Basiskurs Schmerztherapie Was gibt es Neues und Bewährtes 2020 - Rheumatologie Michael Ausserwinkler

Basiskurs Schmerztherapie
Was gibt es Neues und Bewährtes
              2020
         Rheumatologie
      Michael Ausserwinkler

Neuerungen 2019

Rheumatoide Arthritis

RA Epidemiologie

• 1% der Bevölkerung
• F:M 3:1
• Gipfel der Neuerkrankungen F: 55-65a
  M: 65-75a.

RA Auslösung

• Parodontitis.
• Prevotella-Bakterien im Darm und in der
  Mundhöhle.
• Autoreaktive T-Zellen gegen das ribosomale
  Protein RPL23A.
• Schwächung der T-regulatorischen Zellen
  (T-regs).

Mikrobiom im Speichel

• Bei RA höhere Vielfalt.
• Vermehrt gramnegative anaerobe Keime.

Porphyromonas, Prevotella melaninogenica,
Actinomyces, Streptococcus.

Bedeutung der Zytokine

Inflammation
• Beschleunigt den Alterungsprozess.
• Fördert die Depression.

• IL -6, TNF-alpha.

Rheuma und Psyche

• Korrelation Depression mit IL- 6.

Diagnostik in Reihenfolge und Wertigkeit

•   Anamnese/Krankheitsgeschichte
•   Untersuchungsbefund
•   Laborbefunde
•   Röntgenbefunde
•   Skelettszintigraphie
•   Magnetresonanz

DIAGNOSEBAUM LABOR

 •BSG
 •CrP           •RF
 •Elpho         •a-ccP
 •Fe/Ferritin                  Bildgebung, etc.
                •HLA B27
 •etc           •Borrelien
                •ANA, dsDNS                   ENA
                •ANCA
                •(Parvo B29)

Antikörper gegen citrullinierte Peptide
                 ACPA accP

•   Bei Rauchern häufiger positiv!
•   Aktivieren direkt inflammatorische Zytokine.
•   Aktivieren die Komplementkaskade.
•   Steigern die Osteoklastenaktiviät.

MCP
Metacarpo-Phalangeal

Gaenslen Zeichen

        Frederick J.Gaenslen
        (1877-1937)

Phalen Test

      Gerorge Phalen (1911-1998)

Krankheitsmodulierende Therapie
• Konventionelle          csDMARD
  synthetische DMARD      (MTX, Leflunomid)

• Zielgerichtete          tsDMARD (Baracitinib,
  synthetische DMARD      Tofacitinib)

• Biologika-              boDMARD (Infliximab,
  Orginalpäparate         Adalimumab………)

• Biologika-Biosimilars   bsDMARD

Die S2e-Leitlinie der DGRh 2018
• Das Therapieziel ist die Remission.
• Frühzeitiger Therapiebeginn mit MTX und GC
  mit einer Dosis von 10-30mg.
• 50% Response muss nach 12 Wochen erreicht
  werden.
• Remission nach 26 Wochen.
• GC nach 8 Wochen im Low-Dose-Bereich.
• Nach 6 Monaten kortisonfreies Regime.

Die Realität
• Hoher und langer GC Gebrauch.

• Weniger als 50% erreichen das Therapieziel.

• Kortison als ‚liebe Gewohnheit‘.

• Zu später bDMARD Einsatz.

Glucocorticoide
• Tägliche Einnahme vs alternierender Einnahme.

 Alternierende Einnahme:
 -weniger Infektionen 50% vs 24%.
-mehr Kortisonfreiheit 58% vs 26%.

Patienten mit einer anti-IL-6-Therapie benötigen
weniger Kortison.

MTX
•   75% vertragen orales MTX gut.
•   Bessere Wirkung bei s.c. Gabe.
•   Striktes Alkoholverbot nicht notwendig.
•   Die kardioprotektive Wirkung bleibt auf RA
    Patienten beschränkt.

Hydroxychloroquin
•   ‚Must give‘ beim LE.
•   Bei RA in der Monotherapie schwach wirksam.
•   Guter Kombinationspartner.
•   Bei einer Dosis < 5mg/kg gute Verträglichkeit.
•   Bei Niereninsuffizienz reduzieren.
•   Augenscreening am Beginn und nach 5a.
•   Vorteilhaft bei D.M..

Anti-TNF-Therapie

Anti IL-6 Therapie
           Tozilizumab, Sarilumab
•   Frühes Absetzen von GC möglich.
•   Gutes Ansprechen bei multiplen Vortherapien.
•   Auch ohne MTX gut wirksam.
•   Verhinderung einer Insulinresistenz.
•   Vermehrt Divertikulitis.
•   CRP

Biologika-Segen oder Fluch?

Infliximab: Dyspnoe,
Panik
Rituximab: Schock
Tozilizumab: CRP < 0,1
Abatazept: problemlos

Karzinom und bDMARDs

• Keine erhöhte
  Malignomgefahr!!!

Raaschou P. et al. (2018) Ann Intern Med 169: 291-299

Opioide in der Therapie der RA und
                der PsA
• 2002 7,7%
• 2015 16,9%

(1) Starker Schmerz.
(2) Einnahme von Antidepressiva.
(3) Hohe Krankheitsaktivität.
(4) Schlechter Funktionsstatus.
Gleichzeitiger Rückgang der NSAR Einnahme!
                                    Corrona Register

Können Sie mir bitte Cannabis
       verschreiben?

Cannabinoide in der Rheumatologie
• Geringe Wirkung, hohe Nebenwirkungsrate.

Number-needed-to-treat: 24

Number-needed-to-harm: 6

Psoriasisarthritis

Köbner Phänomen

Der Finger wird kürzer !

Pathogenese Therapie

Psoriasisarthritis Therapie

Therapieziel: MDA
        Minimale Krankheitsaktivität
•   Schmerzhafte Gelenke: kleiner/gleich 1
•   Geschwollene Gelenke: kleiner/gleich 1
•   PASI:                 kleiner/gleich 1
•   Patient Schmerz:      VAS unter 15
•   Patient Aktivität:     VAS unter 2
•   Enthesitis:            kleiner/gleich 1

Wann funktioniert es nicht gut?
• Hoher BMI.
• Bei Depression.

Screening auf eine Depression notwendig.

Spondylarthropathie
• 75 % entwickeln
Low back pain

Rheumatologisch oder orthopädisch?

Enthesitiden Schmerzpunkte

Fibromyalgie Schmerzpunkte

MRT

Magnetresonanzomographie
• Gute Assoziation mit den Patienten-berichteten
  physischen Beeinträchtigungen.
• Erkennung einer plantaren Platten-Pathologie.
• Gute Erkennung einer Sakroiliitis.
• Unterscheidung SpA-PMR.
• Erkennung einer Remission.
• NICHT geeignet für Strategien zur
  Therapiedeeskalation.
• Ganzkörper MRT sinnvoll?

JAK Hemmung
• Erste Hinweise auf eine Wiksamkeit bei SpA.

Van der Heijde D, et al. Efficacy and safety of filgotinib in patients
with active ankylosing spondylitis (TORTUGA) Lancet, 2018

Heilstollentherapie

Kältekammertherapie
• Täglich über 10 Tage.
• Anschließend 60 Minuten Krankengymnastik.

• Signifikante Besserung von BASDI, CRP,
  Reduktion von LDL Cholesterin.

Bewegung Paradigmenwechsel
             1981-2020
• Früher: Ruhigstellung, Bettruhe, stationäre
  Aufnahme.

• Heute: EULAR Bewegungsempfehlungen 2018.
• Versorgung im niedergelassenen Bereich.

Der Arzt, die Ärztin als Motivationsfaktor!!
Bedeutung der Zytokine.