HIV-Infektionen Multiresistente Keime - Forum Sanitas
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Forum Sanitas
1. Ausgabe 2021
Das informative Medizinmagazin
3,50 Euro
HIV-Infektionen
Multiresistente Keime
■ Gynäkologie ■ Chirurgie ■ HNO-Heilkunde
| Polyzystisches Ovarialsyndrom | Brustrekonstruktion | Operatives Spektrum
| Eierstockkrebs | Schulterendoprothetik | Obstruktive Schlafapnoe
Inhalt
3 ■ Polyzystisches Ovarialsyndrom Mit mineralölfreien Farben
(PCOS) und Fertilitätsstörungen
alkoholfrei und klimaneutral drucken.
Dr. med. Laila Langer
Unsere Druckverfahren halten
Prof. Dr. med. Ariane Germeyer
qualitätsgeprüfte Standards ein.
6 ■ Duchenne-Muskeldystrophie Durch die Kombination von neuester Technik
Prof. Dr. med. Andreas Hahn und ökologischen Materialien sowie dem
Vorhalten wegweisender Umweltzertifikate
9 ■ Mycosis fungoides –
hautgerichtete Therapien
Dr. med. René Stranzenbach
Liebe erfüllen wir unseren Anspruch, bei besten Druck-
ergebnissen Mensch und Umwelt zu schützen.
www.bonifatius.de
12 ■ Die saisonale allergische
Rhinitis
Prof. Dr. med. Ludger Klimek
Leser, Impressum
15 ■ Thrombotische thrombozyto- Forum Sanitas
penische Purpura das humane Immunschwäche-Virus „HIV“, ein be- erscheint alle drei Monate, Auflage: 34.000 Ex.
Dr. med. Carsten Hafer hüllter sogenannter „Retrovirus“, wird aufgrund sei- Forum Sanitas liegt der Landesbibliothek der West-
Prof. Dr. med. Jan T. Kielstein ner Fähigkeit, sich zu verändern, als das Chamäleon fälischen Wilhelms Universität Münster
unter den Viren bezeichnet. Laut Robert Koch-Insti- als Pflichtlektüre vor.
18 ■ Amyotrophe Lateralsklerose
Prof. Dr. med. Johannes Dorst tut wird die Anzahl HIV-Infizierter im Jahr 2019 auf Herausgeber
90.700 geschätzt – und das allein in Deutschland. Verlag für Public Relations und Printmedien
21 ■ PARP-Inhibitoren (PARPi) www.forum-sanitas.com
Weltweit dürfte der Retrovirus mit wesentlich höhe-
Prof. Dr. med. Annette Hasenburg info@forum-sanitas.com
Prof. Dr. med. Susann Schweiger ren Infektionszahlen und auch mit Todesfällen asso-
ziiert sein. Bleibt die Infektion unbehandelt, entwi- Redaktionelle Leitung
24 ■ Kapselfibrose ckelt sich das erworbene Abwehrschwäche-Syndrom Birgit Reckendorf
Prof. Dr. med. Andree Faridi Redaktionelle Mitarbeit
„Acquired Immune Deficiency Syndrome“ (AIDS),
28 ■ Lokalisation nicht tastbarer welches durch eine Zerstörung des körpereigenen Dr. med. M. Dewenter, Prof. Dr. med. J. Dorst
Herde in der Brust Prof. Dr. med. A. Faridi, Prof. Dr. med. A. Germeyer
Immunsystems gekennzeichnet ist. Letztendlich Dr. med. G. Goldmann, Dr. med. C. Hafer
Prof. Dr. med. Christoph Thomssen nimmt das Immunschwäche-Syndrom durch oppor- Prof. Dr. med. A. Hahn, Prof. Dr. med. E. Hamelmann
Prof. Dr. Dr. med. Walter Wohlgemuth
tunistische Infektionen und onkologische Erkran- Prof. Dr. med. A. Hasenburg, Dr. med. A.-S. Heimes
Dr. med. Holger Zentgraf
kungen einen letalen Verlauf. Der mit HIV infizierte Prof. Dr. med. C. Hoffmann, Dr. med. W. Hohenhorst
29 ■ Mammakarzinom Organismus ist Krankheitserregern wie Bakterien, Prof. Dr. med. J. T. Kielstein, Prof. Dr. med. L. Klimek
Intraoperative Navigations Dr. med. L. Langer, PD Dr. med. N. Melzer
Prionen, Viren oder Parasiten nicht gewachsen. Das
technik Prof. Dr. med. H. Prüß, Prof. Dr. med. M. Scheibel
Immunsystem kann nicht mehr adäquat auf die Dr. med. O. Schwartz, Prof. Dr. med. S. Schweiger
30 ■ Atopische Dermatitis bei „Eindringlinge“ reagieren, der HI-Virus hat die Vor- Dr. med. T. Send, Dr. med. R. Stranzenbach
Kindern und Jugendlichen herrschaft im System übernommen. Retroviren be- Prof. Dr. med. C. Thomssen
Prof. Dr. med. Eckard Hamelmann sitzen die Fähigkeit, ihr Genom (und somit das ge- Prof. Dr. Dr. med. W. Wohlgemuth
33 ■ Die Anti-NMDA-R-Enzepha samte Erbgut) in die befallene Wirtszelle zu inte Layout
litis: Autoimmunerkrankung des grieren. Bonifatius GmbH, Druck|Buch|Verlag, Paderborn
Gehirns Behüllte Viren benötigen wie alle Viren einen Jessica Gutzeit, Michael Meermeyer,
Priv.-Doz. Dr. med. Nico Melzer Melanie Schmidt|prepress
Wirtsorganismus, in dem sie existieren und sich ver-
Prof. h.c. Dr. med. Heinz Wiendl forum-sanitas@bonifatius.de
mehren können. Das parasitäre Verhalten liegt in der
36 ■ COVID-19 Bildredaktion|Bildbearbeitung
eigenen Überlebensstrategie begründet.
Jessica Gutzeit, Michael Meermeyer, Melanie Schmidt
Neurologische Langzeitsymptome Ein weiterer Retrovirus hält seit Anfang 2020 die
Prof. Dr. med. Harald Prüß Webdesign
Welt in Atem: SARS-CoV-2. Während gegen das Co-
Heiko Garzosch, www.hg-webdesign.de
39 ■ Das Humane Immundefizienz- ronavirus in Rekordzeit neue „genbasierte Impfstof-
Virus (HIV) Webmaster|Internetservice
fe“ entwickelt und zugelassen wurden, steht für das
Prof. Dr. med. Christian Hoffmann Heiko Garzosch, h.garzosch@forum-sanitas.com
HI-Virus nach rund vier Jahrzehnten (!) noch immer
Bezug|Verteilung
42 ■ Neuromuskuläre Erkrankun- keine Vakzine zur Verfügung. Die klinischen Studien
Lesezirkel Hamburg
gen am Beispiel der Spinalen wurden seinerzeit abgebrochen. Abonnenten-Service Bonifatius GmbH
Muskelatrophie Mit einer gezielten und konsequenten antiviralen christine.boeddeker@bonifatius.de
Dr. med. Oliver Schwartz Therapie können Betroffene heutzutage ein weitest- Titelbild
45 ■ Interdisziplinäre Behandlung gehend uneingeschränktes Leben führen. Der erste EUROIMMUN AG, Lübeck
hämophiler Patienten in der zugelassene humanisierte monoklonale Antikörper Copyright
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde „Ibalizumab“ erlaubt nun auch die Therapie von Pa- Verlag für PR und Printmedien, Birgit Reckendorf.
Dr. med. Georg Goldmann tienten mit multiresistenten Virusstämmen, die auf Nachdrucke und Vervielfältigungen jedweder Art
Dr. med. Thorsten Send die üblichen HIV-Medikamente nicht mehr anspre- sind – auch lediglich auszugsweise – nur mit
48 ■ Obstruktive Schlafapnoe chen. Ein individuelles Therapieregime durch Spezi- Genehmigung der Chefredaktion oder der jeweiligen
Autoren gestattet und gegebenenfalls honorarpflichtig.
Dr. med. Winfried Hohenhorst alisten mit besonderer Expertise ermöglicht eine
Artikel, die namentlich gekennzeichnet sind, stellen nicht
52 ■ Inverse Schulterendoprothetik optimale Behandlung betroffener Patienten. in jedem Fall die Meinung der Redaktion dar.
Prof. Dr. med. Markus Scheibel B. Reckendorf Für unverlangt eingesandte Manuskripte und
Redaktionelle Leitung Bildmaterial wird keine Haftung übernommen.
2 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2021
Polyzystisches Ovarialsyndrom
(PCOS) und Fertilitätsstörungen
Das Polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS)
als eines der bedeutendsten hormonellen
Störungen in der fertilen Lebensphase
hat Einfluss auf die reproduktive, meta-
bolische und psychische Gesundheit be-
troffener Frauen. Gekennzeichnet ist das
PCOS durch eine Erhöhung der männli-
chen Hormone und Zyklusstörungen; die-
se treten aufgrund von Follikelreifungs-
störungen mit verzögerten oder ausblei-
benden Eisprüngen (sogenannte Anovula-
tionen) auf. Dementsprechend kommt
der Therapie mit und ohne Kinderwunsch
eine besondere Bedeutung zu.
Bedeutung von PCOS Rotterdam-Kriterien
PCOS betrifft 8 – 13 % der Frauen im reproduktiven • Oligo- oder Anovulation
Alter und hat somit einen hohen Stellenwert im gy- • Klinische und/oder biochemische Zeichen einer
näkologischen Alltag. Neben Hyperandrogenismus Hyperandrogenie
und anovulatorischen Zyklen treten häufig meta- • Polyzystische Ovarien (s. Abb. 1)
bolische Probleme wie Adipositas, Insulinresistenz
und Hypercholesterinämie auf. Frauen mit PCOS Zyklusstörungen
gehören daher zu einem Risikokollektiv für die Ent-
wicklung eines Diabetes mellitus Typ II sowie für Um eine Zyklusstörung nicht überzubewerten ist es
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, weshalb eine enge wichtig, den zeitlichen Abstand zum Eintritt der
interdisziplinäre Zusammenarbeit von Gynäkolo- Menarche zu beachten, so sind unregelmäßige Zy-
gen, Endokrinologen und Internisten bzw. Hausärz- klen im ersten Jahr nach der Menarche als normal
ten wichtig ist. anzusehen. In den ersten drei Jahren können Zyk-
Aufgrund von Zyklusstörungen benötigen Frau- luslängen von 21- 44 Tagen auftreten. Ab dem 3.
en mit PCOS zur Umsetzung ihres Kinderwunsches Jahr nach Eintreten der ersten Monatsblutung soll-
häufig medizinische Interventionen, die zur Eizell- ten mindestens 7 Zyklen pro Jahr stattfinden.
reifung mit nachfolgender Ovulation beitragen. Eine Indikation zum Ausschluss eines PCOS be-
Als positiv zu werten ist jedoch, dass Frauen mit steht, wenn Zyklusstörungen über diesen Zeit- Dr. med. Laila Langer
PCOS eine große ovarielle Reserve (hohe AMH- punkt/diese Intervalle hinaus vorliegen. Des Weite-
Werte) aufweisen und daher eine ausreichende ren sollte bei ausgeprägter Gewichtszunahme
Kapazität von Eizellen zur Konzeption zur Verfü- während der Adoleszenz sowie beim Auftreten von
gung steht. Androgenisierungserscheinungen (s. u.) ein PCOS
Die klinische Ausprägung des PCOS, insbesonde- abgeklärt werden.
re ein assoziierter Hirsutismus und/oder eine Adi-
positas, stellt für betroffene Frauen oftmals eine Hyperandrogenisierung
große psychische Belastung dar. Studien haben ge-
zeigt, dass unter anderem Depressionen, Angstzu- Klinische Zeichen einer Hyperandrogenisierung
stände, Essstörungen und sexuelle Störungen mit sind Akne, Alopezie (diffuser Haarausfall) sowie
PCOS assoziiert sind. Hirsutismus (vermehrter Haarwuchs mit männli-
chem Verteilungsmuster), wobei hier ethnische Un-
Diagnostik terschiede berücksichtigt werden müssen. Jedoch
stimmt das subjektive Empfinden der Patientin
Die Diagnose wird nach Ausschluss anderer Ur- nicht immer mit der tatsächlichen Ausprägung
sachen anhand der Rotterdam-Kriterien ge- überein, so dass hier anerkannte Scoreingsysteme,
stellt, bei denen 2 von 3 Kriterien erfüllt sein wie der modifizierte Ferriman Gallewey Score zur Prof. Dr. med. Ariane Germeyer
müssen. Beurteilung des Hirsutismus oder der Ludwig Visual
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2021 | 3
Score zur Beurteilung der Alopezie eingesetzt wer- Als PCOS typische Ovarien wird der sonographi-
den können. sche Befund bezeichnet, wenn mindestens ein Ovar
50 - 90% der Frauen mit PCOS weisen eine Hy- mit einem Volumen über 10ml und/oder mit mehr
perandrogenämie auf, welche auf eine Mehrsekre- als 20 Follikeln von je 2-9mm vergrößert ist. Sollte
tion ovarieller und/oder adrenaler Androgene zu- die Durchführung eines transvaginalen Ultraschalls
rückzuführen ist. Daher gehört zur PCOS-Diagnos- nicht möglich sein, ist ein transabdominal gemes-
tik die Messung von Testosteron und dem freiem senes Ovarvolumen über 10ml ausreichend zur Dia
Androgenindex (FAI) standardmäßig dazu. Andros- gnosestellung.
tendion und DHEAS sollten nur bei normalen Testo- Aufgrund des leicht erhöhten Risikos für die Ent-
steronwerten bestimmt werden. wicklung eines Endometriumkarzinoms für Frauen
Abb 1. Typischer Ultrallschallbe- Es ist darauf zu achten, dass eine orale hormo- mit PCOS sollte gleichzeitig immer eine Beurtei-
fund eines PCOS-Ovars (erhöhte nelle Kontrazeption 3 Monate vor einer Blutent- lung des Endometriums erfolgen.
Anzahl pränatraler kleiner Follikel). nahme abgesetzt wurde. Bei ausgeprägtem Hirsu-
tismus und/oder deutlich erhöhter Hyperandrogen- Allgemeine Therapieempfehlungen
ämie müssen differentialdiagnostisch ein late-on-
set AGS (adrenogenitales Syndrom) oder, bei rasch Das Ziel der Behandlung ist neben einer Verbesse-
progredienter Symptomatik, ein Hormon-produzie- rung der aktuellen Symptomatik (Zyklusstörungen,
render Tumor ausgeschlossen werden. Hyperandrogenisierung, Infertilität) eine Reduktion
des kardiovaskulären Risikos.
Zusätzliche Diagnostik Insbesondere eine Veränderung der Lebensge-
wohnheiten sollte allen PCOS-Patientinnen aus-
Die weitere Labordiagnostik bei Verdacht auf PCOS führlich erläutert werden. Dazu gehören eine ge-
umfasst die Untersuchung von basalem FSH (follikel- sunde, ausgewogene Ernährung und regelmäßige
stimulierendes Hormon) und LH (luteinisierendes Hor- körperliche Aktivität, entweder um das Gewicht zu
mon), da häufig eine erhöhte LH-Sekretion mit einem halten oder um es zu reduzieren.
angehobenen LH/FSH-Quotienten beobachtet wird. Für Normalgewichtige wird eine moderate Be-
Ein niedriges Progesteron in der zweiten Zyklus- wegung von 150 min/Woche oder 75 min/Woche
hälfte weist auf eine Corpus luteum Insuffizienz intensive Aktivität an zwei nicht aufeinanderfol-
und je nach Ausprägung auf einen anovulatori- genden Tagen empfohlen. Um eine Gewichtsreduk-
schen Zyklus hin. tion zu erreichen, sollte zu 250 min/Woche mode-
Die Bestimmung von AMH (Antimüllerhormon) rater Bewegung oder 150 min/Woche intensiver
wird zwar oftmals noch zur Diagnosestellung ein- körperlicher Aktivität geraten werden.
gesetzt, ist nach neuesten Empfehlungen jedoch
nicht erforderlich, da die sonographische Bewer- Therapie ohne Kinderwunsch
tung des antralen Follikelcounts gleichwertig ist.
Obwohl die Mehrzahl der PCOS-Patientinnen Da die Ausprägung des klinischen Bildes von Frau-
übergewichtig ist, gibt es auch nicht wenige schlan- en mit PCOS sehr heterogen ist, sollte die Therapie
Abb. 2 Typisches vergrößertes ke Frauen, die eine Störung des Glukosestoffwech- individuell angepasst erfolgen. Zentraler Bestand-
PCOS-Ovar mit glatter sels (insbesondere eine Insulinresistenz) aufweisen. teil zur Behandlung von Zyklusstörungen und/oder
Oberfläche (als Hinweis auf feh- Das bedingt einen Risikofaktor für die Entwicklung Hyperandrogenämie ist die kombinierte orale Kon-
lende Ovulationen). eines Diabetes mellitus Typ II. Aufgrund dieses Risi- trazeption (KOK), die sogenannte „Pille“.
koprofils sollte bei jeder Patientin mit PCOS eine Neben Verhütung und Zyklusregulierung sind
Glukosestoffwechsel-Störung ausgeschlossen wer- insbesondere die antiandrogenen Eigenschaften
den. Ein klinischer Hinweis auf eine Insulinresistenz der KOK von Bedeutung. Diese ergeben sich durch
kann eine Acanthosis nigricans sein (flächige Hy- drei Wirkmechanismen: Die zentrale Suppression
perpigmentierung und Hyperkeratose, vorzugsweise der Ovarfunktion, die Induktion der hepatischen
der Leisten und Achselregion). SHBG-Synthese und die antiandrogene Wirkung
Insbesondere bei adipösen Frauen ist die Durch- spezieller Gestagene (Dienogest, CMA, CPA). Eine
führung eines kardiovaskulären Assessments mit genaue KOK ist nicht empfohlen, jedoch sollten
Erfassung des BMI (ggf. mit Hip-Waist-Circumfe- vorrangig Präparate mit 20-30µg EE (Ethinylestra-
rence) sowie die Bestimmung der nüchtern Lipide diol) und Gestagene der ersten Generation (Levo
(Cholesterol, LDL, HDL und Triglyceride) von Bedeu- norgestrel) verwendet werden. Zudem müssen
tung. Auch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren, mögliche Risikofaktoren (BMI, Hyperlipidämie, Hy-
Abb 3: Linkes Ovar im Zustand wie arterieller Hypertonus, Nikotinabusus, mangeln- pertonie, etc.) beachtet werden.
nach ovarial Drilling. de körperliche Bewegung sollten erfasst werden. Besteht kein Verhütungsbedarf oder liegen Risi-
kofaktoren für eine KOK vor, kann auch mittels zy-
Sonographische Kriterien klischer Gestagengabe eine Zyklusregulation zur
Reduktion des Endometriumkarzinom-Risikos her-
Zur Beurteilung der Ovarien erfolgt eine Ultra- beigeführt werden.
schalluntersuchung, welche bevorzugt als transva- Additiv ist die Hinzugabe von Metformin® off-
ginale Sonographie durchgeführt werden sollte. Zu label, einem oralen Antidiabetikum in bestimmten
beachten ist, dass die sonographischen Kriterien Situationen möglich. Bei Frauen mit PCOS und In-
erst ab 8 Jahre postmenarchal gelten. sulinresistenz kann dadurch eine Gewichtsredukti-
4 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2021
on unterstützt werden. Eine Verbesserung der Insu- hohe ovarielle Reserve (präantrale kleine Follikel) Etwa jede siebte Partner-
linresistenz kann außerdem die androgenetische erhöht sich das Risiko eines ovariellen Überstimu- schaft in Deutschland bleibt
Symptomatik reduzieren und eine Normalisierung lationssyndroms (OHSS). Um das Risiko für Mehr- kinderlos, weil einer der
der Zyklen und der damit verbundenen Fertilität lingsschwangerschaften zu reduzieren, sollte die Partner oder beide Partner
herbeiführen. Aufgrund der häufig auftretenden Stimulation vorsichtig und mit engmaschigen so- von einer Fruchtbarkeitsstö-
Dosis-abhängigen gastrointestinalen Nebenwir- nographischen Kontrollen erfolgen. Alternativ kann rung betroffen sind. In vie-
kungen von Metformin wird eine einschleichende bei Clomifenresistenz auch eine operative Therapie len Fällen kann eine Frucht-
Gabe empfohlen. Unter der Einnahme sollten regel- des „ovarian Drillings“ durchgeführt werden. Dabei barkeitsbehandlung helfen,
mäßige Kontrollen der Leber- und Nierenwerte er- werden die Ovarien mittels monopolarer Nadel den Kinderwunsch zu erfül-
folgen. Bei ausgeprägtem Hirsutismus und Andro- mehrfach eingestochen (Abb.2 u. 3). Diese Technik len. Die Hormontherapie
gen-induzierter Alopezie ist der Einsatz weiterer ist vor allem dann sinnvoll, wenn weitere Gründe mit Gonadotropin spielt da-
antiandrogener Medikamente möglich. Aufgrund für die Durchführung einer Laparoskopie vorliegen bei eine wesentliche Rolle.
des Risikos für den Feten ist während der Einnahme (z. B. V.a. Endometriose). Nachfolgend treten in
auf eine sichere Kontrazeption zu achten. 50% ovulatorische Zyklen innerhalb der nächsten
6 Monate auf.
Therapie bei Kinderwunsch
3rd line Therapie
Nach Absetzen der KOK treten häufig erneut die
präexistenten Zyklusstörungen mit oligo- oder Die künstliche Befruchtung, entweder als IVF (in-
anovulatorischen Zyklen auf. Primäres Ziel der Un- vitro-Fertilisation) oder als ICSI (intracytoplasmati-
terstützung der Fertilität ist daher ovulatorische sche Spermieninjektion) bei zusätzlicher männli-
Zyklen medikamentös herbeizuführen. Dies erfolgt cher Infertilität, gilt als letzte Option (3rd line The-
in einem Stufenschema: rapie) bei Versagen anderer Therapien.
Dafür werden bevorzugt Antagonistenprotokolle
1st line Therapie verwendet, um das Risiko eines Überstimulations-
Informationen
syndroms zu reduzieren. Der zusätzliche Einsatz
Als 1st line Therapie ist die medikamentöse Stimu- von Metformin kann das Überstimulationsrisiko ■■ Dr. med. Laila Langer
lation mittels Letrozol, Clomifen und Metformin zu senken. Prof. Dr. med. Ariane Germeyer
nennen. Studien zeigten, dass die Konzeptions- Eine in Deutschland nur in wenigen Zentren (u.a. Leitende Oberärztin Gynäkologische
wahrscheinlichkeit bei der Gabe von Letrozol im Universitätsfrauenklinik Heidelberg) angebotene Endokrinologie und Fertilitäts
Vergleich zu Clomifen höher war, insbesondere bei Alternative stellt die IVM (in-vitro-maturation) dar. störungen
hohem BMI. International gilt daher Letrozol bei Bei der IVM werden unreife Eizellen entnommen Ärztliche Leitung Kinderwunsch
anovulatorischem PCOS als 1st line Therapie. In und im Labor für 24 Stunden nachgereift, bevor sie ambulanz
Deutschland ist Letrozol zur Therapie bei unerfüll- mit einer Samenzelle befruchtet werden. Daher ist Ärztliche Leitung Endometriose-
tem Kinderwunsch allerdings nur im off-label use diese Methode gerade für PCOS-Patientinnen oder Sprechstunde
möglich, das bedeutet, die Kosten werden von der Frauen nach Überstimulationssyndrom eine mögli- Ärztliche Leitung Spezialsprechstunde
Krankenkasse nicht übernommen. Die am häufigs- che Alternative. Mehrere Studien zeigten, entgegen Fertilitätserhalt bei Chemo- und
ten angewendete Methode ist daher weiterhin der der anfänglichen Sorge, eine unauffällige Embryo- Strahlentherapie
Einsatz des Medikaments Clomifen (CC), ein syn- nalentwicklung sowie eine normale geistige und Universitäts-Frauenklinik Heidelberg
thetisches Antiöstrogen. Dies führt durch seine an- körperliche Entwicklung der Kinder bei der Beob- Im Neuenheimer Feld 440
tiöstrogene Wirkung am Hypothalamus zu einer achtung bis zum zweiten Lebensjahr. Dennoch ist 69120 Heidelberg
vermehrten Freisetzung von endogenem GnRH und die Schwangerschaftsrate noch deutlich geringer www.klinikum.uni-heidelberg.de
Gonadotropinen. Da es oral verabreicht wird und als bei der herkömmlichen IVF, so dass die IVM in
zum Einsatz in der gynäkologischen Praxis zugelas- Deutschland nur in Ausnahmefällen durchgeführt Weitere Informationen:
sen ist, wird es dort frühzeitig verordnet. Voraus- wird.
setzung sind regelmäßige sonographische Kontrol- ■■ Merck Serono GmbH
len um eine Reifung mehrerer Follikel zu verhin- Risiken und Probleme während der Alsfelder Straße 17
dern und um den optimalen Zeitpunkt der Ovulati- Schwangerschaft 64289 Darmstadt
onsinduktion (Leitfollikel 20 – 25 mm) zu www.merckgroup.com
bestimmen. Die Therapie sollte maximal 6 Zyklen Verschiedene Faktoren, wie vorbestehende meta- www.merckserono.de
durchgeführt werden, wobei die Erfolgsaussichten bolische Veränderungen (Insulinresistenz, Adiposi- Merck ist engagiert im Bereich der
in den ersten drei Zyklen am größten sind. Insbe- tas, arterielle Hypertonie) oder Sterilitätsbehand- Fruchtbarkeitsbehandlung, von der
sondere bei adipösen Patientinnen (BMI >30) oder lung erhöhen das Risiko für PCOS-Patientinnen und Entwicklung der Eizelle bis ins Früh-
bei Clomifenresistenz wird die Konzeptionswahr- deren Kinder während der Schwangerschaft und stadium der Schwangerschaft.
scheinlichkeit durch eine kombinierte Anwendung der Geburt. So weiß man, dass es beispielsweise Die Forschungsaktivitäten zielen auf
von Clomifen und Metformin erhöht. häufiger zur Entwicklung eines Schwangerschafts- die kontinuierliche Optimierung be-
diabetes, einer Präeklampsie (Schwangerschafts- stehender Behandlungen und Ent-
2nd line Therapie vergiftung) oder Frühgeburt kommt, was für Mut- wicklung neuer Therapieoptionen.
ter und Kind mit gravierenden Komplikationen ver-
Bei Versagen dieser oralen Therapie kann als 2nd bunden sein kann. ■■ PCOS Selbsthilfe Deutschland e.V.
line eine low-dose Stimulationstherapie mit subku- Eine intensive Schwangerschaftsbetreuung mit Postfach 120 221
tanen Gonadotropin-Injektionen durch den Repro- frühzeitiger Erkennung weiterer Risikofaktoren ist 45312 Essen
duktionsmediziner durchgeführt werden. Durch die daher von großer Bedeutung. www.pcos-selbsthilfe.org
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2021 | 5
Duchenne-Muskeldystrophie
Hoffnung für Betroffene durch
neue Behandlungsmöglichkeiten
Die Duchenne-Muskeldystrophie (DMD) ist eine der beiden häufigsten Muskelerkrankungen des Kindesalters
und betrifft fast ausschließlich Jungen. Erste Symptome werden im Alter von 2 bis 4 Jahren sichtbar und
führen schließlich zum Gehverlust zwischen dem 8. und 12. Lebensjahr. Unbehandelt verstirbt die
Mehrzahl der Patienten noch zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. In den letzten 25 Jahren
konnte bei weiterhin hoher Krankheitslast durch Fortschritte in der symptomatischen Behand-
lung die Lebensdauer vieler Betroffener deutlich verlängert werden. Im Jahr 2014 wurde
das erste Medikament zugelassen, welches bei einem Teil der betroffenen Kinder kausal
in den Krankheitsprozess eingreift. Weitere Medikamente werden derzeit in Studien
untersucht, und die ersten Ergebnisse sind vielversprechend. Dies macht Hoff-
nung, dass es Ärzten bald möglich sein wird, diese Erkrankung wesentlich
besser als bisher zu behandeln.
PTC1808AK140 Stand: 28.08.2018
PTC1807AK121 Stand: 17.07.2018
Klinisches Bild Dystrophin-Gen, einer Erbanlage, die sich auf
Seite
einem der beiden Geschlechtschromosomen,
Betroffene Jungen fallen schon im Kleinkindalter dem X-Chromosom, befindet. Frauen besitzen 2
auf, weil sie nicht so schnell laufen und nicht so X-Chromosomen und Männer 1 X- und 1 Y-
gut Treppensteigen können wie Gleichaltrige. Bei Chromosom. Liegt ein Fehler auf einem X-Chro-
einigen Kindern ist die motorische Entwicklung mosom vor, so kann dies bei Mädchen durch das
von Anfang an verzögert. Die Untersuchung zweite gesunde X-Chromosom kompensiert
durch den Kinderneurologen im Alter von 2 bis 4 werden. Bei Jungen ist dies aber nicht möglich,
Jahren zeigt zumeist auffällig prominente und da sie ja nur ein X-Chromosom haben. Daher er-
feste Waden durch vermehrte Einlagerung von kranken nur Jungen an DMD. Man spricht in sol-
Fett- und Bindegewebe. Zudem findet sich eine chen Fällen von einem x-chromosomal-rezessi-
Schwäche der Oberschenkel-, Becken- und ven Erbgang. Frauen und Mädchen können aber
Bauchmuskulatur. Dies äußert sich in Problemen symptomlose Überträger der Erkrankung sein.
beim Aufstehen vom Boden; die Jungen müssen Tatsächlich ist dies bei der DMD in rund 2/3 der
sich dabei mit den Händen auf den Oberschen- Fälle so. Dies muss bei der Beratung betroffener
keln abstützen. Auch zeigen die Kinder ein cha- Familien unbedingt bedacht werden. Die DMD
rakteristisches „watschelndes“ Gangbild. Bei der ist eine häufige Muskelerkrankung und betrifft
weiteren Abklärung findet sich regelhaft eine ungefähr eines von 3.600 bis 6.000 männlichen
sehr starke Erhöhung eines bestimmten Blutwer- Neugeborenen.
tes, der sog. Creatinkinase (CK). Dies ist Ausdruck Das Dystrophin-Gen kodiert ein Eiweiß (Dys-
eines ständigen Untergangs von Muskelzellen. Im trophin), welches eine Art Stoßdämpferfunktion
weiteren Verlauf nimmt die Muskelschwäche in der Muskelzelle ausübt. Es sorgt dafür, dass die
kontinuierlich zu und es kommt zu Einschränkun- Zellhülle (Membran) intakt bleibt. Fehlt das Dys-
gen der Gelenkbeweglichkeit. Das Gangbild ver- trophin, kommt es schon bei minimalen Belas-
schlechtert sich ab dem Alter von 5 bis 6 Jahren tungen zum Einreißen der Muskelzellmembran.
sichtbar und meistens kommt es im Alter von 8 Dies setzt dann eine Kaskade von weiteren Pro-
bis 12 Jahren zum völligen Gehverlust. Durch zessen in Gang, die schließlich zum Untergang
Schwäche der Rumpfmuskulatur und ständiges der Zelle führen.
Sitzen im Rollstuhl bildet sich dann oft eine Das Dystrophin-Gen ist eine der längsten Erb-
schwere Wirbelsäulenverkrümmung aus; eine anlagen des Menschen und besteht aus 79 kodie-
sog. Skoliose. Da auch Atem- und Herzmuskula- renden Untereinheiten (Exonen). Bei rund zwei
tur von der Erkrankung betroffen sind, kommt es Drittel der Patienten fehlen mehrere dieser Exo-
gegen Ende des 2. Lebensjahrzehnts schließlich nen. Man spricht dann von Deletionen. In solchen
durch Versagen eines dieser beiden Organe zum Fällen kann keinerlei funktionstüchtiges Eiweiß
Tod. mehr gebildet werden. Weitere 10 – 15 % der
betroffenen Kinder haben genetische Defekte, die
Grundlagen einen vorzeitigen Abbruch der Eiweißsynthese
bedingen. Auch diese Eiweiße sind nicht funkti-
Die Duchenne-Muskeldystrophie (DMD) ist eine onsfähig oder so instabil, dass sie sofort abge-
genetisch bedingte Erkrankung. Das bedeutet, baut werden. Solche genetischen Defekte werden
Prof. Dr. med. Andreas Hahn die Muskeldystrophie beruht auf einem Fehler in als Stopp- oder Nonsense-Mutationen bezeich-
den Erbanlagen. Ursächlich sind Defekte im sog. net.
6 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2021
Innovatives Wirkprinzip des Durchlesens von Stopp-Codons im Dystrophin-Gen – from Bench to Bed Abbildung 1: Wirkweise von
Nonsense-Mutationen verhindern die Synthese von Ataluren am Beispiel des Gen
defektes c.1017C>T. Durch den
funktionsfähigem Dystrophin Defekt kommt es zu einem vor-
zeitigen Stoppsignal, dass die
Eiweißproduktion verfrüht
NORMALE
TRANSLATION beendet.•Ataluren führt zum im Dystrophin-G
Nonsense-Mutationen
STOP
Ribosom Überlesen führen
dieseszu
Stoppsignals
vorzeitigen Stopp-Codons au
mRNA.
und erlaubt so am Ribosom die
mRNA Reguläres Stopp-Codon • Vorzeitige
Bildung eines Stopp-Codons verhindern d
funktionstüchtigen
Synthese von funktionell aktivem Dyst
Dystrophins.
Funktionsfähiges
• TranslarnaTM interagiert mit den Ribos
UNVOLLSTÄNDIGE Protein indem es eine Aminosäure an der Stel
TRANSLATION Nonsense-Codons einfügt. Dies führt z
STOP STOP
Ribosom einem ribosomalen „Durchlesen“ (read
through) des vorzeitigen Stopp-Codon
mRNA Reguläres Stopp-Codon
Vorzeitiges Stopp-Codon
Nicht
funktionsfähiges
WIEDERHERGESTELLTE TranslarnaTM Protein
TRANSLATION
STOP
Ribosom
mRNA Reguläres Stopp-Codon
1. Haas M et al. Neuromuscul Disord. 2015;25:5–13.
Vorzeitiges Stopp-Codon
Funktionsfähiges
Protein
Behandlungsmöglichkeiten erteilt. Aktuell liegt der Schwerpunkt der For-
• TranslarnaTM ermöglicht das „Durchlesen“ schungeines durch
auf der Nonsense-Mutation
Entwicklung entstandenen vorzeitigen Stopp-Codon
von Medikamenten,
und stellt so vollständiges Dystrophin wieder her 1
Bei den Behandlungsmöglichkeiten werden symp die kausal in den Krankheitsprozess eingreifen.
tomatische, auf die Beseitigung oder Vermeidung Ataluren (Translarna™) ist ein Medikament,
von Komplikationen der Grunderkrankung abzie- das in Europa bereits zugelassen ist und das für
lende Therapien, und kausale, die genetischen gehfähige Kinder mit DMD ab zwei Jahren einge-
Ursachen der Muskeldystrophie Duchenne modi- setzt wird. In einer größeren Studie mit 115 Pati-
fizierende Ansätze, unterschieden. enten zeigte sich eine geringere Abnahme der
Zu den symptomatischen Therapieansätzen Gehstrecke im sog. „6-Minuten-Gehtest“ bei be-
zählen physikalische und operative Maßnahmen handelten im Vergleich zu unbehandelten Kin-
wie Krankengymnastik, operative Beseitigung dern, wenn die initiale Gehstrecke 300 - 400 Me-
von Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit, ter betrug. Vorläufige publizierte Ergebnisse aus
Hilfsmittelversorgung sowie die Heimbeatmung STRIDE, dem ersten internationalen Medikamen-
bei ungenügender Atemfunktion. An Medika- tenregister für Duchenne-Patienten unter Trans-
menten kommen zudem Kortisonpräparate, die larna™, zeigten, dass Jungen mit Translarna™ und
den Untergang von Muskelzellen nicht nur in den einer Standardbehandlung ihre Gehfähigkeit
Extremitäten-, sondern auch in der Atemmusku-
latur nach erfolgter Schädigung verlangsamen,
und Medikamente, die die Herzfunktion stärken,
zum Einsatz. Durch standardisierte Anwendung
gemäß internationaler Leitlinien konnte so in den
letzten Jahrzehnten die Lebensdauer vieler Pati-
enten teilweise deutlich verlängert und auch ihre
Lebensqualität verbessert werden. Dennoch sind
die Effekte dieser späten therapeutischen Maß-
nahmen begrenzt und die Krankheitslast ist un-
verändert sehr hoch. Zudem sind die Nebenwir-
kungen einer langjährigen Kortisontherapie wie
u. a. geringeres Längenwachstum und Gewichts-
zunahme nicht zu unterschätzen. Als Alternative
hierzu wurde Valmorolone entwickelt, welches
als synthetisches Kortisonpräparat wesentlich
weniger Nebenwirkungen haben soll. Idebenone
ist ein sog. Antioxidans, das in mehreren Studien
einen positiven Effekt auf die Atemfunktion von
Jungen mit DMD gezeigt hat. Bisher wurde aber
weder in den USA noch in Europa eine Zulassung
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2021 | 7
ZUR FRÜHZEITIGEN DIAGNOSE DER DMD
Zutreffen von Kriterium 1 und mindestens
eines der Kriterien 2– 4 rechtfertigt ein schen Defekt nicht mehr abgelesen und das ge-
selektives CK-Screening, um den Verdacht bildete Dystrophin ist nicht funktionsfähig, weil
auf das Vorliegen einer DMD zu erhärten16 es kein Endstück hat. Fehlen z. B. die Exonen 45-
1. Männliches Geschlecht (obligat) 50, werden auch die Exonen 51-72 nicht mehr
ZEICHEN 2. Unspezifische Entwicklungsverzögerung
richtig abgelesen. Durch Medikamente, die das
ERKENNEN! (betrifft sowohl die Motorik, Ablesen eines weiteren Exons verhindern (skip-
Niedergelassene
das Lernen als auch die Sprache) pen), kann dann aber ein verkürztes, zumindest
Pädiater
3. Nichterreichen des freien Laufens teilweise funktionsfähiges Dystrophin gebildet
mit 18 Monaten werden. So entsteht bei Fehlen der Exonen 45 -
4. Unklare Erhöhung der Transaminasen 50 und zusätzlichem Skippen des Exons 51 ein
verkürztes, zumindest teilweise funktionsfähiges
Dystrophin mit einem Anfangs- und einem End-
stück, das auf den Exonen 1 - 44 und 52 - 79
CK-Test durchführen3,14
VERDACHT Erhöhte Werte >1000 U/l sprechen
basiert. In den USA sind bereits zwei solcher Me-
ERHÄRTEN! für Muskelschädigung17
dikamente zugelassen. Eteplirsen (Exondys51®)
kommt für etwa 20 % und Golodirsen (Vyon-
dys53™) für etwa 13 % der Kinder mit Deletionen
ÜBERWEISEN in Frage.
Weil jederwird
Bei der Gentherapie TagdurchDUCHE
zählt:
Infusion eines
intakten Gens die defekte Erbanlage ersetzt.
Muskelzentrum /
Neuropädiater
RECHTZEITIG
Hierzu wird die Erbinformation eines nicht krank-
DIAGNOSE Gendiagnostik1,18–21
Diagnosestellung durch Neuropädiater1 machenden Virus durch das intakte Gen, welches
BESTÄTIGEN!
dem Patienten fehlt, ersetzt. Das so veränderte
Virus (Vektor) wird dann dem Patienten infun-
1. Birnkrant DJ et al. Lancet Neurol. 2018;17:251–67. 2. Goemans N et al. Eur Neurol Rev. 2014;9:78–82. 3. Van Ruiten HJ et al. Arch Dis Child. 2014;99:1074–7.
Hinterund
diert, infiziert die Muskelzellen einer Entwicklungsve
gibt seinen
Drei einfache Schritte zur recht-5. Pichavant über
Jungen kann mehr stecken.
4. McDonald CM et al. Muscle Nerve. 2013;48:343–56. C et al.Jahre länger behielten
Mol Ther. 2011;19:830–40. und ihre
6. Ferlini A et al. Neuromuscul Disord.Lungen-
2013;23:4–14. Inhalt (in diesem Fall nicht die Erbinformation
7. Nowak KJ, Davies KE. EMBO Rep. 2004;5:872–6. 8. Hoffman EP et al. Cell. 1987;51:919–28. 9. Blake DJ et al. Physiol Rev. 2002;82:291–329. 10. Pytel P,
zeitigen
Anthony DC. Diagnose
Peripheral nerves and skeletal der DMD
muscles. In: Kumar V etfunktion langsamer
al. (Hrsg.) Robbins and Cotran: pathologic nachließ,
basis of disease,als dies
9th ed.; bei
Elsevier.
2014; pp. 1227–50. 11. Bushby K et al. Muscle Nerve. 2014;50:477–87. 12. McDonald CM et al. Muscle Nerve. 2013;48:357–68. 13. Amato AA, Brown RH Jr.
Jungen
Philadelphia, USA, des Virus, sondern das intakte, dem Patienten
Muscular Dystrophies and other muscle diseases. In: Longo DL et al. der
(Hrsg.)Fall war,
Harrison’s die
Principles nur
of Internal die Standardbehandlung
Medicine, al-
19th ed.; McGraw-Hill. New York, USA, 2015. fehlende Gen) frei. Dies Gen wird in den Zellkern
PTC1905KK210
aufgenommen, verbleibt Könnte
dauerhaftesdort,
Duchenne Mu
14. National Task Force for Early Identification of Childhood Neuromuscular Disorders. Developmental delay, do a CK. Aufrufbar unter: www.childmuscleweakness.
org/index.php/developmental-delay-do-a-ck [aufgerufen am 18.10.2016].leine 15.erhaltenKassenärztliche Bundesvereinigung;
hatten*. Ataluren Aufrufbar unter: https://www.kbv.de/media/
ist ein sog.
sp/2016_10_26_Praxisinformation_Genetische_Laboruntersuchungen_Veranlasser.pdf. [aufgerufen am 24.05.2019]. 16. Walter MC et al. Kinder- und Jugendarzt
und
2019;50:100–4. 17. Schara U et al. Kinder- und Jugendarzt (BVKJ).„Small
2004;35:575–80. 18. Kalman
Molecule“ L et al. J
undMol Diagn. 2011;13:167–74.
wirkt am 19. Dent KM et al. Amalso
Ribosom; J Med kann abgelesen werden. Dass dieses Prinzip funk-
Informationen
Genet A. 2005;134:295–8. 20. Abbs S et al. Neuromuscul Disord. 2010;20:422–7. 21. Laing NG et al. Clin Biochem Rev. 2011;32:129–34.
dem Ort in der Zelle wo Dystrophin produziert tioniert, konnte eindrucksvoll bei einer anderen
■■ Prof. Dr. med. Andreas Hahn Germany GmbH wird,PTC
PTC Therapeutics inTherapeutics
dem es Austria vorzeitigeGmbH Stoppsignale zu über- Muskelerkrankung, der Spinalen Muskelatrophie, www
THE SQUAIRE 12 – Am Flughafen Franz-Josefs-Kai 23/10
Abt. Kinderneurologie,60549 Sozialpädiatrie
Frankfurt am Main, Deutschland lesenA-1010 ermöglicht
Wien (Abbildung 1). Es kann daher gezeigt werden. Im Fall der DMD ist dieses Vorge-
www.ptcbio.de www.ptcbio.at
und Epileptologie www.duchenne.de
nur bei den etwa 10 - 15% der Kinder angewandt
www.duchenne.at
hen aber schwierig umzusetzen, da die Erbanlage
Universitätsklinikum Gießen-Marburg werden, die eine solche Stopp- oder Nonsense- so groß ist, dass sie nicht vollständig in einen
und Zentrum für Seltene Mutation aufweisen. Das Präparat wird oral ein- Vektor hinein passt. Aus diesem Grund wurden
Erkrankungen Gießen (ZSEGI) genommen. verschiedene verkürzte Dystrophinvarianten
Feulgenstr. 10-12 Eine andere Strategie verfolgt das „Exonskip- (Mini- oder Mikrodystrophine) hergestellt, die
D-35392 Gießen ping“. Dieser Therapieansatz ist geeignet für Pati- den Einsatz dieser Technologie erlauben. Aktuell
www.kinderneurologie-giessen.de enten mit Deletionen, also Jungen bei denen laufen mehrere Studien verschiedener pharma-
durch den genetischen Defekt mehrere der kodie- zeutischer Unternehmen mit bisher positiven Er-
■■ PTC Therapeutics Germany GmbH gebnissen. Dieses Therapieprinzip könnte bei al-
The SQUAIRE 12 - Am Flughafen len Kindern mit DMD zum Einsatz kommen, doch
60549 Frankfurt am Main Bei einer Therapie mit Ataluren ist exaktes Do- kann auch hierdurch das Fortschreiten der Er-
www.ptcbio.de sieren essentiell, denn nur in diesem Fall kann krankung nicht vollständig aufgehalten werden,
www.hinterherstattvolldabei.de das Medikament seine Wirkung entfalten. Das da das gebildet Dystrophin ja nicht voll funkti-
www.duchenne.de Granulat zur Herstellung einer Suspension wird onsfähig ist.
für die Behandlung der Duchenne-Muskeldys-
■■ Deutsche Gesellschaft für trophie infolge einer Nonsense-Mutation im Fazit
Muskelkranke e.V. (DGM) Dystrophin-Gen bei gehfähigen Patienten ab 2
Im Moos 4 Jahren angewendet. Das Wirkprinzip besteht Die DMD ist zum jetzigen Zeitpunkt noch eine
79112 Freiburg darin, dass bei einer Nonsense-Mutation ein lebensverkürzende Erkrankung mit hoher Morbi-
www.dgm.org Durchlesen des Gendefekts ermöglicht wird, dität. In den letzten Jahren wurden aber große
was ansonsten durch das vorzeitige Stopp-Co- Fortschritte in der Entwicklung von Medikamen-
■■ Deutsche Muskelschwund-Hilfe e.V. don verhindert worden wäre. Das Überlesen ten gemacht, die kausal in den Krankheitsprozess
Alstertor 20 des Stopp-Codons ermöglicht die Produktion eingreifen. Dies macht Hoffnung, dass sich hier-
20095 Hamburg von vollständigem Dystrophin, so dass der für durch die Prognose dieser Muskelerkrankung in
www.muskelschwund.de die Krankheit ursächliche Defekt mit dem Arz- naher Zukunft deutlich verbessern lässt.
neimittel kompensiert werden kann.
■■ Duchenne Deutschland e. V. Literatur beim Verfasser und
Huestraße 20 *Mercuri E et al. J Comp Eff Res 2020; 9 (5): 341-360
44787 Bochum renden Untereinheiten (Exonen) fehlen. In diesen Graphiken: PTC Therapeutics Germany GmbH
www.duchenne-deutschland.de Fällen werden auch die Exonen nach dem geneti-
8 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2021
Mycosis fungoides –
hautgerichtete Therapien
Die Mycosis fungoides (MF) ist eine seltene Krebserkran-
kung und repräsentiert den häufigsten Subtyp aus der
Gruppe der kutanen T-Zell Lymphome. Die Erkrankung
beginnt in der Regel sehr langsam über Monate und Jahre
mit einem dermatologischen Erscheinungsbild (Patches
und schuppende Plaques). Bei ca. 30 % der Patienten
entwickelt sich im Verlauf allerdings ein fortgeschrittenes
Stadium. An der Haut zeigt sich dieses durch die Entste-
hung von Tumorknoten. Zusätzlich kann es zu einer Betei-
ligung von Lymphknoten, Blut und selten viszeralen Orga-
nen kommen. Da aggressive Therapieregime in der Regel
nicht zu einer Heilung führen und die Erkrankung auch
oft einen langsamen und indolenten Verlauf zeigt, kommt Abbildung 1: Patch- (links),
der besonnenen Auswahl der Therapieverfahren eine besondere Bedeutung zu. Es gilt, ein Plaque- (mittig) und Tumor-
optimales und individuelles Wirkungs-/Nebenwirkungsverhältnis zu berücksichtigen. Stadium (rechts)
Einleitung cken. Gelegentlich kommen aber auch davon ab-
weichende Verläufe vor. Die klassische MF ver-
Die Gruppe der bösartigen Lymphome ist groß und läuft in Stadien (Patch – Plaque – Tumor) (Abb.
heterogen. Manifestiert sich die Erkrankung primär 1), wobei die Hautveränderungen nicht zwingend
an der Haut spricht man von einem Hautlymphom nacheinander auftreten müssen, sondern auch
(auch „primär kutanes Lymphom“ genannt). Dieses nebeneinander erscheinen. Um die Diagnose si-
kann wiederum in B- und T-Zell Lymphome unter- cher stellen zu können, erfolgt eine klinisch-pa-
teilt werden. Die häufigste Variante der kutanen thologische Korrelation. Dabei wird das klinische
T-Zell Lymphome stellt mit einer Inzidenz von ca. Bild zusammen mit feingeweblichen Untersu-
5,6 pro einer Million Einwohner die Mycosis fungo- chungen von entnommenen Hautproben inter-
ides dar.1 Erstmalig beschrieben wurde die Erkran- pretiert.
kung von dem französischen Arzt Jean-Louis-Marc Eingeteilt wird die Erkrankung anhand der
Alibert zu Beginn des 19. Jahrhunderts.2 Aufgrund EORTC/ISCL Klassifikation in die Stadien I bis IV.
der oft pilzartigen Hauterscheinungen glaubte man Im Allgemeinen spricht man ab dem Stadium IIB
zunächst, dass es sich um eine Mykose (Pilzerkran- (Tumorstadium) von einer fortgeschrittenen Er-
kung) handeln würde, wodurch die Erkrankung Ih- krankung.4 Diese Einteilung ist wichtig, da die
ren irreleitenden Namen erhielt.2 Tatsächlich liegt Therapie grundsätzlich Stadien-adaptiert erfol-
der Erkrankung jedoch eine maligne Entartung von gen sollte (Abb. 2).5 In frühen Stadien kommen
spezialisierten hautständigen Lymphozyten (soge- zunächst hautgerichtete Therapieformen (STD =
nannten ‚Tissue resident memory T-cells‘ (TRM)) skin directed therapy) zum Einsatz, welche dann
zugrunde.3 bei Fortschreiten der Erkrankung, um Systemthe-
Die Erkrankung beginnt meist unmerklich mit rapien ergänzt werden können.6
erythematösen Maculae (Flecken), den soge- Unter hautgerichteten Therapien versteht man
nannten Patches, oder gering infiltrierten, schup- Therapieformen, die als topische Anwendung
penden Plaques, und das bereits oft Monate oder oder mittels Strahlen, unmittelbar auf die Haut
Jahre vor der eigentlichen Diagnosestellung. Auf- einwirken. Demgegenüber stehen die systemi-
grund der schuppenden Oberfläche wird die Er- schen Therapien, die von ‚innen‘ heraus ihre Wir-
krankung häufig zunächst als Ekzem oder Psoria- kung auf die Haut entfalten. Im Folgenden soll
sis fehlinterpretiert. Unter einer klassischerweise nun näher auf die hautgerichteten Therapien ein-
meist initial angewendeten topischen Steroid- gegangen werden.
therapie bilden sich die Hautveränderungen zu-
nächst zurück, verschwinden aber in der Regel Lokaltherapie
nicht vollständig und nehmen in Ihrer Anzahl und
Ausdehnung im weiteren Krankheitsverlauf zu. Topische Steroide
Lokalisiert sind die Hautveränderungen oft an
den Oberarm- und Oberschenkelinnenseiten so- Obwohl es zur topischen Anwendung von Steroiden Dr. med. René Stranzenbach
wie in einer divergierenden Anordnung am Rü- bei kutanen Lymphomen nur wenige Studien gibt,
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2021 | 9
Chlormethin (Ledaga®)
Eine weitere Option zur Behandlung von Krank-
heitsläsionen in allen Stadien ist die topische An-
wendung von Chlormethin-Gel. Hierbei handelt es
sich um ein bifunktionales alkylierendes Chemo-
therapeutikum, welches über Einzel- und Doppel-
strangbrüche der DNA schnell proliferierende Zel-
len hemmt und dadurch die Apoptose dieser Zellen
einleitet.
Über die Wirksamkeit von Chlormethin bei
lymphoproliferativen Erkrankungen wurde be-
reits 1946 berichtet. 13 Jahre später publizierten
Haserick et. al. die erste erfolgreiche Anwendung
von ‘Nitrogen mustard’ bei Patienten mit Mycosis
Fungoides.9 Weitere Publikationen folgten und
letztendlich konnte in einer Studie mit 260 Be-
troffenen nachgewiesen werden, dass sich bei
77% der Patienten, die mit Ledaga-Gel behandelt
wurden, die Schwere der Hautläsionen um ≥ 50%
verbesserte.10 Weiterhin konnte gezeigt werden,
Abbildung 2: Die Therapie dass keine systemische Resorption des Wirkstof-
erfolgt abhängig vom sind Kortikosteroide dennoch für viele Behandler fes erfolgte und somit klassische Nebenwirkun-
Krankheitsstadium.6 das Mittel der ersten Wahl. Dies ist vor allem dann gen, die mit der systemischen Anwendung von
der Fall, wenn es sich um einen begrenzten Haut- Alkylanzien assoziiert sind, nicht befürchtet wer-
befall mit Patches und Plaques handelt.7,8 Die den müssen.10
Anwendung erfolgt als Monotherapie oder in Kom- Laut Fachinformation erfolgt die Anwendung
bination mit anderen Therapieverfahren. Bei der läsional 1x tgl.. Sollte es zu Nebenwirkungen
Anwendung gilt es zu beachten, ein ausreichend kommen, bestehen diese lediglich aus Hautirrita-
starkes Steroid mit einem guten Wirkungs-/Neben- tion und Juckreiz. In seltenen Fällen kann es auch
wirkungsverhältnis zu verwenden. Je besser ein to- zu Erosionen und Bläschenbildung kommen. Die
pisches Steroid wirkt und je geringer die Nebenwir- Anwendung modifizierter (reduzierter) Anwen-
kungen, desto höher ist sein therapeutischer Index dungsschemata hat jedoch dazu geführt, dass
(TIX). Als optimal werden Steroide mit einem TIX diese Nebenwirkungen kaum noch auftreten, die
von 2 angesehen. Dennoch sollte die Verwendungs- klinische Wirksamkeit aber erhalten bleibt. Chlor-
dauer begrenzt sein oder die Anwendung in Inter- methin kann sowohl als Monotherapeutikum als
vallen erfolgen (z. B. 14tägig on/off). Weiterhin auch im Rahmen einer Kombinationstherapie
sollte die Formulierung an den aktuellen Hautzu- eingesetzt werden. Nach erfolgreicher Behand-
Abbildung 3: Bei topischer stand angepasst werden. Mögliche Nebenwirkun- lung ist auch die Anwendung als Erhaltungsthe-
Anwendung kann Chlorme- gen bei längerer Anwendung müssen berücksich- rapie möglich.11
thin direkt auf die neoplasti- tigt werden.
schen T-Zellen einwirken, in- Lichttherapie
dem es dort DNA-Schäden
verursacht. Die UV-Lichttherapie ist neben den topischen Be-
handlungsmöglichkeiten eine weitere Therapieop-
tion bei der Behandlung kutaner T-Zell Lymphome.
Eingesetzt werden Wellenlängen aus dem UVB-
und/oder UVA-Bereich. Bei Erkrankungen im Patch-
Stadium bietet sich eine UVB-Schmalband-Thera-
pie alleine oder in Kombination mit einer topischen
Behandlung an.12 Mit zunehmender Infiltratdicke
(Plaques) reicht die Eindringtiefe der UVB-Strah-
lung nicht mehr aus. Hier sollte UVA-Strahlung in
Form einer Creme-, Bade- oder oralen PUVA-The-
rapie (UV-A plus 8-Methoxypsoralen) zum Einsatz
kommen. Diese kann ebenfalls als Mono- oder im
Rahmen einer Kombinationstherapie eingesetzt
werden.13,14 Grundsätzlich ist bei der Lichttherapie
allerdings zu bedenken, dass Patienten, die an einer
MF erkrankt sind, manchmal über Jahrzehnte be-
handelt werden müssen. Durch wiederholte und
hochdosierte UV-Therapien hervorgerufene Licht-
schäden der Haut sind nach Möglichkeit zu vermei-
10 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2021the first description of mycosis fungoides. J BUON.
den. Oft sind niedrige UV-Dosen bereits ausrei- 2014;19(2):585-588.
chend, um die Erkrankung zurückzudrängen und 3. Wilcox RA. Cutaneous T-cell lymphoma: 2016
eine erneute Krankheitskontrolle zu erreichen. Er- update on diagnosis, risk-stratification, and manage-
haltungstherapien mit 1-2 Anwendungen alle 1 bis ment. Am J Hematol. 2016;91(1):151-165.
2 Wochen können helfen das Therapieansprechen 4. Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Revi-
aufrechtzuerhalten.14 sions to the staging and classification of mycosis fun-
goides and Sezary syndrome: a proposal of the Interna-
tional Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and
Strahlentherapie the cutaneous lymphoma task force of the European
Organization of Research and Treatment of Cancer
Die MF gilt als strahlensensibel. Abhängig von der (EORTC). Blood. 2007;110(6):1713-1722.
Ausdehnung der Hautveränderungen bietet sich die 5. Whittaker S, Hoppe R, Prince HM. How I treat
Durchführung einer Lokal- oder Ganzkörperbe- mycosis fungoides and Sezary syndrome. Blood.
strahlung an. 2016;127(25):3142-3153.
6. Stranzenbach R. How do we treat cutaneous T-
cell lymphoma? G Ital Dermatol Venereol. 2020.
Lokale Bestrahlung
7. Zackheim HS, Kashani-Sabet M, Amin S. Topical
corticosteroids for mycosis fungoides. Experience in 79
Gerade im palliativen Setting besteht die Möglich- patients. Arch Dermatol. 1998;134(8):949-954.
keit isolierte Plaques oder Tumorknoten mittels 8. Zackheim HS. Treatment of patch-stage myco-
‘low-dose’ Bestrahlung (z. B. 2 x 4Gy) mit Photo- sis fungoides with topical corticosteroids. Dermatol
nen- oder Elektronen zu behandeln.15 Meistens Ther. 2003;16(4):283-287.
handelt es sich um kombinierte Therapieansätze 9. John R. Haserick JHR, and Douglas J. Grant. Re-
bei denen SDTs und systemische Therapien kombi- mission of lesions in mycosis fungoides following topi-
cal application of nitrogen mustard. By John R. Ha-
niert werden. Liegt ein solitärer Befall an der Haut
serick, Joseph H. Richardson, and Douglas J. Grant.
vor, ist es unter einem kurativen Ansatz durchaus Cleve Clin Q. 1983;50(2):91-95.
gerechtfertigt, eine lokalisierte Bestrahlung durch- 10. Lessin SR, Duvic M, Guitart J, et al. Topical che-
zuführen. Hierbei werden Dosen zwischen 20 und motherapy in cutaneous T-cell lymphoma: positive re-
30 Gy in 2 Gy-Fraktionen eingesetzt.16 sults of a randomized, controlled, multicenter trial tes-
ting the efficacy and safety of a novel mechlorethami-
Ganzkörperbestrahlung ne, 0.02%, gel in mycosis fungoides. JAMA Dermatol.
2013;149(1):25-32.
11. Liner K, Brown C, McGirt LY. Clinical potential of
Liegt eine großflächige Beteiligung der Haut vor, mechlorethamine gel for the topical treatment of my-
kann eine Ganzkörperbestrahlung (TSEB = total cosis fungoides-type cutaneous T-cell lymphoma: a
skin electron beam’) durchgeführt werden. Heutzu- review on current efficacy and safety data. Drug Des
tage werden hierfür niedrig-Dosis Behandlungs- Devel Ther. 2018;12:241-254.
protokolle eingesetzt (z. B. 12 Gy). Dies führt im 12. Trautinger F, Eder J, Assaf C, et al. European Or-
Gegensatz zu den älteren konventionellen Behand- ganisation for Research and Treatment of Cancer con-
lungsprotokollen mit 30-36 Gy zu kürzeren Be- sensus recommendations for the treatment of mycosis
fungoides/Sezary syndrome - Update 2017. Eur J Can-
handlungszeiten, geringerer Toxizität und der Mög-
cer. 2017;77:57-74.
Informationen
lichkeit die Behandlung zu wiederholen.17,18 Eine 13. Gilchrest BA, Parrish JA, Tanenbaum L, Haynes
gepoolte Analyse bestehend aus drei Phase-II-Stu- HA, Fitzpatrick TB. Oral methoxsalen photochemothe- ■■ Dr. med. René Stranzenbach
dien bei denen eine TSEB mit 12 Gy eingesetzt wur- rapy of mycosis fungoides. Cancer. 1976;38(2):683- Klinik für Dermatologie, Venerologie
de, zeigte eine Gesamtansprechrate (ORR) von 689. und Allergologie
88 %.17 Im Anschluss an die Behandlung ist in den 14. Trautinger F. Phototherapy of cutaneous T-cell St. Josef-Hospital
meisten Fällen eine Erhaltungstherapie erforderlich lymphomas. Photochem Photobiol Sci. 2018;17(12): Klinikum der Ruhr-Universität
1904-1912.
(z. B. Bexaroten, ein synthetisches Retinoid-Analo- Bochum
15. Specht L, Dabaja B, Illidge T, Wilson LD, Hoppe
gon als medikamentöse Option oder PUVA). RT, International Lymphoma Radiation Oncology G.
Gudrunstraße 56
Modern radiation therapy for primary cutaneous lym- 44791 Bochum
Fazit phomas: field and dose guidelines from the Internatio- www.klinikum-bochum.de
nal Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat
Insgesamt bleibt festzuhalten, dass die Therapie Oncol Biol Phys. 2015;92(1):32-39. Weitere Informationen
der Mycosis fungoides Stadien-adaptiert und dem 16. Wilson LD, Kacinski BM, Jones GW. Local super-
individuellen Krankheitsverlauf angepasst erfolgen ficial radiotherapy in the management of minimal sta- ■■ Deutsche Leukämie- &
ge IA cutaneous T-cell lymphoma (Mycosis Fungoides).
sollte. Unter Berücksichtigung des jeweiligen The- Lymphom-Hilfe e.V.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;40(1):109-115.
rapieziels ist eine schonende Behandlung mit mög- 17. Hoppe RT, Harrison C, Tavallaee M, et al. Low- Thomas-Mann-Straße 40
lichst geringen Nebenwirkungen im Sinne des be- dose total skin electron beam therapy as an effective 53111 Bonn
troffenen Patienten anzustreben. modality to reduce disease burden in patients with my- www.leukaemie-hilfe.de
cosis fungoides: results of a pooled analysis from 3
Referenzen phase-II clinical trials. J Am Acad Dermatol. ■■ Kompetenznetz Maligne
2015;72(2):286-292. Lymphome e.V.
1. Larocca C, Kupper T. Mycosis Fungoides and Se- 18. Elsayad K, Kriz J, Moustakis C, et al. Total Skin
zary Syndrome: An Update. Hematol Oncol Clin North
Geschäftsstelle
Electron Beam for Primary Cutaneous T-cell Lympho-
Am. 2019;33(1):103-120. ma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;93(5):1077- Gleueler Str. 176-178
2. Karamanou M, Psaltopoulou T, Tsoucalas G, An- 1086. D-50935 Köln
droutsos G. Baron Jean-Louis Alibert (1768-1837) and www.lymphome.de
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2021 | 11Sie können auch lesen
