Highlights der Weltkongresse 2017 - Teil 1 - Bericht zur Fortbildungstagung "Gyn - Endo - Repro" 2017
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Bericht zur Fortbildungstagung «Gyn – Endo – Repro» 2017
Weltkongresse der ISGE, NAMS, ESHRE im Resümee – Olten, Herbst 2017
Highlights der Weltkongresse 2017 – Teil 1
Zum sechsten Mal fand im Herbst 2017 die Fortbildung «Weltkongresse: Neues und
praktisch Relevantes der Gynäkologischen Endokrinologie, Reproduktionsmedizin
und Pränatalmedizin» in Olten statt, bei der die Kongress-Highlights des letzten
Jahres kondensiert vorgestellt wurden. In diesem ersten Teil werden Highlights
zur Reproduktionsmedizin sowie Geburtshilfe und fetomaternalen Medizin vorge-
stellt; im zweiten Teil gehts um Gynäkologische Endokrinologie und Ernährung Die alljährliche Oltener Fortbildung «Gyn –
Endo – Repro» Ende September erfreut sich
(s. GYNÄKOLOGIE 2.2018) einer zunehmenden Beliebtheit mit inzwi-
schen über 200 Teilnehmern und einer Ge-
samtbewertung von 5,7 von maximal 6 Punk-
MICHAEL VON WOLFF, PETRA STUTE, monstimulation zu keiner funktionellen
ten.
BÉATRICE MOSIMANN Veränderung des Endometriums führt.
Da alle bisher durchgeführten Studien Berichtet wurde (u.a.) von den Kongressen:
ausschliesslich bei Frauen mit einer Hor- ■ der DGE (Deutsche Gesellschaft für
Veranstaltet wurde diese Fortbildung monstimulation gemacht wurden, wurde Ernährung) in Kiel 2017;
wieder von der Abteilung für Gynäkolo- in Bern mithilfe des Modells der Natural- ■ der NAMS (North American Menopause
gische Endokrinologie und Reprodukti- Cycle-IVF diese Fragestellung überprüft Society) in Orlando 2016;
■ der ESHRE (European Society of Human
onsmedizin der Universitäts-Frauenklinik (ESHRE 2017, P473). Bei 105 Frauen wur-
Reproduction and Embryology) in Genf 2017.
am Inselspital Bern. Die praxisrelevanten, de nach einer IVF ohne Hormonstimulati-
Als «Special» wurde ein «Quiz-the-Expert» durch-
auf den niedergelassenen Gynäkologen on genau 1 Embryo in einem genau defi- geführt: Fragen zu allen Themen der Menopause
zugeschnittenen Themen und die zentra- nierten Patientenkollektiv übertragen. Die und Kinderwunschtherapie aus dem Publikum
le Lage in einem sehr schönen Ambiente Schwangerschafts-(SS-)Rate betrug 7,4% wurden von Petra Stute und Michael von Wolff
(Abbildung, S. 26) haben die Veranstal- bei Frauen mit einer Endometriumdicke spontan beantwortet. Somit konnte in 30 Minu-
tung zu einer der grössten Tagesfortbil- von < 8 mm und war damit signifikant ge- ten über 12 aktuelle Themen referiert werden,
dungen der Schweiz werden lassen. Mit ringer als bei Frauen mit einer Endometri- die den Zuhörern besonders am Herzen lagen.
Die Vorträge der letzten 6 Jahre, die Evaluations-
viel Sorgfalt wurden die Kongress-High- umdicke ≥ 8 mm (SS-Rate: 30,8%). Bei der
berichte sowie eine Fotogalerie und ein Video
lights des letzten Jahres von Michael von Lebendgeburtenrate konnte jedoch, ver- sind auf der Website www.weltkongresse.ch
Wolff und Petra Stute vorgestellt (s. Kas- mutlich aufgrund des kleinen Patientin- abrufbar.
ten). Wieder dabei war Béatrice Mosi- nenkollektivs, keine Signifikanz erzielt Die nächste Veranstaltung findet am 20. Sep-
mann von der Universitäts-Frauenklinik werden. Weiterführende statistische Un- tember 2018 – abermals im Stadttheater Olten
Bern, die den Nachmittag mit praxisrele- tersuchungen zeigten zudem auf, dass – statt.
vanten Themen aus der Geburtshilfe und nicht nur ein sehr dünnes, sondern
fetomaternalen Medizin bereicherte. auch ein sehr dickes Endometrium die
Schwangerschaftschancen zu reduzieren zen, der Konzeption beizuwohnen! Aber
Reproduktionsmedizin scheint. wie viel «Mann» braucht es wirklich? Sind
Jahreskongress der ESHRE für die IVF nur Spermien erforderlich,
Fazit: oder hat Seminalplasma als Trägersub-
Ist die Schwangerschaftschance Erstmals konnte gezeigt werden, dass stanz des Ejakulats auch einen Effekt?
bei einem dünnen Endometrium auch ohne eine Hormonstimulation Im Jahr 2000 wurde eine grosse italie-
wirklich verringert? Frauen mit einem dünnen Endometri- nisch-spanische Studie publiziert (3), die
Metaanalysen haben eindeutig gezeigt, um geringere Schwangerschaftschan- eine geringe, nicht signifikante Verbes-
dass bei einer klassischen In-vitro-Fertili- cen haben. Da diese Frauen jedoch in serung bei IVF-Paaren zeigte, die kurz vor
sation (IVF) mit einer hoch dosierten Go- vielen Fällen doch schwanger gewor- oder nach dem Transfer Geschlechtsver-
nadotropinstimulation die Schwanger- den sind, scheint ein dünnes Endo- kehr hatten. Aus dieser Studie wurde
schaftsrate bei Frauen mit einer Endome- metrium eher ein Subfertilitätsfaktor nach zahlreichen grundlagenwissen-
triumdicke von < 8 mm niedriger ist (1). und kein Infertilitätsfaktor zu sein. schaftlichen Untersuchungen, die einen
Bei einer Low-dose- oder Clomifen-Sti- stimulierenden Effekt von Seminalplas-
mulation in Verbindung mit intrauterinen Braucht es bei der Fortpflanzung ma auf die Expression von Zytokinen und
Inseminationen konnte ein solcher Effekt mehr als Spermien? (Bedeutung des Wachstumsfaktoren in vitro zeigten (4),
jedoch nicht nachgewiesen werden (2). Seminalplasmas?) eine Behandlung entwickelt, bei der un-
Somit stellt sich die Frage, welchen Ef- Die IVF ändert vieles: War «Mann» früher verdünntes Seminalplasma zum Zeit-
fekt die Endometriumdicke bei unstimu- froh, bei der Geburt dabei sein zu dürfen, punkt der Follikelpunktion in den Zervi-
lierten Frauen hat, bei denen die Hor- kann er sich inzwischen glücklich schät- kalkanal injiziert wurde (5). Diese Studie
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zeigte eine verbesserte Schwanger- Fazit: nicht aber die anderen Spermienparame-
schaftsrate. Aufgrund dessen wurden Zum einen scheint Seminalplasma ter wie die Konzentration und die Moti-
weitere Studien mit einer gleichen oder mehr Funktionen zu haben als die ei- lität (7). Mit zunehmendem Alter ver-
ähnlichen Therapie in den Folgejahren ner reinen Trägersubstanz der Sper- schlechtert sich hingegen der DNA-Frag-
durchgeführt, die inzwischen in einer Me- mien. Zum anderen ist Geschlechts- mentationsindex (8). Sowohl bei Männern
taanalyse zusammengefasst wurden. Ins- verkehr zum Zeitpunkt der Follikel- mit einer Normozoospermie als auch bei
gesamt 8 Studien, in welchen der Effekt punktion und/oder des Transfers jenen mit Oligozoospermie war der
einer jeglichen vaginalen, zervikalen oder nicht nachteilig, sondern scheint so- DNA-Fragmentationsindex im Alter von
intrauterinen Exposition mit Seminalplas- gar die Schwangerschaftschance zu 40 Jahren und darüber signifikant höher
ma oder Ejakulat bei einer IVF-Therapie erhöhen. als bei Männern unter 40 Jahren. In einer
untersucht worden war, ergaben gesamt- weiteren Studie wurde gezeigt, dass
haft eine signifikante Verbesserung der Zunehmendes Alter und Fortpflan- nicht nur der DNA-Fragmentationsindex
klinischen Schwangerschaftsrate (OR: zung – welche Rolle spielt der Mann? bei Männern über 50 Jahre signifikant zu-
1,20; 95%-KI: 1,04–1,45) (6). In einer weite- Wer kennt das nicht: Inzwischen kommen nimmt, sondern bei der IVF auch die em-
ren Analyse wurden nur jene 4 Studien manchmal Männer in die Kinderwunsch- bryonale Aneuploidierate – was mit einer
eingeschlossen, bei denen unverdünntes sprechstunde, bei denen man sich fragt, Reduzierung der Blastozystenformations-
Seminalplasma in den Zervikalkanal und/ ob es der zukünftige Vater oder Grossva- rate um fast die Hälfte einherging (9). In
oder in die Vagina in dem Zeitfenster zwi- ter ist. Aber hat dies auch einen Effekt auf der Folge dürfte die Lebendgeburten-
schen Follikelpunktion und Embryotrans- die Erfolgschance der IVF und der Ge- rate nach einer IVF bei älteren Männer
fer appliziert wurde – gemäss der 2009 sundheit der Kinder? niedriger sein, was in einer Studie von
erstmals durchgeführten Studie (6). Auch 15 Männer liessen in jüngeren Jahren Dodge und Kollegen (ESHRE, abstract #
diese Analyse zeigte eine signifikante und dann 9 bis 21 Jahre später nochmals 0-178) bestätigt wurde. So betrug die Le-
Verbesserung der Schwangerschaftsrate ein Spermiogramm anfertigen. Das Eja- bendgeburtenrate nach einer IVF nur
(OR: 1,23; 95%-KI: 1,05–1,45). kulatvolumen reduzierte sich signifikant, 46%, wenn die Männer über 40 Jahre alt
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Referenzbereich bei normwertigen frei-
en Schilddrüsenwerten) ist gemäss einer
kleinen Metanalyse mit zwei Studien nicht
mit habituellen Aborten assoziiert (12). Er-
höhte Konzentrationen von Schilddrü-
senautoantikörpern scheinen jedoch mit
habituellen Aborten assoziiert zu sein. In
einer kleinen Metaanalyse mit drei Studi-
en fand sich tendenziell eine Assoziation,
eine Signifikanz wurde aber nicht erreicht
(OR: 4,22; 95%-KI: 0,97–18,44) (13). Eine
kleine Metaanalyse mit zwei Studien
zeigte einen Trend für eine (nicht signifi-
kante) Reduktion des Risikos für einen
Spontanabort bei Frauen mit erhöhten
Konzentrationen von Schilddrüsenauto-
antikörpern bei einer Euthyreose. Durch
eine Schilddrüsensubstitutionsbehand-
lung lässt sich das Risiko für Spontan-
aborte senken (OR: 0,48; 95%-KI: 0,25–
0,92) (13).
Blidddal und Kollegen (ESHRE 2017; ab-
Abbildung: Die Veranstaltung «Weltkongresse» fand auch 2017 wieder im stilvollen Am- stract # O 239) untersuchten in einer re-
biente des Stadttheaters Olten statt.
trospektiven monozentrischen Studie,
ob eine Risikoreduktion auch bei habitu-
waren (bei einem Alter der Frauen von Männern 1:42 im Vergleich zu 1:50 in der ellen Aborten durch eine Schilddrüsen-
30 bis 35 Jahren), wohingegen sie bei Gesamtbevölkerung, was einer Prävalenz substitutionsbehandlung erzielt werden
73% lag, wenn das Alter der Männer 30 von 2,4% statt 2% entspricht. kann. Die Lebendgeburtenrate bei einer
bis 35 Jahre betrug. Da diese altersbe- Substitution war mit 63,3% jedoch etwa
dingten Effekte insbesondere auf den zu- Fazit: gleich hoch wie ohne eine Substitution
nehmenden DNA-Fragmentationsindex Auch ein höheres Alter des Mannes (59,5%, OR: 1,69; 95%-KI: 0,67–4,3).
zurückzuführen sein dürften, stellt sich spielt eine relevante Rolle für die
die Frage, ob es Massnahmen gibt, die- Wahrscheinlichkeit eines Schwanger- Fazit:
sen zu senken. schaftseintritts und scheint auch das Basierend auf kleinen Studien ist eine
Christensen und Kollegen (ESHRE, ab- Risiko für zahlreiche Erkrankungen subklinische Hypothyreose nicht, er-
stract # P-073) motivierten 96 Männer mit des Kindes leicht zu erhöhen. höhte Schilddrüsenautoantikörper ten-
einem DFI von > 15%, ihre Ernährung denziell aber doch mit habituellen
umzustellen und weniger rotes Fleisch, Schilddrüsendysfunktionen und habi- Aborten assoziiert. Eine Schilddrüsen-
Alkohol, Brot, zuckerhaltige Softdrinks tuelle Aborte – was ist wirklich dran? substitutionsbehandlung scheint das
und mehr Gemüse zu konsumieren, das Die Schilddrüsenfunktion ist sicherlich ei- Risiko für weitere Aborte nicht zu re-
Rauchen aufzugeben und mehr Sport zu nes der am meisten von Patientinnen duzieren.
treiben. Nach 9 Monaten sank der DFI vorgebrachten Themen im Rahmen habi-
von 34,1% auf 25,7% (p < 0,0001). tueller Aborte. Aber ist die Schilddrüsen- Geburtshilfe
Die Zahlen zeigen eindrücklich, dass ein dysfunktion wirklich so relevant? und Perinatalmedizin
hohes Alter der Männer mit einer ge- Zu manifesten Schilddrüsendysfunktio-
schätzten Halbierung der IVF-Erfolgsrate nen liegen keine Studiendaten bei habi- Progesteron bei Zwillingsschwanger-
einhergehen kann und damit sicherlich tuellen Aborten vor. Zur manifesten schaften mit kurzer Zervix
auch die Chance auf eine Spontankon- Hyperthyreose gibt es Studien zu Spon- Frühgeburtlichkeit ist nach wie vor eine
zeption verringert. Dies wirft die Frage tanaborten, die eindeutig eine Risikoer- der Hauptursachen perinataler Morbi-
auf, ob auch das gesundheitliche Risiko höhung aufgezeigt haben (11). Eine ma- dität und Mortalität; weltweit werden
für die Kinder von älteren Männern er- nifeste Hypothyreose muss allein schon mehr als 10% aller Kinder vor der 37.
höht ist. Gromoll und Kollegen (10) gin- aus kindlicher Sicht immer therapiert Schwangerschaftswoche (SSW) und etwa
gen dieser Frage nach und verglichen werden, sodass sich hier gar nicht die 1,5% sogar vor der 32. SSW geboren (14).
das Risiko für eine Vielzahl von Erkran- Frage stellt, ob sie für Aborte ursächlich Verschiedene randomisierte Studien und
kungen bei Männern im Alter von über sein kann. eine prospektive Metaanalyse zeigen,
40 Jahren im Vergleich zur Normalbevöl- Eine subklinische Hypothyreose (d.h. ei- dass bei Ein-Kind-Schwangerschaften
kerung. Das Risiko betrug bei älteren ne Erhöhung des TSH-Wertes über den mit einer Zervixlänge ≤ 25 mm (im Zeit-
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raum zwischen 18 und 24 SSW) die Ap- Mortalität. Daten aus Ex-vivo-Studien Aspirin bei erhöhtem Risiko für Prä-
plikation von vaginalem Progesteron das und Tiermodellen zeigen, dass Sildenafil eklampsie im Ersttrimester-Screening
Risiko einer Frühgeburt vor der 34. SSW die utero-plazentare Durchblutung ver- Präeklampsie (PE) betrifft 2 bis 3% aller
signifikant reduziert (15). Etwa die Hälfte bessert und das Geburtsgewicht der Schwangerschaften und ist eine der
aller Zwillingsschwangerschaften werden Jungtiere erhöht (22). Sildenafil ist ein Hauptursachen fetaler und maternaler
vor der 37. SSW entbunden (16). Bisheri- Phosphodiesterase-5-(PDE5-)Inhibitor, hat Morbidität und Mortalität (24). Verschie-
ge randomisierte Studien zeigten keinen einen vasodilatatorischen Effekt auf dene grosse Metaanalysen zeigen, dass
Nutzen einer prophylaktischen oder Not- Stickstoffmonoxid-(NO-)sensitive Gefäs- niedrig dosiertes Aspirin (LDA, low dose
fall-Cerclage bei Zwillingsschwanger- se und wirkt vor allem in den Beckenge- aspirin) das Risiko einer PE vor dem Ter-
schaften (17). Bettruhe erhöht das Risiko fässen. Die STRIDER-Studie (Sildenafil min in Hochrisikoschwangerschaften sig-
einer Frühgeburt eher noch, als dass es therapy in dismal prognosis early-onset nifikant reduziert, wenn die Einnahme
dieses reduziert (18). Arabin-Pessare intrauterine growth restriction) ist ein Zu- vor der 16. Schwangerschaftswoche be-
scheinen das Risiko von Frühgeburten sammenschluss individueller Studien, ginnt (25, 26). Die FMF (Fetal Medicine
bei Zwillingen ebenfalls nicht zu reduzie- welche die Frage klären wollen, ob Sil- Foundation) in London und andere
ren (19), und die bisherige Datenlage zu denafil 25 mg täglich das Outcome von Gruppen haben Screening-Algorithmen
Progesteron, zumindest in einer unselek- Schwangerschaften mit früher Wachs- im ersten Trimenon mit dem Ziel ent-
tionierten Zwillingspopulation, war auch tumsrestriktion verbessert (23). Es sind wickelt, möglichst viele Hochrisiko-
enttäuschend (20). fünf Studienarme registriert, bei allen schwangerschaften vor 16 Wochen zu er-
In den letzten Jahren wurden nun ver- handelt es sich um randomisierte, plaze- fassen (27, 28). Der Screening-Algorith-
schiedene Studien publiziert, die einen bokontrollierte Studien. Es werden mus der FMF London wurde intern und
möglichen Nutzen von vaginalem Pro- Schwangerschaften zwischen 18+0 und extern validiert (29–32).
gesteron bei Zwillingsschwangerschaf- 29+9 Wochen mit schwerer und mit ho- Von der FMF London wurde dann eine
ten mit einer verkürzten Zervix zeigten. In her Wahrscheinlichkeit plazentar verur- internationale randomisierte, doppel-
einer prospektiv geplanten Metaanalyse sachter Wachstumsrestriktion einge- blinde, plazebokontrollierte Studie lan-
wurden die Daten aus sechs Studien mit schlossen. Das primäre Behandlungsziel ciert, welche untersucht, ob in so defi-
insgesamt 303 Zwillingsschwangerschaf- ist in den jeweiligen Zentren unter- nierten Risikoschwangerschaften LDA
ten mit einer Zervix ≤ 25 mm zwischen 18 schiedlich: Wachstum (Australien/Neu- das Risiko einer PE ebenfalls reduziert
und 24 SSW offen zusammengelegt (21). seeland), Verlängerung der Schwanger- (33). Eingeschlossen wurden Ein-Kind-
Nach Chorionizität und Amnionizität schaft um 1 Woche (Irland und UK), Ge- Schwangerschaften mit einem Risiko
wurde nicht unterschieden; 159 Frauen stationsalter bei Entbindung (Kanada) > 1:100 für eine PE vor der 37. SSW
erhielten vaginales Progesteron in einer oder gesundes Überleben am errechne- gemäss dem Algorithmus. Über 26 000
Dosierung zwischen 100 und 400 mg/Tag, ten Termin (Niederlande). Nach Ab- Frauen wurden untersucht, unter ihnen
und 144 erhielten Plazebo. Die Metaana- schluss der individuellen Studien sollen wurden schliesslich 1776 mit einem er-
lyse zeigt, dass mit vaginalem Proges- die Daten offengelegt und in einer pro- höhten Risiko randomisiert zu 150 mg
teron das Risiko einer Frühgeburt vor der spektiv geplanten Metaanalyse unter- LDA oder Plazebo – begonnen direkt
33. SSW ebenso wie das Risiko einer sucht werden. nach dem Screening und fortgeführt bis
Frühgeburt zwischen 30. und 35. SSW Bisher ist einzig der Studienarm in Eng- zur 36. SSW. Die Studie zeigte eine Re-
signifikant reduziert werden kann. land abgeschlossen, die Resultate wur- duktion des Risikos einer PE vor der 37.
den am 16. Weltkongress der FMF (Fetal SSW von 62%.
Fazit: Medicine Foundation) in Ljubljana im
Erstmalig konnte gezeigt werden, Sommer 2017 präsentiert. Es konnte kein Fazit:
dass bei Zwillingsschwangerschaften Unterschied gezeigt werden bei der Ver- Erstmalig gelang es, das Konzept der
mit einer Zervixlänge ≤ 25 mm im zwei- längerung des Gestationsalters, beim Umkehr der Pyramide der Schwange-
ten Trimenon vaginales Progesteron Kurzzeit-Outcome oder im Wachstum. Es renvorsorge (Nicolades, 2011) umzu-
das Risiko von Frühgeburten signifi- wurden auch keine signifikanten mater- setzen. Mithilfe des Ersttrimester-
kant reduziert. Zurzeit laufen mehrere nalen Nebenwirkungen registriert. Screenings für PE können 75% aller
randomisierte Studien, welche einer- Frauen identifiziert werden, welche ei-
seits hoffentlich diese Resultate be- Fazit: ne PE vor der 37. SSW entwickeln, und
stätigen und andererseits die Frage Die bisherige Datenlage zum Nutzen mit LDA kann in diesem Kollektiv das
der optimalen Dosierung klären sollen. von Sildenafil bei EO-IUWR beim Risiko um über 60% reduziert werden.
Menschen ist leider enttäuschend. Im Vergleich werden nur 40% aller
Nutzen von Sildenafil Die anderen vier Studienarme laufen Schwangerschaften mit PE vor der 37.
bei früher Wachstumsrestriktion weiter, die abschliessende Analyse ist SSW durch anamnestische Parameter
Frühe schwere Wachstumsrestriktionen ausstehend und zeigt eventuell bes- und maternale Charakteristika erfasst;
(EO-IUWR) betreffen 0,4% aller Schwan- sere Resultate. Bis dahin sollte Silden- die Risikoreduktion in dem Kollektiv
gerschaften und sind assoziiert mit afil nur im Rahmen von Studien ver- beträgt 50%.
schwerer perinataler Morbidität und ordnet werden.
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Weltkongresse der ISGE, NAMS, ESHRE im Resümee – Olten, Herbst 2017
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