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Geburtshilfe ∕ Frauen-Heilkunde ∕ Strahlen-Heilkunde ∕ Forschung ∕ Konsequenzen
Gorczyca M
Myasthenia gravis und Schwangerschaft
Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2016; 34 (1)
(Ausgabe für Österreich), 17-20
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www.kup.at/speculum34. Jahrgang, 1/2016
Myasthenia gravis
und Schwangerschaft
M. Gorczyca
Myasthenia gravis (MG) ist eine seltene Erkrankung, die jedoch verhältnis-
mäßig häufig Frauen im gebärfähigen Alter betrifft. Eine Schwangerschaft
bei Patientinnen mit MG ist eine Herausforderung für die betreuenden Ärzte.
Bei der Auswahl der richtigen Therapie muss das Wohl der Mutter wie auch
das des Kindes bedacht werden. Der Krankheitsverlauf selbst ist während ei-
ner Schwangerschaft schwer vorhersagbar. Eine erfolgreiche Betreuung der
Schwangeren erfordert daher eine gute Kooperation von Geburtshelfern, Neu-
rologen und Neonatologen sowie besonders gut aufgeklärte Patientinnen.
D
ie MG ist eine Autoimmunerkran- lisierung der Erkrankung. Die generalisier-
kung und Teil einer Gruppe von Er- te MG wird als jegliche Mitbeteiligung von
krankungen, welche als myasthene Gesichts-, Schlund-, Hals/Nacken- und Ske-
Syndrome bezeichnet werden. Sie lettmuskulatur definiert.
beruht auf einer Störung der Signal-
übertragung an der motorischen Endplat- Die myasthene Krise ist eine lebensbedroh-
te der quergestreiften Muskulatur. Die häu- liche Exazerbation der MG mit ausgeprägter
figste Form der MG wird durch Auto-Anti- respiratorischer Insuffizienz. Ursachen dafür
körper (Auto-AK) gegen den nikotinischen sind Infektionen, die Einnahme bestimmter
Acetylcholin-Rezeptor (AChR) an der neu- Medikamente sowie eine unzureichende Im-
romuskulären Synapse hervorgerufen, aber munsuppression oder deren zu frühe Been-
auch andere seltenere Auto-AK können digung. Durch die heutzutage verfügbaren
kausal beteiligt sein. Therapien haben MG-Patientinnen in der
Regel eine normale Lebenserwartung. Dank
Die Inzidenz von MG beträgt ca. intensivmedizinischer Therapien inklusive
2–4/100.000 Einwohner, die Prävalenz ist Plasmaaustausch ist die Mortalität myasthe-
ca. 14–20/100.000. Frauen sind häufiger be- ner Krisen auf 2–3 % gesunken.
troffen als Männer, mit einem Verhältnis
von ca. 1,8:1. Die Erkrankung hat zwei Er-
krankungsgipfel und manifestiert sich am MG und Schwangerschaft
häufigsten zwischen dem 20.–40. Lebens-
jahr und dem 60.–70. Lebensjahr. Das Wissen über Schwangerschaft und My-
asthenie ist nach wie vor leider limitiert
Leitsymptom der MG ist eine wechselnd und meistens nur aus retrospektiven Daten-
stark ausgeprägte und belastungsabhängig analysen mit geringen Fallzahlen gewonnen.
zunehmende Schwäche der quergestreif-
ten Muskulatur. Typisch ist eine Symptom- Eine Korrelation mit der Krankheitsakti-
zunahme gegen den Abend hin. Das klini- vität vor bzw. mit dem Schweregrad der Er-
sche Bild der Erkrankung ist sehr variabel, krankung zu Beginn der Schwangerschaft
sowohl den Schweregrad als auch die betei- und Aggravierungen während der Schwan-
ligten Muskeln betreffend. Je nach betroffe- gerschaft konnte bisher nicht gefunden wer-
ner Muskulatur kann eine okuläre von einer den. Während einer Schwangerschaft bleibt
generalisierten Verlaufsform abgegrenzt die Erkrankung bei einem Drittel der Pa-
werden. Jedoch kommt es bei 80–90 % der tientinnen stabil, bei einem Drittel kommt
Patientinnen mit okulärer MG in einem es zu einer Verschlechterung, beim restli-
Zeitraum von etwa 24 Monaten zur Genera- chen Drittel bessern sich die Beschwerden. 17
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.34. Jahrgang, 1/2016
Demzufolge ist der Verlauf in der Schwan- Es gibt aber auch Hinweise, dass die
gerschaft sehr variabel und lässt sich nicht während der Schwangerschaft hohen
vorhersagen. Falls eine MG-Verschlechte- -Fetoprotein- (AFP) Spiegel einen positi-
rung auftritt, geschieht dies am häufigsten ven Einfluss auf die Krankheitsaktivität bei
im ersten Trimenon oder in den ersten drei manchen Patientinnen haben. Man vermu-
Wochen postpartal. tet, dass AFP die Bindung von AChR-Anti-
körpern (AChR-AK) an den AChR blockiert.
Sowohl die gynäkologische Betreuung
während der Schwangerschaft als auch Patientinnen mit MG haben kein generell
die Entbindung sollten an einer Klinik mit erhöhtes Risiko für Präeklampsie. Falls die-
entsprechender Erfahrung und Möglich- se jedoch auftritt, ist sie besonders gefähr-
keit zur interdisziplinären Kooperation so- lich. Bei MG-Patientinnen ist die Gabe von
wie angeschlossener neonatologischer Ab- Magnesium kontraindiziert. Hypermagnesi-
teilung erfolgen. ämie blockiert die Freisetzung von ACh und
kann zu einer myasthenen Krise führen.
Bereits bei Schwangerschaftswunsch
empfiehlt sich eine Adaptierung der laufen- Die Inzidenz von intrauteriner Wachs-
den Therapie durch einen Facharzt für Neu- tumsrestriktion (IUGR) ist bei MG-Patien-
rologie. Faktoren, die eine Myasthenie ag- tinnen nicht gehäuft. Es gibt auch kei-
gravieren können, sollten möglichst ver- ne Hinweise dafür, dass diese Patientinnen
mieden werden. Die Schilddrüsenfunktions- eine erhöhte Frühgeburtlichkeitsrate ha-
parameter sollten frühzeitig kontrolliert ben. MG-Patientinnen haben möglicher-
werden, wenn möglich schon präkonzeptio- weise ein erhöhtes Risiko für einen vorzeiti-
nell, um rechtzeitig eine adäquate Therapie gen Blasensprung, wobei dies aufgrund ge-
einzuleiten. Infektionen sollten sofort be- ringer Fallzahlen und ausschließlich retro-
handelt werden. Das Screening auf asymp- spektiver Datengewinnung bis dato nicht
tomatische Bakteriurie und deren Therapie zur Gänze gesichert ist.
bei schwangeren MG-Patientinnen beson-
ders wichtig, um infektgetriggerte Krank- Die perinatale Mortalität der Neugebore-
heitsexazerbationen zu vermeiden. nen ist jedoch erhöht. Zum Teil wird eine
bis zu 5-fach höhere Sterblichkeit angege-
Patientinnen mit MG sollten während der ben. Auch die Rate an fetalen Anomalien
Schwangerschaft regelmäßig zu Kontrollen ist signifikant höher in der MG-Population.
kommen: bei symptomatischer MG alle zwei Die maternale MG ist auch eine seltene Ur-
Wochen und im dritten Trimenon sogar wö- sache für Arthrogryposis multiplex conge-
chentlich. Eine vorzeitige Beendigung der nita. Antikörper gegen den fetalen AChR
Schwangerschaft hat im Falle einer Krank- werden als Ursache vermutet.
heitsexazerbation keinen therapeutischen
Einfluss auf die MG-Aktivität selbst.
Geburt bei Patientinnen mit MG
Regelmäßige fetale Ultraschallkontrollen
sind wichtig. Hierbei ist besonders auf indi- Grundsätzlich wird Patientinnen mit MG
rekte Zeichen, die auf das Vorhandensein ei- eine Spontangeburt empfohlen. In der Er-
ner neonatalen Myasthenie deuten, zu ach- öffnungsperiode sind keine vermehrten
ten. Reduzierte Kindesbewegungen und Schwierigkeiten zu erwarten, da nur die
verminderte Atem- bzw. Schlucktätigkeit glatte Muskulatur involviert ist. In der Aus-
mit daraus resultierendem Polyhydramnion treibungsperiode kann es jedoch aufgrund
sind Hinweise auf eine neonatale MG. der erhöhten muskulären Ermüdbarkeit
zu Problemen kommen, da auch die quer-
Grundsätzlich besteht für Schwangere gestreifte Muskulatur beteiligt ist. Ein Mit-
mit Myasthenie durch die vorbestehende pressen ist – wenn nötig – nur am Ende der
Muskelschwäche und den Zwerchfellhoch- Austreibungsperiode durchzuführen.
stand ein erhöhtes Risiko für Hypoventila-
tion. Respiratorische Krisen mit einer Not- Daraus ergibt sich eine erhöhte Rate an
wendigkeit zur mechanischen Beatmung vaginal operativen Entbindungen bei Frau-
sind die schwerwiegendste Komplikation. en mit MG. Für den Fall einer sekundären
Der Stress, der Geburt und Wehentätigkeit Sectio sollte daher vorgesorgt und die Pa-
begleitet, kann mitunter ein Auslöser für tientin an der Anästhesie vorgestellt wer-
18 eine solche Krise sein. den. Generell ist eine Spinal- bzw. Epidu-34. Jahrgang, 1/2016
ralanästhesie zu bevorzugen. Im Zweifels- ■ Acetylcholinesterasehemmer
fall kann auch eine Vollnarkose erfolgen.
Danach kann es jedoch zu erschwerter Ex- Acetylcholinesterasehemmer verzögern den
tubation kommen. Gegebenenfalls muss Abbau von ACh und erhöhen damit die Ver-
die Mutter auf einer Abteilung für Intensiv- fügbarkeit dieses Neurotransmitters an der
medizin aufgenommen werden. neuromuskulären Endplatte. Der am häu-
figsten verwendete Acetylcholinesterase-
Generell ist bei MG-Patientinnen zu be- hemmer ist Pyridostigmin. Pyridostigmin,
achten, dass sie oftmals sensitiver auf viele aber auch Neostigmin, kann während der
anästhetische Substanzen reagieren. Mus- Schwangerschaft gegeben werden. Es liegt
kelrelaxantien sollten möglichst vermieden bei physiologischem pH in ionisierter Form
werden. Aber auch Opioide können zu ei- vor. Somit ist nicht zu erwarten, dass signi-
ner Atemlähmung führen. Stickstoff-Mono- fikante Mengen die Plazentaschranke pas-
xid-Donatoren können – wenn es im Rah- sieren können. Bis dato gibt es im Zusam-
men einer Sectio bei extrem früher Früh- menhang mit Pyridostigmin keine Berich-
geburt benötigt wird – gegeben werden. Die te über Fehlbildungen beim Neugeborenen.
Patientin sollte an einem Zentrum mit vor-
handener Neonatologie entbinden. Auch Auch Stillen ist möglich, da nur weniger
nach unauffälligem Geburtsverlauf sollte als 0,1 % des im mütterlichen Blut zirku-
das Neugeborene von einem Neonatologen lierenden Medikamentes zum Kind gelan-
bzw. im Zweifelsfall auch von einem Fach- gen. Viele Patienten mit milder Symptoma-
arzt für Neurologie begutachtet werden. tik finden mit einer Monotherapie mit Ace-
tylcholinesterasehemmern ihr Auslangen.
Studien zu Tokolyse bei MG sind nicht Während der Geburt ist aufgrund einer bes-
vorhanden. Bei gleicher tokolytischer Wirk- seren Steuerbarkeit eine Umstellung auf in-
samkeit führen Oxytocin-Antagonisten ver- travenöse Gaben zu erwägen.
glichen mit -Sympathomimetika zu signi-
fikant geringeren mütterlichen Neben- ■ Immunsuppressive Medikamente
wirkungen. Derzeit werden bei gegebenen
mütterlichen Indikationen daher Oxytocin- Steroide werden als „First-line“-Substan-
Antagonisten aufgrund des günstigen Ne- zen zur Immunsuppression eingesetzt,
benwirkungsprofils als Mittel der ersten wenn mit Acetylcholinesterasehemmern al-
Wahl zur Tokolyse empfohlen. Kalziumka- leine kein ausreichender therapeutischer
nalblocker können eine MG verstärken und Effekt erzielt werden kann. In der Thera-
sind daher nicht zu empfehlen. In einem pie der Mutter sollten Prednison, Predniso-
Fallbericht wurde einer Patientin mikro- lon oder Methylprednison verwendet wer-
nisiertes Progesteron nach einer Cerclage den. Diese können während Schwanger-
per os gegeben und gut vertragen. schaft und Stillzeit gegeben werden. Bei
einer Gabe während des ersten Trimenons
ist ein erhöhtes Risiko für Lippen-, Kiefer-,
Therapie Gaumenspalten möglich, jedoch sehr ge-
ring (< 1 %). Insgesamt betrachtet schei-
Die rechtzeitige Umstellung der Therapie nen Kortikosteroide das Risiko für Fehlbil-
bei geplanter Schwangerschaft ist empfeh- dungen beim Menschen nicht wesentlich zu
lenswert. Generell gilt bei immunsuppres- erhöhen.
siver Therapie von Schwangeren: so viel
wie nötig, aber so wenig wie möglich. Ein Bei Kortikosteroidtherapie im 2.–3. Tri-
zu rasches Absetzen einer bestehenden im- menon bzw. perinatal kann es in Abhängig-
munsuppressiven Therapie sollte nicht er- keit von Therapiedauer und Dosis zur intra-
folgen. uterinen Wachstumsretardierung (IUGR)
sowie zur vorübergehenden Hypoglykämie,
■ Thymektomie Hypotonie und Elektrolytstörungen beim
Neugeborenen kommen.
Generell ist die Thymektomie heutzutage
ein integraler Bestandteil bei der Therapie Nebenwirkungen von langfristiger Korti-
von Myasthenie-Patienten. Zwei Studien kosteroidgabe wie z. B. GDM sollten bei der
weisen darauf hin, dass eine Thymektomie Therapiewahl bedacht werden. Die Durch-
auch einen positiven Einfluss auf den Verlauf führung eines frühzeitigen oGTT wird emp-
der MG während der Schwangerschaft hat. fohlen. Ferner empfiehlt sich eine Osteopo- 1934. Jahrgang, 1/2016
roseprophylaxe mit Kalzium 1000 mg/Tag dere AK werden mit besonders schweren
und Vitamin D3 800 IE/Tag. Verlaufsformen einer neonatalen MG in Ver-
bindung gebracht.
Azathioprin, ein Purinanalogon, wird nach
Kortison am häufigsten zur immunsuppres- Reduzierte Kindesbewegungen und Poly-
siven Therapie der Myasthenie eingesetzt, hydramnion können bereits präpartal Zei-
um die Kortisondosis reduzieren zu können. chen einer schweren neonatalen Myasthenie
Azathioprin kann zwar die Plazentaschran- sein. Je nach Schwangerschaftswoche soll-
ke passieren, jedoch exprimiert die noch un- te man bei Auftreten dieser Symptome die
reife Leber eines Neugeborenen die zur Me- Entbindung bzw. Plasmapherese oder Im-
tabolisierung von Azathioprin notwendi- munglobulin-Gabe erwägen. Bei symptoma-
gen Enzyme nicht. Somit ist das Kind vor tischen Schwangeren kann eine Plasmaphe-
der Medikamentenwirkung geschützt. Auch rese oder Immunglobulin-Gabe vor der Ent-
Azathioprin kann während der Schwanger- bindung das neonatale Outcome verbessern.
schaft und Stillzeit gegeben werden.
Die Symptome einer MG beim Neugebo-
Calcineurin-Inhibitoren wie Cyclosporin renen können sehr unterschiedlich in ihrer
A können sicher gegeben werden, erhöhen Ausprägung sein. Manche Kinder zeigen sich
allerdings auch das Risiko für GDM und Hy- bloß weinerlich und haben eine Trinkschwä-
pertonie. Mycophenolatemofetil ist terato- che. Andere haben eine Muskelschwäche mit
gen und Methotrexat ist ein Folsäure-Anta- Symptomen einer Ptose wie bei erwachsenen
gonist und somit für Schwangere kontrain- MG-Patientinnen. In schweren Fällen entwi-
diziert. ckeln die Neugeborenen ein „respiratory dis-
tress syndrome“ und werden beatmungs-
■ Plasmapherese pflichtig. Der Beginn kindlicher Symptome
kann auch erst nach ein paar Stunden post-
Plasmaaustauschbehandlungen (Plasmaphe- partal sein (bis ca. 48 h). Die neonatale MG
resen) werden zur Therapie myasthener Kri- ist selbstlimitierend und dauert in der Regel
sen bzw. generell bei therapierefraktären Si- ca. 2 Wochen. Fälle mit bis zu 4 Monaten Be-
tuationen eingesetzt und sind an sich siche- schwerdedauer werden berichtet.
re Therapien.
Mütter mit MG sollten trotzdem zum
■ Immunglobuline Stillen ermutigt werden. Die Kinder soll-
ten alle Impfungen wie vorgeschrieben be-
Zur Behandlung der myasthenen Krise kön- kommen.
nen alternativ zur Plasmapherese auch Im-
munglobuline eingesetzt werden. Die gleich-
wertige Wirksamkeit beider Methoden konn- Zusammenfassung
te in einem Cochrane-Review bestätigt wer-
– Planung einer Schwangerschaft, um Therapie adaptieren
den. Immunglobuline können auch während
zu können.
einer Schwangerschaft verabreicht werden.
– Mütter engmaschig kontrollieren.
– Erhöhte Rate an vaginal operativen Geburten beachten
und werdende Mütter darauf vorbereiten.
Neonatale Myasthenia gravis – Planung für den Fall einer sekundären Sectio und vorab
Vorstellung an der Anästhesie.
Die neonatale MG ist das transiente Auftre-
– Polyhydramnion und reduzierte Kindesbewegungen
ten myasthener Syndrome beim Neugebo-
sind pränatale Hinweise auf eine schwere fetale MG.
renen. Ca. 10–20 % aller Neugeborenen von
– Neugeborene können eine transiente MG haben – im-
Patientinnen mit MG sind davon betroffen.
mer Vorstellung auf Pädiatrie und ggf. auch Neurologie.
AChR-AK sind plazentagängig und kön-
nen dadurch MG-Symptome bereits beim LITERATUR: bei der Verfasserin
Fetus hervorrufen. Das Auftreten einer neo-
natalen MG ist nicht zwingend abhängig Korrespondenzadresse:
vom Schweregrad der maternalen Symp- Dr. Monika Gorczyca
tome. Auch Kinder von asymptomatischen Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Müttern können betroffen sein. Es existie- Medizinische Universität Wien
ren verschiedene AChR-AK – gegen die adul- A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20
20 te bzw. gegen die fetale Form, und auch an- E-Mail: monika.gorczyca@meduniwien.ac.atMitteilungen aus der Redaktion
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