Wirtschaftlichkeit als Herausforderung für das KSA - Ethik-Foren-Treffen 2018 - Thomas Holler Leiter Medizinische Stabsdienste - Stiftung ...
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Wirtschaftlichkeit als Herausforderung für das KSA Ethik-Foren-Treffen 2018 Thomas Holler Leiter Medizinische Stabsdienste
«Good business = good ethics»
oder
«Die Marktwirtschaft ist die fairste Wirtschaftsordnung …
… denn der Markt entscheidet».
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Gibt es einen «freien» Markt im Gesundheitswesen?
Patientensicht
Wer erkrankt, ist bereit, einen hohen Preis für die Genesung zu bezahlen (starre Nachfrage).
Der Konsument von Gesundheitsleistungen kann in den seltensten Fällen entscheiden, ob er eine
Leistung effektiv benötigt.
Drei von vier im Gesundheitswesen ausgegebene Franken werden für Produkte ausgegeben, die
selten mehr als einmal im Leben eines Patienten konsumiert werden.
Der Konsum von Gesundheitsleistungen ist sehr konzentriert: 1 Prozent der Versicherten
verursacht 25 Prozent der Kosten, 10 Prozent der Versicherten 70 Prozent der Kosten.
Schliesslich befindet sich der Patient, insbesondere wenn er besonders krank ist, in einer
Situation der Abhängigkeit gegenüber dem Arzt und dessen Entscheidungen.
Unterschiedliches Anspruchsverhalten von Pämienzahler – Patient
In Anlehnung an: Michael Jordi, Oliver Peters und Urs Roth, NZZ 17.12.207 4
Einflussfaktoren auf die Wirtschaftlichkeit eines Spitals
Umweltsicht
• In welchem Kanton befindet sich das Spital (Beteiligung an Investitionen,
Höhe und Ausgestaltung Gemeinwirtschaftlicher Leistungen)
• Hat das Spital eine Kinderklinik?
• Tarifverhandlungen (Höhe der Baserate, ambulanter Taxpunktwert)
• Versorgungsstufe (Uni-, Zentrums-, Regionalspital - Endversorgerstatus)
• Anzahl Patientinnen und Patienten
• Anteil grund- und zusatzversicherte Patientinnen und Patienten
• Verteilung der Eintrittsarten der Patientinnen und Patienten
• Anteil Hochkostenfälle vs. Hochgewinnfälle
• Regelungsdichte «ambulant vor stationär»
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Ambulant vor Stationär
• Der Regierungsrat des Kantons Aargau hat per 1. Januar 2018 die Spitalverordnung
revidiert und somit rechtliche Grundlagen für die Verschiebung von Eingriffen aus
dem stationären in den ambulanten Bereich geschaffen.
• Ähnliche Listen gab es bereits in denen Kanton Luzern, Zürich und Wallis.
• Auf 1. Januar 2019 hat das BAG eine verbindliche Liste für Ambulant vor Stationär
mit 6 Eingriffen erlassen.
• Einseitige Krampfaderoperationen der Beine
• Eingriffe an Hämorrhoiden
• Einseitige Leistenhernienoperationen
• Untersuchungen/Eingriffe am Gebärmutterhals oder an der Gebärmutter
• Kniearthroskopien inkl. Arthroskopische Eingriffe am Meniskus
• Eingriffe an Tonsillen und Adenoiden
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Ambulant vor Stationär - Januar bis Juli 2018
Jan-Juli Jan-Juli davon Pat. mit Stationär ohne Pat. Anteil Vorgabe
Eingriff ambulant stationär Ausnahmekriterien mit Ausnahmekriterien stationär in % DGS Bemerkungen
ESWL 8 1 1 0 0% 5%
Hämorrhoidaleingriffe 17 7 6 1 6% 25%
Herzschrittmacher 3 12 12 0 0% 4%
Inguinalhernie (einseitig) 32 111 - - - - ab 2019 ambulant zu erbringen (BAG-Liste)
Karpaltunnel und Teilgebiete Handchirurgie 142 2 0 2 1% 2%
Katarakt 416 7 7 0 0% 10%
Kniespiegelung inkl. Eingriffe am Meniskus 41 3 3 0 0% 6%
Osteosyntheseentfernung peripher 139 8 8 0 0% 40%
PTA 144 25 3 22 15% 15%
PTCA 163 24 7 17 10% 10%
Rekonstruktionen und Resektion bei Deformitäten
der Kleinzehen (ohne Hallux) 5 2 1 1 20% 7% nur 1 Patient stationär
Varizen 14 7 4 3 21% 40%
Eingriffe an Zervix und Uterus* 148 17 10 7 5% 10% ohne Abort-Curettage
Zirkumszisionen 91 0 0 0 0% 2%
Filterkriterien: Patienten aus Kanton AG, 1-2 Tage VWD, PCCL 0-2, elektive Eintritte, Curettage ohne Abortcurettage, nur einseitige Varizen-OP
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Kostenübernahme Stationär - Ambulant
Kantone Krankenkasse
Stationäre Behandlung
+
55% 45%
Ambulante Behandlung Krankenkasse
In den meisten
Schweizer Spitälern
nicht Kostendeckend
100 %
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Berechnung stationäre Behandlungskosten mit
SwissDRG
BASERATE Kostengewicht DRG-Vergütung
X =
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SwissDRG-Vergütung - Wo stehen wir heute?
1. Die Kostengewichte müssten bei jeder DRG den erwarteten
Ressourcenverbrauch exakt abbilden, so dass zwischen den DRGs keine
systematischen Kostenunterschiede mehr bestehen.
Das Leistungsangebot darf nicht zu einer finanziellen Bevorzugung
oder Benachteiligung einzelner Spitäler führen.
2. Die Kostengewichte müssten alle systematischen Kostenunterschiede
innerhalb der DRGs ausgleichen. Wird ein und derselbe Fall in zwei
Spitälern behandelt, dürfen die resultierenden Kostenunterschiede nur
durch allfällige Unterschiede in der Effizienz, nicht aber durch
unterschiedliche Eigenschaften der Spitäler verursacht werden, die nicht
vom Spital beeinflussbar sind.
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Fallzahlen nach Eintrittsart
Notfall: 15’608
Elektiv*: 9’662
Geburten: 1’768 55% Notfall
Verlegungen
aus anderen
Spitälern: 1’298
Total: 28’327
* Elektiv = Geplant / Stationär
33% Elektiv
Verlegungen aus
a. Spitälern 5%
Geburten 7%
11Fallzahlen nach Eintrittsart
Notfall: 15’608
Elektiv*: 9’662
Geburten: 1’768 55% Notfall
Verlegungen
aus anderen
++
Spitälern: 1’298
Total: 28’327
* Elektiv = Geplant / Stationär
- +++
33% Elektiv
Verlegungen aus +++
a. Spitälern 5%
Geburten 7%
12Kostenverteilung im DRG-System nach Eintrittsart
Notfalleintritte sind zu
schlecht bewertet
Elektive Eintritte
sind zu gut bewertet
8‘000‘000 Fr.
dividiert durch
Durchschnittspreis
2‘000 Fälle
1‘000 Fälle à 5‘000 DRG
Fr. 1‘000 Fälle à 3‘000 Fr.
Notfall-Eintritt Elektive Eintritte
= 3‘000‘000 Fr. = 4‘000 Fr. pro Fall
= 5’000‘000 Fr.Abhängigkeit des Deckungsbeitrages von der
Liegedauer des Patienten
MVD *MVD = Mittlere Verweildauer
14Abhängigkeit des Deckungsbeitrages von der
Liegedauer des Patienten
Liegedauer Anteil Ø DB II
Inlier MVD* 24% --
Kurzlieger 14% ++
Langlieger 6% ---
*MVD = Mittlere Verweildauer
15DRG-Kostenverteilung
16Hochkostenfälle = Hochkostenfalle?
SwissDRG vergütet Durchschnittspreise für eine
Behandlung. Bei komplexen Fällen kommt es vor, dass
diese Pauschalvergütungen die effektiven Kosten nicht
decken. Die Differenz geht zu Lasten des Spitals. Das
KSA als Endversorgerspital behandelt jährlich mehrere
Dutzend solcher komplexen Fälle.
CHF 31’192
durch das
KSA
Behandlungs- SwissDRG-
kosten Vergütung
CHF 102’000 CHF 70’808
17Lernendes System SwissDRG
• Jährliche Neuberechnung
• Verwendung der Daten der Codierung und der Daten der Kostenrechnung
• Im zeitlichen Ablauf
• Optimierung der Behandlungsprozesse im 2018
• Tiefere/höhere Kosten in laufendem Jahr 2018
• Datenlieferung im April 2019 mit tieferen/höheren Kosten
• Neue Ermittlung der relativen Kostengewichte datengestützt im 2019 und 2020
• Genehmigung neue Struktur durch Bundesrat Mitte 2020
• Anwendung (= tarifwirksam) ab 1.1.2021
Behandlungsprozesse
Tiefere/höhere Kosten Datenlieferung / Kosten Genehmigung neue Struktur
Codierung Medizinischer Datensatz durch BR
Leistungs-/Kostenerfassung
Datengestützte Ermittlung neue Struktur Anwendung neue Struktur SwissDRG
1.1.2018 1.1.2019 1.1.2020 1.1.2021
18Steigerung der Effizienz
1. Projekt Optima mit Visiten-Tool im Bereich Medizin
2. Lean Management in der Frauenklinik
3. Same Day Surgery - Eintritt am OP-Tag
4. Monitoring der Aufenthaltsdauern
5. Verträge mit Reha-Kliniken
6. Zentrale Bettendisposition
7. Gemeinsamer Einkauf «Medsupply»
8. Neubau
19Zeit für Fragen
Danke für Ihre Aufmerksamkeit.
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