- Dr. med. Dr. med. dent.
burg, M. Wenghoefer; Oral Maxillofac Surg. 2015 zeit von beiden Gruppen, die durchschnittlich in der Valentin Wiedemeyer
Jun;19(2):195-200.) untersuchte bei 59 hämophilen Gruppe der Patienten mit Hämophilie 4,4 Tage und in
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 4. Ausgabe 2021 | 11Sie können auch lesen
