Zusammenhänge zwischen Empathie, therapeutischer Haltung und Wirkeffizienz
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Psychiatrie
psychopraxis. neuropraxis Dagmar Steinmair1,2 · Henriette Löffler-Stastka1
https://doi.org/10.1007/s00739-021-00726-z 1
Abteilung für Psychoanalyse und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich
Angenommen: 26. März 2021 2
Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften, Krems an der Donau, Österreich
© Der/die Autor(en) 2021
Zusammenhänge zwischen
Empathie, therapeutischer
Haltung und Wirkeffizienz
Einleitung Betrachtung von allgemeinen und spe- ringe F und geringster PD) [20]. Eine
zifischen Wirkfaktoren als der Faktor multidimensionale Betrachtung empa-
Empathie stellt die Grundlage für soziales mit der größten Effektstärke für den thischer Fähigkeiten zeigt, dass übermä-
und moralisches Verhalten dar – häufig Therapieerfolg identifiziert [18]. ßiges Nachfühlen und Sich-Identifizie-
wird sie als „einfühlendes Verstehen“ de- ren mit dem Patienten zusätzlich zum
finiert und beinhaltet die Fähigkeit, die Empathie und Mitgefühl notwendigen PW dem Therapieerfolg
Perspektive und Erfahrungswelt anderer abträglich ist. Damit übereinstimmend:
wahrnehmen zu können und sie von der Eine Unterscheidung zwischen Mitge- Erfahrene Therapeuten zeigten eher ein
eigenen zu unterscheiden [1]. fühl und Empathie wird getroffen, um ne- „rational empathisches“ Profil.
Empathische Kommunikation beein- gative Auswirkungen von Empathie her- Mit Empathie ist aus psychoanaly-
flusst Patientenzufriedenheit, Lebens- vorzuheben. Empathisches Sich-Einfüh- tischer Sicht ein Set unbewusster und
qualität und Schmerzempfinden von len und Nachempfinden kann dazu füh- intuitiv ablaufender intra- und inter-
Patienten positiv [2–9]. Bisherige Studi- ren, dass es schwierig wird, eigene Wün- personaler Vorgänge gemeint [21]. Phi-
en zur Kosten- und Wirkeffizienz von sche und Bedürfnisse von jenen anderer losophische Konzeptualisierungen von
Empathie zeigten des Weiteren, dass abzugrenzen. Training und Supervision Empathie beinhalten neben einer kog-
Vorteile von Empathie evident sind, haben bei Psychotherapeuten eine posi- nitiven Komponente (z. B. Theory of
dass aber eine Erforschung weiterer tive Auswirkung auf Lebensqualität und Mind [ToM], inkl. PW) eine phänome-
Zusammenhänge empfehlenswert ist Resilienz gezeigt [19]. nologische, erfahrungsbasierte Kompo-
[6, 10]. Empathische Kommunikation nente (vgl. „embodied empathy“ – z. B.
reduziert Stress für Patienten und er-
höht das Vertrauen in Behandler [11, »zeigenErfahrene Therapeuten
eher ein „rational
Betonung körperlicher Resonanz und
Affektivität) [22–24]. Seelische Belas-
12]; Depressivität, Angst, das Risiko tung, falsche Konsens-Effekte [25] und
für Herzerkrankungen und Mortalität empathisches“ Profil Missverständnisse führen zu egozen-
sinken [10–13]. Indirekte Kosten wer- trischem PW. Ausgehend von eigenen
den gesenkt durch bessere Diagnosen, Eine Analyse der Ausprägung von klini- Erfahrungswelten werden jene anderer
höhere Therapie-Adhärenz, geringere scher Empathie bei Experten (N = 775) unzureichend simuliert; dies kann zu
Hospitalisierungsraten und -dauer [10, [20] erhob der Interpersonal Reacti- emotionaler Überempfindlichkeit füh-
12, 14]. Nicht zuletzt bedeutet ein empa- vity Index, welcher Perspektivenwech- ren [24, 26, 27], welche in sozialen
thischer Umgang auch für Behandler ein sel (PW), Fantasiefähigkeit (F), empathi- Interaktionen relevant wird.
geringeres Burn-out-Risiko sowie eine sche Besorgnis (EB) und persönlichen Im Laufe des Medizinstudiums wur-
höhere klinische und rechtliche Sicher- Distress (PD) misst. Die beschriebenen de für Studenten eine abnehmende Em-
heit [15–17]. Im Alltag kann ein Fokus Therapeutenprofile: 1: 23 % „insecure pathiefähigkeit in Selbsteinschätzungen
auf empathische Kommunikation einen self-absorbed“ (unsicher/mit sich selbst dokumentiert [28, 29]. Stress führt zu
zeitlich geringgradigen Mehraufwand beschäftigt: höchster PD, unterdurch- Burn-out sowie „compassion fatigue“ in
bedeuten [10]. In psychotherapeuti- schnittlich bei PW, F, EB); 26 % „empathic helfenden Berufen [30–32]. Ob Inter-
schen Settings kommt ohne Empathie immersion“ (intuitiv, sich identifizierend: ventionen, um kommunikative Fähigkei-
auf Therapeutenseite keine heilsame the- höchste EB und überdurchschnittlich bei ten und Empathie zu trainieren effektiv
rapeutische Beziehung zustande, diese PW, F); 38 % „average“ (durchschnittlich sind, wird kontrovers diskutiert – vor al-
ist für einen Therapieerfolg notwen- bei PW, F, EB und PD) und 13 % „ratio- lem besteht noch kein Konsens darüber,
dig, aber alleine nicht ausreichend [18]. nal empathic“ (intellektuell verstehend: welche Methodik hierfür am geeignets-
Empathie wurde in der vergleichenden höchster PW, durchschnittliche EB, ge- ten ist, auch zu Langzeiteffekten fehlen
psychopraxis. neuropraxisZusammenfassung · Abstract
noch konsistente Resultate; der in einer thisches Verhalten zu erreichen [33, 34, psychopraxis. neuropraxis
Metaanalyse nachgewiesene signifikan- 40], allerdings wird für die kognitive https://doi.org/10.1007/s00739-021-00726-z
© Der/die Autor(en) 2021
te Trainingseffekt war für personalisier- Empathie eine bewusste Steuerbarkeit
tes und sehr spezifisches Feedback nach- berichtet. Unbewusste zwischenmensch-
D. Steinmair · H. Löffler-Stastka
weisbar [27, 33]. Arbeiten zur „wahrge- liche Prozesse sind jedoch unabhängig
nommenen Verhaltenskontrolle“ gehen von Persönlichkeitsmerkmalen und ko- Zusammenhänge zwischen
davon aus, dass die subjektive Überzeu- gnitiver ToM. Dies widerspricht Stu- Empathie, therapeutischer
gung und die Erfahrung, Ressourcen zu dienergebnissen, welche Menschen mit Haltung und Wirkeffizienz
haben, ein Verhalten auszuführen, dazu bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen
Zusammenfassung
beitragen, das Verhalten auch zu realisie- den Willen zum empathischen Handeln,
Empathisch sein heißt, fühlen und verstehen
ren [34]. Eine Erhebung von Fertigkei- aber nicht die Empathiefähigkeit ab- können, was andere fühlen. Vermuten zu
ten bei Medizinstudenten in Österreich sprachen [41]. Soziale Emotionen sind können, was das Gegenüber fühlt, denkt und
zeigt Verbesserungspotenzial; etwa, dass jene, welche nicht durch individuel- wünscht, beruht auf der Fähigkeit, eigene
nur die Hälfte der evaluierten Abteilun- les Erleben evoziert werden, sondern Gefühle und Gedanken als getrennt von
gen den Studierenden einen konstanten durch die Zugehörigkeit zu einer Grup- jenen anderer wahrnehmen und regulieren
zu können. Definierte Therapieerfolge
Mentor zugeteilt hatte [35]. Unklarhei- pe und zu assoziierten Ereignissen unter mit adäquatem Aufwand erreichen zu
ten bei Studierenden zu Konzept und der Voraussetzung der Ausprägung ei- können, verlangt ein Fokussieren auf
Relevanz von Empathie zeigte die Me- ner sozialen Identität (z. B. Stolz, Freude, Wesentliches und Wichtiges. Die Empathie
taanalyse von Costa-Drolon et al. [36]. Schuld, Scham, Ingroup-Angst und Wut/ ist im Bereich der Psychotherapie jener
Patientenrückmeldungen bzgl. der Em- Hass auf eine Outgroup [42]). Entspre- Faktor, für den für sich genommen die
höchste Effektstärke nachgewiesen werden
pathie ihrer Behandler zeigen eine hohe chend basiert Training von prosozialem konnte. Empathietraining ermöglicht eine
Variabilität [37]. Verhalten auf Beobachtung und Imitati- bessere soziale Performance. Im Falle
Psychoanalytische Behandlungsme- on sozialer Emotionen; dies konnte bei von Defiziten in sozialer Kompetenz ist
thoden fokussieren auf Training von schizophrenen Patienten für die kog- störungsunabhängig ein besonders hoher
Containment, Fähigkeit zur Mentalisie- nitive als auch für die affektive ToM Leidensdruck nachweisbar.
rung und Affektregulation unter Berück- gezeigt werden [43]. Eine Verbesserung Schlüsselwörter
sichtigung von Übertragung und Gegen- der „social cognition“ durch ein Training Verkörperte Empathie · Theorie des Geistes ·
übertragungsprozessen [21]. Wohlbefin- der Mentalisierungsfähigkeit bei Ärzten Soziale Emotionen · Unbewusstes · Soziale
den und Therapieerfolge stehen in engem und Therapeuten einer psychiatrischen Kognition
Zusammenhang mit zum Teil adaptiven Abteilung konnte mittels videobasier-
Persönlichkeitseigenschaften wie Resili- tem Assessment nachgewiesen werden
enz, Optimismus und durch Erfahrung (Movie for the Assessment of Social Connections Between
gewonnene Weitsicht [38]. Cognition) [27, 44]. Empathy, Therapeutic
Das beobachtete Verhalten von Be- Attitude and Efficacy
zugspersonen hat Einfluss auf Distress- Kasuistik Abstract
Symptome bei Kindern während medi- Empathy means feeling and understanding
zinischer Eingriffe. In unter Zweijähri- Folgendes Fallbeispiel dient dazu, das what others are feeling. Being able to
gen wirkt sich fehlende mitfühlende Nä- Konzept der mentalisierten Affektivität imagine what the other person feels,
he während der Maßnahmen negativ aus, und Defizite in dieser Fähigkeit zu be- thinks, and wishes is based on the ability
to sense and regulate one’s own feelings
während bei älteren Kindern der Distress leuchten. Am Beispiel der Schilderung
and thoughts separately from those of
steigt, wenn negative und bedrohliche des Falls A. sollen Herausforderungen ei- others. Achieving desired therapy outcomes
Aspekte der Situation ins Zentrum der ner ambulanten Patientenbetreuung auf- with adequate effort requires focussing
Aufmerksamkeit gerückt werden [39]. gezeigt werden. Frau A., Anfang drei- on what is essential and important. In the
„Weisheit“ beinhaltet, neben kognitiv- ßig, abwechselnd als paranoid, negativis- field of psychotherapy, empathy is the one
factor with the most significant effect size.
intellektuellen Aspekten, soziale Kompe- tisch und „Borderline“ beschrieben, war
Empathy training enables better social
tenz, Emotionsregulation, Ambivalenz- nach stationärer Behandlung nach einem performance. In the case of social skills
toleranz, Reflexionsfähigkeit und Ent- Suizidversuch in Psychotherapie. Auffal- deficits, a particularly high level of distress is
schlossenheit; sie zeigt sich in der Anwen- lend waren eine Selbstvernachlässigung demonstrated, independent of the mental
dung von Wissen in Übereinstimmung und bösartige, aber amüsante Kommen- health condition.
mit sozialen und persönlichen Interessen tare über andere sowie konfuse Assozia-
Keywords
[38]. Eine Metaanalyse zeigt, dass proso- tionen. Ein Misshandlungsgeschehen in Embodied empathy · Theory of Mind · Social
ziales Verhalten und Emotionsregulation Frau A.s Jugend war anamnestisch be- emotions · Unconscious · Social cognition
signifikant trainierbar sind [38]. kannt. Die Arbeit hatte sie verloren, die
Die willentliche Entscheidung, ei- Umgebung und die Mitmenschen ließ
ne empathische Haltung einzunehmen, sie durch ihr wegstoßend, zerstörerisches
scheint nicht ausreichend, um empa- und zum Teil beschuldigendes Verhal-
psychopraxis. neuropraxisten leiden. Im Zuge der Therapieplanung Diskussion und Ausblick sche Perspektive erfahrbar zu machen
verhielt sie sich selbstdestruktiv – ausge- [49], wobei die Vermittlung von Skills
löst durch eine Unfähigkeit, Affekte zu Interesse andereigeneninnerenWeltund (vgl. prozedurales Gedächtnis) und af-
regulieren. Zu Beginn der Therapie wa- jener des Patienten ist eine Vorausset- fektiver ToM via E-Learning limitiert ist.
ren besonders die Fehlinterpretation des zung für eine lebendige Erfahrung in der Rollenspiele anhand von standardisier-
Verhaltens anderer (z. B. Unterstellung Therapie, welche sich vom theoretischen ten Patienten stellen eine wichtige Mög-
böser Absicht, leichte Kränkbarkeit) so- Verstehen einer Situation unterscheidet. lichkeit dar [50]. Rollenspiele affektiver
wie der überwiegend negative Affekt (v. a. Identifizierung, Modulierung und Äu- Störungen, welche besonders hohe An-
Wut) und eine desorganisierte Bindung ßerung von Affekten bedingen empa- forderungen an die Vermittlung affekti-
mit Isolation auffallend. Sie vernachläs- thisches Verstehen und Verhalten. The- ver ToM stellen, werden von Experten
sigte ihren Gesundheitszustand, heizte rapeutisch wird an der Einstellung des als weniger realitätsnah beurteilt. Acht-
die Wohnung nicht und wurde wegen Patienten zu seiner Affektivität gearbei- samkeit konnte via Smartphone-App sig-
einer Pneumonie internistisch stationär tet. Im Falle einer projektiven Identifi- nifikant gebessert werden – passend zur
behandelt. Während Frau A. eine Begeg- zierung, wie sie im oben beschriebenen besseren Vermittelbarkeit der kognitiven
nung mit dem Konsiliarpsychiater schil- Beispiel dargestellt ist, wird die Psyche ToM [51].
derte, in welcher sie auf die Frage: „Den- des Therapeuten durch unerträgliche und Ein konstruktiver Umgang mit Em-
ken Sie manchmal daran, sich selbst et- widersprüchliche Affekte des Patienten pathie muss geübt werden – um negative
was anzutun?“, geantwortet hatte: „Nein, überflutet, die durch die Patientin nur direkte und indirekte Folgen abzuwen-
ich denke daran, das Spital zu klagen!“ zum Teil wahrnehmbar und nicht inte- den [2, 8, 21, 30–32]: Mentorship-Pro-
nahm die Therapeutin eine Überflutung grierbar blieben (vgl. auch [45]). Ohne gramme, Fairness in der Verteilung der
der eigenen Psyche mit Frau A.s Gefühlen die Möglichkeit, Gedanken als Vorstel- Arbeitslast, Anerkennung der Leistung
wahr. Frau A. musste die Standardfrage lungen in einem Möglichkeitsraum zu re- und Rückhalt im Team, Maßnahmen,
als Affront interpretiert haben. Der Auf- präsentieren, ist der Mensch zum (repe- welche die Resilienz positiv beeinflus-
bau einer therapeutischen Beziehung ge- titiven) Agieren prädisponiert. Die Ent- sen und Möglichkeiten für Training und
lang – wobei die Therapeutin Schwierig- faltung des Selbst als auch der Aufbau Weiterentwicklung wirken entgegen.
keiten mit der eigenen Affektregulierung einer Beziehung zu anderen hängen ent-
im Sinne einer Gegenübertragungsreak- scheidend davon ab, ob die eigene innere Fazit für die Praxis
tion feststellte. Frau A.s teils mit Humor Welt als solche abgrenzbar, kohärent und
abgewehrte Aggression bot der Thera- beherrschbar ist oder ob sie mit jener des 4 Empathische Therapeuten lassen
peutin eine Möglichkeit, Kontakt herzu- Gegenübers verschwimmt. diese Fähigkeit in ihr therapeutisches
stellen. In der Therapie äußerte sie ba- Handeln einfließen und zeigen
sierend auf der Beobachtung einer aus
ihrer Sicht müde wirkenden Therapeu- »undIdentifizierung, Modulierung
Äußerung von Affekten
Wirkeffizienz.
4 Prosoziales Verhalten wird bereits
tin: „Sehen Sie sich doch mal an! Haben im Kindesalter in wiederholten
Sie denn überhaupt keine Ahnung . . . Sie bedingen empathisches Interaktionen mit den wichtigen
könnten sterben, wenn Sie so . . . mein Verstehen und Verhalten Bezugspersonen vermittelt und ist an
Blick könnte sie töten“. Die Äußerung die Ausbildung einer sozialen Iden-
legt nahe, dass Frau A. die scheinbare tität gekoppelt. Die Vermittlung von
„Müdigkeit“ der Therapeutin als auch für Angehende Mediziner sehen empathi- prosozialen und proempathischen
sie bedrohlich oder als Provokation emp- sche Fähigkeiten als wichtig an, aller- klinischen Skills ist evidenzbasiert
fand. Die Feststellung beendet sie mit der dings variiert diese Haltung je nach und effektiv, selbst wenn sie zu einem
Empfehlung, die Therapeutin solle sich gewählter fachärztlicher Spezialisierung späteren Zeitpunkt im Leben erfolgt.
einen Kaffee holen. Gewissermaßen soll [46]. Bei Medizinstudenten wurden Al- 4 Ein Empathietraining ist effektiv,
die Bedrohung der Therapeutin durch ih- ter, Geschlecht, Land, Zweck und Art wenn es auf die Vermittlung von
ren Blick wiedergutgemacht werden. Die der Intervention/Messung und das Vor- Fähigkeiten wie Containment, Men-
fürsorgliche aber triumphierende Äuße- handensein einer Trainingsmöglichkeit talisierungsfähigkeit und Emotions-
rung kann als konstruktiver Umgang mit als Moderatoren der Empathie erhoben regulation fokussiert, und darauf,
Aggression und Libido betrachtet wer- [47]. eigene Erfahrungswelten nicht
den. Das notwendige Containment de- Perspektivenwechsel lassen sich auch auf das Gegenüber zu übertra-
struktiver Impulse und Affekte muss im- in einem „virtual reality training“ signi- gen (vgl. Abstinenz, Übertragung/
mer wieder geleistet und in Worte gefasst fikant verbessern – allerdings ist die er- Gegenübertragung).
werden. zielte Verbesserung nicht signifikant für
Empathie [48]. Bei der Erstellung von
E-Learning-Fällen gilt es neben der Ver-
mittlung von theoretischem Wissen (vgl.
deklaratives Gedächtnis), auch die klini-
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