SICHERN SIE SICH MEHR! - Unsere Highlights auf einen Blick. Die Krankenkasse der neuen Generation - BKK Mobil Oil
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GESUNDHEITSREISEN GESUNDHEITSREISEN REISEN FÜR IHRE GESUNDHEIT: MIT UNS UND AKON AKTIVKONZEPT Vorsorge betreiben, aktiv sein, das Leben genießen – dabei unterstützen wir Sie mit umfassenden Angeboten, die Lust auf einen gesunden Lebensstil machen und gleichzeitig helfen, Geld zu sparen. Ehrgeiz, Tatendrang und große Lust, ge- BEISPIELHAFT! KOSTEN FÜR EIN 4-TAGE-PROGRAMM Naturhotel LechLife**** sund und aktiv zu leben. Davon haben Wängle am Naturpark Tiroler Lech in Österreich Sie jede Menge. Was Ihnen aber manch- Gesamtkosten 249,00 Euro Als Tor zu Tirol liegt Wängle in der Naturparkregion Reutte auf einer Terrasse mal fehlt: Zeit, sich in aller Ruhe um Ihre (inkl. Unterkunft, Verpflegung und am Fuß des Ski- und Wandergebiets Reuttener Hahnenkamm Tannheimer Ber- Gesundheit zu kümmern und vom ganz Teilnahme an Gesundheitskursen) ge. Ob sportlich aktiv oder einfach locker und entspannt – das Naturhotel normalen Alltagsstress zu erholen. Das ist Unser Zuschuss 190,00 Euro Lechlife ist Ausgangspunkt für zahlreiche Wanderungen sowie Berg- und Rad- aber kein Problem. Denn fern vom tägli- touren. Der Entspannungsbereich mit Dampfbad, Physiotherm-Infrarotkabine 3 ÜBERNACH- chen Trubel etwas für Ihre Gesundheit zu Ihr Eigenanteil 59,00 Euro und Sauna ist ideal, um nach einem aktiven Tag zu relaxen! TUNGEN IM DZ, tun – das ermöglicht Ihnen unser umfang- HALBPENSION, MIT reiches Angebot an Gesundheitsreisen. KURSTEILNAHME Und weil aktive Entspannung und viel Be- AB 119,00 EURO wegung die besten Voraussetzungen für 3 ÜBER- ein gesundes Leben sind, entlasten wir als NACHTUNGEN Krankenkasse der neuen Generation Ihre IM DZ, HALB- Reisekasse. PENSION, MIT KURS- TEILNAHME AB Mit unseren Gesundheitsreisen im Rahmen 109,00 EURO unseres fitforwell-Programms und in Zusammenarbeit mit AKON Aktivkonzept Best Western Premier Hotel Sonnenhof**** Superior möchten wir insbesondere die Versi- Lam im Bayerischen Wald cherten erreichen, die zum Beispiel auf- Die Adresse „Himmelreich 13“ verspricht nicht zu viel. Das Best Western grund ihrer beruflichen oder familiären Premier Hotel Sonnenhof in Lam liegt dort, wo sich der Bayerische Wald Situation keine Möglichkeit haben, regelmä- von seiner schönsten Seite zeigt: eben im Himmelreich, hoch über dem ßig an mehrwöchigen wohnortnahen Ge- Luftkurort Lam. Die 1.600 m2 große Aqua-Welt, mit ganzjährig beheiztem sundheitskursen teilzunehmen. Dabei unter- Außen- und Innenschwimmbecken, Massagebecken und großer Sauna- stützen wir Sie mit bis zu 190,00 Euro pro landschaft bietet Ihnen Erholung. Person und Jahr für viele Angebote in ganz Deutschland. 3 ÜBER- NACHTUNGEN, 3 ÜBERNACH- HALBPENSION, MIT TUNGEN IM DZ, KURSTEILNAHME HALBPENSION, MIT AB 179,00 EURO KURSTEILNAHME ambassador hotel & spa**** AB 59,00 EURO St. Peter-Ording an der Nordseeküste St. Peter-Ording liegt an der Spitze der Halbinsel Eiderstedt und besticht durch seinen 12 km langen Sandstrand. Vergessen Sie hier ganz Precise Resort Marina Wolfsbruch**** einfach den Alltag und lassen Sie sich von einem umfangreichen Rheinsberg-Kleinzerlang Wellness - und Beautyangebot verwöhnen. Entdecken Sie die Quelle Das Precise Resort Marina Wolfsbruch liegt im schönsten Teil der Meck- neuer Energien für Ihre Lebenskraft, Balance und Zufriedenheit. lenburgischen Seenplatte. Hier erwarten Sie neben einer herrlichen Das Hotel bietet einen Wellnessbereich mit Hallenbad, Bio-Soft-Sauna, Hotel- und Ferienanlage sowie einem Yachthafen auch eine glasüber- finnischer Sauna, Solarium und Fitnessraum. Gut zu wissen dachte Piazza und ein edles Restaurant. Daneben lädt die 1.000 m² Mehr Infos gibt’s hier: Badelandschaft mit Sauna-, Fitness und Wellnessbereich zu erholsamen www.bkk-mobil-oil.de/gesundheitsreisen Stunden ein. 8 9
SPORTZUSCHUSS SPORTZUSCHUSS SPORT UND FITNESS: Vorsorge betreiben, aktiv sein, das Leben genießen – dabei unterstützen wir Sie mit umfassenden Angeboten, die Lust auf einen gesunden Lebensstil machen und gleichzeitig helfen, Geld zu sparen. ZUSCHÜSSE UND RABATTE 200,00 EURO SPORTZUSCHUSS Unser Tipp für Sie Sport treiben, sich gezielt entspannen – Mehr Informationen zu unseren das macht nicht nur Spaß, sondern ist auch Gesundheitskursen finden Sie hier: ideale Gesundheitsvorsorge. Ob Yoga, www.bkk-mobil-oil.de/ Walking, Tai-Chi oder Wassergymnastik – gesundheitskurse wir unterstützen Sie dabei, neue Sportar- ten auszuprobieren, und übernehmen 100 % der Kosten für zwei zertifizierte Sport- und MIT SPORT- UND FITNESSANGEBOTEN Gesundheitskurse pro Jahr (maximal SPAREN 200,00 Euro). Vergünstigte Kurse, rabattierte Monatsbeiträge – bei mehr als 470 Studios deutschlandweit profitieren Sie von unseren Fitnessstudio- UND SO FUNKTIONIERT ES Kooperationen. Sie erhalten bis zu 200,00 Euro für maxi- mal zwei Kurse je Kalenderjahr. Auf diese U nser Service für Sie Höchstgrenze werden auch Gesundheits- Mehr Informationen zu unseren reisen angerechnet. Diese enthalten in der Fitnessangeboten finden Sie hier: Regel zwei Kursmaßnahmen. www.bkk-mobil-oil.de/fitnessstudios Den Sportzuschuss leisten wir im Rahmen unseres Präventionsangebots. Falls Sie sich statt um sportliche Betätigung lieber zunächst darum bemühen möchten, end- lich Nichtraucher zu werden, oder eine Er- nährungsberatung in Anspruch nehmen – kein Problem: Der 200,00-Euro-Zuschuss ist für alle qualifizierten Gesundheitskurse nach § 20 SGB V möglich. 10 11
BONUSPROGRAMM BONUSPROGRAMM BIS ZU 250,00 EURO Vorsorge, Sport, Prävention – ein gesunder Lebensstil ist aktive Gesundheitsvorsorge. Mit unserem Aktiv-Bonus belohnen wir Ihr gesundheitsbewusstes Verhalten mit barem Geld (bis zu 90,00 Euro). Alternativ erhalten Sie sogar bis zu 250,00 Euro Zuschuss ZUSCHUSS: IN UNSEREM zu Ihren privaten Gesundheitskosten über unsere Bonusvariante Aktiv-Konto. BONUSPROGRAMM IM AKTIV-KONTO BEZUSCHUSSEN WIR Z. B. KOSTEN FÜR RECHENBEISPIEL: FAMILIE IM AKTIV-KONTO FITFORCASH • Professionelle Zahnreinigung (PZR) Vater 3 Maßnahmen 1. Stufe 50,00 Euro • Mitgliedschaft im Sportverein oder Mutter 7 Maßnahmen 3. Stufe 250,00 Euro Fitnessstudio Kind 1 3 Maßnahmen 1. Stufe 50,00 Euro • Fitness-Tracker (z. B. Apple Watch) Kind 2 6 Maßnahmen 2. Stufe 100,00 Euro • Osteopathie • Brillengläser und Kontaktlinsen Gesamt-Vorteil im Aktiv-Konto 450,00 Euro • Private Kranken- und Pflegezusatz- versicherungsverträge Weitere Details unter: www.bkk-mobil-oil.de/fitforcash • u. v. m. Unser Tipp für Sie EINIGE VORAUSSETZUNGEN IM Erfahren Sie mehr über unser Bonusprogramm unter: ÜBERBLICK www.bkk-mobil-oil.de/fitforcash • Sie besuchen ärztliche Vorsorge- untersuchungen. • Sie nehmen an Gesundheitskursen teil. • Sie treiben regelmäßig Sport. • Sie gehen regelmäßig zur Zahn- vorsorge. • Ihr Impfschutz ist aktuell. 12 13
BONUSPROGRAMM BONUSPROGRAMM GANZ EINFACH: SO SICHERN SIE SICH IHREN BONUS Ganz gleich, ob Sie sich für den Aktiv-Bonus oder das Aktiv-Konto entscheiden – folgende Voraussetzungen zahlen sich für Ihre Gesundheit aus: ERWACHSENE KINDER UND JUGENDLICHE STUFEN (TEILNEHMER AB 18 JAHREN) (TEILNEHMER BIS 18 JAHRE) 1. STUFE 1x Früherkennung/Vorsorge 1x Früherkennung/Vorsorge Aktiv-Bonus: 30,00 Euro 2x frei wählbare Voraussetzungen 2x frei wählbare Voraussetzungen Aktiv-Konto: 50,00 Euro 2. STUFE 1x Früherkennung/Vorsorge 2x Früherkennung/Vorsorge Aktiv-Bonus: 60,00 Euro 1x Präventionskurs 4x frei wählbare Voraussetzungen Aktiv-Konto: 100,00 Euro 4x frei wählbare Voraussetzungen 3. STUFE 1x Früherkennung/Vorsorge 2x Früherkennung/Vorsorge Aktiv-Bonus: 90,00 Euro 2x Präventionskurse 5x frei wählbare Voraussetzungen Aktiv-Konto: 250,00 Euro 4x frei wählbare Voraussetzungen VORAUSSETZUNGEN FÜR ERWACHSENE (TEILNEHMER AB 18 JAHREN) VORAUSSETZUNGEN FÜR KINDER UND JUGENDLICHE (TEILNEHMER BIS 18 JAHRE) FRÜHERKENNUNG/VORSORGE FRÜHERKENNUNG/VORSORGE Krebsfrüherkennung Zahnvorsorge Mutterschaftsvorsorge Altersentsprechende Jugenduntersuchung Zahnvorsorge Untersuchungen Hautkrebs-Screening Gesundheits-Check-up J1 (2x jährlich) U1–U9 PRÄVENTIONSKURSE § 20 SGB V Neugeborenen- Hörscreening Ernährung/ Stressbewältigung/ Bewegung Gewichtsreduktion Entspannung PRÄVENTIONSKURSE § 20 SGB V Suchtmittelkonsum Stressbewältigung/ Bewegung Ernährung/Gewichtsreduktion Entspannung (ab 6 Jahren) (ab 6 Jahren) SPORT UND GESUNDHEIT (ab 8 Jahren) Suchtmittelkonsum Gewaltprävention in Sportverein Fitnessstudio Sportveranstaltung (ab 16 Jahren) Kitas oder Schulen Schutzimpfung SPORT UND GESUNDHEIT Fitnessstudio Sportverein Baby-Schwimmkurs (ab 12 Jahren) Eltern-Kind-Turnen Sportveranstaltung Schutzimpfung Settingbezogene Gesundheits- förderung in Kitas oder Schulen www.bkk-mobil-oil.de/siegel www.bkk-mobil-oil.de/siegel 14 15
BEITRITT BEITRITT EINFACH ÜBERZEUGEND: JETZT ZUR BKK MOBIL OIL WECHSELN MEHR SERVICE MEHR WERT • Kostenlose Service-Hotline • Bis zu 90,00 Euro Aktiv-Bonus • Rückruf-Service oder bis zu 250,00 Euro Zuschuss • Auslands-Hotline zu privaten Gesundheitskosten • MED-DIENSTE • Wahltarif cashback • Kostenloser Erinnerungsservice bis zu 600,00 Euro • Schwangerenbetreuung • Gesundheitskurse • BKK-Klinik-Finder bis zu 200,00 Euro • Pflegeberater • Gesundheitsreisen • BKK-Pflege-Finder 190,00 Euro • BKK-Arzneimittelberatung • DMP-Programme • Online-Magazin Mobil-e und Newsletter • Online-Laufcoach MEHR LEISTUNG Homöopathie Sportler-Check-up Bei unseren Vertragsärzten mit der Zusatzbezeichnung Ho- Die BKK Mobil Oil setzt sich für mehr Sicherheit beim Sport möopathie können Sie komplette homöopathische Behand- ein und trägt alle zwei Jahre 100 % der Kosten (maximal lungen in Anspruch nehmen und wir übernehmen die Kosten. 70,00 Euro für den Basis-Check-up und 130,00 Euro für die Das Angebot umfasst: Ausführliche Anamnese, Folgeanam- erweiterte Untersuchung). nesen, Beratung zum weiteren Therapieverlauf. Rabatte in Fitnessstudios Reiseimpfungen Vergünstigte Kurse, rabattierte Monatsbeiträge – bei mehr als Wir übernehmen anteilig die Kosten der wichtigsten Rei- 470 Fitnessstudios deutschlandweit profitieren Sie von den seimpfungen. Erstattet werden 80 % der Kosten des Impfstoffs Sonderkonditionen unserer Partner-Studios. sowie die ärztlichen Kosten in vertragsärztlicher Höhe. Hautkrebs-Screening Baby an Bord Schwangerenbetreuung Wir bieten unseren Versicherten bereits ab 18 Jahren ein Wir unterstützen bei Behördengängen, stellen Ihnen Informa- jährliches Hautkrebsscreening an, bei medizinischer Notwen- tionsmaterial rund ums Thema Schwangerschaft, Geburt und digkeit auch mit zusätzlicher Auflichtmikroskopie. Mutterschaft zur Verfügung und fragen auch einfach mal nach, was wir sonst noch für Sie tun können. Innovative Brustkrebsvorsorge Discovering Hands®, Tastuntersuchung durch ausgebildete Hallo Baby Versorgungskonzept blinde Medizinische Tastuntersucherinnen. Als kostenlose Zusatzleistung bieten wir unseren Versicherten die Teilnahme am Frühgeburtenpräventionsprogramm „Hallo Krebsvorsorge Hodenscreening Baby“ an. Wir bieten unseren männlichen Versicherten zwischen dem 20. bis 45. Lebensjahr einmalig eine erweiterte Krebsvorsor- ge im Bereich der äußeren Genitalien an. Über eine Million Versicherte profitieren bislang von unseren umfassenden Leistungen, Services und unseren attraktiven Prä- mien. Wir freuen uns darauf, auch Sie als Mitglied begrüßen zu dürfen. Ihre BETRIEBSKRANKENKASSE MOBIL OIL 16 17
Vermittler-Antrag Beitrittserklärung Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen. KÜNDIGUNGSHILFE E-Mail: vertriebs-center@bkk-mobil-oil.de Fax: 0800 255 3002 9840 Ich möchte Mitglied bei der BKK Mobil Oil werden ab: Art der Mitgliedschaft Tag Monat Jahr pflichtversicherte/r Arbeitnehmer/in Name freiwillig versicherte/r Arbeitnehmer/in Meine persönlichen Angaben Hinweis: Einkommen über 60.750,00 Euro ab dem 01.01.2019 Selbstständig Student Rentner/in Sonstige Straße, Hausnummer Herr Frau Leistungsbezieher ALG I Leistungsbezieher ALG II Vorname Bitte reichen Sie uns eine Kopie Ihrer Unterlagen ein: letzter Einkommenssteuerbescheid (Selbstständiger), PLZ, Ort Name Immatrikulationsbescheinigung (Student), Rentenbescheid (Rentner), ALG-Bescheid (Arbeitssuchender) Geburtsdatum Tag Monat Jahr Mein Arbeitgeber Straße, Hausnummer Betriebsnummer (falls bekannt) Empfänger PLZ, Ort Name Telefon tagsüber Straße, Hausnummer Straße E-Mail PLZ, Ort PLZ, Ort Steueridentifikationsnummer Telefonnummer (falls bekannt) Ich bin beihilfeberechtigt. Rentenversicherungsnummer Zusätzlich beziehe ich Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben, benötigen wir diese Angaben: Rente/Betriebsrente Arbeitslosengeld I Krankenversichertennummer Arbeitslosengeld II Staatsangehörigkeit Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit Geburtsdatum Geburtsname Sonstiges Geburtsland und -ort in Höhe von Euro monatlich. Ich möchte am Bonusprogramm fitforcash teilnehmen. Meine jetzige Kranken- und Pflegeversicherung KÜNDIGUNG MEINER MITGLIEDSCHAFT Ich war die letzten 18 Monate bei folgender Krankenkasse: Meine Familie Ich möchte meine Familie beitragsfrei mitversichern Sehr geehrte Damen und Herren, Name / Ort Sie erhalten in den nächsten Tagen einen Antrag auf Familienversicherung. familienversichert pflichtversichert Ehegatte Name hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft zum nächstmöglichen Termin bzw. zum __/__/____. privat versichert freiwillig versichert Ehegatte Geburtstag Bitte senden Sie mir schnellstmöglich die Kündigungsbestätigung. Kind 1 Name Wenn Sie pflichtversichert oder freiwillig versichert waren, benötigen wir eine Kündigungsbestätigung Ihrer letzten Krankenkasse. Kind 1 Geburtstag Die Kündigungsbestätigung liegt bei. Kind 2 Name Vielen Dank. Die Kündigungsbestätigung wird nachgereicht. Kind 2 Geburtstag Mit freundlichen Grüßen Mein Wahltarif cashback Vermittler Ich wünsche die Teilnahme an dem Wahltarif cashback Vermittler-Nummer Unterschrift Ort, Datum Bestätigung meiner Angaben Tag Monat Jahr Datum Datenschutzhinweis: Die Betriebskrankenkasse Mobil Oil (Kassensitz: Friedenheimer Brücke 29 in 80639 München, Telefon: 0800 255 0800, E-Mail: info@service.bkk-mobil-oil.de) als Datenverarbeiter benötigt die Unterschrift geforderten Angaben für die Prüfung und Feststellung des Versicherungsverhältnisses bzw. der (ggf. des Erziehungsberechtigten) Mitgliedschaft im Rahmen von § 5 Sozialgesetzbuch (SGB) V, § 9 SGB V, § 186 ff. SGB V, § 240 SGB V, § 20 SGB XI und § 57 SGB XI. Ihre Angaben werden ggf. an das Finanzamt, Ihren Arbeitgeber sowie Ihre Zahlstelle weitergeleitet. Weitere Informationen erhalten Sie unter www.bkk-mobil-oil.de/datenschutz. Einwilligungserklärung: Ich willige ein, dass die Betriebskrankenkasse Mobil Oil im Rahmen der gesetzlichen Mitteilungspflichten für Krankenkassen meine Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID-Nr.), soweit ich diese nicht angegeben habe, bei der Zentralen Zulagenstellen für Altersvermögen (ZfA) erfragen und die Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr geleisteten und erstatteten Beiträge, Zusatzbeiträge und Prämien an die Finanzverwaltung übermitteln darf (§ 10 Abs. 2a Satz 4 EStG). Die Einwilligung gilt auch für die folgenden Beitragsjahre, es sei denn, die Einwilligung wird schriftlich bei der Betriebskrankenkasse Mobil Oil widerrufen. Der Widerruf muss vor Beginn des Beitragsjahres, für das die Einwilligung erstmals nicht mehr gelten soll, der Betriebskrankenkasse Mobil Oil vorliegen. Für Mitglieder, deren Beiträge durch eine andere Stelle (z. B. Arbeitgeber oder Rentenversicherungsträger) gemeldet werden, sind wir verpflichtet Erstattungen in jedem Fall zu melden. Hier besteht keine Möglichkeit des Widerspruchs.
Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung Bitte senden Sie diesen Fragebogen an: Name BKK Mobil Oil Vorname 20097 Hamburg Versichertennummer Allgemeine Angaben Folgende Angaben benötigen wir vollständig, wenn eine Familienversicherung durchgeführt werden soll. Die Familienversicherung betrifft nur Ihre Kinder? Es sind dennoch Auskünfte bzw. Angaben zu den Einkünften Ihres Ehepartners/Lebenspartners (eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG)) erforderlich, wenn dieser nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist. Angaben zum Mitglied Ich war bisher im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft versichert nicht gesetzlich versichert im Rahmen einer Familienversicherung versichert (Name der Krankenkasse) _________ Anlass für die Beginn einer Mitgliedschaft Geburt eines Kindes Heirat Familienversicherung Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen Sonstiges __________ Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend geschieden seit _______ verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) (In diesem Fall sind Angaben zum Versicherungsverhältnis des Ehegatten zu machen.) Mein Ehegatte/ gesetzlich versichert Lebenspartner ist nicht gesetzlich versichert (Einkommensnachweis erforderlich) Telefon E-Mail Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Ehegatte Kind Kind Kind Name* *Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte/Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben. Vorname Geschlecht Geburtsdatum Ggf. abweichende An- schrift Beginn der Familienversi- cherung leibliches Kind* leibliches Kind* leibliches Kind* Verwandtschaftsverhält- nis des Mitglieds zum Stiefkind Stiefkind Stiefkind Kind *Wählen Sie „leibliches Enkelkind Enkelkind Enkelkind Kind“ auch bei Adoption. Pflegekind Pflegekind Pflegekind nein nein nein Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? Bitte nur bei fehlendem Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen. Die bisherige Versiche- rung endete am Name Versicherung Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft Art der Versicherung Familienversicherung Familienversicherung Familienversicherung Familienversicherung nicht gesetzlich nicht gesetzlich nicht gesetzlich nicht gesetzlich 20 www.bkk-mobil-oil.de
Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung Name Versichertennummer Ehegatte Kind Kind Kind Name Vorname Vor- und Nachname des Mitglieds, sofern eine Familienversicherung bestand Die bisherige Versiche- ---------- ---------- ---------- rung besteht weiter bei Krankenversicherung Selbstständige Tätigkeit ja ja ja ja Gewinn aus selbstständi- Euro Euro Euro Euro ger Tätigkeit (mtl.) Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheids beifügen. Gesetzliche, ausländische, Euro Euro Euro Euro sonst. Renten, Betriebs- rente, Versorgungsbezüge Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte (mtl.) Sonstige regelmäßige mtl. Euro Euro Euro Euro Einkünfte im Sinne d. Einkommensteuerrechts Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte z. B.: Brutto-Arbeitsentgelt, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, aus Kapitalvermögen Entgelt aus geringfügiger Euro Euro Euro Euro Beschäftigung (mtl.) Schulbesuch/Studium vom vom vom bis bis bis Bitte bei Angehörigen ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen. Wehr- oder Zivildienst vom vom vom bis bis bis Bitte Dienstbescheinigung beifügen. Rentenversicherungsnr. Staatsangehörigkeit Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort Geburtsland Datenschutzhinweis: Die Betriebskrankenkasse Mobil Oil (Kassensitz: Friedenheimer Brücke 29 in 80639 München, Telefon: 0800 255 0800, E-Mail: info@service.bkk-mobil-oil.de) als Datenverarbeiter benötigt die geforderten Angaben für die Prüfung und Feststellung der Familienversicherung im Rahmen von § 10 Sozialgesetzbuch (SGB) V und § 25 SGB XI. Ihre Angaben werden nicht an Dritte weitergeleitet. Weitere Informationen erhalten Sie unter www.bkk-mobil-oil.de/datenschutz. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner oben angegebenen Angehörigen verändert, z. B. ein neuer Einkommensteuerbescheid bei selbst- ständiger Tätigkeit vorliegt oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds Ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, dass meine Familienangehörigen zur Abgabe der Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die erforderlichen Daten zugestimmt haben. Unterschrift des Familienangehörigen aus. 22 www.bkk-mobil-oil.de 23
GESAMTBEWERTUNG: SEHR GUT DER SCHNELLSTE WEG ZUR BKK MOBIL OIL So wechseln Sie ganz einfach zur Krankenkasse der neuen Generation: BKK Mobil Oil-Beitrittserklärung ausfüllen, unterschreiben und per E-Mail/Fax an die BKK Mobil Oil senden. 1 E-Mail: vertriebs-center@bkk-mobil-oil.de STAND: JANUAR 2019 Fax: 0800 255 3002 9840 www.bkk-mobil-oil.de/siegel CELLE Kündigungsschreiben an Ihre bisherige Krankenkasse schicken. Service-Point: 2 Burggrafstraße 1 29221 Celle Kündigungsbestätigung, die Sie daraufhin von Ihrer bisherigen Krankenkasse erhalten, an die BKK Mobil Oil senden. HAMBURG 3 Service-Point: Hühnerposten 2 20097 Hamburg Herzlich willkommen bei der BKK Mobil Oil – die Krankenkasse der neuen Generation! MÜNCHEN Service-Point: Friedenheimer Brücke 29 80639 München IMPRESSUM NEU-ISENBURG Redaktion Betriebskrankenkasse Mobil Oil, Service-Point: Daniela Albrecht Martin-Behaim-Straße 8 Druck Merkur Druck, Norderstedt 63263 Neu-Isenburg Gestaltung und Umsetzung ENGELMANN & KRYSCHAK Werbeagentur GmbH Alle Rechte vorbehalten. Alle Informationen werden regelmäßig auf unseren In- ternetseiten aktualisiert. Bitte KOSTENLOSE SERVICE-HOTLINE 0800 255 0800 beachten Sie, dass alle in dieser Broschüre enthalte- nen Angaben und Informationen von der BKK Mobil www.bkk-mobil-oil.de Oil und Dritten mit größter Sorgfalt recherchiert und ge- prüft wurden. Es wird für die vermittelten Informationen keine Gewähr übernommen. Ein Anspruch auf Vollstän- digkeit wird nicht erhoben. Hinsichtlich des Leistungs- umfangs sind ausschließlich das SGB V und die Sat- zung der BKK Mobil Oil maßgeblich. Durch die in dieser Broschüre dargestellten Informationen und An- gaben werden keine zusätzlichen oder abweichenden Leistungsverpflichtungen begründet. Bildnachweis GettyImages (Titel, Seite 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 20, 22) Januar 2019 Feld für Maklerstempel/Adresse Die Krankenkasse der neuen Generation
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