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128 Seiten 1001 Referenzen
Was ist neu ? Was bleibt gleich, ist aber wichtig ? Kategorisierung gemäss LVEF Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) Therapie der Herzinsuffizienz mit minimal reduzierter EF (HFmrEF) Diagnose / Therapie der Herzinsuffizienz mit erhaltener EF (HFpEF) Vorhofflimmern / Sekundäre Mitralinsuffizienz Fortgeschrittene (advanced) Herzinsuffizienz Komorbiditäten
Schwerpunkt der LVEF- Differenzierung auf „reduziert“ vs
„erhalten“
Reduzierte LVEF erhaltene LVEF
Neu!
relevant reduziert minimal reduziert erhalten / normal
< 40% 41- 50% > 50%
HFrEF HFmrEF HFpEF
Prognostischer Nutzen
Klassischer HFrEF
Medikamente
< 40%
HFrEF: Was ist neu? HFrEF
SGLT2-I (Dapagliflozin, Empagliflozin) sind empfohlen I
zur Reduktion von Tod und HI-Hospitalisationen
Endpunkt: Kardiovaskulärer Tod oder Herzinsuffizienz Hospitalisationen
(signifikanter Therapieeffekt bereits in 30 Tagen)
36
DAPA-HF 40 EMPEROR Reduced
Cumulative Percentage (%)
Cumulative Percentage (%)
32 Placebo
28 Placebo
30 Empagliflozin
24
Dapagliflozin
20
20
16
12
HR 0.74 (0.65, 0.85) HR 0.75 (0.65, 0.86)
26% p
Neuer Therapiestandard bei Herzinsuffizienz mit LVEF < 40%
(ESC-Guidelines 2021)
Neu!
TA McDonagh et al Eur Heart Journal 2021
Dieses Therapieschema hat ausgedient (LVEF
7
Mortality reduction by individual HF drugs (LVEF
New approach = combined / rapid sequential initiation
ACE Inhibitor /
Step 1 Betablocker SGLT-2 Inhibitor
ARB
Step 2 ARNI
Step 3 Mineralocorticoid
Receptor Antagonist
Advantage
In-house implementation of full therapy after decompensation
Implementation of full therapy within weeks
Avoidance of treatment gaps
Early and sustained reduction of morbidity and mortality
Neu: “Zuerst Etablieren, dann Auftitrieren”
Zeitpunkt: Beginn ARNI Therapie ?
Nach ausgebauter ACE-I Therapie I
“Upfront” als Initialtherapie IIb
ARNI versus ACE-Hemmer
1,5
Enalapril (N = 4212)
Kaplan-Meier-Schätzung
der kumulativen Rate
ARNI (N = 4187)
HR 0,60 (95 % KI: 0,38–0,94)
1,0
p = 0,027
0,5
0
0 10 20 30
Tage nach Randomisierung
PARADIGM-HF Studie, Mc Murray et al NEJM 2014
Packer M, et al. Circulation. 2015 Jan 6;131(1):54-61.Sacubitril/Valsartan:
Beginn stationär nach kardialer Dekompensation
(Früher Therapieeffekt!)
HI-Hospitalisationen / Tod
Extension
PIONEER-HF Morrow DA et al., Circulation 2019Neuer Therapie-Algorithmus Herzinsuffizienz mit LVEF < 40%
Neu Neu bei LSB
TA McDonagh et al Eur Heart Journal 2021
TA McDonagh et al Eur Heart Journal 2021< 40%
HFrEF: Was ist neu? IIb HFrEF
Vericiguat
Vericiguat kann erwogen werden bei
- Bei NYHA II-IV trotz optimaler HI Therapie soluble guanylate cyclase
- Zur Reduktion der Mortalität oder HI Hospitalisationen cGMP
↓ CMC hypertrophy
↓ CMC stiffening
↓ Interstitial fibrosis
↓ Endothelial dysfunction
↓ VasoconstrictionEvidenz für Vericiguat: Victoria Trial
P=0.001
Armstrong PW et al. N Engl J Medicine 2020< 40%
HFrEF: Was bleibt unverändert ? HFrEF
Ivabradine
Symptomatische Patienten im Sinusrhythmus (≥ 70 bpm) und LVEF
≤ 35% trotz optimaler HI Therapie
Patienten mit Betablocker IIa
Patienten ohne Betablocker
IIb
Zur Reduktion von HI-Hospitalisationen< 40% HFrEF: Was bleibt unverändert ? HFrEF Digoxin Bei schlecht frequenzkontrolliertem VHF trotz Betablocker oder IIa Betablocker Intoleranz Symptomatische Patienten im Sinusrhythmus trotz optimaler HI IIb Therapie Zur Reduktion von HI-Hospitalisationen
Life vest (wearable ICD)
Neu Evidenz (B), vorher CRevaskularisation bei Herzinsuffizienz mit LVEF ≤ 35%
Revaskularisation
CABG erste Wahl
bei Mehrast KHK
PCI bei 1-2 Ast
KHK
ESC Guidelines
LVEF ≤ 35% Revaskularisation 2018CABG versus PCI bei Herzinsuffizienz mit LVEF < 40%
Völz S et al Eur Heart Journal 2021< 40% HFrEF: Was ist neu ? HFrEF Revaskularisation bei chronischem Koronarsyndrom Aorto-koronare Bypass Operation sollte erste Therapiewahl sein, insbesondere bei Diabetikern und Mehrasterkrankung Aorto-koronare Bypass Operation IIa PTCA/Stenting in ausgewählten Fällen (Heart Team Entscheid) IIb
< 40% Vorhofflimmern bei HFrEF HFrEF
Vorhofflimmern bei HFrEF
Unter med.
Frequenzkontrolle < 40%
Post EKV HFrEF
Sinusrhythmus
Neu Klasse IIa Empfehlung für PVI„Pace and ablate“ Strategie bei symptomatischen HI
Patienten mit permanentem VHF
APAF-CRT Mortality Trial
Mortalität Brignole M et al. Eur Heart J 2021Management of secondary mitral regurgitation in HFrEF Step 1 (including HF specialist)
Management of secondary mitral regurgitation in HFrEF
Step 2
NEU!
COAPT-Criteria
- EROA ≥ 30 mm2Hg
- LVEF 20-50%
- LVESD < 70mm
- sPAP < 70 mm
- Normal or mildly reduced
RV function
- No severe TR
- Absence of hemodynamic
instabilityNYHA III/IV despite optimal therapy or Refer to advanced heart failure center
Assist devices: LVAD
NEU! Höherer Evidenzgrad
Destination Therapy
Bridge to Transplant Therapy41- 50%
HFmrEF: Was ist neu?
HFmrEF
Erstmals Therapieempfehlung Diuretika
Evidenz aus retrospektiven Analysen von
ACE-I
grossen Studien (CHARM-preserved,
TOPCAT, PARAGON, SENIORS etc..)
ARB
Reduktion von HI Hospitalisationen und
Mortalität Betablocker
SGLT2-I (Empagliflozin) noch nicht in den
Guidelines, aber sehr effektiv in HFmrEF MRA
Sacubitril /ValsartanPrognostische Wirkung von typischen HFrEF Medikamenten bei HFmrEF
Betablocker Spironolacton
Tod oder HI Hospitalisation
Cleland JGF et al., Eur Heart J 2018 Solomon SD et al., Eur Heart J 2016
KardiologieEisenmangel bei Herzinsuffizienz
Periodisches Screening
(Hb, Ferritin, TSAT) Neu Definition Eisenmangel bei HI
i.v. Eisen bei sympt. Patienten Ferritin < 100 ng/ml
mit LVEF < 45% oder Ferritin 100 bis < 300 ng/ml falls
(Verbesserung der
Leistungsfähigkeit und QOL) Transferrin Sat < 20%
i.v. Eisen bei kürzlich
hospitalisierten Patienten mit
LVEF < 50%
Neu
(Reduktion der HI Hosp)Affirm-HF: Primärer Endpunkt (Total HI Hosp und CV Tod)
100 Akute Dekompensation, Lasix 40mg i.v.
MEAN CUMULATIVE EVENTS PER 100
90 Rate ratio (95% CI): LVEF < 50%
80 0.79 (0.62‒1.01);
Plazebo
70
P=0.059 NT-proBNP > 1600 ng/L oder > 2400 ng/L
PATIENTS
60
bei VHF
50
40 Eisen i.v.
(Fe-Carboxymaltose)
30 Eisenstatus
20
10
Ferritin < 100 ng/ml oder Ferritin 100 bis
0
0 4 12 24 36 52
< 300 ng/ml falls Transferrin Sat < 20%
(WEEKS)
Ponikowski P, et al. The Lancet. 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32339-4Neu: Vereinfachte Diagnose der HFpEF
Objektive Zeichen für diastolische Dysfunktion / erhöhte Füllungsdrücke
Diastolische Echo-Parameter assoziiert mit CV-Mortalität bei HFpEF
E wave velocity e’ velocity septal
>90cm/s 9cm/s >32ml/m2
350’000 Pat. mit LVEF > 50%
(Australische Echo Datenbank)
Playford D et al., EHJ Cardiovasc Imaging 2021Therapie bei HFpEF
LVEF Cut-Off für prognostische Wirkung
HFrEF HFmrEF HFpEF
40 50 55 60 65
LVEF %
Salomon SD et al Eur Heart J 2016; Salomon SD et al. Circulation 2020; Pfeffer M et al Circulation 2021Empagliflozin bei minimal reduzierter und erhaltener LVEF
EMPEROR PRESERVED (LVEF > 40%)
Kardiovaskulärer Tod und HI Hospitalisationen
NNT 31
Anker S et al New Engl J Med 2021Empagliflozin reduziert HI Hospitalisationen innerhalb des
gesamten LVEF Spektrums bis LVEF 65%
EMPEROR Pooled Study, Packer M: ESC 2021Was ist neu ? Prävention und Monitoring
Schulung von Selfmanagement Strategien (Reduktion I
von HI Hospitalisationen und Mortalität)
Influenza- und Pneumokokken Impfung (Reduktion IIa
von HI Hospitalisationen)
Non invasive Home-based Telemonitoring (Reduktion
IIb
von HI Hospitalisationen)Was ist neu ? Nach HI Hospitalisation Evidence based oral med treatment before discharge I Early follow up 1-2 weeks after discharge I
Vielen Dank www.cardiobasel.ch otmar.pfister@usb.ch
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