Die freundliche Familienkasse - für ganz Deutschland
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Die freundliche Familienkasse für ganz Deutschland
Warum die Krankenkasse wechseln, wenn Sie doch schon seit langer Zeit zufrieden mit Ihrer bisherigen Kasse waren? Ausschlaggebend für die richtige Wahl sind optimale Leistun- gen, innovative Mehrleistungen und ein erstklassiger Kunden- service, bei dem Sie stets bestens aufgehoben sind. 2
Herzlich willkommen bei der BKK Pfalz!
Sie haben die Wahl: Seit Einführung des freien Kassen- und sorgen für die Gesundheit Ihrer Kinder: zum Beispiel
wahlrechts steht Ihnen jede gesetzliche Krankenkasse unser Bonusmodell KidsPLUS speziell für Kinder (bis zu
offen. 25 1 Prämie je Kind), das BabyCare-Programm für die
gesunde Schwangerschaft oder unser gezieltes Behand-
BKK Pfalz – der richtige Partner für Ihre Gesundheit lungsprogramm für übergewichtige Kinder „Gewichts-
Was 1923 in Ludwigshafen in der Pfalz begann, setzen Coaching PLUS“.
heute rund 400 kompetente und engagierte Mitarbeiter
fort: die optimale Betreuung von ca. 230.000 Versicher- Professionelle Zahnreinigung kostenlos
ten in ganz Deutschland. Als BKK Pfalz Mitglied erhalten Sie jedes Jahr zwei pro
fessionelle Zahnreinigungen im Wert von jeweils 50 1
Unsere Highlights gratis bei teilnehmenden Zahnärzten!
Bei unserem Bonusmodell VorsorgePLUS erhalten Sie
bis zu 150 1 Zuschuss, z. B. für eine Brille, Kontaktlinsen, BKK Pfalz – die beste Wahl
private Zusatzversicherungen, den Sportverein oder Seit 2009 gilt für alle Krankenkassen ein staatlich
das Fitnessstudio. Wenn Sie am Bonusmodell teilneh- festgelegter Beitragssatz. Beitragseinsparungen lassen
men, erstatten wir Ihnen zusätzlich bis zu 15 1 für eine sich weiterhin durch unsere intelligenten Bonusmodelle
Auslandsreisekrankenversicherung im Jahr Ihrer Bonus- erzielen. Lesen Sie mehr in dieser Broschüre!
modell-Teilnahme.
Unser Service Doc Around The Clock berät Sie fachlich
kompetent auch zu medizinischen Themen. Das quali-
fizierte medizinische Fachpersonal ist an 365 Tagen im Wir freuen uns auf Sie
Jahr rund um die Uhr – kostenlos – für Sie erreichbar.
FamilyPLUS
Als freundliche Familienkasse machen wir uns stark für
Familien mit Kindern. Mit unserem FamilyPLUS Angebot
begleiten wir Sie von der Schwangerschaft bis zur Geburt
Hallo! Ich bin Palatino,
der kleine Ritter der BKK
Pfalz. Wo ich bin, gibt es
was für Kinder.
3
Das PLUS für Gesundheit und Geldbeutel –
Bonusmodelle für die ganze Familie
Wir belohnen Sie, wenn Sie und Ihre Familie etwas für Ihre Gesundheit tun! Unsere Bonusmodelle
VorsorgePLUS und KidsPLUS bringen Ihnen nicht nur ein PLUS für Ihre Gesundheit und Ihre Lebens-
qualität, sondern auch ein PLUS für Ihren Geldbeutel. Bei uns bekommen Sie keine Sachprämien,
sondern bis zu 150 5 Zuschuss zu privaten Gesundheits- oder Vorsorgemaßnahmen und einen Extra-
Bonus für jedes Kind. Dabei setzen wir gezielt auf die regelmäßige Teilnahme an den für Sie kosten-
freien Vorsorgemaßnahmen. Denn dadurch bleiben Sie länger gesund.
Bonusmodell VorsorgePLUS • Nachweis des ausreichenden Impfschutzes gegen
Einen Bonus erhalten Sie, wenn Sie selbst und Ihre mit- Diphtherie, Tetanus und Polio
versicherten Familienangehörigen im laufenden Kalender • Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung
jahr alle nachfolgend aufgeführten – für Sie kostenfreien – (einmal jährlich; Kinder und Jugendliche
Vorsorgemaßnahmen in Anspruch nehmen. 6 bis 18 Jahre halbjährlich)
• Gesundheits-Check-Up (alle 2 Jahre ab 35) • Alle Kindervorsorgeuntersuchungen (U1 bis U9)
• Krebsvorsorgeuntersuchung
(Frauen ab 20, Männer ab 45) Die Teilnahme bestätigt Ihnen jeweils Ihr behandelnder
Arzt im BKK Pfalz-Bonusbogen.
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Vorsorge lohnt sich richtig mit dem
BKK Pfalz Bonusmodell!
Singles können bis zu 165 € im Jahr sparen,
Familien mit zwei Kindern sogar bis zu 380 €.
Die Prämien Mit der BKK Pfalz weltweit krankenversichert
Haben Sie die Voraussetzungen für den Bonus erfüllt Wenn Sie und Ihre Familie an unserem Bonusmodell
und sind zum Zeitpunkt der Einreichung Ihrer Unterlagen VorsorgePLUS teilnehmen, erstatten wir Ihnen die
Mitglied der BKK Pfalz, können Sie zwischen zwei Bonus- Kosten für eine Auslandsreise-Krankenversicherung bis
varianten wählen: zu 15 1 für Sie und Ihre mitversicherten Familienange
hörigen.
Variante 1: Finanzielle Prämie für Mitglieder
Beitragszahlende Mitglieder der BKK Pfalz erhalten pro Bonusmodell KidsPLUS
Kalenderjahr 40 5 von uns ausbezahlt. Als freundliche Familienkasse machen wir uns stark für
Familien mit Kindern. Bei KidsPLUS können Ihre teilneh
Variante 2: Zuschuss zu Gesundheits- menden Kinder einen jährlichen Zuschuss zu Vorsorge-
oder Vorsorgemaßnahmen und Gesundheitsmaßnahmen in Höhe von bis zu 25 5
Die BKK Pfalz beteiligt sich mit einem Zuschuss von bis erhalten! Dazu zählen beispielsweise Kosten für die Be-
zu 150 5 jährlich an den Kosten für Vorsorge- oder Ge- handlung beim Heilpraktiker, Kosten für eine privat abge-
sundheitsmaßnahmen, die privat finanziert werden. Hier schlossene Krankenzusatzversicherung für Ihr Kind (zum
einige Beispiele aus unserem umfangreichen Katalog: Beispiel Chefarzt/Einbettzimmer oder Pflegevorsorge),
• Brillen und Kontaktlinsen Mitgliedsgebühren im Sportverein oder homöopathische
• Massagen Arzneimittel. Zusätzlich zu den Voraussetzungen des
• Behandlungen beim Heilpraktiker Bonusmodells VorsorgePLUS muss Ihr Kind normal
• Homöopathische Arzneimittel gewichtig sein oder an einer qualifizierten Maßnahme
• Nahrungsergänzungsmittel zur Gewichtskorrektur, wie zum Beispiel an unse-
• Private Vorsorgeuntersuchungen rem Programm „Gewichts-Coaching PLUS“,
• Private Krankenzusatzversicherungen teilnehmen.
• Private Arzt- und Zahnarztrechnungen
• Professionelle Zahnreinigung
• AktivPLUS-Gesundheitsreisen
• Eigenleistungen zur Gesundheitsvorsorge
(z. B. Fitness-Studio oder Sportverein)
• Zahlreiche Mehrleistungen
für Schwangere und Familien
Mehrleistungen von A–Z
Der Gesetzgeber lässt den gesetzlichen Krankenkassen Spielräume für zusätzliche Leistun-
gen in ausgewählten Bereichen. Diese Freiräume nutzen wir im Sinne unserer Versicherten.
So bieten wir Ihnen die unten beschriebenen Leistungen, die über die gesetzlichen Vorgaben
hinausgehen. Die Gesundheitsvorsorge und das Wohl von Familien mit Kindern liegt uns dabei
besonders am Herzen.
Unsere Mehrleistungen von A–Z: Akupunktur
Die Wirkung der traditionellen chinesischen Heilkunst
AktivPLUS Gesundheitsreisen hat sich bewährt. Die Akupunkturbehandlung bei chro-
Mit AktivPLUS gehen Sie für Ihre Gesundheit auf nischen Knie- und Rückenleiden ist eine Leistung der
Reisen. Sie haben die Wahl zwischen vielen reizvollen BKK Pfalz. Wir bezahlen die Therapie, wenn sie von
Ferienregionen. Die BKK Pfalz bezuschusst diese Kassenärzten durchgeführt wird, die eine Genehmigung
Präventionsreisen mit bis zu 150 1 pro Person – auch der Kassenärztlichen Vereinigung haben.
für familienversicherte Angehörige. Die ausgewählten
Präventionsprogramme richten sich sowohl an Einzel Arzttermin-Service
personen als auch an Familien mit Kindern. Alle Infos Viele Fachärzte haben lange Wartezeiten, Psychothera-
finden Sie auf www.bkkpfalz-aktivplus.de, oder fordern peuten sind teilweise auf Monate ausgebucht und Alter-
Sie unseren kostenlosen AktivPLUS Katalog an und nativen schwer zu finden. Wir helfen Ihnen gerne bei der
lassen Sie sich beraten unter der Telefonnummer: Suche oder Terminfindung in dem von Ihnen gewünsch-
0700 / 1150 1010 (12 Ct./Minute). ten Facharztbereich. Sie können uns täglich von 7 bis
22 Uhr erreichen unter der kostenlosen Servicenummer:
0800 / 589 11 56.
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BabyCare Elektronische Gesundheitsakte mit
Um das Risiko einer Frühgeburt zu verringern, bieten wir Patientenquittung
unseren schwangeren Versicherten das umfassende und Die Gesundheitsakte ist ein besonders geschützter
bewährte Vorsorgeprogramm BabyCare an. Es wurde persönlicher Online-Bereich auf www.bkkpfalz.de – zu
von Medizinern der Berliner Charité entwickelt und wird finden unter dem Menüpunkt „Bonusmodelle & High-
vom Berufsverband der Frauenärzte in Deutschland lights“. Neben vielen Services und Produkten gelangen
empfohlen. Das Programm beinhaltet Maßnahmen der Sie dort auch zu Ihrer persönlichen Patientenquittung, auf
gesundheitlichen Aufklärung und der individuellen Ge- der Sie nachvollziehen können, welche Leistungen für Sie
sundheitsberatung. abgerechnet wurden.
Chronikerprogramm MedPLUS Erinnerungsservice für Vorsorgeuntersuchungen
Chronisch Erkrankte benötigen qualifizierte und speziell Wir erinnern Sie und Ihre Familie an alle wichtigen Vor-
auf das jeweilige Krankheitsbild zugeschnittene Be- sorgeuntersuchungen. Schreiben Sie sich ganz einfach
handlungsprogramme. Unser Chronikerprogramm BKK in unser Programm Erinnerungsservice ein: auf www.
MedPlus sorgt dafür, dass Sie immer ganz individuell bkkpfalz.de unter „Service & Informationen“. Dann er-
und Ihrem aktuellen Gesundheitszustand entsprechend halten Sie rechtzeitig vor Ihrem nächsten Vorsorgetermin
die optimale Therapie erhalten. Mehr Informationen zu eine E-Mail. Natürlich erinnern wir bei Bedarf auch gerne
unseren Chronikerprogrammen erhalten Sie auf unserer per Fax oder Brief.
Website unter „Ihre Gesundheit/Ärztliche Beratung“.
FamilyPLUS
Doc Around The Clock FamilyPLUS ist das umfangreiche Angebot Ihrer freund-
Die kostenlose telefonische Arzneimittel- und Medizinbe- lichen Familienkasse rund um das Thema Familie. Damit
ratung unter 0800 / 589 11 57 beantwortet Ihre Fragen zu begleiten wir Sie von der Schwangerschaft bis zur Geburt
allen medizinischen Fachgebieten. Als freundliche Famili- und sorgen für die Gesundheit Ihrer Kinder. FamilyPLUS
enkasse bieten wir zusätzlich eine medizinische Familien- wächst ständig: Unseren Service und viele nützliche
beratung unter 0800 / 664 95 77 an. Unser qualifiziertes Infos rund um die gesunde Familie finden Sie auf
medizinisches Fachpersonal ist an 365 Tagen im Jahr, www.bkkpfalz.de unter „Wir versichern/Familie“.
24 Stunden rund um die Uhr für Sie da.
Viele Extras für Schwangere
und junge Familien
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„Gewichts-Coaching PLUS“ – für pfundige Kids Haushaltshilfe
Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen mit Übergewicht Wir gewähren auch dann Haushaltshilfe, wenn und so-
oder Adipositas helfen wir mit dem vom „Richtig Essen“- lange dem Versicherten die Weiterführung des Haushal-
Institut in Berlin entwickelten Ernährungsprogramm tes wegen einer Krankheit allein nicht möglich ist. Dies
„Gewichts-Coaching PLUS“. Rufen Sie uns an, wir bera- gilt bei uns auch, wenn kein Kind unter 12 Jahren im
ten Sie gerne und vermitteln Ihnen den „Richtig Essen“- Haushalt lebt. Außerdem leisten wir Haushaltshilfe auch
Ernährungsexperten in Ihrer Nähe: Tel. 0800 / 133 33 00. neben einer gewährten häuslichen Krankenpflege.
Häusliche Krankenpflege Homöopathie auf Chipkarte
Neben der gesetzlichen Grundleistung der Behandlungs- Ganz einfach auf Vorlage der Versichertenkarte und
pflege übernehmen wir bis zu 26 Wochen die erforder ohne Zuzahlungen erhalten Sie die homöopathische
liche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Erst- und Folgeanamnese, die homöopathische Analyse,
Arzneiauswahl und die homöopathische Beratung. Dabei
Hausarztmodell haben Sie die freie Wahl unter allen homöopathischen
Versicherte der BKK Pfalz können in vielen Bundes Ärzten, die unserem Vertrag beigetreten sind.
ländern und Regionen an einer hausarztzentrierten Ver-
sorgung teilnehmen. Alle Behandlungsschritte werden Impfungen
zentral vom Hausarzt gesteuert und dadurch unnötige Die BKK Pfalz trägt 100 Prozent der Kosten für alle
Doppeluntersuchungen, Mehrfachverordnungen und Schutzimpfungen gegen übertragbare Krankheiten,
Fehlmedikationen vermieden. soweit nicht ein anderer (z. B. Arbeitgeber) zuständig
ist. Unser besonderes Leistungsplus: Dies gilt auch für
Schutzimpfungen, die aufgrund einer privaten Urlaubs
8
Unsere
Mehrleistungen
machen den
Unterschied.
reise anfallen. Für Ihre größtmögliche Sicherheit über- Kuren und Rehabilitation
nehmen wir alle Schutzimpfungen, die von der Ständigen 13 1 täglicher Zuschuss bei ambulanten Vorsorgeleistun
Impfkommission beim Robert Koch-Institut (STIKO) gen (Badekur) für Unterkunft und Verpflegung. 21 1 täg
empfohlen werden. licher Zuschuss bei Kuren von chronisch kranken Kindern.
Kinder im Krankenhaus Präventionskurse
Wir übernehmen unbürokratisch die Kosten der Mitauf- Die BKK Pfalz legt großen Wert auf Ihre Gesundheitsvor-
nahme einer Begleitperson für Kinder im Krankenhaus: sorge. Wir belohnen den Einsatz für Ihre Gesundheit mit
für Sie als Eltern, einen anderen Angehörigen oder eine bis zu 300 1 pro Jahr. Dabei haben Sie die Möglichkeit,
von Ihnen bestimmte Person. Für die Unterbringung und jährlich bis zu 2 Kurse (z. B. Rückenschule und Ernäh-
Verpflegung der Begleitperson zahlen wir pro Tag 45 1 rungsberatung) zu besuchen. Je Kurs übernimmt die
– direkt an die Klinik. Ist Ihr Kind jünger als sieben Jahre, BKK Pfalz 90% der Kosten, bis jeweils maximal 150 1 .
gehen wir grundsätzlich von der medizinischen Notwen- Einen Überblick über Kursangebote finden Sie auf unse-
digkeit der Mitaufnahme aus. Ein gesonderter Antrag ist rer Website www.bkkpfalz.de unter „Ihre Gesundheit/
nicht nötig. Vorsorge & Prävention“.
Kostenloses Service-Telefon: 0800 / 133 33 00
Service-Fax: 0621 / 68559559
DMP-Hotline: 0800 / 730 0730
info@bkkpfalz.de
www.bkkpfalz.de
Private Zusatzversicherungen von 8 bis 18 Uhr und samstags von 9 bis 12 Uhr er
Bei dem Angebot an privaten Krankenzusatzversiche- reichen. Gerne nehmen wir Ihre Anregungen auch online
rungen kann man leicht den Überblick verlieren. Lassen entgegen. Ein entsprechendes Formular finden Sie auf
Sie sich durch ausgewiesene Fachleute beraten, mit unserer Website unter „Das Unternehmen/Vertrauens
denen die BKK Pfalz seit Jahren in ganz Deutschland sache/Qualitätsmanagement“.
zusammenarbeitet. Diese haben den Überblick über die
angebotenen Tarife und kennen das Kleingedruckte. Das Service-Zentrum Krankenhaus
Wichtigste dabei: es bestehen keine exklusiven Verträge Unsere Fachleute aus den unterschiedlichsten medizini-
mit privaten Krankenversicherungsangeboten. Bei der schen Berufsgruppen stehen Ihnen mit Rat und Tat zur
BKK Pfalz haben Sie die freie Auswahl unter allen Ange- Seite. Ziel ist die optimierte Betreuung im Krankenhaus,
boten, die sich auf dem Markt befinden. eine bessere ambulante Nachsorge sowie ein reibungs
loser Übergang in die Rehabilitation.
Qualitätsmanagement
Sollten Sie doch mal mit etwas unzufrieden sein, dann Zahnersatz und professionelle Zahnreinigung
rufen Sie uns an. Unter der kostenlosen Telefon-Nummer Sie erhalten die Regelversorgung mit Zahnersatz und
0800 / 554 554 0 können Sie uns montags bis freitags zwei professionelle Zahnreinigungen im Jahr bei teil
nehmenden Zahnärzten kostenlos. Voraussetzung für
die kostenlose Regelversorgung ist, dass die zahnärztli-
chen Vorsorgeuntersuchungen in den letzten zehn Jahren
mindestens einmal im Kalenderjahr durchgeführt und im
Bonusbogen quittiert wurden.
Weitere Infos unter: 0800 / 133 33 00 oder auf:
www.zahnersatz-zuzahlungsfrei.de
10Einfach
wechseln!
Versicherte können ihre Krankenkasse grundsätzlich jederzeit wechseln. Die Kündigungsfrist beträgt zwei
volle Kalendermonate. Sie ist auch bei Arbeitgeberwechsel, Eintritt von Arbeitslosigkeit oder Wechsel in
den Ruhestand einzuhalten. Angehörige, die aus der kostenlosen Familienversicherung ausscheiden,
können ohne Kündigungsfrist sofort bei der BKK Pfalz Mitglied werden.
Unsere Beitragssätze im Überblick: Ein Wechsel ist so einfach
Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse können
• Einheitlicher, allgemeiner Beitragssatz: 15,5%* zum Ende des übernächsten Monats ihre Mitgliedschaft
Gültig für Arbeitnehmer und Rentner. kündigen, um in eine andere Kasse zu wechseln. Nach
einem Wechsel ist das Mitglied 18 Monate an die neue
• Einheitlicher, ermäßigter Beitragssatz: 14,9%* gesetzliche Krankenkasse gebunden. Ausnahme: Erhebt
Gültig für Selbstständige und sonstige freiwillig Ver die neue Krankenkasse einen Zusatzbeitrag, besteht ein
sicherte, die keinen Anspruch auf Krankengeld haben. Sonderkündigungsrecht.
Wenn Sie selbstständig sind und Ihr Einkommen für
den Krankheitsfall absichern wollen, rufen Sie uns an. Die Kündigung bei der bisherigen Krankenkasse kann
Wir beraten Sie gerne. durch einfachen Brief oder Faxübermittlung erfolgen.
Ihre bisherige Kasse ist gesetzlich verpflichtet, innerhalb
• Beitrag für Studenten: Euro 64,77* von 14 Tagen eine Kündigungsbestätigung auszustellen.
*) zuzüglich Pflegeversicherung Für die Mitgliedschaft in der BKK Pfalz ist nur die beige-
fügte einfache Beitrittserklärung sowie eine Kopie der
Kündigungsbestätigung der bisherigen Kasse erforderlich.
Alle Formalitäten mit dem Arbeitgeber oder dem Rentenversicherungsträger
übernimmt die BKK Pfalz.
11BKK Pfalz
Lichtenbergerstraße 16
67059 Ludwigshafen
Fax (06 21) 68 559 222
Ja, ich will ab Mitglied der BKK Pfalz werden
Persönliche Daten
Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Komma)
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl Wohnort
Rentenversicherungsnummer1) (bitte unbedingt angeben) Staatsangehörigkeit
Wenn keine Rentenversicherungsnummer vorhanden ist, bitte zusätzlich auch die Felder „Geburtsname“ und „Geburtsort“ ausfüllen:
Geburtsname Geburtsort
Geburtsdatum Geschlecht Geburtsland
männl. weibl.
Telefon privat / tagsüber (WICHTIG FÜR RÜCKFRAGEN) E-Mail
Ja, ich möchte am Bonusmodell VorsorgePLUS teilnehmen.
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Arbeitgebername
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort des Arbeitgebers Arbeitgeber-Betriebsnummer 2)
Ich bin dort beschäftigt seit als (Berufsbezeichnung) Telefon
Ich bin mit/bei meinem Arbeitgeber verwandt oder als Gesellschafter beteiligt Ja Nein
Art der Verwandtschaft/der Unternehmensbeteiligung
Wo bestand Ihr letzter Krankenversicherungsschutz von bis
Dort bin ich selbst gesetzlich versichert als Familienangehörige/r gesetzlich mitversichert privat versichert
Die Kündigungsbestätigung ist beigefügt
Ja Nein, werde ich sobald als möglich nachreichen habe ich keine, ich war bisher: privat versichert familienversichert
Ich bin als Arbeitnehmer pflichtversichert
als Arbeitnehmer freiwillig versichert
Der Beitrag zur Krankenversicherung wird durch meinen Arbeitgeber
*WICHTIG: überwiesen Ja Nein
Kündigungsbestätigung selbstständig seit dem
muss vor Beginn der arbeitslos gemeldet beim Arbeitsamt (bitte Kopie des Bescheids beilegen)
Mitgliedschaft vorliegen Rentner (bitte aktuelle Rentenbescheide beilegen)
Student (bitte Immatrikulationsbescheinigung beilegen)
Sonstige freiw. Versicherte
Beziehen Sie zusätzlich zu Ihrem Einkommen eine Rente? Ja (bitte Bescheid beilegen) Nein
Sollen Familienangehörige kostenfrei mitversichert werden? Ja (bitte Zusatzfragebogen ausfüllen) Nein
Ort, Datum Unterschrift
Die Angaben sind erforderlich zur Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V). Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz.
Abrechnungs-Nr. ...............................
1) Diese Nummer finden Sie auf Ihrem Sozialversicherungsausweis, auf den Meldungen zur Sozialversicherung oder in den Personalunterlagen Ihres Arbeit
gebers. Berufsanfänger, die noch keine Nummer erhalten haben, bitte Geburtsname und Ort angeben. Bsp. für solch eine Nummer: 23 010168 B 502
2) Diese Nummer erhalten Sie in der Personalabteilung Ihres Arbeitgebers. Sie steht auch auf der letzten Meldung zur Sozialversicherung (Nachweis über Ihre
04/13
gezahlten Rentenversicherungsbeiträge) Ihres jetzigen Arbeitgebers. Die Betriebsnummer ist 8-stellig und wurde vom Arbeitsamt Ihrem Betrieb zugeteilt.Antrag auf Familienversicherung ab: _____________________ (Datum)
Name des Mitglieds: _________________________________ Vorname: _________________________________ Geburtsdatum: _________________
Allgemeine Angaben des Mitglieds
Ich war bisher
im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft
versichert bei ___________________________________________________
im Rahmen einer Familienversicherung Name der Krankenkasse
nicht gesetzlich krankenversichert
Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet
des Mitglieds: Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG
(in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik „Ehegatte“ zu machen)
Mein Ehepartner ist
bei mir familienversichert
nicht krankenversichert
selbst Mitglied folgender Krankenkasse: ___________________________________________________
privat krankenversichert bei: Name der Krankenkasse/privaten Krankenversicherung
Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung:
Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat
Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen Sonstiges: _______________
Ich bin tagsüber telefonisch/per E-Mail _________________________________________ erreichbar (freiwillige Angabe).
Angaben zu Familienangehörigen
Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir
einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten/Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In
diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten/Lebenspartners und – sofern der Ehegatte/Lebenspartner nicht
gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist – zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu
belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen.
Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb
bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.
Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen
Ehegatte Kind Kind Kind
Name*
* Bei abweichendem Familiennamen fügen Sie bitte ein Heiratsurkunde bzw. Abstammungsnachweis bei, falls noch nicht geschehen.
Vorname
Geschlecht (m = männlich, w = weiblich) (m) (w) (m) (w) (m) (w) (m) (w)
Geburtsdatum
ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift
Verwandschaftsverhältnis des Leibliches Kind Leibliches Kind Leibliches Kind
Mitglieds zum Kind Adoptivkind Adoptivkind Adoptivkind
Stiefkind Stiefkind Stiefkind
Enkel Enkel Enkel
Pflegekind Pflegekind Pflegekind
Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt?
ja nein ja nein ja nein
01/2012Angaben zur Versicherung der Familienangehörigen
Ehegatte Kind Kind Kind
Die bisherige Versicherung
endet/e am:
bestand bei:
(Name Krankenkasse/priv. Krankenversicherung)
Art der bisherigen Versicherung: Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft
Familienversicherung Familienversicherung Familienversicherung Familienversicherung
private Kranken private Kranken private Kranken private Kranken
versicherung versicherung versicherung versicherung
Keine Keine Keine Keine
Sofern zuletzt eine Familienversicherung
bestand: Über wen erfolgte die kostenfreie Vorname Vorname Vorname Vorname
Versicherung? (Name des Mitglieds)
Nachname Nachname Nachname Nachname
Die bisherige Versicherung besteht weiter bei:
(Name der Krankenkasse/Krankenversicherung)
Sonstige Angaben zu Familienangehörigen
Ehegatte Kind Kind Kind
Selbstständige Tätigkeit liegt vor Ja Ja Ja Ja
Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) EUR EUR EUR EUR
Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger
Beschäftigung (Mini-Job) EUR EUR EUR EUR
Wird Arbeitslosengeld II bezogen? Ja Ja Ja Ja
Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente,
sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag) Bitte Belege beifügen!
EUR EUR EUR EUR
Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im
Sinne des Einkommensteuerrechts
Bitte Belege beifügen!
EUR EUR EUR EUR
(z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger
Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung,
Einkünfte aus Kapitalvermögen) Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte
Schulbesuch/Studium vom vom vom
(Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung
beifügen) bis bis bis
Wehr- oder Zivildienst
vom vom vom
(Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
bis bis bis
Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige
Ehegatte Kind Kind Kind
Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.)
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.
Geburtsname
Geburtsort
Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a.
Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.
Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die
zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Unterschrift des Familienangehörigen aus.
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich.
12/2012
Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG 1989, § 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontakt-
daten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.AktivPLUS. Gesundheitsreisen der BKK Pfalz: www.bkkpfalz-aktivplus.de
Mehr Zeit fürs Wesentliche!
Die Service-Bedürfnisse unserer Versicherten sind so unterschiedlich wie Ihre jeweilige Lebens
situation. Darauf stellen wir uns ein. Wir beraten Sie zeitnah, unbürokratisch und kompetent per
Telefon oder E-Mail. Garantierte Beantwortungszeiten sind für uns dabei selbstverständlich.
Service-Garantien Unsere Website
Service ist für uns das A und O. Deshalb haben wir für Sie Besuchen Sie unseren neuen Internetauftritt auf
„Servicegarantien“ eingeführt, die von allen Mitarbeitern www.bkkpfalz.de. Dort finden Sie rund um die Uhr ein
der BKK Pfalz eingehalten werden. umfassendes Dienstleistungsangebot: Sie können An-
• Unsere Mitarbeiter am kostenlosen Service-Telefon er- träge anfordern, Broschüren downloaden, wissenswerte
reichen Sie deutschlandweit unter 0800 / 133 33 00. Hier Informationen rund um die Gesundheit erfahren und
sind wir montags bis freitags von 8.00 bis 18.00 Uhr vieles mehr.
und samstags von 9.00 bis 12.00 Uhr für Sie da. Sollte
eine Frage nicht zu beantworten sein, garantieren wir Newsletter
Diese Leistungsübersicht ist eine gekürzte Zusammenfassung. Rechtsverbindlich ist allein
Ihnen einen Rückruf spätestens im Laufe des nächsten Wir informieren Sie regelmäßig über alle Gesundheits
der Wortlaut von Gesetz und aktueller Satzung. Stand 04/2013, LEISTUNGEN 0413
Arbeitstages. fragen und Neuigkeiten aus der Sozialversicherung. Abon-
•E
-Mail-Anfragen beantworten wir spätestens am nieren Sie unseren Newsletter ganz einfach auf unserer
nächsten Arbeitstag. Website unter „Service & Informationen“ und bringen Sie
•K
undenanfragen, Leistungs- oder Versicherungsanträge sich so auf den neuesten Stand.
werden innerhalb von drei Arbeitstagen nach Eingang
bearbeitet. Sollten weitere Rückfragen oder Informatio- Unser Kundenmagazin
nen erforderlich sein, die eine längere Bearbeitungszeit Als Mitglied erhalten Sie viermal jährlich kostenlos unser
benötigen, erhalten Sie eine Zwischeninformation über Magazin GESUNDHEIT, per Post oder elektronisch. Mit
den Bearbeitungsstand. vielen Gesundheitsthemen, Anregungen, Freizeittipps und
• Angeforderte Unterlagen versenden wir spätestens Trends.
am nächsten Arbeitstag.
• Sollten wir eine beantragte Leistung aufgrund gesetzli- Wir sind für Sie da!
cher Vorgaben nicht übernehmen dürfen, schlagen wir Kostenloses Service-Telefon: 0800 / 133 33 00
Ihnen im Rahmen unserer rechtlichen Möglichkeiten Service-Fax: 0621 / 68559559
Alternativen vor. Lob und Tadel: 0800 / 554 554 0
www.bkkpfalz.de, info@bkkpfalz.de
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Überreicht durch:
BKK Pfalz, Lichtenbergerstraße 16
67059 LudwigshafenSie können auch lesen
