Harnwegsinfekte (S3 Leitlinie Harnwegsinfektionen) Dr. Dirk M. Potempa - Landesverband Bayern Süd
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Harnwegsinfekte
(S3 Leitlinie Harnwegsinfektionen)
Dr. Dirk M. Potempa
Landesverband Bayern Süd
Berufsverband der Deutschen Urologen
Aktionsbündnis Urologie
Dachverband der Bayerischen Urologen
Interdisziplinäre S3 Leitlinie
Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und
Management unkomplizierter bakterieller ambulant
erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen
Patienten (Update 2017)
Beteiligte Institutionen
Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) federführend
UroEvidence@DGU
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM)
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN)
Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie(DGHM)
Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI)
Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG)
Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften
(AWMF)
Deutsche vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und
Laboratoriumsmedizin (DGKL)
Patientenorganisation Interstitielle Cystitis Association Deutschland (ICAD)
Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene der AWMF
Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA)
Von der Evidenz zur Empfehlung
Evidenzgrad Empfehlungsgrad
Bezeichnung Bezeichnung
Hoch Starke Empfehlung A
Klasse I „soll“
Mäßig Empfehlung B
Klasse II „sollte“
Schwach Empfehlung offen C
Klasse III,IV,V „kann“
Keine Aussage möglich D
Klassifikation der Konsensusstärke
Starker Konsens Zustimmung von >95% der Teilnehmer
Konsens Zustimmung von >75% bis 95% der Teilnehmer
Mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von >50% bis 75% der Teilnehmer
Kein Konsens/Dissens Zustimmung von
Epidemiologie von HWI
Diagnose pro 100 Versicherte für akute Zystitis (N30.0) für weibliche
Versicherte der Barmer GEK (2012-2013 ab 12. Lj)
Gliederung der Leitlinie 1. Definition unkomplizierter HWI 2. Patientengruppen 3. Diagnose 4. Erregerspektrum 5. Erregerempfindlichkeit 6. Indikation zur Antibiotikatherapie 7. Art der Antibiotikatherapie 8. Empfohlene Antibiotikatherapie
Definitionen • Eine Harnwegsinfektion wird als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen/ Differenzialdiagnosen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen. Expertenkonsens: EvG V
Hinweise auf komplizierende Faktoren von HWI
Art des komplizierenden Faktors
Anatomische Veränderungen Funktionelle Veränderungen
Angeborene anatomische Veränderungen, z.B. Funktionelle Veränderungen, z.B.
- Ureterabgangsstenose - Niereninsuffizienz
- obstruktiver, refluxiver Megaureter - Harntransportstörungen
- Harnblasendivertikel - Entleerungsstörungen der Harnblasenspeicher
- Harnröhrenklappen - Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
- Phimose - Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination
Erworbene anatomische Veränderungen, z.B. Störungen der angeborenen Immunität, z.B.
- Nierensteine - Diabetes mellitus
- Harnleitersteine - Leberinsuffizienz
- Harnleiterstrikturen Störungen der erworbenen Immunität, z.B.
- Harnblasentumore - HIV
- Prostatavergrößerung Intraoperative, postop. Immundysregulation
- Urethrastriktur - Fremdkörper, z.B.
- Schwangerschaft - Nephrostomie
- operative Veränderungen - Harnleiterschienen
- Veränderungen durch Strahlentherapie - HarnblasenkatheterDefinitionen • Eine untere Harnwegsinfektion (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen beziehen, z.B. neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie/Algurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse. Expertenkonsens: EvG V
Definitionen • Eine obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) sollte dann angenommen werden, wenn sich bei den akuten Symptomen z.B. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38°C) finden. Expertenkonsens: EvG V
Definitionen • Eine klinisch symptomatische HWI wird von einer asymptomatischen Bakteriurie unterschieden. • Der Begriff „asymptomatische HWI“ sollte nicht verwendet werden. Expertenkonsens: EvG V
Definitionen
• Eine rezidivierende HWI wird angenommen,
wenn eine Rezidivrate von
– ≥ 2 symptomatischen Episoden innerhalb von 6
Monaten oder
– ≥ 3 symptomatische Episoden innerhalb von 12
Monaten vorliegen.
Expertenkonsens: EvG VPatientengruppen ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause (Standardgruppe) ansonsten gesunde Schwangere ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause ansonsten gesunde jüngere Männer ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage Expertenkonsens: EvG V
Erhöhtes Risiko Bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen erhöhen folgende Faktoren das Risiko für eine HWI • zeitnaher Geschlechtsverkehr • Gebrauch von Diaphragma und Spermiziden • HWI in der Anamnese • jugendliches Alter bei erster HWI (
Asymptomatische Bakteriurie
• Eine asymptomatische Bakteriurie (ABU) findet sich häufig bei
Routineuntersuchungen von ansonsten gesunden, nicht
schwangeren Frauen.
• Eine ABU erfordert in dieser Gruppe von Ausnahmen
abgesehen keine Behandlung.
Empfehlung: A (EvG Ia)
• Bei ansonsten gesunden Patienten soll kein Screening auf
eine ABU erfolgen.
Empfehlung: A (EvG Ia)
Vor einer Schleimhaut traumatisierenden Intervention im
Harntrakt erhöht eine ABU das Infektionsrisiko.
Deshalb soll vor einer solchen Intervention nach einer ABU
gesucht und diese bei Nachweis behandelt werden.
Empfehlung: AAsymptomatische Bakteriurie
bei Patientinnen mit rezidivierender Zystitis
Keine Therapie
Therapie
Cai T. et al., Clin Infect Dis 2015;61:1655-1661Asymptomatische Bakteriurie bei
schwangeren Frauen
Kein Unterschied in
der
Frühgeburtlichkeit
Kazemier B. et al., Lancet Infect Dis 2015;15:1324-1333 34Asymptomatische Bakteriurie bei
schwangeren Frauen
Pyelonephritis
5%
4%
3%
5 / 208
2%
24 / 4035
1%
0%
ASB + nicht behandelt ASB -
Kazemier B. et al., Lancet Infect Dis 2015;15:1324-1333 35Postmenopause • Die Postmenopause ist charakterisiert durch einen signifikanten Rückgang der Östrogenproduktion, der häufig mit einer Atrophie der vaginalen Schleimhäute assoziiert ist. • Eine Änderung des pH-Wertes und eine verminderte Besiedelung durch Laktobazillen führen zu einer vermehrten Besiedelung der Scheide mit Enterobacteriaceae und Anaerobiern. • Ihr Konzentrationsanstieg disponiert zu HWI, wobei eine Korrelation mit zunehmendem Alter besteht [Pfau et al 1977]. • Die Prävalenz der ABU bei den über 70-jährigen beträgt zwischen 16% bis 50% [Mody et al 2014]. • Bei Frauen in der Postmenopause soll eine ABU nicht behandelt werden [Empfehlung: A – EvG Ia].
Jüngere Männer
• Harnwegsinfektionen bei Männern sollten in der Regel als
komplizierte Infektionen eingeschätzt werden, da die Prostata
als parenchymatöses Organ mit betroffen sein kann.
Empfehlung: B (EvG IIb)
• Die Diagnose einer unkomplizierten HWI (Zystitis oder
Pyelonephritis) beim Mann ist nur nach Ausschluss
komplizierender Faktoren zulässig.
EG IIb
• Bei HWI bei Männern sollte immer einer differenzierte
Abklärung erfolgen.
Empfehlung: B (EvG V)
• Eine ABU bei ansonsten gesunden jüngeren Männern soll
nicht antibiotisch behandelt werden.
Empfehlung: A (EvG V)Diabetes mellitus
• Bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes mellitus (DM)
können HWI bei stabiler Stoffwechsellage als unkompliziert
angesehen werden.
EvG Ib
• HWI bei Patienten mit DM und instabiler Stoffwechsellage
können problematisch sein, da sie möglicherweise die
Insulinresistenz verstärken und eine instabile
Stoffwechselsituation verschlechtern.
EvG IIb
• Deshalb sind HWI bei einer instabilen Stoffwechselsituation
und bei manifesten diabetischen Spätkomplikationen als
kompliziert zu werten.
EvG VNierenfunktionsstörungen • HWI sollten bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz Grad II und IIIa als unkompliziert angesehen werden und nach den gleichen Therapieprinzipien behandelt werden, wie sie auch für Patienten ohne Nierenfunktionsstörungen zutreffen. • Bei HWI von Patienten mit einer bestehenden Niereninsuffizienz Grad IIIb bis V besteht die Gefahr, dass die Infektion zu einer Progredienz der Niereninsuffizienz führt. • Bei diesen Patienten sollten HWI in jedem Fall als kompliziert betrachtet und gegebenenfalls stationär versorgt werden.
Diagnostik
• Bei der Erstmanifestation einer akuten HWI oder, falls die
Patientin dem Arzt nicht bekannt ist, sollte eine
symptombezogene ärztliche Untersuchung mit Anamnese,
erfolgen.
Empfehlung: B (EvG V)
• Eine Diagnosestellung allein aufgrund klinischer Kriterien ist
mit einer Fehlerquote von bis zu einem Drittel behaftet.
EvG Ia
• Mit dem validierten Fragebogen ACSS (acute cystitis
symptom score) kann aufgrund klinischer Kriterien die
Diagnose einer unkomplizierten Zystitis mit hoher Sicherheit
gestellt, der Schweregrad der Beschwerden eingeschätzt und
der Verlauf beobachtet werden.
EvG IbAcute Cystitis Symptom Score (ACSS) Alidjanov et al 2015 Der Urologe 54:1269-76
Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) Alidjanov et al 2015 Der Urologe 54:1269-76
Urindiagnostik bei einer Harnwegsinfektion
Uringewinnung: Mittelstrahlurin
Katheterisierung
Urinbefund: Urinstatus
Teststreifen
Urinmikroskopie
Urinkultur: Keimidentifikation
Keimzahl E.coli
SensibilitätstestungKorrelation
Katheterurin
vs.
Mittelstrahlurin
Hooton Th. et al. NEJM 2013Diagnostik Pyelonephritis
Bei der Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis
bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen folgt die
Anamnese den allgemeinen Grundsätzen (siehe oben).
Empfehlung A (EG V)
Zusätzlich soll eine körperliche Untersuchung und
Urinuntersuchung einschließlich Kultur durchgeführt werden.
Empfehlung: A (EG V)
Zum Ausschluss von komplizierenden Faktoren sollen
weitergehende Untersuchungen (z.B. Sonographie) erfolgen.
Empfehlung: A (EG V)
Nach der AB-therapie einer Pyelonephritis soll in der
Schwangerschaft die Erregereradikation durch Urinkultur
verifiziert werden.
Empfehlung: A (EvG V)Antibiotikaresistenz (i/r) bei unkomplizierter Zystitis
ARESC (2008) REHIP* (2011) LORE (2015) *nur E. coli
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.
0%
Wagenlehner et al. 2008; Schmiemann G et al. 2012; Zwirner M et al. 2016epidemiologische Auswirkungen von Antibiotika
Substanzgruppe Effekte auf kollaterale Flora Kompartiment
Aminoglykoside ESBL -
Carbapeneme MRSA Stuhlflora
VRE
P. aeruginosa
S. maltophilia
Cephalosporine ESBL Stuhlflora
C. difficile
Fluorchinolone ESBL Stuhlflora
MRSA Hautflora
C. difficile
Fosfomycin - -
Nitrofurantoin - -
Penicilline ESBL Stuhlflora
Pivmecillinam - -
Sulfonamide ESBL StuhlfloraEmpirische Antibiotikatherapie der unkomplizierten Zystitis
Substanz Tagesdosierung Dauer Eradikationsrate Empfindlich- Geringe Sicherheit/Geringe
bei sensiblen keit Kollateralschäden Nebenwirkungen (UAW)
Erregern
Folgende Antibiotika sollen bei der Therapie der unkomplizierten Zystitis vorzugsweise eingesetzt werden:
Fosfomycintrometamol 3000mg 1 1 Tag ++ +++ +++ +++
Nitrofurantoin 50mg 4 tgl. 7 Tage +++ +++ +++ ++
Nitrofurantoin RT 100mg 2 tgl. 5 Tage +++ +++ +++ ++
Nitroxolin 250mg 3 x tgl 5 Tage +++ +++ +++ +++
Pivmecillinam 400mg 3 tgl. 3 Tage +++ +++ +++ +++
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden, wenn die lokale Resistenzsituation von Escherichia coli >20% liegt:
Trimethoprim 200mg 2 tgl. 5 Tage +++ ++(+) ++ ++(+)
Folgende Antibiotika sollen bei der Therapie der unkomplizierter Zystitis NICHT als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden:
Cefpodoximproxetil 100mg 2 tgl. 3 Tage ++ ++ + +++
Ciprofloxacin 250mg 2 tgl. 3 Tage +++ ++ + ++
Cotrimoxazol 160/800mg 2 tgl 3 Tage +++ +(+) ++ ++
Levofloxacin 250mg 1 tgl. 3 Tage +++ ++ + ++
Norfloxacin 400mg 2 tgl. 3 Tage +++ ++ + ++
Ofloxacin 200mg 2 tgl. 3 Tage +++ ++ + ++
RT= Retardform (= Makrokristalline Form)Antibiotikaverschreibungen Zystitis
Antibiotikaverbrauch bei Diagnosen N10, N30.0, N30.9, N39.0
für weibliche Versicherte ohne Krankenhausaufenthalte in den
letzten vier Wochen vor Verordnung (Wiss. Institut der AOK)
Antibiotikum IV/ 2010 IV/ 2015
Trimethoprim (TMP) 18.979 20.626
Sulfamethoxazol/TMP 230.824 142.290
Ciprofloxacin 225.643 241.016
Norfloxacin 49.620 30.116
Levofloxacin 43.184 35.597
Nitrofurantoin 33.959 44.471
Fosfomycin 41.206 185.309
Nitroxolin 9.278 6.722Empirische Antibiotikatherapie der unkomplizierten
Pyelonephritis
Substanz Tagesdosierung Dauer Eradikationsrate Empfindlich- Kollateral- Sicherheit/Geringe
bei sensiblen keit schäden Nebenwirkungen
Erregern (UAW)
Orale Therapie bei leichten bis moderaten Verlaufsformen
Ciprofloxacin 500-750mg 2 tgl. 7-10 Tage +++ ++ + ++
Levofloxacin 750mg 1 tgl. 5 Tage +++ ++ + ++
Cefpodoxim-Proxetil 200mg 2 tgl. 10 Tage +++ ++ + +++
Ceftibuten 400mg 1 tgl. 10 Tage +++ ++ + +++
Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
Nach Besserung kann bei Erregerempfindlichkeit eine orale Sequenztherapie mit einem der oben genannten oralen Therapieregime eingeleitet
werden. Die Gesamttherapiedauer beträgt 1-2 Wochen, daher wird für die parenteralen Antibiotika keine Therapiedauer angegeben.
Mittel der 1. Wahl
Ciprofloxacin 400mg (2)-3 tgl. +++ ++ + ++
Levofloxacin 750mg 1 tgl. +++ ++ + ++
Ceftriaxon (1)-2g 1 tgl. +++ ++ + +++
Cefotaxim 2g 3 tgl. +++ ++ + +++
Mittel der 2. Wahl (B)
Amoxicillin/Clavulansäure 2,2g 3 tgl. ++ + +++ +++
Amikacin 15mg/kg 1 tgl. ++ ++ ++ +(+)
Gentamicin 5mg/kg 1 tgl. ++ ++ ++ +(+)
Cefepim (1)-2g 2 tgl. +++ ++ + +++
Ceftazidim (1)-2g 3 tgl. +++ ++ + +++
Ceftazidim/Avibactam 2,5g 3 x tgl. +++ +++ ++ +++
Ceftolozan/Tazobactam 1,5g 3 x tgl. +++ +++ ++ +++
+++ +++ ++ +++
Piperacillin/Tazobactam 4,5g 3 tgl.
Ertapenem 1g 1 tgl. +++ +++ ++ +++
Imipenem/Cilastatin 1g/1g 3 tgl. +++ +++ ++ +++
Meropenem 1g 3 tgl. +++ +++ ++ +++Mobley. Expert review vaccines 2012
Rezidivierende Zystitis I
• Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau soll vor jeder medikamentösen
Langzeitprophylaxe eine ausführliche Beratung der Patientin zur
Vermeidung von Risikoverhalten erfolgen.
Empfehlung. A
• Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau sollte vor Beginn einer
antibiotischen Langzeitprophylaxe das Immunprophylaktikum
UroVaxom®(OM-89) oral über 3 Monate
Empfehlung: B (EvG Ia)
• …oder es kann das Immunprophylaktikum StroVac® (vormals Solco-
Urovac®) parenteral mit 3 Injektionen in wöchentlichen Abständen
eingesetzt werden.
Empfehlung: C
… oder es kann Mannose empfohlen werden. Alternativ können
verschiedene Phytotherapeutika (z.B. Präparate aus
Bärentraubenblättern, Kapuzinerkressekraut, Meerrettichwurzel,
Rosmarin, Liebstöckel, Tausendgüldenkraut) erwogen werden.
Empfehlung. CPeroral D-mannose bei rez. HWI
randomisiert, nicht verblindet
S Altarac, 2014Beerepoot Meta-Analyse: 17 Studien; 2’165 Patienten
1
Oral Uro-Vaxom
Vaginal Urovac
Oral Oestriol
Vaginal Oestriol
Lactobacilli
Cranberries
Acupuncture
Beerepot MA et al. J Urol 2013Rezidivierende Zystitis II
• Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau sollte/kann nach Versagen von
Verhaltensänderungen und nicht-antibiotischen Prophylaxemaßnahmen
sowie bei hohem Leidensdruck der Patientin eine kontinuierliche
antibiotische Langzeitprophylaxe über 3 bis 6 Monate eingesetzt werden.
Empfehlung: B/C
• Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau im Zusammenhang mit dem
Geschlechtsverkehr sollte als Alternative zur antibiotischen
Langzeitprophylaxe eine postkoitale Einmalprophylaxe erfolgen
Empfehlung. B
• Bei geeigneten Frauen sollte bei rezidivierender unkomplizierter Zystitis
nach selbstgestellter Diagnose eine antibiotische Kurzzeittherapie
erwogen werden.
Empfehlung: A
• Antibiotika zur Langzeitprophylaxe bei rezidivierenden HWI (Grabe et al
2014): Cotrimoxzol, Trimethoprim, Nitrofurantoin, Cefaclor, Fosfomycin
trometamol (alle 10 Tage)Sie können auch lesen
