Schutzkonzept COVID-19 - Alterszentrum Weihermatt

 
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ALTERSZENTRUM WEIHERMATT
Tel 044 735 56 56
Fax 044 735 56 66
alterszentrum@az-weihermatt.ch

Schutzkonzept COVID-19

Gültig ab 11. Oktober 2021
Inhaltsverzeichnis
1 Vorwort .................................................................................................................................. 3
2 Allgemein .............................................................................................................................. 3
   2.1 Grundsatz ....................................................................................................................... 3
   2.2 Ziel der Massnahmen...................................................................................................... 3
   2.3 Grundregeln .................................................................................................................... 3
   2.4 Kommunikation ............................................................................................................... 4
   2.5 Massnahmen .................................................................................................................. 4
      2.5.1 Allgemein ................................................................................................................. 4
      2.5.2 Besuche ................................................................................................................... 5
      2.5.4 Covid19 im Alterszentrum Weihermatt...................................................................... 5
      2.5.5 Externe Aufenthalte .................................................................................................. 5
      2.5.6 Dienstleistungsbetriebe ............................................................................................ 5
      2.5.7 Veranstaltungen ....................................................................................................... 5
      2.5.8 Abwesenheit von Mitarbeitenden AZW ..................................................................... 6
      2.5.9 Testung des Personals ............................................................................................. 6
   2.6 Neueintritte und Verlegungen.......................................................................................... 6
   2.7 Ausrüstung...................................................................................................................... 6
   2.8 Vollzug der hier vorliegenden Massnahmen.................................................................... 6
3 Mitgeltende interne Dokumente ............................................................................................. 7
4 Mitgeltende Dokumente (Anhänge) ....................................................................................... 7
5 Weiterführende Infos ............................................................................................................. 7
6 Schlussbestimmungen .......................................................................................................... 7

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1 Vorwort
Das Alterszentrum Weihermatt in Urdorf ist eine öffentlich-rechtliche Institution und gehört der
Gemeinde Urdorf. Sie beherbergt 91 Bewohnerinnen und Bewohner. Das Alterszentrum
engagiert sich für das Wohl, die Pflege und Betreuung sowie die Sicherheit der
Bewohnerinnen und Bewohner.
Bei der Bekämpfung der Ausbreitung des neuen Coronavirus (COVID-19) steht der Schutz der
Gesundheit von besonders gefährdeten Personen im Fokus. Sie haben ein erhöhtes Risiko für
schwere Verläufe.

Per 2. Juni 2020 hat die Gesundheitsdirektion des Kanton Zürich seine bis dahin geltenden
Weisungen und Verordnungen für die Alters- und Pflegeheime neu festgelegt. Die Aufhebung
des generellen kantonalen Besuchsverbots setzt voraus, dass ein individuelles
Schutzkonzept, welches die Massnahmen des Bundes im Zusammenhang mit der COVID-19-
Pandemie umsetzt, vorhanden sein muss. Die konkreten Regelungen müssen von den
Institutionen selbst erarbeitet und an die eigenen Gegebenheiten angepasst werden. Diese
Regelungen/Schutzkonzepte liegen im Verantwortungsbereich der Institutionen und deren
Trägerschaften.

2 Allgemein
2.1 Grundsatz
Das Schutzkonzept regelt den Heim- und Nebenbetrieb und beschreibt, welche Vorgaben das
Alterszentrum Weihermatt erfüllen muss, um Lockerungen im Besuchswesen, in der Zulas-
sung von externen Dienstleistern und bei angebotenen Nebenleistungen machen zu können.

   o    Das Schutzkonzept legt betriebsinterne Schutzmassnahmen fest.
   o    Die Gesamtleitung stellt die Ausführung des Schutzkonzeptes sicher.
   o    Die Mitarbeitenden sind verpflichtet, dieses Konzept konsequent umzusetzen.
   o    Das Konzept regelt die Verhaltensmassnahmen gegenüber den Bewohnenden,
        Angehörigen und Mitarbeitenden.
   o    Das Schutzkonzept wird laufend an die epidemiologische Entwicklung und die
        Aktualisierungen der Vorgaben des BAG und den kantonalen Vorgaben angepasst.
   o    Die räumlichen Voraussetzungen im Alterszentrum Weihermatt werden ebenfalls
        berücksichtigt.
   o    Das Konzept regelt den Umgang mit externen Dienstleistern, Handwerkern und
        Lieferanten.

2.2 Ziel der Massnahmen
Das Ziel der Massnahmen ist eine möglichst geringe Gefahr einer Ansteckung mit dem
COVID-19-Virus bei allen Personen, die im Alterszentrum leben, arbeiten oder die Kontakt zu
den Bewohnenden haben.

2.3 Grundregeln
Das Schutzkonzept muss sicherstellen, dass die folgenden Vorgaben eingehalten werden. Für
jede dieser Vorgaben müssen ausreichende und angemessene Massnahmen vorgesehen
werden. Die Gesamtleitung ist für die Auswahl und Umsetzung dieser Massnahmen
verantwortlich.

1. Alle Personen halten den Mindestabstand zueinander. Wenn der Abstand nicht
   eingehalten werden kann, tragen die Personen eine Hygienemaske (gemäss BAG).
2. Alle Personen in der Institution reinigen sich regelmässig gründlich die Hände (waschen
   und desinfizieren)
3. Das Hände schütteln und Umarmungen sind zu vermeiden.
4. Bedarfsgerechte regelmässige Reinigung von Oberflächen und Gegenständen nach
   Gebrauch, insbesondere, wenn diese von mehreren Personen berührt werden.

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5. Angemessener Schutz von besonders gefährdeten Personen, auch bei den
    Mitarbeitenden.
6. Mitarbeitende mit Symptomen, die auf COVID-19 hindeuten, gehen mit einer
    Hygienemaske zum Heimarzt. Der Heimarzt führt einen COVID-19 Test durch und der
    Heimarzt/Mitarbeitende teilt das Testergebnis umgehend der Leitung Pflege und
    Betreuung mit.
7. Berücksichtigung von spezifischen Aspekten der Arbeit und Arbeitssituationen, um den
    Schutz zu gewährleisten.
8. Information der Mitarbeitenden und anderer betroffener Personen über die Vorgaben und
    Massnahmen.
9. Umsetzung der Vorgaben im Management, um die Schutzmassnahmen effizient
    umzusetzen, zu überprüfen und allenfalls anzupassen.
10. Hat ein Bewohner Covid19-Symptome, wird ein Test gemacht. Sollten mehrere Personen
    in einer Wohngruppe Covid19-Symptome haben, wird der Heimarzt beigezogen, die
    Situation analysiert und die notwendigen Massnahmen erlassen.

2.4 Kommunikation
Die Gesamtleitung informiert Mitarbeitende, Bewohnende, Angehörige, erste Bezugspersonen
und gesetzliche Vertreter regelmässig schriftlich über die aktuellen Entwicklungen, Richtlinien
und Massnahmen. Alle relevanten Informationen werden auf der Homepage laufend
aktualisiert.

Es finden kontinuierlich Mitarbeiterschulungen statt (Schulungen zu Vorgaben des BAG, über
den Umgang mit besonders gefährdeten Personen, über das Verhalten im COVID-19-
Krankheitfall, Isolationen etc.).

Die Gesamtleitung informiert regelmässig die Bereichsleitung Soziales und Gesundheit der
Gemeinde Urdorf über die aktuelle Situation oder besondere Vorkommnisse.

Der Führungsstab (Mitglieder des Leitungsteams) Pandemiefall Alterszentrum Weihermatt tagt
regelmässig und unterstützt die Gesamtleitung bei der Entschlussfassung und Durchführung
der Pandemieregelungen.

Mitarbeitende sowie Bewohnende können sich mit Kritik, Verbesserungsvorschlägen etc. zu
den ergriffenen Schutzmassnahmen an die Gesamtleitung wenden.

2.5 Massnahmen
Schutzmassnahmen müssen sinnvoll und korrekt eingesetzt werden. Die Vorgaben der
Gesundheitsdirektion des Kanton Zürich sind zwingend einzuhalten.
2.5.1 Allgemein
    o    Alle Personen müssen sich beim Betreten des Alterszentrums Weihermatt die Hände
         mit einem Händedesinfektionsmittel desinfizieren und tragen eine Schutzmaske.
    o    Alle Mitarbeitenden halten sich im Kontakt mit Bewohnenden und externen Personen
         an die geltenden Hygiene- und Schutzvorschriften.
    o    Alle externen Personen, die sich auf dem Areal des Alterszentrums Weihermatt
         aufhalten, befolgen die Hygieneregeln. Sie halten, wenn immer möglich, einen
         Mindestabstand von 1,5 Metern zu den Bewohnenden ein.
    o    Das Heim instruiert die externen Personen (Besuchenden, externe Dienstleistenden
         und Handwerker) über die Schutzmassnahmen.
    o    Zwecks Unterstützung des Contact Tracings erfasst das Heim von allen externen
         Personen die Personalien und hält die Kontakte mit Bewohnenden (einschliesslich
         Datum) fest. Dies dient bei Neuinfektionen zur Rückverfolgbarkeit. Die Daten werden
         nach 4 Wochen gelöscht.
    o    In den Besuchsräumen ist die Anzahl der Anwesenden auf 6 Personen beschränkt,
         und es gilt für die Besuchenden Maskenpflicht.

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2.5.2 Besuche
    o    Ärzte/Ärztinnen, Physiotherapeut/innen, Logopäd/innen, Coiffeuse und Podologin
         sowie alle anderen Dienstleister, die einen engen Kontakt zu den Bewohnenden
         haben, müssen ein gültiges Zertifikat, einen gültigen PCR-Test oder einen gültigen
         Antigentest vorweisen und tragen eine Schutzmaske.
    o    Alle Besuchenden haben eine Schutzmaske zu tragen. Bringen Sie bitte Ihre eigene
         Schutzmaske mit. Zudem müssen Besuchende über 16 Jahren ein gültiges Zertifikat
         (3G) vorweisen.
    o    Besuche sind erlaubt auf den Wohngruppen, den Bewohnerzimmern und in den
         Besuchsräumen D2 und E2 auf den Etagen D und E sowie im Café Weihermatt.
    o    Im ganzen Haus und speziell auf den Wohngruppen gilt für alle Besucher
         Maskenpflicht. Halten Sie die Distanzregeln (1.5 Meter Abstand) zu Drittpersonen
         immer ein.
    o    Die Liftbenützung wird in der Anzahl Personen eingeschränkt. In den grossen Liften
         auf maximal 3 Personen und im kleinen Lift auf 1 Person.
    o    Füllen Sie bei jedem Besuch das Formular «Besucher Kontrollblatt Alterszentrum
         Weihermatt» (Anhang 2) aus und werfen es beim Empfang in den Briefkasten. Es dient
         der Vermeidung von Neuinfektionen und der Rückverfolgbarkeit im Falle eines
         Coronavorfalls. Messen Sie die Temperatur an dem dafür vorgesehenen Messgerät im
         Eingangsbereich.
    o    Im Wartebereich ist 1.5 Meter Abstand einzuhalten.
2.5.4 Covid19 im Alterszentrum Weihermatt
    o    Gibt es im Alterszentrum einen einzelnen Covid19-Fall, ist der betreffende Bewohner in
         Isolation im eigenen Zimmer. Die Dauer der Isolation ist vom BAG festgelegt. Wenn
         mehrere Bewohner in einer oder mehreren Wohngruppen positiv mit Covid19 getestet
         worden sind, kann der Führungsstab mit Einbezug des Heimarztes Massnahmen
         erlassen, um die Ansteckung von weiteren Bewohnenden und des Personals zu
         minimieren. Die Massnahmen können sein:
          o Schliessung des Alterszentrums für Besucher
          o Bewohner dürfen das Alterszentrum nicht verlassen
          o Bewohner sind in der Isolation auf der eigenen Wohngruppe
          o Bewohner sind in der Isolation im eigenen Zimmer
         Die Massnahmen werden wöchentlich überprüft und mit dem Heimarzt besprochen.
2.5.5 Externe Aufenthalte
    o    Die Bewohnenden dürfen das Alterszentrum mit Ab- und Rückmeldung bei der
         entsprechenden Pflegewohngruppe verlassen. Personen, die Bewohnende bei einem
         externen Aufenthalt begleiten und die das Heimareal alleine verlassen, werden vom
         Personal über die Einhaltung der Schutzmassnahmen instruiert. Sie erklären
         gegenüber dem Alterszentrum schriftlich, die Verantwortung für die Einhaltung der
         Schutzmassnahmen zu übernehmen.
2.5.6 Dienstleistungsbetriebe
    o    Das Café Weihermatt ist von 10:00 – 17:00 Uhr für Konsumationen geöffnet. Beim
         Mittagessen ist es in zwei Sektoren aufgeteilt: in einen Gäste- und einen Bewohner-
         Sektor. Besucher, die zusammen mit ihren im AZW wohnhaften Angehörigen essen
         möchten, werden ebenfalls im Gäste-Sektor platziert. Eine Reservation wird dringend
         empfohlen.
    o    Die Anweisungen des Servicepersonals sind einzuhalten. Im Innenbereich werden die
         Gäste nach dem Konzept 3G überprüft (geimpft/genesen/getestet). Auf der Terrasse
         gilt keine Zertifikationspflicht.
2.5.7 Veranstaltungen
    o    Bei Veranstaltungen mit externen Künstlern (musikalische Unterhaltung, Konzerte,
         Theater usw.) sind keine externen Gäste erlaubt. Die Abstandsregeln sind einzuhalten.

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2.5.8 Abwesenheit von Mitarbeitenden AZW
    o    Bei Ferien haben alle Mitarbeitenden bei ihrer Rückkehr die Pflicht, das Personal-
         Kontrollblatt des Alterszentrums Weihermatt auszufüllen. Die Temperatur wird im AZW
         gemessen und festgehalten. Das Formular ist ausgefüllt im Sekretariat abzugeben.
    o    Wer in ein Risikoland gemäss BAG Liste reist, muss nach der Rückkehr 7 Tage in
         Quarantäne zu Hause bleiben. Die Quarantänezeit wird zudem vom Lohn abgezogen.
         Im Weiteren müssen sie auch damit rechnen, dass die Krankenkassen keine Kosten
         übernehmen.
    o    Bei Arbeitsbeginn wird die Temperatur von jedem Mitarbeitenden gemessen. Sollte ein
         Mitarbeitender Temperatur/Fieber haben, muss er sich bei seinem Vorgesetzten
         melden.
2.5.9 Testung des Personals
    o    Das geimpfte Personal wird wöchentlich getestet.
    o    Das ungeimpfte Personal wird zweimal wöchentlich getestet.

2.6 Neueintritte und Verlegungen
    o    Bei Neueintritten und Verlegungen (Spital->Alterszentrum) geht der betreffende
         Bewohner in Quarantäne. Nach 5 Tagen wird ein Covid19-Test gemacht. Ist dieser
         negativ, darf das Zimmer unter Einhaltung der geltenden Schutz- und Hygienemass-
         nahmen verlassen werden. Ist der Test positiv, wird der Bewohnende für 10 Tage in
         Isolation gesetzt und muss mindestens 48 Stunden symptomfrei sein.

2.7 Ausrüstung
Das Alterszentrum Weihermatt regelt den Umgang mit der jeweiligen korrekten Ausrüstung,
welche je nach Situation und individuellen Verordnungen / Weisungen einzuhalten ist.

Mitarbeitende müssen über das notwendige Wissen zur richtigen Anwendung der
Schutzausrüstung verfügen und entsprechend geübt im Umgang damit sein.

Die Bereichsleiter sind für die korrekte Schulung in ihrem Bereich verantwortlich.

Die Mitarbeitenden, Bewohnenden, Angehörigen und Handwerker/Lieferanten werden je nach
Bedarf mit der notwendigen Schutzausrüstung durch das Alterszentrum Weihermatt
ausgerüstet.

Externe Dienstleister sind für das notwendige Schutzmaterial selber verantwortlich.

2.8 Vollzug der hier vorliegenden Massnahmen
Die Gesamtleitung des Alterszentrums Weihermatt ist dazu verpflichtet, das vorliegende
Konzept konsequent umzusetzen. Bei schwerwiegendem «Nichteinhalten» ist sie befugt, zur
Sicherheit der Menschen in unserer Institution, erweiterte Konsequenzen und Massnahmen
auszusprechen.

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3 Mitgeltende interne Dokumente
- Hygienekonzepte
- Leitfaden Infektiöse Krankheiten
- Arbeitsanweisungen Hygiene und Schutzmassnahmen Dienstleister (Physiotherapeut,
  Coiffeur, Podologie, …)
- Notfallhandbuch
- AA Vorgehen Diagnose infektiöse Krankheiten

4 Mitgeltende Dokumente (Anhänge)
- Bestätigung für Dienstleister Alterszentrum Weihermatt (Anhang 1)
- Besucher Kontrollblatt Alterszentrum Weihermatt (Anhang 2)
- Personal Kontrollblatt Alterszentrum Weihermatt (Anhang 3)

5 Weiterführende Infos
 GD KtZ: Anordnungen und Empfehlungen                                      12.07.2021
 GD KtZ: Zertifikatspflicht für Besuchende und Mitarbeitende               22.09.2021
 BAG: Empfehlungen zur Anwendung von Schutzmaterial                        31.07.2020
 BAG: Informationen und Empfehlungen für Alters- und Pflegeheime           31.03.2021
 BAG: Prävention und Kontrolle von Ausbrüchen in soz.med. Institutionen    04.12.2020
 BAG: Serielles Testen von Mitarbeitenden in direktem Kontakt mit          30.04.2021
 Bewohnenden und Besuchenden
 BAG: Verdachts-, Beprobungs- und Meldekriterien                           12.05.2021
 BAG: Faktenblatt Covid-19                                                 30.08.2021
 BAG: Anweisungen zur Quarantäne                                           31.05.2021
 BAG: Anweisungen zur Isolation                                            12.05.2021
 BAG: Empfehlungen zum Umgang mit Covid-19-Fällen                          08.02.2021
 BAG: Auswirkungen der Covid-19-Impfung                                    23.04.2021

6 Schlussbestimmungen
Dieses Schutzkonzept wird als dynamisches Instrument angesehen und laufend den aktuellen
Begebenheiten angepasst.
Ausnahmen der oben beschriebenen Massnahmen können nur von der Gesamtleitung oder
einer von ihr delegierten Person gemacht werden.
Wenn eine aktuelle COVID-19-Infektion auftritt, kann das Alterszentrum Weihermatt erneut
komplett geschlossen werden, um den Schutz aller zu gewähren und eine Ausbreitung
zu verhindern oder zu verlangsamen.
Kantonale und vom Bund erlassene Weisungen sind diesem Schutzkonzept übergeordnet.

Urdorf, 11. Oktober 2021

Alterszentrum Weihermatt

Gesamtleitung
Otto Kaufmann
___________________________________________________________________________

Die Mitglieder des Leitungsteam vom Alterszentrum Weihermatt verpflichten sich der
konsequenten Umsetzung des vorliegenden Konzeptes und garantieren die jeweilige
Information/Schulung der unterstellten Mitarbeitenden.

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Bestätigung für Dienstleister Alterszentrum Weihermatt
Schutzkonzept COVID-19

(Beilage 1 zum Schutzkonzept)

Das Alterszentrum Weihermatt ist der Lebensmittelpunkt für 91 Bewohnerinnen und Bewohner.

Bei der Bekämpfung der Ausbreitung des neuen Coronavirus (COVID-19) steht der Schutz der
Gesundheit von besonders gefährdeten Personen im Fokus. Sie haben ein erhöhtes Risiko für
schwere Verläufe.

Als externe Dienstleister im Alterszentrum Weihermatt sind Sie verpflichtet, unser
Schutzkonzept COVID-19 AZW in grösster Verantwortung umzusetzen.

Wir danken Ihnen für Ihren Einsatz und freuen uns, Sie wieder bei uns im Haus willkommen zu
heissen.

Dienstleister              ____________________________________
(Geschäftsname/Rechtsform)
Name                       ____________________________________
(Dienstleister/Inhaber/Mitarbeiter)
Vorname                    ____________________________________
Strasse / Nr.              ____________________________________
PLZ / Ort                  ____________________________________
Telefon Nr.                ____________________________________

Weitere Mitarbeiter        ____________________________________

Bestätigung Schutzkonzept

Das Schutzkonzept ist auf der Homepage. Die unterzeichnete Person bestätigt:

☐   sich an die Regelungen und Weisungen zu halten
☐   sich jeweils über Erneuerungen der Regelungen aktiv zu informieren
☐   Sie waren in den letzten 10 Tagen nicht in einem Risikoland (BAG Liste).
☐   Mit der Unterschrift wird weiterhin bestätigt, dass nur Mitarbeitende, welche gesund und
    ohne Krankheitszeichen sind, die Dienstleistungen im Alterszentrum Weihermatt vollziehen
    können.
Bei einer allfälligen Krankheit oder einem Verdacht auf COVID-19 Symptome wird die
Gesamtleitung umgehend informiert und das Angebot eingestellt.

Urdorf, ___.___.2021

Unterschrift:                   _______________________________
                                Externer Mitarbeiter

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Besucher Kontrollblatt Alterszentrum Weihermatt
Schutzkonzept COVID-19

(Beilage 2 zum Schutzkonzept)

Das Alterszentrum Weihermatt ist der Lebensmittelpunkt für 91 Bewohnerinnen und Bewohner.

Bei der Bekämpfung der Ausbreitung des neuen Coronavirus (COVID-19) steht der Schutz der
Gesundheit von besonders gefährdeten Personen im Fokus. Sie haben ein erhöhtes Risiko für
schwere Verläufe.

Neben dem Wohlbefinden und der professionellen Pflege und Betreuung steht bei uns die
Sicherheit unserer Bewohnenden im Mittelpunkt.

Durch die Vorgaben des Schutzkonzeptes sind wir aktuell verpflichtet, die Besucherdaten
aufzunehmen. Im Sinne des Datenschutzes garantieren wir Ihnen, dass wir die vorliegenden
Daten nach vier Wochen vernichten werden und diese auch zu keinem anderen Zweck
verwenden.

Wir danken für Ihr Verständnis und wünschen Ihnen viel Freude beim Besuch.

Sie besuchen

Bewohnername                                                  Wohngruppe

_________________________________________                     _____________________

Besucherangaben:

Name / Vorname:                     _____________________________________________

Telefon mit guter Erreichbarkeit    _____________________________________________

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass

☐ Sie sich gesund fühlen, keine Anzeichen von Symptomen einer Grippe oder COVID-19
  haben.
☐ Sie keinen Kontakt zu erkrankten Personen (COVID-19) in den letzten 10 Tagen hatten.
☐ Sie waren in den letzten 10 Tagen nicht in einem Risikoland (BAG Liste).
☐ Sie in den letzten drei Wochen selber nicht an COVID-19 erkrankt waren oder aus
  Sicherheitsgründen in Quarantäne waren.
☐ Sie sich an die Hygienevorschriften in unserem Haus halten.

Urdorf, ___.___.2021

________________________________ (Unterschrift)
Besucher

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Personal Kontrollblatt Alterszentrum Weihermatt
Schutzkonzept COVID-19

Liebe Mitarbeitende

Bei der Bekämpfung der Ausbreitung bzw. einer neuen Welle des Coronavirus (COVID-19)
steht der Schutz der Gesundheit von besonders gefährdeten Personen im Fokus.

Deshalb bitten wir alle Mitarbeitende nach 7 Tagen Abwesenheit folgende Fragen zu
beantworten und es wird am ersten Arbeitstag die Temperatur gemessen.
Für Rückkehrende aus einem Risikogebiet (Risikoländer nach BAG) gilt eine 10 tägige
Quarantäne.

Bei grippalen Symptomen (Fieber, Husten) informieren Sie ihre vorgesetzte Person und
melden sich umgehend bei unserem Heimarzt, Praxis Medvadis, Dr. Ch. Meerwein,
044 735 66 88 und lassen sich testen.

Wir danken für Ihr Verständnis und bleiben Sie gesund.

Name / Vorname                                              Abteilung

……………………………………………………                                        ……………….………………

Abwesenheit von …………….. bis ………………..                     in ………………………………….

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass:

□    Sie sich gesund fühlen, keine Anzeichen von Symptomen einer Grippe oder COVID-19
     haben
□    Sie in den letzten 10 Tagen keinen Kontakt zu erkrankten Personen (COVID-19) hatten.
□    Sie in den letzten drei Wochen selber nicht an COVID-19 erkrankt waren oder aus
     Sicherheitsgründen in Quarantäne waren.
□    Sie in den Ferien nicht in einem Risikoland (BAG Liste) waren.
□    Sie sich auch in den Ferien an die Hygienevorschriften gehalten haben.

Temperaturmessung: ………………….°C

Urdorf, ……………………………………..

…………………………………………………… (Unterschrift)
Mitarbeiterin/Mitarbeiter AZW

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