Strukturierte Informationssammlung (SIS) - Fallbeispiel - Ambulante Pflegeinrichtung
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Strukturierte Informationssammlung (SIS) Fallbeispiel – Ambulante Pflegeinrichtung Aufnahme eines pflegebedürftigen Menschen mit körperlichen Einschränkungen
Strukturierte Informationssammlung
SIS ambulant – Version 1.1
Beschreibbares Feld
2 Konzept: Beikirch/Roes – Nutzungsrechte BMG – Version 1.1/2105
Funktion der SIS und Risikomatrix
– ambulante Pflege – Version 1.1
3 Konzept: Beikirch/Roes – Nutzungsrechte BMG – Version 1.1/2105
Fallbeispiel: Aufnahme von
Herrn Herbert Morgenrot in einem ambulanten
Pflegedienst (orientierte pflegebedürftige Person)
Das Ehepaar Morgenrot lebt seit über 40 Jahren in ihrem
Häuschen mit Garten auf dem Lande, in dem sie ihre beiden
Kinder groß gezogen haben und sie blicken auf schöne,
gemeinsame Jahre zurück.
Vor ca. 2 Jahren erlitt Herr Morgenrot einen Schlaganfall und war
einige Wochen im Krankenhaus, sowie in einer
Rehabilitationseinrichtung.
Trotz rechtzeitiger medizinischer Hilfe und der rehabilitierenden © Hindrichs/Seniorenstift Kronthal
Maßnahmen blieben körperliche Einschränkungen (linksseitige
Halbseitenlähmung) sowie eine Sprachstörung (Aphasie) zurück.
4 Konzept: Beikirch/Roes – Nutzungsrechte BMG – Version 1.1/2105
Fallbeispiel: Aufnahme von
Herrn Herbert Morgenrot in einem ambulanten
Pflegedienst (orientierte pflegebedürftige Person)
Die Erkrankung hat das Leben des Ehepaars sehr verändert
Während Herr Morgenrot sehr unter dem Verlust seiner
Fähigkeiten leidet, kommt seine Frau immer häufiger an ihre
körperlichen und psychischen Grenzen.
Seit einigen Wochen kommt ein ambulanter Pflegedienst ins Haus,
um die ärztlich angeordneten Kompressionsstrümpfe an- und
auszuziehen, sowie den zu Hause entstandenen Dekubitus Grad 2
an Sakralbereich zu versorgen. © Hindrichs/Seniorenstift Kronthal
5 Konzept: Beikirch/Roes – Nutzungsrechte BMG – Version 1.1/2105
Feld A
Feld A
Name der pflegebedürftigen Person, Zeitpunkt und Art des Gesprächs (Erstgespräch /
Folgegespräch), Handzeichen der Pflegefachkraft, die das Gespräch geführt und die
SIS ausgefüllt hat.
Empfehlung: Die Zeile der Unterzeichnung durch die pflegebedürftige
Person/Angehörige/Betreuer wird als Ausdruck der gegenseitigen Verständigung zur
Einschätzung der aktuellen Situation genutzt.
• Feld zur Kennzeichnung - ob es sich um ein Erstgespräch oder ein
Folgegespräch handelt
• Feld zur Erfassung des Namen der pflegebedürftigen Person
• Feld zur Erfassung des Datums wann das Gespräch durchgeführt wurde
• Feld zur Erfassung des Handzeichen der durchführenden Pflegefachkraft
• Feld zur Unterschrift durch die pflegebedürftige Person und/oder seiner
Angehörigen/Betreuer (Optionales Feld)
Es bleibt der Einrichtung freigestellt, ob auch eine
Bestätigung durch die pflegebedürftige
Person/Angehörige/Betreuer erfolgt.
6
Die Ehefrau von Herrn Morgenrot erzählt
beim Erstgespräch…
„Mein Mann hatte vor 2 Jahren einen Schlaganfall.
Er kann nicht mehr sprechen, kann aber alles gut verstehen und er
reagiert auf Fragen und Ansprache.
In den letzten 2 Jahren konnten wir die Pflege noch alleine
bewältigen und Frau Schmitz von Ambulanten Pflegedienst kam alle
6 Monate zum Beratungsgespräch für die Pflegekasse.
© Hindrichs/Seniorenstift Kronthal
Seit einigen Wochen kommt Frau Schmitz nun täglich zum
Verbandswechsel und für die Kompressionsstrümpfe.
Körperlich wird die Pflege von meinem Mann immer schwerer und
ich habe es ja so im Kreuz und schaffe das nicht mehr alleine.
7
Die Ehefrau von Herrn Morgenrot erzählt
beim Erstgespräch…
Deshalb würden wir gern Ihr Angebot in Anspruch nehmen für
eine weitere Hilfestellung.
Mein Mann war sein Leben lang ein sehr aktiver Mensch, er
hat unser Häuschen fast ganz alleine gebaut.
Fremde Hilfe mussten wir bisher nicht in Anspruch nehmen,
aber nun geht es einfach nicht mehr anders.
© Hindrichs/Seniorenstift Kronthal
Hauptsache wir können in unserem Häuschen bleiben – in ein
Heim zu ziehen, das wäre für uns das Schlimmste.“
Herr Morgen blickt seine Ehefrau an und nickt zustimmend.
8Feld B
Durch diese Fragestellungen kann das Gespräch sowohl eröffnet als auch
geschlossen werden.
Bei stark kognitiv beeinträchtigten Personen kann dieses Gespräch auch
stellvertretend mit den Angehörigen und/oder mit dem Betreuer/der
Betreuerin geführt werden. Dies wird entsprechend vermerkt.
Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton
ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur
eigenen Einschätzung der Situation äußert.
Positive Effekte: sowohl bei der pflegebedürftigen Person, als auch bei der
Pflegefachkraft im Hinblick auf individuelle Wünsche, die gegenseitige
Wahrnehmung zur Situation und zur Gestaltung der Pflege und Betreuung
als Ausdruck der Selbstbestimmung.
9Feld B
− Direkte Zitate und wortgetreue Informationen von dem Pflegebedürftigen
werden hier dokumentiert!
− Die Angaben des Pflegebedürftigen zu seinen Hauptproblemen,
− seinen Wünschen und
− Unterstützungsbedarf
− aus seiner Sicht!
− Kennt oder sieht der Pflegebedürftige Risiken bei sich selber?
− Ergänzend können in diesem Bereich Informationen von Angehörigen
und Betreuern erfasst werden.
10Feld C1
Die Themenfelder 1 – 6 dienen der Dokumentation der pflegefachlichen
Einschätzung und Beobachtung zum Unterstützungsbedarf der pflegebedürftigen
Person im Zusammenhang mit dem häuslichen Umfeld, den Ressourcen, der
Thematisierung möglicher Risiken und der Erfassung pflegerelevanter
biographischer Informationen.
Die Erkenntnisse aus den Themenfeldern haben einen unmittelbaren Bezug zu der
Risikomatrix (C2) und werden deshalb in dieser erneut aufgeführt
(Kontextkategorien).
Wenn aus fachlicher Sicht in einem der 5
Themenfelder ein Risiko angesprochen wird,
welches die pflegebedürftige Person anders
einschätzt, oder mit den Vorschlägen zur
Risikobegrenzung nicht einverstanden ist, ist dies
zu vermerken. Dies gilt auch, wenn ein
Themenbereich nicht benötigt wird, oder auf
Grund einer besonderen Situation nicht
angesprochen werden kann.
Im Feld C1 wird in der Regel im Themenfeld 6 die
jeweilige Zusammenarbeit zwischen Pflegedienst
und der Familie festgehalten.
(Achtung: Abweichung stationär/ambulant)
11Feld C1 – Themenfeld 1:
kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Leitgedanke:
In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung,
inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren,
zu interagieren sowie Risiken und Gefahren zu erkennen.
Hier ist auch das Auftreten von herausfordernden Verhaltensweisen wie z.B. nächtlicher Unruhe,
Umherwandern (Weglaufen) oder aggressiv-abwehrendes Verhalten zu beschreiben.
Die Pflegefachperson sollte möglichst prägnant diesbezüglich die pflegerische Situation mit Handlungs-
und Gestaltungsräumen der pflegebedürftigen Person, ihren Kompetenzen, Gewohnheiten, Risiken und
fachlichen Erfordernissen festhalten.
Leitfrage:
Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich
und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren, auch
unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu erkennen?
12Feld C1 – Themenfeld 2: Mobilität und
Beweglichkeit
Leitgedanke:
In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung,
inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, sich frei und selbstständig innerhalb und
außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs zu bewegen.
Wichtig ist dabei, die fachliche Einschätzung/Beschreibung der Möglichkeiten des Pflegebedürftigen,
sich durch Bewegung in angemessenem Umfang Anregung verschaffen zu können, sowie an der
Alltagswelt teilzuhaben und teilzunehmen.
Der Aspekt des herausfordernden Verhaltens muss dabei berücksichtigt werden.
Leitfrage:
Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbstständig
innerhalb und außerhalb der Wohnung, bzw. des Wohnbereichs, auch unter Beachtung
von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu bewegen?
13Feld C1 – Themenfeld 3: Krankheits-
bezogene Anforderungen und Belastungen
Leitgedanke:
In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung,
inwieweit die pflegebedürftige Person durch ihre gesundheitliche Situation/ihre Einschränkungen und
Belastungen und deren Folgen, einen pflegerisch fachlichen Unterstützungsbedarf benötigt.
Insbesondere sind die individuellen Belastungsfaktoren, die therapeutischen Settings, die Compliance
oder der Handlungsbedarf und die eventuellen Unterstützungsbedarfe bei der Bewältigung von
Risiken und Phänomenen z. B. Schmerz, Inkontinenz oder deren Kompensation zu beschreiben und
hinsichtlich ihrer krankheits- und therapiebedingten Anforderungen einzuschätzen.
Es geht nicht um die ausschließliche Aufzählung von Diagnosen und ärztlichen
Therapien/Medikamente, die bereits in anderer Weise erfasst und dokumentiert sind.
Leitfrage:
Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte sowie für Pflege- und
Betreuung relevante Einschränkungen bei der pflegebedürftigen Person vor?
14Feld C1 – Themenfeld 4:
Selbstversorgung
Leitgedanke:
In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung,
inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, z. B. Körperpflege, Ankleiden, Ausscheidung,
Essen und Trinken etc. selbstständig/mit Unterstützung zu realisieren.
Ziel ist die Unterstützung größtmöglicher Autonomie, Selbstverwirklichung und Kompetenz.
Eventuelle (fachliche und ethische) Konflikte zwischen den obengenannten Werten und die
Verständigungsprozesse sind nachvollziehbar zu beschreiben.
Leitfrage:
Inwieweit ist die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person zur Körperpflege, zum Kleiden,
zur Ernährung und zur Ausscheidung eingeschränkt?
15Feld C1 – Themenfeld 5: Leben in
sozialen Beziehungen
Leitgedanke:
In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und
Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren (häuslichen)
Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbstständig/mit Unterstützung gestalten kann
und wer sie ggf. dabei unterstützt (privates Umfeld).
Leitfrage:
Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren Umfeld und
im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten?
16Feld C1 – Themenfeld 6a:
Haushaltsführung (ambulant)
Leitgedanke:
Die selbstständige oder mit Unterstützung erfolgte Organisation und
Bewältigung des eigenen Haushalts der pflegebedürftigen Person wird
individuell und situationsgerecht erfasst und beschrieben. Sie betreffen z. B.
Einkaufen, Kochen und Waschen etc.
Die erfolgte Abstimmung mit Angehörigen über ein arbeitsteiliges oder
aufgabenorientiertes Vorgehen in der Versorgung wird ebenfalls erfasst.
Hierbei kann es auch um die nachvollziehbare Beschreibung von Konflikt-,
Risiko- und Aushandlungssituationen gehen, die sich infolge psychischer und
sozialer Pflege-, Wohn- und Lebenssituationen ergeben.
17Feld C2 ambulant: Einschätzung von
pflegesensitiven Risiken und Phänomenen
im Kontext der Themenfelder
Aus pflegewissenschaftlicher/pflegefachlicher Sicht ist folgendes Vorgehen verbindlich:
• Pflegefachliche Einschätzung zu den individuellen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen
(ja/nein) aus den Erkenntnissen der Situationseinschätzung in den Themenfeldern.
• Wird die Kategorie „ja“ angekreuzt, muss die Pflegefachkraft zusätzlich eine Entscheidung zu
der Kategorie „vertiefende Einschätzung notwendig“ (ja/nein) treffen, um festzulegen, ob
hierzu aus fachlicher Sicht die Notwendigkeit für ein Differentialassessment besteht.
• Das Feld „Sonstiges“ dient der Erfassung weiterer Risiken oder Phänomenen im Einzelfall.
Abschließende Überprüfung der fachlichen Entscheidungen in der Matrix,
inwieweit diese durch Informationen in den Themenfeldern gestützt sind.
18Varianten zur Strukturierung der
Maßnahmenplanung
Ambulant
Pflegeorganisation in Kombination mit
Leistungskomplexen
Leistungskomplexe in Kombination mit
Themenfeldern
19Maßnahmenplanung für Herrn Herbert Morgenrot 20
Maßnahmenplanung für Herrn Herbert Morgenrot 21 Konzept: Beikirch/Roes – Nutzungsrechte BMG – Version 1.1/2105
Maßnahmenplanung für Herrn Herbert Morgenrot 22 Konzept: Beikirch/Roes – Nutzungsrechte BMG – Version 1.1/2105
Berichteblatt für Herrn Herbert Morgenrot 23
Eine Chance für die grundlegende
Neugestaltung der Pflegedokumentation
Eine Chance für die grundlegende
Neugestaltung der Pflegedokumentation
© S.Hindrichs / Seniorenstift Kronthal
Herbert Morgenrot
Zeit zu beginnen ist jetzt!
24Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
SIS – ambulant – Erstgespräch
✔ Folgegespräch
Strukturierte Informationssammlung
Herbert Morgenrot 09.05.2015 K.T. Berta Morgenrot (Ehefrau)
Name der pflegebedürftigen Person Gespräch am Handzeichen Pflegefachkraft pflegebedürftige Person/Angehöriger/Betreuer
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
Mein Mann hatte vor 2 Jahren einen Schlaganfall. Er kann nicht mehr sprechen, kann aber alles gut verstehen und er reagiert auf Fragen und Ansprache. In den letzten 2
Jahren konnten wir die Pflege noch alleine bewältigen und Frau Schmitz vom ambulanten Pflegedienst kam alle 6 Monate zum Beratungsgespräch für die Pflegekasse. Seit
einigen Wochen kommt Frau Schmitz nun täglich zum Verbandswechsel und für die Kompressionsstrümpfe. Körperlich wird die Pflege von meinem Mann immer schwerer,
und ich habe es ja so im Kreuz und schaffe das nicht mehr alleine. Deshalb würden wir gern Ihr Angebot in Anspruch nehmen für weitere Hilfestellung. Mein Mann war sein
Leben lang ein sehr aktiver Mensch, er hat unser Häuschen fast ganz alleine gebaut. Fremde Hilfe mussten wir bisher nicht in Anspruch nehmen, aber nun geht es einfach
nicht mehr anders. Hauptsache, wir können in unserem Häuschen bleiben – in ein Heim zu ziehen, das wäre für uns das Schlimmste.
Herr Morgen blickt seine Ehefrau an und nickt zustimmend.
Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Aphasie, verbale Kommunikation nicht möglich.
Herr Morgenrot verständigt sich durch Kopfbewegungen. Gesprochenes versteht er.
Durch die linksseitige Halbseitenlähmung ist das Sichtfeld von Herr Morgenrot eingeschränkt, dadurch ist die Orientierung im Raum für ihn erschwert.
Sehschwäche ist durch Brille (letzter Augenarztbesuch vor einem halben Jahr) kompensiert.
F
Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
R
Linksseitige Halbseitenlähmung.
Herr Morgenrot kann einige Schritte gehen, wenn eine Person ihn begleitet und linksseitig stützt. Er kann kurzzeitig stehen, wenn er einen fest Haltepunkt hat. Sonst nutzt er
den Rollstuhl, auch innerhalb der Wohnung. Sitzposition ist nach links geneigt. Transfer Bett - Rollstuhl ist nur mit personeller Hilfestellung möglich.
Rollstuhl: Linker Fuß steht auf der Fußstütze, mit rechtem Fuß und der rechten Hand bewegt er den Rollstuhl vorwärts. Der linke Arm liegt auf einem kleinen Kissen.
U
Eigenbewegungen beim Liegen und Sitzen.
Bett/Sofa: Liegt vorwiegend auf dem Rücken, mit erhöhtem Oberkörper (bevorzugte Lagerung).
Beratung: Durchführung von Positionswechseln am Tag und in der Nacht zur Druckentlastung, sowie ein Anti-Dekubitus-Kissen im Rollstuhl
Erhaltung und Förderung der Mobilität durch tägliche, mehrfache Stehübungen und Krankengymnastik zweimal in der Woche zu Hause
W
Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
Die Schlaganfallfolgen stellen für Herrn Morgenrot eine große, körperliche als auch seelische Belastung dar. Dekubitus Grad 2 am Sakralbereich seit März 2015 zu Hause
T
entstanden und wird durch den ambulanten Pflegedienst seit 3 Monaten täglich versorgt. Herr Morgenrot leidet unter einer venösen Insuffizienz und Wassereinlagerung in
beiden Beinen - er trägt seit Jahren Kompressionsstrümpfe, die seine Frau ihm an- und auszieht. Seine Ehefrau richtet die Medikamente und stellt sie Herrn Morgenrot
dreimal am Tag hin. Herr Morgenrot nimmt sie dann selbst ein.
Auf die Frage nach Schmerzen schüttelt Herr Morgenrot den Kopf, auch seine Frau bestätigt: "Schmerzen scheint er nicht zu haben, nur manchmal verzieht er das Gesicht
N
beim Ankleiden des Pullovers." --> BEOBACHTUNG!
Verständigungsprozesse: Verbandswechsel nach ärztlicher Verordnung (VO) einmal täglich durch den ambulanten Pflegedienst.
An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe am Morgen und Abend durch den ambulanten Pflegedienst.
E
1 x wöchentlich Medikamente richten durch den ambulanten Pflegedienst.
Themenf
Themenfeld 4 – Selbstversorgung
Körperpflege: Herr Morgenrot führt die Körperpflege durch und setzt sich auf einen Duschstuhl vor das Waschbecken. Die Mundpflege sowie das Waschen des Gesichts und
des Oberkörpers kann Herr Morgenrot alleine durchführen. Bei der restlichen Körperpflege braucht er personelle Hilfestellung, die hat bisher seine Ehefrau übernommen.
Kleiden: Herr Morgenrot trägt leicht zu öffnende, legere Kleidung, z. B. Jogginghose, um die Urinflasche eigenständig nutzen zu können. Seine Ehefrau unterstützt ihn beim
an- und auskleiden.
Essen und Trinken: Frau Morgenrot bereitet alle Mahlzeiten für ihren Mann vor und stellt sie mundgerecht auf den Tisch, sowie die Getränke. Herr Morgenrot isst und trinkt
dann selbstständig. Herr Morgenrot trinkt am Morgen immer 4 Tassen Kaffee und zum Abendbrot sein Gläschen Feierabendbier.
Ausscheiden: Herr Morgenrot nutzt eine Urinflasche weitestgehend selbstständig, seine Ehefrau unterstützt ihn jedoch, da Urin schon häufig neben den Behälter floss.
Urinflasche ist an der rechten Bettseite oder am Rollstuhl greifbar angebracht. In der Nacht legt Herr Morgenrot zur Sicherheit eine Inkontinenzeinlage ein (Kontinenzstatus
abhängig erreichte Kontinenz).
Verständigungsprozess:
Themenfeld Unterstützung
5 – Leben in sozialen bei der morgendlichen und abendlichen Körperpflege, sowie beim An- und Ausziehen durch den ambulanten Pflegedienst.
Beziehungen
1 x wöchentlich - Duschen am Mittwoch durch den ambulanten Pflegedienst.
Enge und vertraute Beziehung zur Ehefrau, diese hat Vorsorgevollmacht.
Tochter und Sohn wohnen mit Familien in der Stadt und kommen hin und wieder am Wochenende zu Besuch.
Herr Morgenrot liebte die Arbeit an seinem Haus (Beruf: Tischler) und im Garten, er fährt mit dem Rollstuhl so oft wie möglich nach draußen und schaut nach dem Rechten.
Morgens liest er die Zeitung und am Abend schaut er Nachrichten.
Mittags macht er ein Schläfchen - sitzend im Rollstuhl.
Verständigungsprozess: Mittagsschlaf zukünftig auf dem Sofa zur Druckentlastung des Gesäßes (Beratung zur Dekubitusprophylaxe).
Themenfeld 6 – Haushaltsführung
Das Reinigen der Wohnung und den Einkauf, sowie das Kochen übernimmt die Ehefrau.
Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.1/2015
Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Sonstiges
Dekubitus Sturz Inkontinenz Schmerz Ernährung
Beratung
Beratung
Beratung
Beratung
Beratung
weitere Ein- weitere Ein- weitere Ein- weitere Ein- weitere Ein- weitere Ein-
Beratung
schätzung schätzung schätzung schätzung schätzung schätzung
notwendig notwendig notwendig notwendig notwendig notwendig
ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein
1.kognitive und kommunikative Fähigkeiten ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
2.Mobilität und Beweglichkeit ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
3.krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
4.Selbstversorgung ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
5.Leben in sozialen Beziehungen ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔Sie können auch lesen
