CED und Krebserkrankungen - Onkologische Fragen - DCCV
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BEGLEITERKRANKUNGEN BEI CED
Onkologische Fragen
CED und Krebserkrankungen
Dr. med. Klaus Kannengiesser, Prof. Dr. med. Torsten Kucharzik
Die Mehrzahl der Patienten erkrankt an letztlich kein generell erhöhtes Risiko für
Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa in eher Krebserkrankungen außerhalb des Darms.
jungem Lebensalter, wenn sowohl Patient Bei näherer Betrachtung stellte sich aber für
als auch der behandelnde Arzt eher wenig einzelne Krebserkrankungen je nach Art der
Sorge um mögliche Krebserkrankungen CED ein leichtgradig erhöhtes Risiko dar. Im
haben. Gleichwohl erkranken einige Pati- Falle eines Morbus Crohn wurde ein leicht
enten auch erst in höherem Alter. Auch als gradig erhöhtes Risiko für die Entwicklung fol
junger Patient mit einer solchen chroni- gender Tumorarten festgestellt: Magenkrebs,
schen Erkrankung wird mit zunehmendem Harnblasenkrebs, Lungenkrebs, schwarzer
Alter über die Jahre die Thematik der Krebs- und weißer Hautkrebs sowie eventuell für
erkrankungen bedeutsamer. Ist das Risiko Lymphknotenkrebs. Bei Patienten mit Colitis
einer Krebserkrankung durch die chronisch ulcerosa war die Entstehung für Krebserkran
entzündliche Darmerkrankung erhöht? Gibt kungen der Gallenwege und für Leukämien
es ein Risiko für Krebserkrankungen durch leichtgradig erhöht, dafür war das Risiko für
die eingesetzten Medikamente? Was ist, das Auftreten von Lungenkrebs sogar leicht
wenn schon im Vorfeld eine Krebserkran- gradig erniedrigt. In den letzten Jahren erga
kung bestand und behandelt wurde? ben sich auch aus anderen Studien Hinweise
auf eine geringe Erhöhung des Risikos einzel
ner Krebsarten bei Morbus Crohn bzw. Colitis
Im Folgenden sollen die wichtigsten Aspekte ulcerosa. Bei CED-Patienten mit der Diagnose
erörtert werden. einer Krebserkrankung in der Vorgeschichte,
ist das Risiko eines erneuten Auftretens die
ser Erkrankung oder einer weiteren Krebs
Allgemeines Krebsrisiko bei chronisch erkrankung deutlich erhöht gegenüber CED-
entzündlichen Darmerkrankungen Patienten ohne Krebserkrankung. Dieses
Risiko ist altersabhängig und betrifft über
In verschiedenen Studien wurde die Frage wiegend Menschen, die älter als 50 Jahre sind.
nach dem allgemeinen Krebsrisiko bei CED Unabhängig von möglichen Therapien der
untersucht; eine zusammenfassende Analy Darmentzündung ist hier also eine erhöhte
se dieser Studien ergab vor einigen Jahren Wachsamkeit geboten.
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Darmkrebsrisiko bei chronisch langjähriger Colitis ulcerosa als auch bei
entzündlichen Darmerkrankungen Colitis ulcerosa und begleitender PSC ab der
Diagnosestellung regelmäßige Koloskopien
Colitis ulcerosa (und PSC) zur Vorsorge erfolgen sollten. Patienten, bei
Das Darmkrebsrisiko ist bei Patienten mit denen dabei bösartige Schleimhautverände
chronisch entzündlichen Darmerkran rungen im Frühstadium, sogenannte Dyspla
kungen leicht erhöht, Studien gehen von sien, gefunden werden, haben das höchste
einem 1.5- bis 2-fach erhöhten Risiko aus. Risiko, an Darmkrebs zu erkranken, so dass
Insbesondere bei der Colitis ulcerosa lässt besonders in diesem Falle die weitere Über
sich ein Zusammenhang des Auftretens von wachungsstrategie kritisch mit der Alterna
Dickdarmkrebs mit der Dauer der Erkran tive einer Operation diskutiert werden muss.
kung und der Ausdehnung der Darment Überwachungsstrategien zur Darmkrebsvor
zündung zeigen. Des weiteren ist das Darm sorge sollten bei jedem Patienten mit einer
krebsrisko bei Colitis-Patienten mit einer Colitis ulcerosa ab dem 6. bis 8. Erkrankungs
primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) jahr festgelegt werden. Die Empfehlungen
besonders erhöht, weswegen sowohl bei für die Überwachungskoloskopien richten
Tabelle 1: Untersuchungsintervall der Überwachungskoloskopie zur Darmkrebsvorsorge bei
Colitis ulcerosa nach Risikostratifizierung (modifiziert nach der aktuellen ECCO-Diagnostik Leitlinie,
Maaser/Sturm et al., JCC, 2018, im Druck). Anm.: Bei Patienten mit PSC ist eine jährliche
Überwachungskoloskopie ab der Diagnosestellung der PSC empfohlen.
Untersuchungsintervall ab dem 8. Erkrankungsjahr zur Überwachungskoloskopie nach Risiko
stratifizierung bei Colitis ulcerosa (bei Erfüllung eines Kriteriums gilt das jeweils höchste Risiko)
Jedes Jahr Alle zwei bis drei Jahre Alle vier Jahre
(hohes Risiko) (intermediäres Risiko) (geringes Risiko)
Ausgedehnte Kolitis Kolitis mit milder Es liegt keines der Kriterien
mit hochgradiger Entzündung bis mäßiggradiger Kolitis für ein hohes oder
intermediäres Risiko vor
Erstgradiger Verwandter Erstgradiger Verwandter
mit Kolonkarzinom < 50 Jahre mit Kolonkarzinom > 50 Jahre
Intraepitheliale Neoplasie Viele Pseudopolypen
in den letzten fünf Jahren
Primär sklerosierende
Cholangitis (PSC)
Stenose
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sich dann nach dem individuellen Risiko, Azathioprin und 6-Mercaptopurin ein leicht
welches sich aus dem Ausbreitungsmus gradig erhöhtes Risiko für die Entstehung
ter der Colitis, der Schwere der Erkrankung von Lymphknotenkrebs unter der laufenden
sowie aus den Begleiterkrankungen ergibt. Therapie zu bestehen, während dies nach
Eine Überwachungs-Darmspiegelung sollte Beendigung der Therapie nicht mehr mess
optimalerw eise mit einer so genannten bar ist. Das absolute Risiko an Lymphknoten
Chromoendoskopie oder mittels Darmspie krebs zu erkranken, ist jedoch auch unter
gelung mit besonderen hochauflösenden einer Therapie mit Thiopurinen nach wie vor
Endoskopen durchgeführt werden. als sehr gering einzustufen.
Morbus Crohn anti-TNF
Bei Patienten mit Morbus Crohn ist das Risiko Für die anti-TNF-Substanzen scheint einer
für Dickdarmkrebs geringfügiger erhöht als mittlerweile recht großen Anzahl von Studien
bei der Colitis ulcerosa. Lediglich Patienten mit nach kein generell erhöhtes Krebsrisiko ins
einem Morbus Crohn mit ausschließlichem gesamt messbar zu sein. In einigen Studien
und ausgedehntem Befall des Dickdarms ließ sich ein vermehrtes Auftreten von Krebs
haben ein ähnlich hohes Darmkrebsrisiko erkrankungen wie Lymphknotenkrebs mes
wie Patienten mit Colitis ulcerosa. Außerdem sen, allerdings waren dabei viele Patienten
ist bei Patienten mit Morbus Crohn die Rate nicht nur mit anti-TNF-Substanzen, sondern
an dem allerdings insgesamt seltenen Dünn auch mit Medikamenten wie Azathioprin oder
darmkrebs erhöht. In den letzten Jahrzehnten 6-Mercaptopurin zusätzlich behandelt, so
hat sich das Darmkrebsrisiko bei Patienten dass die Risikoabschätzung für die einzelnen
mit CED nicht relevant reduziert, allerdings Substanzen erschwert wird.
ist durch Vorsorgemaßnahmen die Wahr
scheinlichkeit, an dieser Krebserkrankung zu Andere
versterben, etwas gesunken. Zu den seltener bei chronisch entzünd
lichen Darmerkrankungen eingesetzten
Medikamenten wie Cyclosporin, Tacrolimus
oder Methotrexat (MTX) liegen für diese
Risiko einer Krebserkrankung Patienten keine größeren Untersuchungen
unter der Behandlung von zum Krebsrisiko vor. Bezüglich MTX ist von
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa anderen Erkrankungen kein erhöhtes Krebs
risiko bekannt, während eine längerfristige
Thiopurine Behandlung mit Cyclosporin oder Tacroli
Bei einigen Medikamenten, die zur Behand mus das Risiko für verschiedene Tumoren mit
lung schwerer Formen von chronisch zunehmender Therapiedauer erhöhen kann.
entzündlichen Darmerkrankungen einge Da letztere Medikamente aber in aller Regel
setzt werden, gibt es Hinweise auf eine Risiko nur sehr kurz und in speziellen Situationen
erhöhung für die Entstehung von Krebs eingesetzt werden, ist dieses Risiko von eher
erkrankungen. So scheint für die Thiopurine untergeordneter Bedeutung.
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Schutz durch EBV-Infektion? Hautkrebs
In speziellen Untersuchungen zu Lymphkno Ein weiteres wichtiges Thema bei Patienten
tenkrebserkrankungen unter der Behandlung mit chronisch entzündlichen Darmerkran
mit Azathioprin oder 6-Mercaptopurin hat sich kungen insgesamt und unter Therapie mit
in den letzten Jahren gezeigt, dass statistisch Thiopurinen besonders ist ein erhöhtes Risiko
betrachtet besonders Patienten, die bisher für Hautkrebs. Wie erwähnt ist das Risiko für
keine Mononukleose, also eine Infektion mit schwarzen und weißen Hautkrebs durch die
dem Ebstein-Barr-Virus (EBV), durchgemacht Erkrankung bereits leichtgradig erhöht. Eine
haben, eine etwas erhöhte Anfälligkeit für Therapie mit Thiopurinen scheint eine weitere
Lymphknotenkrebs unter der Therapie haben. Verdopplung des Risikos für weißen Haut
Oftmals verläuft diese EBV-Infektion eher mild, krebs, eine Behandlung mit anti-TNF-Medika
so dass vielen Patienten die durchgemachte menten eine leichte Zunahme des Risikos für
Erkrankung nicht bewusst ist, im Blut lässt sich schwarzen Hautkrebs zu bedingen, so dass
aber die durchgemachte Infektion nachweisen. auf einen ausreichenden Sonnenschutz inkl.
Besonders bei jungen männlichen Patienten, Sonnencreme mit hohem Lichtschutzfaktor
die noch keine EBV-Infektion hatten, ist man geachtet werden sollte. Unter der Behand
wegen des Risikos einer Lymphknotenkrebs lung mit anti-TNF oder mit Azathioprin oder
erkrankung zunehmend zurückhaltender 6-Mercaptopurin wird zudem eine jährliche
beim Einsatz von Azathioprin oder 6-Mercap hautärztliche Krebsvorsorgeuntersuchung
topurin, da hierbei für diese Patientengruppe empfohlen.
das höchste Risiko besteht. Auch bei Patienten,
die schon eine EBV-Infektion durchgemacht Gebärmutterhalskrebs
haben, ist das Risiko für Lymphknotenkrebs Die weit verbreitete Infektion mit dem Human
etwas erhöht, möglicherweise auch im Rah Papilloma Virus (HPV) ist mit der Möglichkeit
men einer Reaktivierung einer älteren EBV- einer Entstehung von Gebärmutterhalskrebs
Infektion. verbunden; bei Patientinnen mit CED unter
immunsuppressiver Behandlung ist eine
Alter leichte Risikoerhöhung hierfür messbar. Vor
Neben der genannten Risikogruppe junger sorgemaßnahmen umfassen die HPV-Imp
Männer ohne EBV-Infekt erhöht sich das fung sowie regelmäßige PAP-Abstriche durch
Risiko für Lymphknotenkrebs mit zunehmen die behandelnden Gynäkologen.
dem Lebensalter, und steigt bei Patienten
über 50 langsam an. Allerdings treten auch
ohne chronische Darmentzündungen diese Risiko des erneuten Auftretens
Erkrankungen im höheren Lebensalter häufi einer zuvor behandelten Krebs
ger auf. Mit dem Absetzten der Medikamente erkrankung unter der CED-Therapie
normalisiert sich das Risiko für Lymphknoten
krebs, es gibt also kein bleibendes Krebsrisiko Bei Patienten, bei denen im Vorfeld eine
durch die Medikamente über das Therapie Krebserkrankung behandelt wurde, ist das
ende hinaus. Risiko eines erneuten Auftretens dieser
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Krebsart oder einer neuen Krebserkrankung bis mindestens zum Ende der Krebstherapie
erhöht. Die o.g. Ausführungen lassen anneh empfohlen, idealerweise auch für zwei Jahre
men, dass eine immunsuppressive Behand darüber hinaus.
lung dieses Risiko weiter erhöhen müsste. In Tabelle 2 sind Tumorerkrankungen auf
Bisherige Studien konnten bei tendenziell geführt und Medikamente, die zumindest in
erhöhtem Risiko hierfür bisher keine eindeu den ersten Jahren nach Tumordiagnose mög
tigen Ergebnisse liefern. Mit der Diagnose lichst vermieden werden sollten bzw. Medika
einer Krebserkrankung wird aktuell die Unter mente, die vermutlich ohne große Bedenken
brechung der immunsuppressiven Therapie eingesetzt werden können. Als sicher in dieser
Tabelle 2: Welche Immunsuppressiva und Biologika sollten bei welcher Tumorerkrankung
vermieden werden?
Tumorart Zu vermeiden Mit Vorsicht einzusetzen Kann vermutlich
eingesetzt werden
Lymphom Thiopurine Anti-TNF, Methotrexat,
Steroide
Leukämien und Thiopurine Anti-TNF Methotrexat,
Myelodysplastische Steroide
Syndrome
Melanom Anti-TNF Thiopurine, Steroide Methotrexat
Hautkrebs
(ohne Melanome) Thiopurine Anti-TNF, Steroide Methotrexat
Karzinom
der Harnwege Thiopurine Anti-TNF Methotrexat,
Steroide
Andere Tumoren Thiopurine, Methotrexat,
Anti-TNF Steroide
Thiopurine: Azathioprin, 6-Mercaptopurin
ECCO, Malignom-Leitlinie; Annese V et al. JCC 2015
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Hinsicht gelten Medikamente wie Mesalazin,
Budesonid jeweils in Tablettenform oder als
topische Therapie sowie Ernährungsthera
pien. Auch eine Operation kann individuell
unter gemeinsam mit den behandelnden
Onkologen und Chirurgen erwogen werden,
wenn hierdurch eine immunsuppressive
Therapie umgangen werden kann. Insge
samt handelt es sich bei den Empfehlungen
in Tabelle 2 allerdings nur um eine Orientie
rungshilfe. Die individuelle Entscheidung über
den Umgang mit solchen schwierigen Situatio
nen kann nur von Fall zu Fall getroffen werden.
Prof. Dr. Torsten Kucharzik
Zusammenfassung ist Chefarzt der Klinik
für Allgemeine Innere Medizin
und Gastroenterologie
Patienten mit chronisch entzündlichen Darm am Klinikum Lüneburg
erkrankungen haben kein allgemein erhöhtes
Krebsrisiko, wenngleich für einzelne Krebs
arten die Gefahr einer Erkrankung leichtgra
dig erhöht sein kann. Insbesondere für das
Risiko der Entstehung von Dickdarmkrebs bei
Patienten mit Colitis ulcerosa oder Patienten
mit Colitis Crohn gibt es mit der Überwach
ungskoloskopie gute Vorsorgemaßnahmen.
Einige Medikamente, die zur Behandlung von
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
eingesetzt werden, können in der Lage sein,
für bestimmte Krebsarten das Erkrankungs
risiko zu erhöhen. Die Gefahr, dass eine bös
artige Erkrankung entsteht, bleibt absolut
betrachtet dabei immer noch sehr gering.
Im offenen Dialog zwischen Patienten und
behandelnden Ärzten sollten diese Risiken,
Dr. Klaus Kannengiesser
aber auch mögliche Sorgen der Patienten ist leitender Oberarzt der Klinik
besprochen werden, um eine angemessene für Allgemeine Innere Medizin
Abwägung der Chancen und Risiken einer und Gastroenterologie
Klinikum Lüneburg
Therapie zu ermöglichen und wichtige Vor
sorgemaßnahmen zu ergreifen.
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