Diagnose und Therapie der uni- und bipolaren Depression - www.kup.at
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Diagnose und Therapie der uni- und
Homepage:
bipolaren Depression
www.kup.at/
Kasper S JNeurolNeurochirPsychiatr
Journal für Neurologie Online-Datenbank
mit Autoren-
Neurochirurgie und Psychiatrie
und Stichwortsuche
2000; 1 (1), 7-16
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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Erstellung 10/2021
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AT2111021580
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THERAPIE DER
DIAGNOSE UND THERAPIE DER UNI- UNI- UND
BIPOLAREN
UND BIPOLAREN DEPRESSION DEPRESSION
dung 1 zusammengefaßt. Im Sin-
Diagnoses and therapy of depression ne einer multifaktoriellen Genese
münden diese in eine gemeinsa-
Summary compliance rate with patients me Endstrecke und führen zu ei-
since these agents proved to ner Veränderung der in der Patho-
In the past 20 years substantial be as effective as the older genese wichtigen Neurotransmit-
progress was made for the medication, however, with ter Serotonin und Noradrenalin.
standardising and operational- considerably lower side effect
ising diagnoses of depression. profiles. This is insofar of im- Depressionen (depressive Episo-
This approach led to a very portance as treatment of affec- den nach ICD-10) gehören zu den
positive development in re- tive disorders necessitates a häufigsten psychiatrischen Erkran-
search and daily clinical prac- long-term treatment in order kungen. In der allgemeinmedizi-
tice. The introduction of modern to minimise the risk of re- nischen Praxis sind sie wahr-
antidepressants as well as mood lapse. scheinlich jene Krankheit, mit der
stabilizers resulted in a higher der Hausarzt am meisten konfron-
tiert ist. Etwa 17 % der Gesamtbe-
völkerung (Lebenszeitprävalenz)
Verletzlichkeit (Vulnerabilität) für weisen im Verlauf ihres Lebens
ZUSAMMENFASSUNG die Entstehung einer Depression einmal eine depressive Episode
gekennzeichnet. Neben dem auf. Etwa die Hälfte davon, also
spontanen Auftreten depressiver ca. 8–10 %, leiden an einer de-
In den vergangenen Jahren wurde Verstimmungen können belasten- pressiven Episode, die zwar gering
die Diagnostik affektiver Erkran- de Lebensereignisse (life events) ausgeprägt, aber immerhin noch
kungen international standardi- sowie chronische Belastungen klinisch relevant ist. Die verschie-
siert und operationalisiert und depressive Episoden auslösen. denen Formen depressiver Erkran-
dadurch sowohl für die Forschung Einige der ätiopathogenetisch kungen, diagnostiziert nach ICD-
als auch für die Praxis leichter wichtigen Faktoren sind in Abbil- 10, sind in Tabelle 1 aufgeführt.
handhabbar gemacht. Die Thera-
pie dieser häufigen Erkrankung Abbildung 1: Ätiologie der Depressionen (mit freundlicher Genehmigung aus: S. Kasper
hat durch die Einführung moder- et al. Depression: Diagnose und Pharmakotherapie. Thieme, Stuttgart, New York, 1997)
ner Antidepressiva und Stimmungs-
stabilisatoren (mood stabilizer),
die bei gleicher Effektivität ein
günstigeres Nebenwirkungsprofil
aufweisen, eine höhere Akzep-
tanz bei Patienten bewirkt. Dies
ist insofern von Bedeutung, da bei
der Behandlung affektiver Erkran-
kungen meist eine Langzeit-
behandlung indiziert ist, um das
Rückfallsrisiko zu reduzieren.
ÄTIOLOGIE UND HÄUFIGKEIT
DEPRESSIVER KRANKHEITSBILDER
Das Vorhandensein und Zusam-
menwirken von biologischen und
psychologischen Variablen wird
im Sinne einer Disposition als
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2000 7DIAGNOSE UND
THERAPIE DER
UNI- UND
BIPOLAREN
Tabelle 1: Hauptformen depressiver Erkrankungen
DEPRESSION
Klinische Einteilung ICD-10- ICD-10-
Klassifizierung Kodierung
DIAGNOSTIK DER DEPRESSION • Unipolare Depression Depressive Episode1 F 32
Rezidivierende depr.
Episode1 F 33
Zur Zeit werden international • Bipolare Depression Bipolare affektive Störung,
zwei führende und miteinander gegenwärtig depr. Episode1 F 31
weitgehend vergleichbare Dia- • Dysthymia (depressive Neurose) Dysthymia F 34.1
gnosesysteme verwendet: die 10. (anhaltende milde Depression)
Revision der Internationalen Klas- • Depressive Anpassungsstörung Anpassungsstörung F 43.2
sifikation (ICD-10) sowie das
• Schizoaffektive Psychosen Schizodepressive
amerikanische System (Diagnostic Störung F 25.1
and Statistical Manual, 4. Revi-
sion; DSM-IV). Die früher nach • Organisch bedingte Depression Organisch depressive
(z. B. M. Cushing) Störung F 06.32
ICD-9 als „endogene Depressi-
on“ bezeichnete Erkrankung der • Demenz und depressive Demenz und vorwiegend
Symptome depressive Symptome2 F 00–F 03.X3
Depression wird nun nach ICD-
10 als „depressive Episode“ und 1
Ausprägungsgrad: leicht (F 32.0, F 33.0), mittelgradig (F 32.1, F 33.1), schwer
nach DSM-IV als „Major Depres- (F 32.2, F 33.2)
sion“ bezeichnet. Die Diagnose 2
Ausschluß der Kriterien für eine depressive Episode (F 32), ansonsten werden
kann aufgrund des Vorliegens von beide klassifiziert
8 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2000DIAGNOSE UND
THERAPIE DER
UNI- UND
BIPOLAREN
DEPRESSION
Wichtigste Symptome
Tabelle 2: Symptome der depressiven Episode nach ICD-10
Hauptsymptome Andere häufige Symptome Bei der am häufigsten vorkom-
1. Gedrückte Stimmung 1. Konzentrationÿß
menden unipolar verlaufenden
2. Interessen-/Freudlosigkeit 2. Selbstwertgefühlÿß Depression leidet der Patient aus-
3. Antriebsstörung 3. Schuldgefühl schließlich unter depressiven Epi-
4. Hemmung/Unruhe soden, bei der bipolaren Depressi-
5. Selbstschädigung on treten auch manische bzw.
6. Schlafstörung
7. Appetitminderung
hypomanische Krankheitsepisoden
auf. Bei der Dysthymia liegt eine
2 oder 3 Hauptsymptome 2–4 Symptome depressive Grundgestimmtheit vor,
müssen vorhanden sein müssen vorhanden sein die über eine längere Zeit des Le-
bens (mindestens 2 Jahre) andauert
Dauer: mindestens 2 Wochen
(mehr schlechte als gute Tage).
Nach ICD-10 ist die Ausprägung
der Symptome bei der Dysthymia
Haupt- und anderen häufigen von 2 Wochen sind in einem vor- jedoch geringer als bei der depres-
Symptomen gestellt werden, und liegenden Manual standardisiert siven Episode. Bei der depressiven
sowohl die Anzahl, der Aus- (Tabelle 2). Anpassungsstörung kommt es zu
prägungsgrad und die Zeitdauer einer milden depressiven Ge-
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2000 9DIAGNOSE UND
THERAPIE DER
UNI- UND
BIPOLAREN
DEPRESSION
stimmtheit im Zusammenhang mit
lebensgeschichtlichen Ereignissen Abbildung 2: Entscheidungsbaum zur Diagnostik der Depression nach ICD-10
(z. B. Veränderung im beruflichen (mit freundlicher Genehmigung aus: S. Kasper et al. Depression: Diagnose und Pharmako-
bzw. familiären Gefüge), und bei therapie. Thieme, Stuttgart, New York, 1997)
der schizoaffektiven Psychose lie-
gen sowohl Symptome der Schizo-
phrenie als auch der depressiven
Episode vor. In Abbildung 2 ist ein
Entscheidungsbaum zur Diagno-
stik der Depression nach ICD-10
angegeben.
Differentialdiagnose
Die Differentialdiagnose stellt
sich vor allem zwischen den ver-
schiedenen Formen der Depres-
sionen selbst (Tabelle 1) und zum
anderen in Abgrenzung zu den
Angsterkrankungen und zur De-
menz. Weiterhin kann durch die
exakte organmedizinische Abklä-
rung (Anamnese, Labor, Elektro-
enzephalogramm bzw. gegebe-
nenfalls Computertomogramm
oder Magnetresonanztomogramm
des Schädels) eine organisch be-
dingte Depression erfaßt werden
(z. B. M. Cushing bzw. depressive
Symptome bei Multiinfarktde-
menz). Angst tritt sowohl als Sym-
ptom einer Depression (meist
Zukunftsangst bzw. Agitiertheit)
als auch als eigenständiges Syn-
drom bei den Angststörungen auf.
Bis zu zwei Drittel der depressi-
ven Patienten in einer Allgemein-
praxis können klinisch relevante Tabelle 3: Abgrenzung der depressiven Pseudodemenz zur senilen Demenz
Angstsymptome aufweisen. Ver-
laufsstudien haben gezeigt, daß Depression Demenz
Angststörungen mit der Zeit in • Schneller, erkennbarer Beginn • Schleichender, unklarer Beginn
eine depressive Episode überge- • Symptome oft von kurzer Dauer • Symptome dauern schon lange
hen können, jedoch selten umge- • Stimmung ist beständig depressiv • Stimmung und Verhalten fluktuieren
• „ Weiß nicht“-Antworten sind typisch • Annähernd richtige Antworten über-
kehrt. Sowohl von klinisch-psycho- • Patient stellt Defizite besonders heraus wiegen
pathologischer Seite (siehe Tabel- • Große Schwankungen der kognitiven • Patient sucht Defizite zu verbergen
le 3), als auch von apparativ-me- Leistungsschwäche • Kognitive Leistungsschwäche relativ
dizinischer Seite (insbesondere • Bildgebende Verfahren (insbes. SPECT) konstant
durch bildgebende Verfahren des uncharakteristisch • Bildgebende Verfahren (insbes.
HMPAO-SPECT) charakteristisch
Gehirns) gelingt es, eine depressi-
ve Pseudodemenz von einer seni- HMPAO-SPECT: Durchblutungsmessung des Gehirns mittels Single-Photonen-
Emissions-Computertomographie
len Demenz abzugrenzen.
10 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2000DIAGNOSE UND
THERAPIE DER
UNI- UND
BIPOLAREN
DEPRESSION
Tabelle 4: Empfehlung der Routineuntersuchungen vor und während einer me-
dikamentösen, antidepressiven Therapie
THERAPIE DER UNIPOLAREN
Viertel-
DEPRESSION
Parameter Vorher3 Monate3 jährlich
1 2 3 4 5 6 Vor Einleitung einer sowohl medi-
RR/Plus • •• •• •• • • • • kamentösen als auch psychothe-
Blutbild • •• •• •• • • • • rapeutischen Behandlung emp-
Harnstoff, Kreatinin • • • • fiehlt sich eine Routineuntersu-
GOT, GPT, g-GT • • • • • • chung, die verschiedene Parame-
EKG • •1 •1 •1
EEG • •2 •2 •2 ter beinhaltet (Tabelle 4). Die me-
dikamentöse Therapie stützt sich
• Anzahl der Kontrollen auf eine exakte psychiatrische
1
Bei Patienten über 50 Jahre und bei kardiovaskulären Störungen und organmedizinische Diagno-
2
Bei Patienten mit hirnorganischen Störungen
3
Bei SSRIs und RIMAs nur Voruntersuchung notwendig, anfangs vierteljährlich
stik und sollte syndromorientiert
und später halbjährliche Kontrolle der Laborparameter Verwendung finden. Bei der Aus-
wahl einer medikamentösen anti-
depressiven Therapie (Tabelle 5)
sollte für den verschreibenden
Tabelle 5: Auswahl von Antidepressiva
Arzt sowohl die Klassifizierung
Wirksubstanz Produktname Therapeu- Halbwertszeit Potentiell toxisch der Antidepressiva, die meist
in Österreich* tische Dosis Mittelw. (Breite) bei Kombination auch den Wirkmechanismus cha-
(mg/Tag) in Stunden mit
rakterisiert, als auch die Halb-
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) wertszeit sowie die Toxizität bei
Citalopram Seropram 10–60 33 (19–45) MAO-Is Überdosis bzw. potentiell toxi-
Fluoxetin Fluctine 20–80 168 (72–360) MAO-Is sche Kombinationen mit anderen
Fluvoxamin Floxyfral 100–300 20 (17–22) MAO-Is Pharmaka bekannt sein. In ver-
Paroxetin Seroxat 20–50 24 (3–65) MAO-Is
Sertralin Tresleen 50–200 23 (18–29) MAO-Is schiedenen Übersichtsarbeiten
werden die Vor- und Nachteile
Neue Antidepressiva der älteren (trizyklischen) Antide-
Johanniskraut Jarsin 300–900 6 (4–8) – pressiva (TZA) und der modernen
Milnacipram Ixel 50–200 9 (5–11) MAO-Is
Mirtazapin Remeron 15–45 25 (20–40) –
selektiven Serotonin-Wiederauf-
Nefazodon Nefadar 100–400 3 (2–4) MAO-Is nahmehemmer (SSRI) gegenüber-
Reboxetin Edronax 4–8 7 (4–9) MAO-Is gestellt. Ein Vorteil der TZA ist
Tianeptin Stablon 10–30 5 (4–7) – zum Beispiel, daß sie seit vielen
Venlafaxin Efectin 50–300 8 (3–13) MAO-Is Jahren in Verwendung sind und
Reversible Hemmer der MAO-A (RIMA) der Arzt im Umgang mit ihnen
Mocolobemid Aurorix 300–600 2 (1–3) SSRIs vertraut ist. Die Nachteile der
Trizyklika, Heterozyklika TZA bestehen jedoch in den z. T.
Amitriptylin Saroten 75–300 24 (16–46) Antiarrhytmika
schwerwiegenden Nebenwirkun-
MAO-Is gen, insbesondere auf das kar-
Clomipramin Anafranil 75–300 24 (20–40) Antiarrhytmika diovaskuläre System, aber auch
MAO-Is hinsichtlich der Gefahr bei Glau-
Desipramin Pertofran 75–300 18 (12–50) Antiarrhytmika kom-Patienten bzw. bei Prostata-
MAO-Is
Doxepin Doxepin 75–300 17 (10–47) Antiarrhytmika hypertrophie. Insgesamt überwie-
MAO-Is gen die Vorteile der SSRIs hin-
Maprotilin Ludiomil 100–225 43 (27–58) MAO-Is sichtlich der Nebenwirkungen
Nortriptylin Nortrilen 30–200 26 (18–88) Antiarrhytmika gegenüber den TZA. Einige Anti-
MAO-Is depressiva sind zum Teil erst seit
Trazodon Trittico 150–600 8 (4–14) –
kurzem auf dem Markt, sodaß
* Auswahl noch genau beobachtet werden
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2000 11Abbildung 3: Schematisierte Darstellung des Langzeitverlaufs einer depressi-
DIAGNOSE UND ven Episode (nach Kupfer 1991, Übertragung ins Deutsche durch Kasper et
al., 1994) (mit freundlicher Genehmigung aus: S. Kasper et al. Depression: Diagnose und
THERAPIE DER Pharmakotherapie. Thieme, Stuttgart, New York, 1997)
UNI- UND
BIPOLAREN
DEPRESSION
Tabelle 6: Indikationen für eine über
Jahre andauernde prophylaktische
Langzeittherapie
³ 3 Episoden (innerhalb von 5 Jahren)
2 Episoden (innerhalb von 5 Jahren)
und folgende Risikofaktoren:
• Spätes Erkrankungsalter (über
60 Jahre)
• Frühes Erkrankungsalter (unter
40 Jahre)
• Kurzes Intervall zwischen Episoden
• Rasche Symptomentwicklung bei
Episoden
• Positive Familienanamnese mit
affektiven Erkrankungen
• Komorbidität (doppelte Depres-
sion, Angsterkrankungen,
Mißbrauch von Alkohol und/oder
Medikamenten)
• Schwere der Indexepisode (inklu-
sive Suizidalität)
• Schlechte Behandelbarkeit in der stabilizer, s. u.) eingesetzt werden, schlechterung der Symptomatik
Erhaltungstherapie
• Geringes Maß an Arbeitsfähigkeit um das Auftreten einer manischen bzw. mit einem Wiederauftreten
Phase bzw. von Mischzuständen zu der Depression verbunden war.
verhindern.
muß, ob nicht bei speziellen Bei einer bipolaren affektiven Stö-
Symptomen bzw. Medikamenten- Langzeittherapie der unipolaren rung sollte zusätzlich bzw. in der
konstellationen unerwünschte Depression Phase der prophylaktischen Thera-
Nebenwirkungen auftreten. pie ein Stimmungsstabilisator, wie
Hinsichtlich der Langzeittherapie z. B. Lithium, Carbamazepin bzw.
Von klinischer Relevanz ist, daß wurde von nationalen und inter- Valproinsäure, entweder als
die TZA bei Überdosierung, z. B. nationalen Gremien das 3-Pha- Monotherapie oder als zusätzliche
im Rahmen eines Suizidversuchs, sen-Schema von Akuttherapie, Therapie zu Antidepressiva bzw.
gefährlich sind, da bei einer für Erhaltungstherapie und prophy- zu atypischen Antipsychotika ver-
einen Zeitraum von 14 Tagen ver- laktischer Therapie (siehe Abb. 3) ordnet werden, da die alleinige
schriebenen Medikamentenmenge erarbeitet. Dabei wird hervorge- antidepressive Medikation der
bereits die Dosis letalis besteht, hoben, daß für den Zeitraum von Placebogabe gleichzusetzen ist
mit der sich der Patient das Leben 4–6 Monaten nach der akuten und zum Auftreten einer mani-
nehmen kann. Demgegenüber Therapie, im Sinne einer Erhal- schen Verstimmung bzw. zu
weisen die neueren Antidepressiva, tungstherapie, die antidepressive Mischbildern führt.
z. B. SSRIs bzw. RIMA, keine Medikation in der Dosierung bei-
schwerwiegenden Nebenwirkun- behalten werden sollte, mit der
gen auf und sind bei Überdosie- die Remission erzielt wurde, und
rung (z. B. Suizidversuch) als bei Vorliegen spezieller Prädik- Problemstellung bei der
Tabelle 7:
nicht gefährlich einzustufen. toren (siehe Tab. 6) sollte an eine bipolaren Störung
über mehrere Jahre dauernde pro-
• Langzeiterkrankung
Beim Vorliegen einer bipolaren phylaktische Therapie gedacht
• Komplikation durch Komorbidität
Depression sollte bereits während werden. Empirische Studien (Substanzmißbrauch, Angsterkran-
der depressiven Phase zusätzlich haben ergeben, daß eine Dosis- kungen)
zum gewählten Antidepressivum reduktion bzw. ein zu frühes • Suizidrisiko
Absetzen der antidepressiven • Wahnhafte Symptome
ein Stimmungsstabilisator (aus • Psychosoziale Konsequenzen
dem Englischen übersetzt: mood Medikation jeweils mit einer Ver-
12 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2000DIAGNOSE UND
THERAPIE DER
UNI- UND
BIPOLAREN
DEPRESSION
entsprechend vertreten wird.
Tabelle 8: Diagnostische Charakteristika der bipolaren und unipolaren Störung Durch die fehlende Behandlung
nach ICD-10* und DSM-IV** bzw. durch das dadurch entste-
Bipolar I Mindestens eine manische Episode, und eine depressi- hende Auftreten von schweren
ve Episode kann vorhanden sein oder nicht manischen bzw. depressiven Ver-
Bipolar II Mindestens eine hypomane Episode zusätzlich zur stimmungen sind negative psy-
depressiven Episode chosoziale Konsequenzen zu er-
Zyklothymia Im Langzeitverlauf zeigen sich depressive und warten, mit Verlust des Arbeitsplat-
hypomane Symptome. Kriterien für Major Depression zes und der familiären Beziehun-
(depressive Episode), Hypomanie oder Manie sind
nicht erfüllt gen. Weiterhin muß bei dieser
Unipolare Depression Depression; kein Anhalt für Hypomanie und Zyklo-
Erkrankung das Suizidrisiko im
thymia (keine Familienanamnese für bipolare Störung) Vergleich zur Allgemeinbevölke-
rung als signifikant erhöht angese-
* Internationale Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorgani-
sation, 10. Version
hen werden, und es konnte ge-
**Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen der Psychiatri- zeigt werden, daß Patienten mit
schen Vereinigung der USA, 4. Version einer bipolaren Störung, die keiner
adäquaten Langzeitbehandlung
zugeführt wurden, eine höhere
de Depressionen, die mit unter- Morbidität und Mortalität an kör-
BIPOLARE STÖRUNG schiedlich ausgeprägten hypo- perlichen Erkrankungen aufweisen
manen Episoden verbunden sind, (siehe Tabelle 7).
(FRÜHER: MANISCH- gehen in diese Berechnungen ein.
DEPRESSIVE ERKRANKUNG) Die Diagnostik der Spektrumer- Diagnostik der bipolaren Störung
krankungen ist insofern von klini-
scher Relevanz, da sie eine Thera- Bei der Beurteilung der Patienten
In den vergangenen Jahren hat pie mit spezifischen „Stimmungs- mit einer bipolaren Störung ist
sich die Aufmerksamkeit wieder stabilisatoren (mood stabilizers)“ neben der Erhebung der aktuellen
vermehrt auf die bipolare Störung notwendig machen. Die Diagno- Symptomatologie ein besonderes
(früher als manisch-depressive stik der Hypomanie wird oft über- Augenmerk darauf zu legen, ob
Erkrankung bezeichnet) gerichtet, sehen, und neuere Studien haben hypomane bzw. manische Episo-
nachdem epidemiologische und darauf hingewiesen, daß die früher den in der Vorgeschichte auftraten
pharmakotherapeutische Studien angegebene Mindestdauer von 4 (siehe Abb. 4). Epidemiologische
die Bedeutung der exakten Dia- Tagen wahrscheinlich auf die Min- Langzeituntersuchungen haben
gnosestellung im Langzeitverlauf destdauer von 2 Tagen einge- darauf hingewiesen, daß hypo-
hervorgehoben haben. Es zeigte schränkt werden
sich dabei, daß außer der klassi- sollte.
Abbildung 4: Verlauf der bipolaren Störung und Zyklothymia
schen bipolaren Störung auch ein (mit freundlicher Genehmigung aus: S. Kasper et al. Konsensus-
weiteres Spektrum der bipolaren Die bipolare Stö- Statement: Diagnostik und Therapie der bipolaren Störung. Neuro-
Störung diagnostiziert werden rung bedarf einer psychiatrie 1999; 13 (3): 100–108)
kann. Durch Einbeziehung der pharmakologi-
bipolaren Spektrumerkrankungen schen Lang-
ist die oft angegebene Lebens- zeitbehandlung,
zeitprävalenzrate von 1 % als un- die im Zusam-
tere Grenze anzunehmen, und menhang mit
nach Miteinbeziehung der sub- einem entspre-
syndromalen Formen im Rahmen chenden krank-
des bipolaren Spektrums müssen heitsspezifischen
Raten um 5 % der Allgemein- Management, in
bevölkerung angenommen wer- Laienkreisen,
den. Insbesondere die Bipolar-II- aber auch in
Erkrankungen, d. h. wiederkehren- Fachkreisen nicht
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2000 13DIAGNOSE UND
THERAPIE DER
DEPRESSION
mane und manische Phasen häufig von
den Patienten nicht angegeben werden. Tabelle 9: Indikationen für eine prophylak-
Die Erhebung der Familienanamnese ist tische Therapie bei bipolarer Störung mit
insofern von großer Bedeutung, da z. B. Stimmungsstabilisatoren
die Familienanamnese mit einer bipola- Bipolar I • 3 Episoden einer Depression
ren Störung darauf hinweist, daß bei oder Manie, unabhängig vom
einer aktuell bestehenden Depression Intervall
eines Patienten der Wechsel in eine • 2 Episoden einer Depression
oder Manie innerhalb von 5
hypomane/manische Episode zu einem Jahren
höheren Prozentsatz gegeben ist, als • 2 Episoden einer Depression
wenn eine unauffällige Familienana- oder Manie bei positiver
mnese vorliegt. Diese Überlegung sollte Familienanamnese mit bipo-
insbesondere auch bei Adoleszenten larer Störung oder schwerer
Erkrankung
und bei Kindern angestellt werden, wo-
bei häufig eine subklinische affektive Bipolar II • 3 Episoden einer Depression
Instabilität vor dem vollen Ausbruch oder Hypomanie, unabhängig
einer bipolaren Störung gefunden wird. vom Intervall
Bei der Diagnostik einer bipolaren Stö- • 2 Episoden einer Depression
oder Hypomanie innerhalb
rung empfiehlt es sich, den Verlauf der von 5 Jahren
Stimmung in sogenannten „Life-charts“
aufzuzeichnen, bei denen der Verlauf
der Stimmung des Patienten selbst und pressiva wird häufig von den Patienten
auch seiner Erstgradverwandten darge- schlecht toleriert, insbesondere in Kom-
stellt wird. Dadurch kann sowohl die bination mit Lithium, und ist darüber
Diagnostik mit der Erfassung hypo- hinaus als toxisch bei Überdosierung
maner/manischer Episoden als auch anzusehen. Im Gegensatz dazu werden
die nachfolgende Behandlung optimiert selektive Serotonin-Wiederaufnahme-
werden (siehe Tabelle 8). hemmer sowie die anderen neueren
Antidepressiva von den Patienten bes-
Akute Depression im Rahmen der ser toleriert, können als sicher bei einer
bipolaren Störung Überdosierung angesehen werden und
weisen gegenüber den Trizyklika eine
Sowohl die klinische Praxis als auch geringere Switch-Rate auf (Trizyklika
die wenigen verfügbaren Daten lassen etwa 7 %, SSRI etwa 3 %). Sehr niedri-
erkennen, daß Antidepres-
siva sowohl bei der akuten Tabelle 10: Medikamente (Stimmungsstabilisatoren) zur
unipolaren als auch bei der prophylaktischen Therapie bei bipolarer Störung
akuten bipolaren Depressi-
on gleich wirksam sind. In Wirksubstanz Dosierung* Blutspiegel
mg/Tag
der klinischen Praxis sollten
Faktoren wie „Switch-Rate“ Lithiumcarbonat 400–800 0,6–0,8 mVal/l
(d. h. Induktion von Hypo- Carbamazepin 400–1200 4–10 µg/ml
manie/Manie), Medikamen- (Oxcarbamazepin** 400–1200)
Valproinsäure,
teninteraktionen, Tolerabi- Na-Valproat 750–1500 50–120 mg/l
lität, Compliance, Toxizität Lamotrigin** 200–300 1–10 µg/ml
in Überdosierung und die Topiramat** 50–200 –
Verfügbarkeit berücksichtigt
* = Initialdosis deutlich geringer
werden. Die Behandlung ** = für diese Indikation nicht zugelassen
mit trizyklischen Antide-DIAGNOSE UND
THERAPIE DER
DEPRESSION
ge Switch-Raten (etwa 1 %) sind für das placebokontrollierten Ergebnisse für
in den USA erhältliche Antidepressivum Carbamazepin vor, obwohl dieses Prä-
Buproprion, für Moclobemid und den parat in Europa für diese Indikation
vor kurzem eingeführten spezifischen zum Teil zugelassen ist. In der Praxis
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wird oft eine Kombination von Stim-
Reboxetin beschrieben worden. mungsstabilisatoren durchgeführt, ob-
wohl keine kontrollierten Daten vorlie-
Zusätzlich zur antidepressiven Therapie gen, die ein solches Vorgehen rechtfer-
sollte bereits während der akuten tigen würden. Aufgrund der von dem
depressiven Phase die Therapie mit US-amerikanischen Forscher Post auf-
Stimmungsstabilisatoren weitergeführt gestellten Kindling-Hypothese geht man
bzw. neu initiiert werden, wenn diese davon aus, daß eine bipolare Erkran-
zuvor nicht bestand. Die antidepressiven kung zu einem späteren Zeitpunkt
Eigenschaften der Stimmungsstabilisa- wahrscheinlich eher von der Gabe ei-
toren reichen wahrscheinlich nicht aus, nes Antiepileptikums als von Lithium
um die bestehende depressive Sympto- profitiert.
matik alleine zu behandeln, wenngleich
bei milden Depressionen ein Versuch mit Obwohl Neuroleptika/Antipsychotika in
z. B. Lithium unternommen werden der prophylaktischen Therapie der bipo-
kann. Bei einer schweren depressiven laren Erkrankung häufig verwendet wer-
Symptomatik, insbesondere mit wahn- den (bis zu 50 %), gibt es wenig Unter-
haften Zügen, bei bestehender schwerer suchungen, um dieses Vorgehen zu
Suizidalität und Behandlungsresistenz rechtfertigen. Die Langzeitbehandlung
hat sich die Elektrokrampftherapie als mit Flupenthixol hat z. B. ergeben, daß
effektiv erwiesen. inakzeptabel hohe Raten von Depressio-
nen auftreten. Atypische Antipsychotika
Langzeitbehandlung der versprechen hingegen durch das spezifi-
bipolaren Störung sche Rezeptorprofil (5-HT2-Blockade)
eine deutlichere Effizienz, wie z. B. be-
Die bipolare Störung bedarf einer Lang- reits aus den Erfahrungen mit Clozapin,
zeittherapie, und in Tabelle 9 sind die Olanzapin und Risperidon bekannt ist.
Indikationen für eine prophylaktische Die Medikamente, die bei der bipolaren
Therapie angegeben. Zur Zeit stehen Störung eingesetzt werden, sind in Tabel-
die in Tabelle 10 angeführten Medika- le 11 zusammengefaßt.
mente für diese Indikation
zur Verfügung. Die prophy-
laktischen Eigenschaften Tabelle 11: Medikamente bei bipolarer Störung
von Lithium sind unbestrit- 1. Stimmungsstabilisatoren (siehe Tabelle 10)
ten, wenngleich auch die Medikamente 1. Wahl für Akut-, Erhaltungs- und
Effektivität nicht so hoch prophylaktische Therapie
ist, wie man früher gedacht 2. Antipsychotika:
Atypische Antipsychotika: günstig als Zusatztherapie
hat. Neuere placebo- und bei Manie bzw. psychotischer Depression
lithiumkontrollierte Lang- Typische Antipsychotika (z. B. Haloperidol,
zeituntersuchungen haben Zuclopenthixol) sind Medikamente 2. Wahl, even-
ergeben, daß die Valproin- tuell als Zusatztherapie bei hoher Produktivität
säure in der Langzeitbe- 3. Antidepressiva:
handlung der bipolaren Als Zusatztherapie bei Depressionen
Störung wirksam ist. Im 4. Weitere Zusatztherapien:
Gegensatz dazu liegen keine Schilddrüsenhormone, Schlafentzug, LichttherapieWichtigste „Mythen“ bzw. „Fallgruben“ bei der Diagnose
und Therapie von Depressionen
Depressionen sind nicht häufig. Demgegenüber weisen epidemiologische Unter-
suchungen Lebenszeitprävalenzraten bis zu 17 % auf.
DIAGNOSE UND Depressionen sind keine Krankheiten, sondern nur Probleme. Im Gegensatz dazu
THERAPIE DER handelt es sich bei der Depression um eine medizinische Erkrankung, vergleich-
bar mit Hypertonus und Diabetes mellitus.
UNI- UND Depressionen sind keine schweren Erkrankungen. Im Gegensatz dazu steht häufi-
BIPOLAREN ges Auftreten von Suiziden (1 von 10 Patienten).
DEPRESSION Depressionen sind einmalige Ereignisse. Im Gegensatz dazu ist die Wahrschein-
lichkeit des Wiederauftretens 75 %.
Depressionen sind nur in der Psyche manifestiert. Im Gegensatz dazu steht das
Auftreten von biochemischen Veränderungen im zentralen Nervensystem.
SCHLUSSBEMERKUNG Häufig „präsentieren“ depressive Patienten körperliche Beschwerden, und die
depressive Verstimmung bzw. weitere Haupt- und andere häufige Symptome wer-
den erst durch exaktes Nachfragen evident.
Neben den oben dargestellten Eine Depression wird nicht als solche erkannt, sondern häufig im Zusammenhang
Schwerpunkten der Diagnostik mit ubiquitären Lebensumständen erklärt (Überarbeitung etc.).
und Behandlung depressiver Er- Eine Depression bei älteren Menschen wird häufig verkannt, da angenommen
krankungen ist eine besondere wird, daß dies sowieso zum Alter gehöre.
Beachtung dieser Diagnostik bei Verkennung der Depression durch Vorliegen einer depressiven Pseudodemenz.
Kindern und Adoleszenten sowie Dies kann sowohl anhand klinischer Parameter (siehe Tabelle 3) als auch anhand
von apparativen Parametern geklärt werden.
bei älteren Patienten gegeben.
Vorliegen von Depression und Angst: Das beinhaltet, daß initial mit einer niedri-
Gerade bei Jugendlichen ist z. B. gen antidepressiv/medikamentösen Therapie begonnen werden sollte, da anson-
die bipolare Störung häufig unter- sten die Angstsymptomatik verstärkt wird.
diagnostiziert. Die häufige Ko- Häufig drängt der Patient den Arzt in der Phase der Erhaltungstherapie, die Dosie-
morbidität der depressiven Er- rung wieder zu reduzieren, was häufig mit einer Symptomprovokation bzw. mit
krankungen mit z. B. Panik- einem Wiederauftreten der Depression verbunden ist.
störung, Zwangsstörung (OCD), Nebenwirkungen von Antidepressiva, z. B. Gewichtszunahme, führen häufig zum
sozialer Phobie und Substanz- Absetzen der Medikation.
mißbrauch bedarf einer weiteren
speziellen Beachtung, wobei zu- möglichen Verursachungs- und Berzlanovich A, Kasper S. Suicide by
antidepressant intoxication at autopsy in
sätzlich zu der aktuellen Therapie Beeinflussungsmöglichkeiten ge- Vienna between 1991–1997: the favourable
diejenige Pharmakotherapie An- kannt wird. Einen gewichtigen consequences of the increasing use of SSRIs.
wendung finden sollte, die für die Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10: 133–
Faktor stellt bei beiden Formen 42.
entsprechende komorbide Erkran- depressiver Erkrankungen (uni- Kasper S. Sonstige biologische Therapie-
kung zugelassen ist. Bei Frauen ist bzw. bipolar) beim jeweiligen verfahren (EKT, TMS, Schlafentzugs-
die enzyminduzierende Eigen- behandlung, Lichttherapie): Theoretische und
Patienten die genaue Kenntnis der empirische Grundlagen, sowie klinische
schaft von Stimmungsstabilisato- Medikation mit ihren pharmako- Anwendungsprinzipien. In: Möller HJ, Laux
ren (z. B. Carbamazepin) bei der logischen Besonderheiten dar, G, Kapfhammer HP (Hrsg). Psychiatrie und
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16 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2000Mitteilungen aus der Redaktion
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