Somatik was bringt es uns? - Gynäkologisch-geburtshilfliche Psychosomatik in der Schweiz
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Kolloquium für Psychotherapie und Psychosomatik
Zürich / 22. Oktober 2018
Psychosomatik in Gynäkologie und Geburtshilfe
Gynäkologisch-geburtshilfliche
Psycho -
Psychosomatik in der Schweiz,
Somatik
was bringt es uns?
Sibil Tschudin
Abteilung Gyn. Sozialmedizin und Psychosomatik / Frauenklinik
Psychosomatik in Gynäkologie und Geburtshilfe
Vorkommen psychosomatischer Störungen
Somatische Symptome ohne biomedizinischen Grund in
7 Fachgebieten:
„medically unexplained symptoms“ 52%
- Gynäkologie 66%
- Neurologie 62%
- Gastroenterologie 58%
- Kardiologie 53%
häufiger bei: - Frauen
- jüngeren Altersgruppen
- Berufstätigen
(Nimmnuan et al., J Psychosom Research, 2001)
Gynäkologie / Geburtshilfe im 21. Jahrhundert
Gynäkologie / Geburtshilfe im 21. Jahrhundert
cure
Diagnose und
Behandlung
GynäkologIn
Förderung
prevent reproduktiver und care
sexueller
Gesundheit
ganzheitlicher Approach
Ganzheitlich
Diagnose und
Behandlung
GynäkologIn
Prävention Krisenintervention
- Kontrazeption - Infertilität
- Mamma-CA- - Intrauteriner und
Screening
Entscheidungs- perinataler Tod
- Schwangerschafts- findung - Krebsdiagnose
vorsorge - Pränatale Diagnostik
- Wunschsectio
- HRT
Ganzheitlich
Diagnose und
Behandlung
GynäkologIn
Prävention Krisenintervention
- Kontrazeption - Infertilität
- Mamma-CA- - Intrauteriner und
Screening
Entscheidungs- perinataler Tod
- Schwangerschafts- findung - Krebsdiagnose
vorsorge - Pränatale Diagnostik
- Wunschsectio
- HRT
Betreuung / Prävention in der Schwangerschaft
Stress
Drogen Depression
© Annegret Soltau Psychose
Fallbeispiel
Psychiatr. Konsilium: Übelkeit, Unwohlsein
Angst- und depressive Müdigkeit
Störung Persistierend nach
Therapie: Ausschluss somatischer
- SRRI + Benzodiazepin Ursache
- Support. Psychotherapie
Frau B., 23j.
St. n. sek. Sectio caesarea
Kind verstorben an zyanot.
Herzfehler
Getrennt vom Kindsvater
Psychische Befindlichkeit in der Schwangerschaft
Mythos Realität
10-12% der Schwangeren
haben eine antepartale
DepressionDepression in der Schwangerschaft
Heron et al., J Affect. Disorder, 2004Depression in der Schwangerschaft Prävalenz von depressiven Störungen bei Frauen im reproduktiven Alter ist generell hoch Die Prävalenz während ist vergleichbar mit derjenigen ausserhalb der Schwangerschaft Depressionen in der Schwangerschaft mindesten ebenso häufig wie postpartal Antepartale Depression = Risikofaktor für postpartale Depression
Risikofaktoren für die antepartale Depression
Anamnese Soziodemographische chronische Stressoren
Faktoren
Affektive Störungen in junges Alter Partnerschaftskonflikt
der PA
•Anzahl früherer Episoden geringe Bildung sozioökonomische
•Früher Krankheitsbeginn Probleme
(Adoleszenz) Multiparität
•Letzte Episode ≤ 6 Mt.
Wohnungsprobleme
•Zeitnahes Absetzen von
Antidepressiva
Mangel an sozialer
Unterstützung
Sexuelle Gewalterfah-
rung in eigener Kindheit
Positive FA
Yonkers K et al., 2011Auswirkungen der peripartalen Depression
Appetit- und Gewichtsverlust
hohes Risiko für postpartale
Nikotin- / Drogen-/ Depression
Alkoholkonsum
Malcompliance in Mutter-Kind-
SS-Untersuchungen Beziehungsstörungen
Beeinträchtigung der kindlichen
vermindertes Geburtsgewicht
neurobehavioralen Entwicklung
Frühgeburtsrisiko
höhere Rate an Sectiones
Kindliche Langzeiteffekte
Geburtskomplikationen
Kelly et al., 2002; Evans et al., 2007; Bennett et al., 2004Depression in der Schwangerschaft - Symptomatik
Typische Symptome Atypische vegetative
Symptome
Verstimmung,
Traurigkeit Appetit-/ Gewichts-
veränderungen
Schlafstörungen
Angst
Suizidgedanken
somatische
Antriebsmangel
Beschwerden
Gefühle von
Wertlosigkeit
Indirekte Hinweise:
Nausea
Vorzeitige Kontraktionen
Hoher Analgetikagebrauch
Alder J et al. 2011Depressions-Screening peripartal
ZWEI FRAGEN:
1) „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen,
traurig, bedrückt oder hoffnungslos?“
□ ja □ nein
2) „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an
Dingen, die Sie sonst gerne tun?“
□ ja □ nein
Beurteilung:
Wenn beide Fragen mit Ja beantwortet werden, besteht
ein weiterer Abklärungsbedarf im Hinblick auf eine
Depression.
Whooley MA et al. 1997Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
So fühlte ich mich während der letzten Woche:
1. Ich konnte lachen und das Leben von der 6. Mir ist alles zuviel geworden:
heiteren Seite sehen: □ Ja, ich wusste mir überhaupt nicht mehr zu helfen
□ Genauso oft wie früher □ Ja, ich wusste mir manchmal überhaupt nicht
□ Nicht ganz so oft wie früher mehr zu helfen
□ Eher weniger als früher □ Nein, ich wusste mir meistens zu helfen
□ Überhaupt nie □ Nein, ich konnte alles so gut wie immer bewältigen
2. Es gab vieles, auf das ich mich freute: 7. Ich war so unglücklich, dass ich kaum schlafen konnte:
□ So oft wie früher □ Ja, fast immer
□ Eher weniger als früher □ Ja, manchmal
□ Viel seltener als früher □ Nein, nicht sehr oft
□ Fast gar nicht □ Nein, nie
3. Ich habe mich unberechtigterweise Weise 8. Ich war traurig und fühlte mich elend:
schuldig gefühlt, wenn etwas danebenging: □ Ja, sehr oft
□ Ja, sehr oft □ Ja, ziemlich oft
□ Ja, manchmal □ Nein, nicht sehr oft
□ Nicht sehr oft □ Nein, nie
□ Nein, nie 9. Ich war so unglücklich, dass ich weinen musste:
4. Ich war ängstlich und machte mir unnötige □ Ja, sehr oft
Sorgen: □ Ja, ziemlich oft
□ Nein, nie □ Nur manchmal
□ Ganz selten □ Nein, nie
□ Ja, manchmal 10. Gelegentlich kam mir der Gedanke, mir etwas anzutun:
□ Ja, sehr oft □ Ja, oft
5. Ich fühlte mich verängstigt und wurde panisch □ Manchmal
ohne wirklichen Grund: □ Selten
□ Ja, ziemlich oft □ Nein, nie
□ Ja, manchmal
□ Nein, fast nie
□ Nein, überhaupt nie Cut- off ≥ 10/30 Punkte
Cox et al., 1987
URL: www.postnatale-depression.chDepressions-Screening – Algorhythmus
Interdisziplinäres Betreuungskonzept – Behandlungspfad
Interdisziplinäre Betreuung – Frauenklinik USB
AerztInnen der Abteilung für gynäkologische
Sozialmedizin und Psychosomatik
• Screening für Depression mittels EPDS
• Konstante medizinische Schwangerschaftsbetreuung
• Koordination der verschiedenen Spezialdienste
AerztInnen des ZASS und der KJPK der
UPK Basel, sowie externe PsychiaterInnen
• Supportive Psychotherapie
• Lichttherapie
• Medikamentöse Therapie
NeonatologInnen des UKBB
• Aufklärung betreffend Bonding und Stillen
Sozialarbeiterinnen
• Beratung bei sozialen und finanziellen Fragen
• Hilfe zur Planung der Betreuungsstruktur nach
SpitalaustrittInterdisziplinäre Betreuung – Frauenklinik USB
„Runder Tisch“
Ärztin
Schwangere PSM
Geburts-
helfer
Sozialdienst Hebamme
Neonatologe
Psychiater
UPK
KJPKFallbeispiel
Psychiatr. Konsilium: Engmaschige SS-Kontrollen
Angst- und depressive mit
Störung - Termin Sozialdienst
Therapie: - Kontakt Neonatologie
- SRRI + Benzodiazepin - Beratung (Stillen / Bonding)
- Support. Psychotherapie
Geburt in der 40. SSW per prim.
Re-Sectio auf Wunsch
nach Stabilisierung bei erneuter
DekompensationGanzheitlich
Diagnose und
Behandlung
GynäkologIn
Prävention Krisenintervention
- Kontrazeption - Infertilität
- Mamma-CA- - Intrauteriner und
Screening
Entscheidungs- perinataler Tod
- Schwangerschafts- findung - Krebsdiagnose
vorsorge - Pränatale Diagnostik
- Wunschsectio
- HRTEntscheidungsfindung bei der Pränataldiagnostik
Amniocentese Ultraschall Chorionzotten- NIPT
biopsie
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
AFPplus ErsttrimestertestPränatale Diagnostik
Schwangere
Optionen
Entscheidungs-
möglichkeiten
ÄrztIn
Verantwortung
AufgabenArt der Entscheidung
Individuelle
Bewertung
effective decision Evidenz
preference Evidenz Individuelle
Bewertung
sensitive decisionKonsequenzen für die Beratung
Wie viel
Information?
Recht auf
Nichtwissen!
Prinzipien der biomedizinischen EthikGanzheitlich
Diagnose und
Behandlung
GynäkologIn
Prävention Krisenintervention
- Kontrazeption - Infertilität
- Mamma-CA- - Intrauteriner und
Screening
Entscheidungs- perinataler Tod
- Schwangerschafts- findung - Krebsdiagnose
vorsorge - Pränatale Diagnostik
- Wunschsectio
- HRTGlücklose Schwangerschaft
Fehlgeburt
Fehlbildungen
/Chromosomenstörungen
Intrauterinen und
peripartalen Tod
Lothrop H, 1991Reaktionen auf den Verlust der Schwangerschaft
Die Phasen der Bindung zum Ungeborenen
1. Schwangerschaftsdrittel Phantasien
2. Schwangerschaftsdrittel innere, sinnliche Wahrnehmung
3. Schwangerschaftsdrittel Interaktion
Objektkonstanz
Projektion und Introjektion
Brandon AR et al., J Prenat Perinat Psychol Health, 2009Reaktionen auf die Fehlgeburt
innere Repräsentanz des Embryo ab der 10. SSW
früher Verlust hat etwas Unreales, wird häufig (von Umwelt und
ev. der Frau) banalisiert
Typische Ambivalenz der Frühschwangerschaft erschwert
Ablösung (Schuldgefühle)
erschwerte Trauerarbeit, da das verlorene Objekt Teil des
eigenen Körpers, nicht sicht- und fassbar ist
Cote-Arsenault D et al., 2001 / Kersting A et al., 2009Reaktionen auf die Diagnose Fehlbildung belastende Wartezeit unklare Aussagen und Prognosen Entscheidungskonflikt (verlorener Traum vs. Befreiung) Verlust der Hoffnung auf ein gesundes Kind Verlust der Hoffnung auf Elternschaft
Auswirkungen der Aborteinleitung bei Fehlbildungen Verlust wird aktiv durch die Eltern herbeigeführt widersprüchliche Gefühle: Trauer - Erleichterung - Wut - Neid - Schuld- und Schamgefühle Erleben der Aborteinleitung – Konfrontation mit dem Kind (mit oder ohne äusserlich sichtbaren Veränderungen) ev. wird Trauerprozess nicht zugelassen („selbstverschuldet“!)
Reaktionen auf den intrauterinen und peripartalen Tod Tod am Beginn des Lebens reales Kind = entspricht mehr dem erfahrbaren und teilbaren Todeserleben Kein Kind, aber alle Zeichen einer durchgemachten Schwangerschaft Hilflose Reaktionen von Familie und Umwelt Häufig schwierige soziale Integration des Erlebten
Der Trauerprozess
Trauerphase Reaktionsweise Stadium im Symptome
Verarbeitungsprozess
1. Schock körperlich-seelische Reaktion Nichtwahrhaben wollen - Weinen
(Stunden, Tage, mit vegetativen Symptomen und - unkontrollierbare
Wochen) dem Gefühl, den Boden zu Gefühlsausbrüche
verlieren
- Verzweiflung
- mechanisches „Funktionieren“
2. Sehnsucht und Suche Intrusive Bilder unbeantwortete Fragen: Grübeln
(4-6 Monate) Warum? Schuld? Unruhe
Frustration
Wut
Verzweiflung
Selbstanklage
Aggression
Eifersucht
Schlaflosigkeit
3. Desorganisation Durchleben der Emotionen wird Realität des Verlust wird Apathie
(bis um den 1.Todestag) bewusster deutlich Antriebslosigkeit
Appetitlosigkeit
Entscheidungsschwierigkeiten
Zurückgezogenheit
Probleme in Partnerschaft und
Sexualität
4. Reorganisation langsame innerliche Ablösung Akzeptanz / Integration des neues affektives Gleichgewicht mit
(im 2. Jahr) vom verlorenen Objekt und Verlusts Abnahme der körperlichen
Fokussierung auf neue Ziele und Stressreaktionen
Bindungen
Bowlby J, 1980Der Trauerprozess
Bei der Mehrheit der Betroffenen dauert die Trauer 6-9 Monate
pathologische Trauerreaktionen bei 20-30% der Betroffenen
Inzidenz seelischer Morbidität abhängig von Art der glücklosen
Schwangerschaft:
Frühabort < Spätabort < Abbruch bei Fehlbildung < perinataler
Kindstod
Depressive Symptomatik bei 20% der betroffenen Frauen
Scheidt CE et al., 2007 / Hughes P, Riches S, 2003 / KuseIsingschulte MW et al. 1996Betreuung und Unterstützung Aufgaben der Helfenden: helfen, den Tod als Realität zu erfahren Gefühle wahrnehmen, ansprechen, anerkennen über normalen Trauerprozess informieren auf individuelle Bedürfnisse eingehen Darauf achten, dass Trauerarbeit für alle (Mutter, Vater, Geschwister) stattfinden kann Selbsthilfe fördern
Betreuung bei nachfolgender Schwangerschaft
Erfahrung überschattet Folgeschwangerschaft
Trauerprozess kann reaktiviert werden
Unverarbeitete Trauer kann des Bindungsverhalten
nachgeborener Kinder beeinträchtigen
Unterstützung bei der Integration der gemachten Erfahrungen
intensive Betreuung vor und während einer folgenden
Schwangerschaft!
Cote-Arsenault D et al., 2001Somatoforme Störungen in der Gynäkologie
Vulvodynie – CVPS
CPPS – Chronischer UnterbauchschmerzFallbeispiel Die 69-jährige Frau S. stammt aus Moldawien, war von Beruf Chemieingenieurin, ist seit 48 Jahren mit ihrem 71-jährigen Ehemann verheiratet und mehrfache Urgrossmutter. Ein Jahr zuvor hatte die Abklärung von Magenbeschwerden eine Besiedelung mit Helicobacter pylori ergeben. Fünf Tage nach Beginn der antibiotischen Eradikation kam es zu einem Brennen genital, perianal und in den Mundwinkeln. Nachdem mehrere topische Behandlungsversuche nicht zur Beschwerdebesserung führten, wurde eine Candida-Vulvovaginitis diagnostiziert und systemisch mit einem Antimykotikum therapiert.
Fallbeispiel Nach kurzfristiger Besserung intensivierte sich das Brennen wieder. Bei altersbedingter Genitalatrophie liess die Rötung an eine Vestibulitis denken. Gemäss einer im Verlauf vorgenommenen Biopsie lag allenfalls ein Anfangsstadium eines Lichen sclerosus et atrophicus vor. Eine bei den gegebenen Befunden angezeigte Therapie mit einer steroidhaltigen Salbe wurde eingeleitet, brachte aber keine Besserung. Im Gegenteil wurden die Konsultationen wegen unerträglichen Brennens bei nunmehr weitgehend unauffälligem Lokalbefund immer häufiger.
Aetiologie
CVPS (chronic vulvar pain syndrome) CPPS (chronic pelvic pain syndrome)
Gewebeschaden / entzündlicher Prozess
Absinken der Schmerzschwelle in den Nocizeptoren
Zentrale Sensibilisierung
Multifaktoriell!Prädisponierende Faktoren CVPS CPPS chronische Entzündung, Verwachsungen / Endo- Gewebeschädigung metriose / Varikosis Tendenz zu Depression Tendenz zu Depression erhöhte Ängstlichkeit erhöhte Ängstlichkeit hohes Stressniveau Somatisierung niedriger Selbstwert sexueller Missbrauch Petersen C et al. Acta Ob Gyn, 2008 Walker E et al. Psychosomatics, 1995
Diagnostik
Gynäkologische
Untersuchung
Vulväre Veränderungen
Infekte
Urologisch Endometriose Internistisch
Interstitielle Zystitis Fibromyalgie
Urethralsyndrom Gyn. Ultraschall IBS
Orthopädisch
rheumatologisch Dermatologisch
Multidisziplinär / Konsiliaruntersuchungen
Laparoskopie ??Charakteristika somatoformer Störungen Diskrepanz zwischen organischen Veränderungen und Ausmass und Chronizität der Beschwerden Beharren der Patientin auf körperlicher Ursache Probleme in der Arzt/Ärztin-Patientinnen-Beziehung häufiger Arztwechsel „dickes“ Krankendossier
Management Grundannahmen: Das Symptom ist die Krankheit Das Symptom ist die Krankheit Breit angelegtes Konzept der Schmerzabklärung Fokus liegt mehr auf dem Wie als auf dem Warum Fokus liegt mehr auf dem Wie als auf dem Warum Care > cure Care > cure
Fallbeispiel Die Patientin machte einen zunehmend depressiven, verängstigten und zwanghaften Eindruck. Sie überprüfte ein- bis mehrmals täglich die ihrer Ansicht nach weiterhin gerötete Stelle unterhalb der Klitoris und äusserte grösste Sorge, dass dort eine Blutung auftreten könnte. Anlässlich der zwei-, dann vierwöchentlichen Konsultationen verlangt sie regelmässig nach einer Untersuchung und Überprüfung des Befundes und genauesten Instruktionen betreffend die Lokalbehandlung.
Zugang zur Patientin
initiale Botschaft zulassen
(Schmerz, Ohnmacht, Einschränkung)
emotionale Antwort
Bestätigung, Ermutigung
Vorgeschichte, genaue Schmerzanamnese
Laienhypothese erfragen
Einführung von
Schmerzthema
StörungsmodellenSchmerztypen
Typ 1 Typ 2
Schmerz als Signal Verselbständigter Schmerz
für Gewebeschaden Schmerzgedächtnis
(traumatisch, infektiös, Normale Körperempfin-
neoplastisch)
dungen werden als
schmerzhaft empfunden
Nozizeptiver Funktioneller,
Schmerz Somatoformer SchmerzTherapieausrichtung
Therapieausrichtung
Therapieplan
Exploration der psychosozialen prädisponierenden,
auslösenden und symptomerhaltenden Faktoren
Biologisch Individual- Sozial-
psychologisch Interaktionell
Prädisponierend
Auslösend
ErhaltendTherapieplan Exploration der Ressourcen / Empowerment
Therapieplan
Information über die Palette der Therapieoptionen
(biomedizinisch, psychologisch, sozial)
unspezifische gesundheitfördernde Massnahmen
gezielte, medikamentöse Interventionen
Erarbeitung eines Lösungskonzeptes
Definition realisierbarer ZieleTherapiebegleitung
strukturierte Kontrolle
regelmässige Termine
Schmerzskala
Schmerztagebuch
Geduld!
Bewusstsein um Grenzen des
Möglichen!Fallbeispiel Erst seit ein tragendes Vertrauensverhältnis in der Ärztin-Patientin- Beziehung aufgebaut ist, kann die Patientin den Erklärungen, dass den Veränderungen physiologische Alterungsprozesse zugrunde liegen und Untersuchungen in 6- bis 12-monatlichen Intervallen ausreichend sind, Glauben schenken. In einer der letzten Konsultationen äussert sie ihrerseits, dass das Brennen nachgelassen hat, weil sie weniger darauf achte.
Psychosomatik in Gynäkologie und Geburtshilfe Ganzheitlicher Approach: prevent – cure – care Anwendung des bio-psycho-sozialen Modells Individualisierte und patientinnen-zentrierte Kommunikationsweise Interdisziplinäre Herangehensweise
Psychosomatik-Weiterbildung für gyn-geb FachärztInnen
Integration einer strukturierten Weiterbildung in
psychosomatischen Basiskompetenzen für den
Facharzt Gynäkologie /Geburtshilfe seit 2002Psychosomatik-Weiterbildung für gyn-geb FachärztInnen
Blockkurs 1:
Kommunikation und Beratung
1. Shared decision-making / informed consent - das präoperative Gespräch
2. Breaking bad news bei glückloser Schwangerschaft
3. Betreuung von Gewaltopfern – Gewalt ansprechen
4. Sexualanamnese
Blockkurs Teil 2:
Praktische Psychosomatik im gynäkologisch-geburtshilflichen
Klinikalltag
1. Begleitung der onkologischen Patientin
2. Begleitung beim Spätabbruch: Grenzerfahrung – Selbstfürsorge
3. Zugang zur Patientin mit somatoformer Störung am Beispiel chronischer
Unterbauchschmerzen
4. Begleitung bei psychosozialer Risikoschwangerschaft
+ obligatorischer Besuch einer SupervisionsgruppePsychosomatik-Weiterbildung für gyn-geb FachärztInnen
Psychosomatik - Lehrbücher
Psychosomatik in Gynäkologie und Geburtshilfe
Standard Operating Procedures (SOP)
Gynäkologische Sozialmedizin und Psychosomatik
Frauenklinik
Sibil.Tschudin@usb.chPhoto's courtesy of The Hague Convention Bureau
Don’t miss the opportunity to get an overview on latest research findings on psychosocial aspects in ObGyn
9-12 October 2019 | The Hague
www.ispog2019.orgSie können auch lesen
