Standard der Therapeutischen Apherese 2019 - der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie e. V. in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für ...
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Standard der
Therapeutischen
Apherese 2019
der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie e. V.
in Zusammenarbeit mit der
Gesellschaft für pädiatrische Nephrologie e. V.
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
Impressum 3
Herausgeber
Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e. V.,
vertreten durch Prof. Dr. med. Andreas Kribben
Seumestraße 8, 10245 Berlin
Kommission Therapeutische Apherese der
Deutschen Gesellschaft für Nephrologie
(Vorsitzender: V. Schettler, Göttingen)
Autoren
V. Schettler, Göttingen; K. de Groot, Offenbach;
C. Fassbender, Köln; P. Grützmacher,
Frankfurt; F. Heigl, Kempten; U. Julius, Dresden;
J. K ielstein, Braunschweig; G. Klaus, Marburg;
R. Klingel, Köln; E. Roeseler, Hannover;
C.-P. Schmitt, Heidelberg; C. Taylan, Köln;
J. T
humfart, Berlin; A. Vogt, München; N. Weiss,
Dresden; B. H ohenstein, V
illingen-Schwenningen
Die „Conflict-of-interest“-Erklärungen der Autoren
finden Sie auf Seite 84.
Korrespondenz-Autor
PD Dr. med. Volker Schettler,
Nephrologisches Zentrum Göttingen GbR,
An der Lutter 24, 37075 Göttingen
Haftungsausschluss
Dieser vorliegende Standard der Therapeutischen
Apherese entspricht einer Leitlinie in Form von struk-
turierten Handlungsempfehlungen für bestimmte Er-
krankungen. Dieser Standard wurde durch formale
Vorgaben bestimmter Qualitätskriterien sowie umfas-
sender Literaturrecherche und strukturierter Konsens-
findung der beteiligten Autoren erstellt. Die Autoren
übernehmen trotz sorgfältiger Kontrolle keine Gewähr
für die Richtigkeit aller Informationen. Dosierungsan-
weisungen und/oder Applikationsformen sind immer
anhand der aktuellen Fachinformationen zu prüfen.
Dieser Standard soll turnusmäßig aktualisiert werden
und reflektiert den aktuellen Wissensstand bis zum in
der Fußleiste angegeben Zeitpunkt.
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheber-
rechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht aus-
drücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, be-
darf der vorherigen Zustimmung des Herausgebers.
Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbei-
tungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die
Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen
Systemen.
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
4 Inhaltsverzeichnis
Präambel..........................................................5 Lipidologie.....................................................20
Indikation für die Lipoproteinapherese-Therapie....21
Einleitung.........................................................6 LA bei Familiärer Hypercholesterinämie in
Autoren des Standards der homozygoter Ausprägung......................................21
Therapeutischen Apherese.......................................6 LA bei „schwerer Hypercholesterinämie“..............22
Methodisches Vorgehen bei der LA bei Lp(a)-Hyperlipoproteinämie........................23
Erstellung des Standards.........................................6 Homozygote familiäre Hypercholesterinämie im
A.0 Definition des Begriffs „Apherese“............6 Kindes- und Jugendalter........................................25
A.1 Indikationsstellung.....................................6 Schwere Hypertriglyzeridämie
A.1.A. Dosis der Therapeutischen Apherese........6 (Chylomikronämie-Syndrom).................................26
A.1.B. Antikoagulation bei der Therapeutischen
Apherese....................................................8 Kardiologie.....................................................29
A.1.C. Kritische Begleitmedikation bei der Dilatative Kardiomyopathie....................................29
Therapeutischen Apherese........................8
Nephrologie...................................................32
Behandlungsverfahren.....................................9 Thrombotische Mikroangiopathien........................32
A.1.1 Plasmaaustausch.......................................9 Nierentransplantation.............................................34
A.1.2 Lipoproteinapherese (LA)-Verfahren........10 Vaskulitis................................................................37
A.1.2.1 Doppelfiltrations-Plasmapherese (DFPP).10 ANCA-assoziierte Vaskulitiden...............................37
A.1.2.2 Dextransulfatadsorption..........................10 Kryoglobulinämische Vaskulitis..............................40
A.1.2.3 Immunadsorption von LDL und Lp(a)......10 Glomerulonephritis.................................................41
A.1.2.4 Polyacrylat-Vollblutadsorption (DALI®).....10 Fokal-segmentale Glomerulosklerose....................43
A.1.2.5 Präzipitationsverfahren (H.E.L.P.®)...........10 Anti-GBM Erkrankung oder Goodpasture-
A.1.3 Immunadsorption von Syndrom.................................................................44
Immunglobulinen.....................................10
A.1.4 Viskositätsbeeinflussende Neurologie.....................................................46
Therapieverfahren....................................10 Multiple Sklerose....................................................46
A.1.5 Zytapherese, Zellapherese.......................11 Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-
A.1.6 Toxinelimination mit Aktivkohle- und Myasthenie-Syndrom.............................................50
Neutralharzadsorbern..............................11 Autoimmune Enzephalitiden..................................53
A.1.7 Leberersatztherapie.................................11 Neuromyelitis optica Spektrum Erkrankungen
A.1.8 Extrakorporale Photopherese..................11 (NMOSD)................................................................56
A.1.9 Strukturelle Voraussetzungen zur Chronisch inflammatorische demyelinisierende
Durchführung der Therapeutischen Polyneuropathie (CIDP)..........................................59
Apherese..................................................12 Guillain-Barré-Syndrom (GBS)................................61
A.1.9.1 Personelle Voraussetzungen....................12
A.1.9.2 Technische Voraussetzungen...................12 Ophthalmologie.............................................64
A.1.9.3 Qualitätssicherungsregister.....................13 Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)........64
Kostenerstattung der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde.........................66
Therapeutischen Apherese............................13 Hörsturz, akuter idiopathischer sensorineuraler
Vergütung der Apheresetherapie Hörverlust (engl. SSHL)..........................................66
im Krankenhaus......................................................13
Vergütung der ambulanten Apheresetherapie.......15 Dermatologie.................................................68
Einzelfallantrag für Therapeutische Dermatomyositis/Polymyositis...............................68
Aphereseverfahren.................................................15 Pemphigus vulgaris/foliaceus und
bullöses Pemphigoid..............................................69
Angiologie.....................................................17 Atopische Dermatitis..............................................71
Aphereseindikationen bei angiologischen
Krankheitsbildern....................................................17 Hämatologie..................................................73
Extrakardiale atherosklerotische Erworbene Hemmkörperhämophilie......................73
Gefäßerkrankungen................................................17
Wundheilung und Extremitätenerhalt bei Pflegestandard – Apherese............................75
diabetischem Fußsyndrom und
chronisch-kritischer Extremitätenischämie............17 Adressen der Autoren....................................83
Thrombangiitis obliterans (TAO,
M. Winiwarter-Buerger)..........................................18 Interessenkonflikte der Autoren....................84
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
5
Präambel
Der Begriff Therapeutische Apherese subsummiert in Wirksamkeit der Verfahren gelegt und den Wirkungs-
Abgrenzung zur präparativen Apherese in der Transfu- grad einer therapeutischen Apheresebehandlung un-
sionsmedizin unterschiedliche Verfahren für die extra- ter Berücksichtigung der aktuellen Literatur und, so-
korporale Elimination pathogener Proteine, proteinge- fern vorhanden, entsprechender Standards deutscher
bundener pathogener Substanzen oder Zellen aus dem Fachgesellschaften nach Kategorien eingeteilt und mit
Blut. Aus nephrologischer Sicht ergibt sich aus dem Empfehlungsgraden bewertet. Ferner werden die Kri-
therapeutischen Einsatz extrakorporaler Verfahren ein terien der Erfolgskontrolle der Einzelbehandlung und
abgrenzbares Gebiet der fachlichen Qualifikation. die für eine adäquate Therapie notwendigen personel-
len und technischen Voraussetzungen als notwendige
Der vorliegende Standard wurde von Mitgliedern der Anforderung an die Qualitätssicherung beschrieben.
Kommission Therapeutische Apherese der Deutschen Apheresebehandlungen können – je nach Schwere
Gesellschaft für Nephrologie erstellt. Pädiatrische As- des Krankheitsbildes – entweder ambulant oder sta-
pekte wurden von einer Expertengruppe der Gesell- tionär durchgeführt werden.
schaft für Pädiatrische Nephrologie hinzugefügt. Der
Standard basiert auf der aktuellen Fachliteratur und Dieser Standard ist insofern eine Grundlage der der-
gibt einen Überblick über die verschiedenen Verfah- zeitigen therapeutischen Möglichkeiten für alle Alters-
ren der therapeutischen Apheresebehandlung sowie klassen und bedarf künftig auch weiterhin einer kon-
deren Einsatzmöglichkeiten bei einem breiten Spekt- tinuierlichen Anpassung an den aktuellen Stand des
rum unterschiedlicher Krankheitsbilder. Während die Wissens. Die einzelnen Indikationen zur Apherese
Indikation zur Apheresebehandlung bei einigen Erkran- behandlung werden mit den Fachgesellschaften der
kungen eindeutig gegeben ist, ist diese in anderen Be- zuweisenden Fachdisziplinen kontinuierlich abge-
reichen noch Gegenstand intensiver Forschung. Da stimmt, bzw. werden vorhandene spezifische Hin-
die Apheresetherapie mit hohen Kosten verbunden ist, weise zur Apheresebehandlung aus den Leitlinien an-
haben die Autoren besonderen Wert auf die geprüfte derer Fachgesellschaften übernommen oder adaptiert.
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
6 Einleitung Kategorie Beschreibung
I Erkrankungen, für die die Apheresebehandlung als
Erstlinien-Therapie sowohl als alleinige Therapie-
option oder in Kombination mit anderen Therapien
Autoren des Standards der zum Einsatz kommt.
Therapeutischen Apherese II Erkrankungen, für die die Apheresebehandlung als
Zweitlinien-Therapie sowohl als alleinige Therapie-
option oder in Kombination mit anderen Therapien
Dieser Apheresestandard wurde unter der Schirmherr- zum Einsatz kommt.
schaft der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie e. V. III Die Position der Therapeutischen Apherese un-
(DGfN) erstellt. Eine pädiatrische Expertengruppe hat ter den verfügbaren Behandlungsoptionen ist nicht
etabliert. Der Einsatz der Therapeutischen Aphe-
auf Kinder und Jugendliche bezogene Aspekte er-
rese muss jeweils im klinischen Einzelfall entschie-
gänzt. Alle Autorinnen und Autoren des Therapeuti- den werden.
schen Apheresestandards sind auf Gebiet der extrakor- IV Erkrankungen, für die es publizierte Daten gibt,
poralen Therapie insbesondere der Therapeutischen dass der Einsatz der Therapeutischen Apherese
nicht wirksam oder sogar nachteilig ist.
Apherese langjährig klinisch und/oder wissenschaft-
lich tätig und haben auch durch Publikationen in na- Tab. 1: Kategorien für den klinischen Einsatz der Thera
tionalen und internationalen Journalen einen Exper- peutischen Apherese (TA) in Anlehnung an die Kate
tenstatus erlangt. gorien der American Society for Apheresis (ASFA)
[Schwartz et al. 2016]
Der Begriff Autoren bzw. Autor umfasst in diesem Do-
kument auch Autorinnen bzw. Autorin.
die Patienten im Rahmen ihrer maßgeblichen Grund-
erkrankung betreuen, oder bei etablierten Verfahren
Methodisches Vorgehen bei der über die Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften.
Erstellung des Standards Die Apheresetherapie wird infolge ihrer verfahrens-
technischen Ähnlichkeit mit der extrakorporalen Nie-
Bei der Erstellung dieses Standards für die Therapeu- renersatztherapie sowohl ambulant, teilstationär als
tische Apherese (TA) haben die Autoren den Standard auch stationär in der Regel von Nephrologen und
der Therapeutischen Apherese aus dem Jahr 2002 im Bereich der Zelltherapie auch von Fachärzten für
überarbeitet und sich dabei an der Struktur der Leit- Transfusionsmedizin ausgeführt.
linien zum Einsatz der TA der American Society for
Apheresis (ASFA) orientiert. Basierend auf diesen Vor-
gaben wurden für die Indikationsstellung und den kli- A.1.A. Dosis der Therapeutischen
nischen Einsatz Kategorien und Empfehlungsgrade er- Apherese
stellt (siehe Tab. 1, S. 6 und Tab. 2, S. 7).
Anders als bei medikamentösen Therapien bedarf bei
der TA der Begriff der Dosis einer separaten Betrach-
A.0 Definition des Begriffs „Apherese“ tung. Unter Berücksichtigung der Indikation und des
eingesetzten Verfahrens gibt es Aspekte der Einzel-
Als Apherese bezeichnet man Behandlungsverfahren, behandlung und des Behandlungsschemas. Für die
deren Therapieeffekte auf der extrakorporalen Elimi- Einzelbehandlung relevant sind das Behandlungs-
nation oder Modulation pathogener Proteine, prote- volumen des Plasmas oder Vollbluts, z. B. abhängig
ingebundener pathogener Substanzen, Mikroorganis- von der spezifischen Rolle eines Autoantikörpers in
men oder pathogener Zellen bestehen. der molekularen Pathogenese der Erkrankung; Korre-
lation des Serum-Titers des Pathogens mit der Sym-
Im Gegensatz zur Hämodialyse sind Aphereseverfah- ptomatologie der Erkrankung generell oder indivi-
ren damit nicht auf die Entfernung wasserlöslicher, to- duell; Absenkung des pathogenen Plasmatiters pro
xischer Substanzen mit geringem Molekulargewicht Behandlung oder Behandlungszyklus, d. h. ist eine
beschränkt und können bei einer Vielzahl ätiologisch akute Plasmaveränderung ausreichend oder muss
heterogener Erkrankungen eingesetzt werden. Hierzu ein Schwellentiter unterschritten werden. In diesem
steht ein breites Spektrum von unterschiedlichen Ver- Zusammenhang sind die Berechnungen zur Festle-
fahren zur Verfügung, deren Anwendung i. S. einer gung des zu behandelnden Plasma- bzw. Blutvolu-
„Therapeutischen Apherese“ erfolgt. mens wichtig. Die Grundlage dieser Berechnungen
sind folgende Formeln:
A.1 Indikationsstellung
Die Indikationsstellung zum Einsatz der Therapeu-
tischen Apherese erfolgt in Kooperation mit den je-
weiligen primär behandelnden Fachdisziplinen, die
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
Blutvolumen (BV)-Berechnung nach Sofern der zu entfernende Faktor wie z. B. bei der Li- 7
[Nadler et al. 1962]: poproteinapherese LDL-Partikel (LDL-P) und damit
verbundene Absenkung der LDL-Cholesterinkonzen-
Mann: BV (ml) = 1000 ml x (0,3669 x (Körper- tration (LDL-C) sowie Lipoprotein(a)-Partikel (Lp(a)-P)
größe in m)3 + 0,03219 x Körpergewicht in kg + und damit assoziierte Lp(a)-Cholesterin-Konzentrati-
0,6041) onsabsenkung bekannt sind, sollte z. B. in den ersten
6 Apheresen in Folge vor und nach der Apheresebe-
Frau: BV (ml) = 1000 ml x (0,3561 x (Körper- handlung eine Messung dieser o. g. Parameter erfol-
größe in m)3 + 0,03308 x Körpergewicht in kg + gen. Durch dieses Vorgehen wird die Wirksamkeit des
0,1833) Verfahrens für die Elimination des Zielmoleküls veri-
fiziert. Werden in diesen Berechnungen für den the-
Plasmavolumen (PV)-Berechnung nach rapeutischen Effekt maßgebliche Absenkungsraten
[Pearson et al. 1995]: (z. B. von mehr als 60 % für die Reduktion von LDL-C
bei der Lipoproteinapherese) nicht erreicht, muss dies
Mann: PV (ml) = 1578 ml x ((Körpergewicht in zu einer Anpassung des Behandlungsvolumens oder
kg)0,425 x (Körpergröße in cm)0,725 × 0,007184) ggf. einem Wechsel des Behandlungsverfahrens füh-
ren, da sonst eine Einschränkung des therapeutischen
Frau: PV (ml) = 1395 ml x ((Körpergewicht in Effektes resultieren kann.
kg)0,425 x (Körpergröße in cm)0,725 × 0,007184)
Allerdings gibt es auch standardisierte Therapiepro-
Überarbeitet wurden die Volumenberechnungen auch tokolle, die unabhängig von Blutvolumina mit einem
von Sprenger et al. und in den beiden folgenden No- festgelegten Behandlungsvolumen Apheresethera-
mogrammen zusammengefasst [Sprenger et al. 1987] pien empfehlen (z. B. Immunadsorption bei neurolo-
(siehe Abb. 1, S. 8 und Abb. 2, S. 8). gischen Indikationen).
Empfehlungs- Beschreibung Methodische Qualität Schlussfolgerungen
grad der Evidenz
Grad 1A Starke Empfehlung auf Grund- Randomisierte kontrol- Starke Empfehlung, kann für die meisten Patienten
lage von Evidenz hoher Qualität lierte Studien ohne wesent- ohne Einschränkung gelten
liche Schwächen oder über-
ragender Effektnachweis aus
Beobachtungsstudien
Grad 1B Starke Empfehlung auf Grund- Randomisierte kontrollierte Stu- Starke Empfehlung, kann für die meisten Patienten
lage von Evidenz moderater dien mit wesentlichen Schwä- ohne Einschränkung gelten
Qualität chen (inkonsistente Ergebnisse,
methodische Schwächen, indi-
rekte oder unpräzise Wirksam-
keitsparameter) oder außerge-
wöhnlich starke Evidenz aus
Beobachtungsstudien
Grad 1C Starke Empfehlung auf Grund- Beobachtungsstudien oder Starke Empfehlung, die sich bei Verfügbarkeit von
lage von Evidenz niedriger oder Fallserien Evidenz besserer Qualität verändern kann
sehr niedriger Qualität
Grad 2A Eingeschränkte Empfehlung Randomisierte kontrol- Eingeschränkte Empfehlung, Einsatz der TA ist von
auf der Grundlage von Evidenz lierte Studien ohne wesent- den Rahmenbedingungen (gesellschaftlich, finanzi-
hoher Qualität liche Schwächen oder über- ell) innerhalb des Gesundheitssystems abhängig
ragender Effektnachweis aus
Beobachtungsstudien
Grad 2B Eingeschränkte Empfehlung Randomisierte kontrollierte Stu- Eingeschränkte Empfehlung, Einsatz der TA ist von
auf der Grundlage von Evidenz dien mit wesentlichen Schwä- den Rahmenbedingungen (gesellschaftlich, finanzi-
moderater Qualität chen (inkonsistente Ergebnisse, ell) innerhalb des Gesundheitssystems abhängig
methodische Schwächen, indi-
rekte oder unpräzise Wirksam-
keitsparameter) oder außerge-
wöhnlich starke Evidenz aus
Beobachtungsstudien
Grad 2C Eingeschränkte Empfehlung Beobachtungsstudien oder Eingeschränkte Empfehlung; andere Therapieoptio-
auf der Grundlage von Evidenz Fallserien nen erscheinen gleichwertig
niedriger oder sehr niedriger
Qualität
Tab. 2: Unter Berücksichtigung der Evidenz publizierter Studien wurde zur Empfehlung des Einsatzes der TA bei
verschiedenen Krankheitsbildern folgende Graduierung zugrunde gelegt, in Anlehnung an die Kategorien der
American Society for Apheresis (ASFA) [Schwartz et al. 2016]
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
8
140 150 160 170 180 190 200 140 150 160 170 180 190 200
LENGTH (cm) LENGTH (cm)
2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
PV(L) (normal HCT) PV(L) (normal HCT)
15 25 15 25
35 45 35 45
HCT (%) 55 HCT (%) 55
6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5
PV(L) (pathol. HCT) PV(L) (pathol. HCT)
40 50 60 70 80 90 100 40 50 60 70 80 90 100
WEIGHT (kg) WEIGHT (kg)
Abb. 1: Nomogramm zur Bestimmung des Plasma Abb. 2: Nomogramm zur Bestimmung des Plasma
volumens bei Männern aus Gewicht, Größe und volumens bei Frauen aus Gewicht, Größe und
Hämatokrit [Sprenger et al. 1987] Hämatokrit [Sprenger et al. 1987]
A.1.B. A
ntikoagulation bei der ten Calciumwertes geachtet werden. Bei bestimmten
Therapeutischen Apherese Aphereseverfahren kann die gegebene absolute Citrat-
menge auch vor bzw. am Ende der Apheresetherapie
Als systemische Antikoagulantien werden während zum signifikanten Abfall des Serum-Kaliums führen,
der TA in der Regel unfraktioniertes oder niedermo- weshalb insbesondere bei kritisch kranken Patienten
lekulares Heparin und/oder Citratlösungen verwen- regelmäßige Laboruntersuchungen notwendig sind.
det. Eine Reihe von Verfahren ermöglicht oder be-
nötigt auch eine Antikoagulation unter Einsatz von Allgemein empfehlen wir, die Antikoagulation zu in-
Citrat und Heparin. Hierbei wird der Effekt genutzt, dividualisieren und auf die Sicherheit des Patienten
dass Citrat beispielsweise auch die Ca2+-abhängigen einerseits und die ausreichende Antikoagulation an-
Aktivierungsschritte des Komplementsystems hem- dererseits zu achten. Ein Monitoring des Antikoagulati-
men kann, die durch die Interaktion des Blutes mit onseffektes mit einem für das Antikoagulanz geeigne-
den künstlichen Oberflächen extrakorporaler Thera- ten Gerinnungsparameter sollte regelmäßig erfolgen.
piesysteme ausgelöst werden können. Die Gerinnungsaktivierung im Rahmen der Apherese
lässt sich im Einzelfall zusätzlich durch Messung des
Während der Einsatz von Citrat eine regionale Anti- Thrombin-Antithrombin III-Komplexes bewerten.
koagulation im Apheresesystem sichert, kommt es
unter Heparintherapie zu einer systemischen Antiko- Besonders beachtet werden sollte, dass Patienten mit
agulation im Patienten. Bei Patienten mit Unverträg- schweren kardiovaskulären Erkrankungen häufig eine
lichkeiten, z. B. Heparin-induzierter Thrombozytopenie Plättchenaggregationshemmung oder aber eine sys-
(HIT), können alternative Antikoagulantien wie Arga- temische Antikoagulation erhalten. Diese Medikation
troban oder Hirudin eingesetzt werden. Eine allgemein sollte im Hinblick auf die Wahl und die Dosierung der
gültige Dosierungsempfehlung kann nicht gegeben Antikoagulantien während der Apheresetherapie be-
werden, sondern man muss sich unter Beachtung sonders beachtet werden. Für die Antikoagulation bei
der Empfehlungen des jeweiligen Herstellers an Er- Kindern und Jugendlichen siehe SOP Antikoagulation
fahrungen mit dem speziellen extrakorporalen Aphe- des Arbeitskreises Kinderdialyse der Gesellschaft für
reseverfahren bzw. an der aktuellen klinischen Situa- pädiatrische Nephrologie (GPN; T. Ahlenstiel-Grunow
tion des Patienten orientieren. et al., S. 147–156; 2019).
Bei der Heparingabe ist insbesondere bei den ers-
ten Behandlungen nach Gabe eines Heparinbolus A.1.C. Kritische Begleitmedikation bei
eine Gerinnungskontrolle während der Therapie (z. B. der Therapeutischen Apherese
nach 2 h) und am Therapieende empfehlenswert,
um die systemische Antikoagulation adaptieren zu Bei allen Verfahren der TA kann es durch die extrakor-
können. porale Zirkulation zu Beeinträchtigungen der Hämo-
dynamik des Patienten kommen. Der transiente Blut-
Bei Einsatz der Citratantikoagulation sollte vor bzw. druckabfall ist die häufigste Nebenwirkung praktisch
während der extrakorporalen Therapie, insbesondere aller Verfahren. Daher sollte die Einnahme jeder blut-
bei den ersten Anwendungen des Verfahrens oder Än- drucksenkenden Medikation vor oder nach einer Aphe-
derung der Dosierung auf eine Kontrolle des ionisier- resebehandlung kritisch geprüft werden.
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
Plasmaphereseverfahren 9
Vollblutaphereseverfahren
Plasma-
seperation
Abb. 3: Grundprinzip der Verfahren zur Therapeutischen Apherese © V. Schettler
Grundsätzlich sollte vor Einleitung der Apheresethe- Behandlungsverfahren
rapie auf die Gabe von Angiotensin-Converting-Enzy-
me-(ACE)-Hemmern verzichtet werden, da durch ne-
gativ geladene künstliche Oberflächen bei Blutkontakt A.1.1 Plasmaaustausch
das Bradykinin-Kallikrein-System aktiviert wird. Die
ACE-Hemmer können diesen Wirkmechanismus der- Beim Plasmaaustausch erfolgt zunächst eine Plasma-
art verstärken, dass es zu einer akuten, schweren und separation, bei der das Blutplasma mit allen gelösten
anhaltenden Hypotension mit nachfolgender Hospita- Bestandteilen einschließlich der Plasmaproteine von
lisierung kommen kann. In den Gebrauchsanweisun- den Blutzellen mit Hilfe einer Zentrifuge oder eines
gen einer Reihe von Apheresesystemen ist dieser Zu- Membranplasmaseparators getrennt wird. Das abge-
sammenhang explizit als Kontraindikation formuliert, trennte Plasma wird vollständig verworfen und isovo-
aber auch ohne explizite Kontraindikation sollte auf die lämisch je nach Indikation durch eine Albuminlösung,
Gabe von ACE-Hemmern verzichtet werden. Häufig Frischplasma (fresh frozen plasma, FFP) oder Plas-
steht die Gabe von AT1-Rezeptorblockern als Alterna- maderivate wie kryodepletiertes Plasma ersetzt. Der
tive zur Verfügung, die in seltenen Fällen wie direkte Plasmaaustausch ist im Gegensatz zu den selektiven
Reninhemmer ebenfalls einen Effekt auf das Bradyki- Aphereseverfahren als unselektive Apheresebehand-
nin-Kallikrein-System haben können. lung zu bewerten. Für den Plasmaaustausch wird in
der deutsch- wie englischsprachigen Literatur häufig
Bei therapeutischen Aphereseverfahren kann es synonym der Begriff Plasmapherese verwendet, aus
grundsätzlich auch zur Entfernung und damit auch dem per se aber nicht abgeleitet werden kann, welche
zu einem signifikanten Konzentrationsabfall von Me- Substitution oder weitere Prozessierung des Plasmas
dikamenten im Blut des Patienten kommen. Gerade erfolgte. Für die Durchführung eines Plasmaaustau-
bei kritisch kranken Patienten ist dies bei der Gabe sches bei Kindern und Jugendlichen wird auf die SOP
von Antibiotika oder in anderen Fällen von Immun- des Arbeitskreises Kinderdialyse der GPN verwiesen
suppressiva zu beachten. Hier kann die Bestimmung (Plasmapherese; R. Büscher, D. Müller, G. Klaus, C. P.
von Medikamentenkonzentrationen hilfreich in der ent- Schmitt. S. 171–176, 3. Auflage 2019).
sprechenden Therapie sein. Systematische Untersu-
chungen liegen derzeit aber nicht vor. Bei den selektiven Verfahren der TA wird ebenso wie
bei Plasmatherapieverfahren das über einen Plasma-
filter oder eine Zentrifuge separierte Plasma in einem
Sekundärkreislauf entweder durch einen weiteren Fil-
trationsprozess oder mit Hilfe immunologischer oder
physikochemischer Adsorption oder Präzipitation von
den pathogenen Substanzen befreit und das gerei-
nigte Plasma wird dem Patienten wieder zugeführt.
Bei Hämoperfusionsverfahren erfolgt die Separation
in einem Filter aus dem Vollblut ohne vorherige Plas-
maseparation (siehe Abb. 3, S. 9).
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
10 A.1.2 L
ipoproteinapherese (LA)-Verfahren A.1.2.4 Polyacrylat-Vollblutadsorption
(DALI®)
Die verschiedenen Verfahren der LA dienen der Ab-
senkung von LDL-Partikeln (LDL-P) und damit der Bei diesem Verfahren (DALI/Direct Adsorption of Li-
LDL-C-Konzentration, von triglyzeridreichen Lipopro- poproteins) wird das Vollblut über einen Adsorber ge-
teinen und von Lp(a) bei medikamentös unzureichend leitet, der poröse Polyacrylamidkügelchen enthält, auf
behandelbaren Lipidstoffwechselstörungen. Indika- deren Oberfläche sich Polyacrylsäure befindet. Die ne-
tion und Durchführung werden im Kapitel zur LA be- gativ geladene Polyacrylsäure bindet reversibel den
handelt. Die zusätzliche Fibrinogen-Elimination einiger Apolipoprotein – B100-Anteil der LDL und des Lp(a)
Verfahren kann im Einzelfall die Auswahl des Verfah- und wenig Fibrinogen.
rens für den Patienten mitbestimmen.
A.1.2.5 Präzipitationsverfahren (H.E.L.P.®)
A.1.2.1 D
oppelfiltrations-
Plasmapherese (DFPP) Bei dem LA-Verfahren H.E.L.P. (Heparininduzierte ex-
trakorporale LDL-Präzipitation) wird das abgetrennte
Nach Separation des Plasmas werden über einen zwei- Blutplasma mit einem Heparin-Azetatpuffer versetzt,
ten Filter (Plasmafilter) Moleküle mit einer Größe von wodurch der Plasma-pH-Wert gesenkt wird. Dies hat
über 1.500 kD entfernt. Neben LDL-P werden auch zur Folge, dass es zu einer Vernetzung von LDL, Fibri-
andere große Moleküle (wie beispielsweise VLDL, nogen und Lp(a) mit Heparin kommt, wobei das Präzi-
Lp(a)) und deren durch Oxidation und Glykosilierung pitat durch einen Filter und das überschüssige Hepa-
modifizierte Formen sowie Fibrinogen entfernt. Die rin durch Adsorption aus dem Plasma eliminiert wird,
Trenncharakteristik der Filter und weitere Elemente bevor dieses selbst durch Bikarbonatdialyse in einen
der Verfahrenstechnik wurden in den letzten Jahren fast physiologischen pH-Bereich gebracht und dem
optimiert, um eine möglichst gute Trennung von LDL- Patienten zurückgeführt wird.
und HDL-Partikeln zu erreichen.
A.1.3 Immunadsorption von
A.1.2.2 Dextransulfatadsorption Immunglobulinen
Bei diesem Verfahren wird positiv geladenes Apolipo- Für die Behandlung von immunologisch vermittelten
protein B-100, das in LDL, VLDL und Lp(a) enthalten Erkrankungen können Immunadsorptionsverfahren
ist, an immobilisiertes, negativ geladenes niedermo- eingesetzt werden, die im Gegensatz zum unselektiven
lekulares Dextran gebunden. Dabei gibt es basierend Plasmaaustausch selektiv lösliche Faktoren des Im-
auf der Grundlage dieses Behandlungsprinzips 2 un- munsystems (Immunglobuline, Komplementfaktoren,
terschiedliche Verfahren. Beim Vollblutverfahren wird Immunkomplexe) durch Adsorption aus dem Plasma
das Blut direkt durch einen Adsorber geleitet. Bei Plas- des Patienten entfernen. Alle Verfahren beruhen auf
maverfahren wird in einem ersten Schritt das Plasma einer vorherigen Plasmaseparation mittels Plasmafilter
mit Hilfe eines Membranplasmaseparators abgetrennt. oder Zentrifuge, es existieren Einweg- und Mehrweg-
Das zu behandelnde Plasma wird danach durch einen säulensysteme mit unterschiedlichen Eigenschaften.
Adsorber geleitet und anschließend dem Vollblut wie-
der zugeführt.
A.1.4 Viskositätsbeeinflussende
Therapieverfahren
A.1.2.3 Immunadsorption von
LDL und Lp(a) Die auch unter der Bezeichnung Fibrinogen-LDL-Aphe-
rese durchgeführten extrakorporalen Verfahren zielen
Nach Plasmaseparation erfolgt die Elimination von auf eine Verbesserung der Fließeigenschaften des Blu-
LDL- und Lp(a)-Partikeln durch Bindung an polyklonale, tes durch Plasmaseparation mit anschließender Ent-
gegen menschliches Apolipoprotein B-100 gerichtete fernung von hochmolekularen Plasmaproteinen, die
Schafs-Antikörper. Diese Antigen-Antikörper-Bindung die Plasmaviskosität maßgeblich bestimmen, nämlich
ist bei Erniedrigung des pH-Wertes reversibel, so dass Fibrinogen und LDL-Partikel. Zum Einsatz kommen
die regenerierte Säule für denselben Patienten wieder eine modifizierte Form der Doppelfiltrations-Plasma-
zur Adsorption zur Verfügung steht. pherese (Rheopherese), das H.E.L.P.-Verfahren oder
eine Fibrinogenadsorption. Einsatzgebiete bestehen
in der Augenheilkunde (altersabhängige Makulade-
generation), der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (akuter
Hörverlust) und der Angiologie (ischämische Erkran-
kungen der unteren Extremitäten).
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
A.1.5 Z
ytapherese, Zellapherese therapie darstellt. Die in der Praxis eingesetzten Ver- 11
fahren werden daher im Folgenden aufgezählt. Auf
Mit der Leukozytapherese, Zytapherese oder Zellaphe- eine ausführliche Bewertung der Indikationsstellung,
rese werden Apherese-Verfahren der extrakorporalen die bei wenigen schwerst erkrankten Patienten indi-
Blutreinigung zusammengefasst, bei denen gezielt viduell erfolgt, wurde im Rahmen dieser Ausgabe des
Zellen einzelner Zellpopulationen (Granulozyten, Mo- Apheresestandards der DGfN/DN verzichtet.
nozyten, Lymphozyten, Thrombozyten) aus dem Blut
entfernt werden. Bei hämatologischen Grunderkran- Molecular Adsorbend Recirculating Systems,
kungen erfolgt dies in der Regel in transfusionsme- MARS®-System: Dies ist ein Hämodialyseverfahren,
dizinischen Abteilungen nach Plasmaseparation mit- das aus einem sekundären rezirkulierenden Dialysat-
tels Zentrifugation, kann aber auch – und hier finden kreislauf mit Albumin als Transportprotein besteht, das
sich die nephrologischen Einsatzgebiete – im Vollblut albumingebundene Toxine über einen für Albumin im-
durch Adsorption bzw. Filtration der Zellen erfolgen. permeablen Hohlfaserfilter aus dem extrakorporalen
Ziel der Behandlung ist eine Beeinflussung des Krank- Kreislauf aufnimmt. Das albuminhaltige Dialysat wird
heitsprozesses durch das Entfernen von Zellen (thera- über einen weiteren Dialysator sowie über zwei Adsor-
peutische Zytapherese). Die Gewinnung von Spender- bersäulen (Aktivkohle und Anionenaustauscher) gelei-
zellen (Erythrozyten, Thrombozyten und neutrophile tet, welche die Albumin-gebundenen Toxine binden.
Granulozyten) zur heterologen Transfusion oder von Im sekundären Dialysator werden in einem tertiären
hämatopoetischen Vorläuferzellen zur späteren auto- Dialysatkreislauf sowohl wasserlösliche Toxine ent-
logen Transfusion (Blutstammzellapherese) entspricht fernt als auch Störungen des Säure-Basen- und Elek-
der präparativen Apherese und wird hier nicht abge- trolythaushaltes ausgeglichen.
handelt. Abhängig von der Zielzelle spricht man bei
der therapeutischen Zytapherese von Leukozytaphe- Prometheus® Entgiftungssystem („fraktionierte Plas-
rese, Thrombozytapherese oder Erythrozytapherese, maseparation, Adsorption und Dialyse (fPAD)“): Bei
wobei sowohl die Thrombozyt- wie auch Erythrozyt diesem System werden toxinbindende Proteine durch
apherese eine Domäne der Hämatologie im Rahmen Filtration über eine für Albumin hochpermeable Mem-
der Therapie von Blutzellerkrankungen sind und nach- bran mit einer molekularen Trenngrenze > 120.000 Dal-
folgend nicht weiter betrachtet werden. ton in einen Sekundärkreislauf überführt und mit Hilfe
von Adsorbern gebunden. Das gereinigte Filtrat wird
gemeinsam mit dem nicht-filtrierten Blut mit einem
A.1.6 T
oxinelimination mit Aktivkohle- High-Flux-Dialysator dialysiert und anschließend wie-
und Neutralharzadsorbern der re-infundiert.
Sofern übliche Maßnahmen wie z. B. auch Hämodia- Albumindialyse: Hierbei handelt es sich um ein „single
lyse/Hämofiltration nicht zu einer Elimination von exo- pass“-Hämodialyseverfahren mit 5 %-igem Zusatz von
gen zugeführten Toxinen bei Patienten geführt haben, Albumin in der Dialysierflüssigkeit. Die Elimination al-
müssen extrakorporale Blutreinigungsverfahren ins- bumingebundener Toxine erfolgt in einem für Albumin
besondere zur sekundären Entgiftung von eher lipo- impermeablen High-Flux-Dialysator über die Bindung
philen Giftstoffen bei hoher Plasmaproteinbindung an das toxinfreie Albumin in der Dialysierflüssigkeit.
und kleinem Verteilungsvolumen verwendet werden.
Toxische Substanzen werden aus dem Vollblut unter Bilirubin-Gallensäure-Adsorber (BR-350): Bei diesem
Verwendung von Adsorbentien (z. B. beschichtete Ak- System werden nach vorgeschalteter Plasmasepa-
tivkohle oder Neutralharze), auch Hämoperfusion ge- ration besonders das negativ geladene Bilirubin und
nannt, entfernt. Das Ausmaß der Giftelimination wird Gallensäuren an die Adsorberoberfläche eines Sty-
durch die Affinität des Giftes zum Adsorbens, Vertei- rol-Divinyl-Benzol-Copolymer Harzes gebunden. Das
lungsvolumen im Körper und Äquilibriumsrate zwi- behandelte Plasma wird anschließend wieder re-infun-
schen Gewebe und Blut bestimmt. Zur Vermeidung diert. Mit einem Adsorber können 3 bis 7 Liter Plasma
von Koagulation im extrakorporalen Kreislauf (insbe- behandelt werden. Für die Durchführung einer Leber-
sondere im Adsorber) erfolgt eine Antikoagulation mit ersatztherapie bei Kindern und Jugendlichen siehe
hochdosiertem Heparin. SOP des Arbeitskreises Kinderdialyse der GPN (Ex-
trakorporale Leberbridging-Verfahren C. P. Schmitt, L.
Pape, M. Kreuzer, U. Querfeld. S. 197–205, 3. Auf-
A.1.7 L
eberersatztherapie lage 2019).
Die fallpauschalenbezogene DRG-Statistik der Kran-
kenhäuser in Deutschland zeigt seit Jahren ohne große A.1.8 Extrakorporale Photopherese
Schwankungen, dass der Einsatz der extrakorporalen
Leberunterstützung in spezialisierten Kliniken einen Die extrakorporale Photopherese (extrakorporale Pho-
etablierten Bestandteil der interdisziplinären Intensiv- tochemotherapie) wird bei bestimmten Lymphomen
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
12 der Haut und bei Transplantat-Abstoßungsreaktionen medizin mit Schwerpunkt Kindernephrologie durch-
(Graft-versus-host disease GvHD) eingesetzt. Der Pa- geführt werden, auch wenn pädiatrische Patienten
tient nimmt eine photosensibilisierende Substanz grundsätzlich mit den gleichen Aphereseverfahren
(Methoxypsoralen) in Tablettenform ein, welche an wie erwachsene Patienten behandelt werden. Beson-
Leukozyten binden kann. Nachfolgend werden die dere Beachtung müssen extrakorporale Volumina und
Leukozyten extrakorporal über eine Zentrifuge wie bei die Berechnung des zirkulierenden Blutvolumens fin-
der Leukozytapherese vom Blut getrennt und außer- den, was abhängig von der Größe der Kinder auch
halb des Körpers mit UVA-Licht bestrahlt. Alternativ eine entsprechende Anpassung der Schlauchsysteme
kann die photosensibilisierende Substanz auch nach und Filter erfordert. Für die konkrete Durchführung
der Separation extrakorporal den Leukozyten hinzuge- der TA bei Kindern und Jugendlichen wird auf die
geben werden. Zum Abschluss der Behandlung wer- aktuellen SOP’s zur Plasmapherese, Immunadsorp-
den die Leukozyten wieder intravenös rückinfundiert. tion, LDL-Apherese, Leberersatzverfahren und Anti-
Zur Behandlung existieren unterschiedliche, erkran- koagulation des Arbeitskreises Kinderdialyse der GPN
kungsspezifische Therapieregimes. Die Durchführung verwiesen (Antikoagulation T. Ahlenstiel-Grunow, M.
der Photopherese erfolgt meistens in transfusionsme- Kreuzer, L. Pape, D. Haffner, H. Staude. S. 147–156;
dizinischen und hämatologischen Kliniken und wird im Plasmapherese R. Büscher, D. Müller, G. Klaus, C. P.
Folgenden nicht näher abgehandelt. Schmitt. S. 171–176; Immunadsorption B. Hoppe, C. P.
Schmitt, M. Feldkötter, B. Beck. S. 177–184; Lipo-
protein-Apherese G. Klaus, L. Pape, C. P. Schmitt, J.
A.1.9 S
trukturelle Voraussetzungen Oh. S. 185–195; Extrakorporale Leberbridging-Ver-
zur Durchführung der fahren C. P. Schmitt, L. Pape, M. Kreuzer, U. Quer-
Therapeutischen Apherese feld. S. 197–205; 3. Auflage 2019). Die TA bei Kindern
und Jugendlichen sollte in einem Kinderdialysezen-
Die Durchführung aller TA-Verfahren erfordert spezi- trum durchgeführt werden, das eine spezielle pädi-
elle personelle und apparative Voraussetzungen. Hier- atrische und psychosoziale Betreuung der Patienten
bei sind umfangreiche Erfahrungen im Umgang mit gewährleisten kann.
dem extrakorporalen Kreislauf und dessen Komplika-
tionsmöglichkeiten sowie den verschiedenen Verfah- Mit der Durchführung der extrakorporalen Apherese-
ren der TA zwingende Voraussetzung. verfahren ist ausschließlich examiniertes Pflegeperso-
nal zu betrauen, das Erfahrung im Umgang mit einem
Im ambulanten Behandlungsbereich muss die fach- extrakorporalen Kreislauf und dessen Komplikations-
liche Befähigung zur Ausführung und Abrechnung möglichkeiten hat. In der Regel verfügt Dialyse-Fach-
von Blutreinigungsverfahren nachgewiesen werden personal (entsprechend dem Absatz A.4.1.1–A.4.1.4
(Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 des Dialysestandards 2015 der DGfN) über diese Be-
SGB V). Der die Apheresetherapie ausführende Arzt fähigung. Bei den vielfältigen verschiedenen Thera-
muss über intensivmedizinische Erfahrung verfügen. pieverfahren ist vor der selbstverantwortlichen Vor-
Im stationären Bereich sind für den verantwortlichen bereitung, Bedienung und Therapiedurchführung für
Arzt einschlägige Erfahrungen mit diesen Behand- jedes Verfahren eine Einweisung (meist durch den
lungsverfahren notwendig. Anbieter des Aphereseverfahrens oder Hersteller der
Geräte (Medizinproduktegesetz (MPG) konform) an-
zubieten und nachzuweisen.
A.1.9.1 Personelle Voraussetzungen
Aus Expertensicht ist die grundsätzliche Befähigung A.1.9.2 Technische Voraussetzungen
gegeben, wenn die Schwerpunktbezeichnung Neph-
rologie bzw. die Qualifikationsvoraussetzungen für die Zur Durchführung von TA-Verfahren sind räumliche,
Durchführung und Abrechnung von Dialyseleistungen technische und hygienische Voraussetzungen zu erfül-
erfüllt sind und die selbständige Durchführung von len, wie sie in Dialyseeinrichtungen vorhanden sind. In
TA unter Leitung eines mit Aphereseverfahren erfah- einer Aphereseeinrichtung sollten für die Behandlung
renen Nephrologen nachgewiesen werden können. Erwachsener mindestens zwei Behandlungsplätze vor-
Hierbei wird empfohlen, dass im Rahmen der Wei- handen sein.
terbildung zum Nephrologen Erfahrungen in der Indi-
kationsstellung und Durchführung mit mehreren ver- Grundsätzlich müssen alle Geräte über eine Zulas-
schiedenen Verfahren mit mehreren Krankheitsbildern sung gemäß Medizingeräteverordnung (MedGV) bzw.
(lipidologische und immunologische Krankheitsbilder) Medizinproduktegesetz (MPG) verfügen und entspre-
über 6 Monate nachgewiesen werden. chend mit allen für die Funktionen und die Patienten-
sicherheit notwendigen Schutzsystemen ausgestat-
Aus Expertensicht sollte die TA bei pädiatrischen Pa- tet sein. Die Behandlungsgeräte müssen regelmäßig
tienten von einem Facharzt für Kinder- und Jugend- gewartet werden.
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
Zur Behandlung von Notfällen ist als Mindestausstat- Kostenerstattung der 13
tung ein Notfallkoffer, eine Absaugvorrichtung, Sau- Therapeutischen Apherese
erstoffversorgung, Defibrillator mit EKG-Schreiber und
Monitor zu fordern. Zur unmittelbaren Kontrolle sollte
die Bestimmung der aktivierten Gerinnungszeit, der Vergütung der Apheresetherapie
Serum-Elektrolyte einschließlich des ionisierten Cal- im Krankenhaus
ciums und des Säure-Basen-Haushaltes am Behand-
lungsort verfügbar sein. Im Jahr 2003 wurde das G-DRG-System (German-Dia-
gnosis Related Groups-System) als Vergütungssystem
für allgemeine Krankenhausleistungen eingeführt. Der
A.1.9.3 Qualitätssicherungsregister § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG)
legt fest, dass das Vergütungssystem „Komplexitäten
Die Behandlungsprotokolle und die Erfolgskriterien der und Komorbiditäten abzubilden hat“. Die Deutsche
Behandlung sollten sorgfältig hinsichtlich der einge- Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband
setzten Verfahren, der Nebenwirkungen und der Ziel- und der Verband der privaten Krankenversicherung le-
parameter dokumentiert werden. gen als Partner der Selbstverwaltung im Gesundheits-
wesen und als Vertragsparteien auf Bundesebene das
Zur Qualitätssicherung der therapeutischen Lipopro- Krankenhausvergütungssystem jährlich fest [DIMDI
tein-Aphereseverfahren existiert seit 2011 das Deut- 2019, InEK 2019]. Die Zahl der DRGs stieg kontinuier-
sche Lipoproteinapherese-Register (DLAR). Die Auto- lich, seit 2004 kamen Zusatzentgelte als ergänzende
ren fordern dazu auf, dass alle Lipoproteinapheresen Vergütungskomponente hinzu.
in diesem Register erfasst werden (https://apherese-
register.org). Der Fallpauschalenkatalog listet die DRGs (Diagnosis
Related Groups) insgesamt auf [InEK 2019]. In den
Für die internationale Erfassung der therapeutischen Anlagen des Fallpauschalenkatalogs sind die Zusatz-
Aphereseverfahren ist das World Apheresis Asso- entgelte mit Operationen- und Prozedurenschlüssel
ciation (WAA)-Registry zu nennen (http://www.waa- (OPS) aufgeführt, hierunter die Verfahren der Thera-
registry.org). Hier werden seit 2002 Daten zur TA peutischen Apherese (siehe Tab. 3, S. 14). Bei ei-
gesammelt. nem Teil der Zusatzentgelte wird ein bundeseinheit-
licher Preis vorgegeben, z. B. der OPS-Kode für die
Plasmapherese, synonym für den Plasmaaustausch
Literatur verwendet, und der 2010 eingeführte OPS-Kode für
die Doppelfiltrations-Plasmapherese (DFPP). Andere
1. Nadler SB, Hidalgo JU, Block T: Prediction of blood Zusatzentgelte sind krankenhausindividuell zu verhan-
volume in normal human adults. Surgery 1962; 5: deln, hierunter unverändert die Immunadsorption, bei
224–232. der zwischen Behandlungen mit einem nicht-regene-
2. Pearson TC, Guthrie DL, Simpson J, Chinn S, Bar- rierbaren Einmaladsorber oder mit wiederverwendba-
osi G, Ferrant A, Lewis SM, Najean Y. Br J Haematol ren Adsorbern unterschieden wird. Nach der Muster-
1995; 89: 748–56. rechnung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie
3. Sprenger KB, Huber K, Kratz W, Henze E. J Clin Apher ist die Durchführung einer Immunadsorptionsbehand-
1987; 3: 185–90. lung mit Kosten von 2.232,62 € anzusetzen [Kribben
et al. 2004]. Diese kann genutzt werden, wenn wäh-
rend einer stationären Behandlung zwei Einmalad-
sorber sequentiell im extrakorporalen Kreislauf ein-
gesetzt werden. Der OPS 8‑821.0 kann dann zweimal
kodiert werden.
Können aufgrund einer fehlenden Vereinbarung noch
keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte abge-
rechnet werden, sind für jedes Zusatzentgelt 600,00 €
abzurechnen. Für die Kalkulation der Zusatzentgelte
spielen Kalkulationskrankenhäuser eine wesentliche
Rolle, um die Kostendeckung zu gewährleisten. Für
das Jahr 2016 übermittelten 340 Kalkulationskran-
kenhäuser die Kostendaten an das InEK. Für die Im-
munadsorption war festzustellen, dass zum Teil keine
kostendeckenden Daten dokumentiert wurden. An-
stelle der krankenhausindividuellen Verhandlung von
Zusatzentgelten treten zunehmend bundeseinheitli-
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
Bezeichnung des Verfahrens OPS-Kode 2019 Zusatzentgelte (ZE) Betrag nach G-DRG 2019
14 (OPS-Text) (generell ist jede durchgeführte mit Differenzierungen Fallpauschalenkatalog
Apherese separat zu kodieren) (ZED) nach G-DRG 2019 (Anlagen 2, 4, 5, 6)
Fallpauschalenkatalog
Therapeutische Plasmapherese, 8–820 ZE36
PE (mit gleichzeitiger Zellapherese)
mit normalem Plasma oder Albumin 8–820.0 nach Anzahl differenziert in: 1.278,27 € bis
nach Anzahl: ZE36.01 = 1 PE bis 66.470,04 €
8–820.00 = 1 PE bis ZE36.27 ≥ 50 PE Hinweis: Die Gabe von
8–820.0w ≥ 50 PE Albumin oder Plasma ist im
Kode enthalten
mit kryodepletiertem Plasma 8–820.1
nach Anzahl:
8–820.10 = 1 PE bis
8–820.1w ≥ 50 PE
mit gefrorenem, pathogenreduziertem (zell- 8–820.2
freiem) Apheresefrischplasma vom Einzel- nach Anzahl:
spender oder Poolplasma 8–820.20 = 1 PE bis
8–820.2w ≥ 50 PE
Immunadsorption 8–821 ZE13 krankenhausindividuelle
Verhandlung
mit nicht regenerierbarer Säule 8–821.0
mit regenerierbarer Säule 8–821.1
Ersteinsatz 8–821.10
weitere Anwendung 8–821.11
Adsorption zur Entfernung hydropho- 8–821.2 ZE09 krankenhausindividuelle
ber Substanzen (niedrig- und /oder mittel Verhandlung
molekular); inkl. Zytokin-Adsorption
Sonstige 8–821.x
Lipoproteinapherese 8–822 ZE61 1.078,71 €
Therapeutische Zellapherese 8–823 ZE15 krankenhausindividuelle
(ohne Zellapherese zur Gewinnung von Verhandlung
Granulozytenkonzentraten oder Stamm-
zellen oder Zellapherese mit gleichzeitiger
Plasmapherese)
Photopherese 8–824 ZE37 1.292,03 €
Spezielle Zellaphereseverfahren 8–825 ZE15 krankenhausindividuelle
Verhandlung
Zellapherese mit Adsorption von Granulo 8–825.0
zyten und Monozyten an Zellulose-Perlen
Zellapherese mit Adsorption von Granulo 8–825.1
zyten, Monozyten und Lymphozyten in
einem Polypropylen-Adsorptionsfilter
Sonstige 8–825.x
Doppelfiltrations-Plasmapherese, DFPP 8–826 ZE36
ohne Kryofiltration 8–826.0 nach Anzahl differen- 1.278,27 € bis
nach Anzahl: ziert in: 66.470,04 €
8–826.00 = 1 DFPP bis ZE36.01 = 1 DFPP bis
8–826.0t ≥ 50 DFPP ZE36.27 ≥ 50 DFPP
mit Kryofiltration 8–826.1
nach Anzahl:
8–826.00 = 1 DFPP bis
8–826.0t ≥ 50 DFPP
Apherese der löslichen, FMS-ähnlichen 8–827 kein zugeordnetes ZE krankenhausindividuelle
Tyrosinkinase 1 [sFlt-1-Apherese] Verhandlung
Extrakorporale Leberersatztherapie 8–858 ZE10 krankenhausindividuelle
(Leberdialyse) Verhandlung
Tab. 3: Verfahren der Therapeutischen Apherese im OPS Version 2019 Kapitel 8 des DIMDI und Fallpauschalenkatalog
2019 des InEK
Stand 29.03.2019Standard der Therapeutischen Apherese 2019
che Vergütungen auf. Werden diese aufgrund nicht der GKV sind die Lipoproteinapherese (LA) bei schwe- 15
kostendeckender Kalkulationen festgesetzt, wird das ren Fettstoffwechselstörungen und die Immunadsorp-
Therapieangebot gefährdet. Die jetzt schon zu beob- tion (IA) bei therapierefraktärer rheumatoider Arthri-
achtende regionale Vereinheitlichung überträgt den tis (RA), wobei letztere in der Praxis keine Rolle mehr
individuellen Kostenkalkulationen aller Krankenhäu- spielt. Die Genehmigung der Lipoproteinapherese ist
ser eine bundesweite Verantwortung. auf ein Jahr befristet, eine Verlängerung muss erneut
beantragt werden. Für die Immunadsorption bei RA
Bei im Krankenhaus eingesetzten Methoden gilt der wird ein Zyklus von 12 Behandlungen genehmigt. Die
Grundsatz der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt mit dem Wiederholung bedarf eines erneuten Antrags.
Ziel, die Einführung von Innovationen in die statio-
näre Versorgung zu erleichtern und zu fördern. Gemäß
§ 6 Abs. 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) Einzelfallantrag für Therapeutische
kann die Vergütung neuer Untersuchungs- und Be- Aphereseverfahren
handlungsmethoden (NUB), die mit den Fallpauscha-
len und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht ver- Der Einzelfallantrag kommt generell in Betracht, wenn
gütet werden können, durch zeitlich befristete Entgelte die beabsichtigte Behandlung mit einer vom G-BA aus-
vereinbart werden. Krankenhäuser können Anfragen geschlossenen oder nicht geprüften Methode erfolgen
für NUB an das InEK einsenden. Erfüllen die Anfragen soll. In der vertragsärztlichen ambulanten Behandlung
die Kriterien der NUB-Vereinbarung, kann für diese gilt der Grundsatz des Verbotes mit Erlaubnisvorbe-
Methoden oder Leistungen für das kommende Jahr halt. Dieser mühsame Weg der Kostenerstattung ist
die Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Ent- im Fall einer schweren Erkrankung erforderlich, bei
gelts verhandelt werden. Die vereinbarten NUB sind der die Apheresetherapie eine Ultima ratio der am-
innerhalb der GKV solange erstattungsfähig, bis der bulanten Therapie darstellt. Ein wichtiger Begriff ist
Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) diese bewer- die notstandsähnliche Situation: es liegt eine die Le-
tet hat. Entweder erfolgt dann die Überführung in ei- bensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende
nen neuen OPS oder die Erstattungsfähigkeit entfällt. fortschreitende Erkrankung vor, bei der keine andere
Weniger als 20 % der Anfragen wurden bisher posi- Therapie verfügbar ist und aufgrund der Datenlage die
tiv beschieden. Prinzipiell steht der Weg über diese begründete Aussicht besteht, mit der Apheresethera-
hohe Hürde auch für neue Aphereseverfahren offen. pie einen Behandlungserfolg zu erzielen. Medikamen-
töse Therapieoptionen sind ausgeschöpft. Wichtig ist
die Stellungnahme der behandelnden Ärzte, dass die
Vergütung der ambulanten Durchführung der Apheresetherapie die einzige Mög-
Apheresetherapie lichkeit darstellt, die Symptome bei dem Patienten zu
stabilisieren. Insbesondere wenn der fortschreitende
Grundlage der geregelten Erstattung ist die Richtli- Krankheitsprozess eine schwere, irreversible Behinde-
nie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungs- rung verursachen kann.
methoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richt-
linie Methoden vertragsärztliche Versorgung) für den In diesem Zusammenhang ist die Entscheidung des
Bereich der Apherese, zuletzt geändert mit Beschluss Bundesverfassungsgerichtes (vgl. BVerfG, Beschluss
vom 15.02.2018 [G-BA 2018]. Die Durchführung und vom 06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98, „Nikolaus-Be-
Abrechnung von Apheresen im Rahmen der vertrags- schluss“) anzuführen. Danach ist es „mit den Grund-
ärztlichen Versorgung muss von der Kommission der rechten aus Art. 2 Abs. 1 GG (allgemeine Handlungs-
regionalen Kassenärztlichen Vereinigung unter Mit- freiheit) in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip
wirkung von Vertretern des MDK genehmigt werden. und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG (Grundrechte auf
Die fachliche Befähigung setzt in der Regel die Quali- Leben und körperliche Unversehrtheit) nicht verein-
fikation als Nephrologe voraus. Über das Beratungs- bar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen
ergebnis unterrichtet die Beratungs-Kommission der lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkran-
Kassenärztlichen Vereinigung die leistungspflichtige kung eine allgemein anerkannte, dem medizinischen
Krankenkasse, die ihrerseits den Versicherten infor- Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfü-
miert. Die konkrete Abrechnung der Apherese im Rah- gung steht, von der Leistung einer von ihm gewähl-
men der vertragsärztlichen Versorgung ist in jedem ten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode aus-
Einzelfall schließlich erst dann zulässig, wenn die leis- zuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende
tungspflichtige Krankenkasse dem Versicherten einen Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive
schriftlichen Leistungsbescheid erteilt hat. Die Indika- Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“ Dem
tionsstellung, auch im Wiederholungsfall und im Be- Begriff der lebensbedrohlichen Erkrankung gleichge-
handlungsverlauf muss umfangreich dokumentiert stellt sind andere Erkrankungen, bei denen die kör-
werden. Aus der Dokumentation muss nachvollziehbar perliche Unversehrtheit dauerhaft beeinträchtigt zu
hervorgehen, dass eine Befundkonstellation vorliegt, werden droht (z. B. eine akut drohende schwere, irre-
für die es keine Therapiealternativen gibt. Leistungen versible Behinderung, wie der Verlust eines Sinnesor-
Stand 29.03.2019Sie können auch lesen
