Falk Gastro-Kolleg Oberer GI-Trakt
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Falk
Gastro-Kolleg
Oberer
GI-Trakt
Die obere gastrointestinale PD Dr. K. Herrlinger,
Prof. Dr. E.F. Stange
Abteilung für Gastroenterologie,
Blutung Hepatologie und Endokrinologie
Robert-Bosch-Krankenhaus
Auerbachstr. 110
Zusammenfassung
70376 Stuttgart
Die obere gastrointestinale Blutung stellt die häufigste Notfallsituation in der Gastro
enterologie dar. Aufgrund der grundsätzlich verschiedenen Therapieansätze wird die
Varizenblutung von der nicht-varikösen Blutung in der Systematik unterschieden. Für
beide Situationen ist eine Risikoabschätzung sowohl für den Zeitpunkt der Endoskopie
als auch zur Prognoseabschätzung essenziell. Die vorliegende Übersicht stellt die
modernen Therapieverfahren für beide Blutungssituationen mit ihren jeweiligen
Erfolgsraten, aber auch Komplikationsrisiken dar und fasst die Ergebnisse in einem
Therapiealgorithmus für das Management der nicht-varikösen Blutung zusammen.
Schlüsselwörter
Varizenblutung | nicht-variköse Blutung | Terlipressin | Ligaturbehandlung |
Sklerosierungstherapie | Forrest-Klassifikation
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: Ösophagusvarizenblutung
13
Die obere gastrointestinale Blutung
Einleitung
Die obere gastrointestinale Blutung stellt die häufigste Notfallsituation in der Gastro-
enterologie dar. Sie ist etwa 5-mal häufiger als die untere gastrointestinale Blutung
und wird als Blutungsquelle proximal des Treitzschen Bandes definiert. Die Inzidenz
der oberen gastrointestinalen Blutung liegt bei etwa 50–150 Episoden/100.000 Ein-
wohner, ist bei Männern fast doppelt so hoch wie bei Frauen und nimmt mit zuneh-
mendem Alter deutlich zu [1, 2].
Timing und Vorbereitung der Notfallendoskopie
Ziel der Endoskopie ist neben der exakten Lokalisation der Blutungsquelle und der P Blutiges Erbrechen, Hämatin
Initialtherapie auch die Risikostratifizierung, und damit beeinflusst sie maßgeblich das erbrechen oder Teerstuhl stellen eine
Management des Patienten. Der Zeitpunkt der Endoskopie hängt sowohl von der Notfallsituation dar und erfordern
Symptomatik des Patienten als auch von der Mentalität des Untersuchers ab. In aller meist eine rasche Endoskopie nach
Regel stellt das blutige Erbrechen eine Notfallsituation dar und verlangt nach Stabili- Stabilisierung des Patienten.
sierung des Patienten eine sofortige Endoskopie. Gleiches gilt für die Leitsymptome Eine endoskopische Risikostratifizierung
Hämatinerbrechen und Teerstuhl in Kombination mit Kreislaufinstabilität. Bei stabilen bestimmt das weitere Management.
Kreislaufverhältnissen ist bei letztgenannten Symptomen in den meisten Fällen auch
die Endoskopie am nächsten Morgen vertretbar. Allerdings hat eine frühere Endosko-
pie, wie oben erwähnt, den Vorteil, nach Diagnose und Risikoabschätzung eine wei-
tere Behandlung unter Umständen auch ambulant durchführen zu können. Dass die
möglichst frühe Endoskopie diesbezüglich, trotz der notwendigen 24 h-Rufbereit-
schaft, durchaus kosteneffektiv sein kann, konnte in einer amerikanischen Studie ge-
zeigt werden. Das Management von Patienten mit nicht-variköser Blutung nach einem
strikten Algorithmus bezüglich des Risikos einer Rezidivblutung (Kriterien siehe unten)
mit ambulanter Führung bei geringem Risiko führte zu einer signifikanten Kosten
reduktion ohne Nachteil für die Patienten [3]. Auch für das stationäre Management
erlaubt die endoskopische Risikostratifizierung die optimale Nutzung der intensiv
medizinischen Ressourcen.
Voraussetzung für die Durchführung der Endoskopie ist zunächst ein adäquates
Monitoring des Patienten und gegebenenfalls die Kreislaufstabilisierung. Diese sollte
im Zweifelsfall zunächst auf einer Intensivstation durchgeführt werden. Bei massiver
Blutung mit Hämatemesis hat die Sicherung der Atemwege Priorität und eine Schutz-
intubation vor Endoskopie ist obligat. Für die exakte Diagnosestellung und Therapie
ist die optimale Übersicht bei der Endoskopie essenziell. Das Hauptproblem in der
Notfallendoskopie ist häufig die Verlegung der Sicht durch Blutkoageln, vor allem
im Fundus. Mehrere Studien belegen die Effektivität einer intravenösen Gabe des
Motilin-Rezeptoragonisten Erythromycin bei der „Clearance“ des Magens vor Endo
skopie [4–6]. P Wegen unterschiedlicher Therapie
In der Systematik der oberen gastrointestinalen Blutung werden die variköse und die ansätze werden die Varizenblutung
nicht-variköse Blutung unterschieden und sollen im Folgenden getrennt behandelt und die nicht-variköse Blutung
werden. unterschieden.
Varizenblutung
Die akute Varizenblutung stellt eines der dramatischsten Krankheitsbilder der Gastro- P Die Mortalität der Varizenblutung
enterologie dar und ist eine Indikation für eine Notfallendoskopie. Zwar ist ein spon- liegt noch immer bei etwa 20%.
tanes Sistieren der Blutung häufig, insbesondere bei sich entwickelndem Kreislauf-
schock, aber ohne Intervention ist die kurzfristige Rezidivblutung die Regel [7, 8] und
wird mit einem Risiko von 50–70% innerhalb des ersten Jahres angegeben. Trotz der
Entwicklungen in der modernen Endoskopie bleibt die Mortalität der Ösophagusvari-
zenblutung hoch und liegt auch in aktuellen Studien bei bis zu 20%. Dabei stellt die
zugrunde liegende Leberinsuffizienz mit kompromittierter Gerinnung und Entgif-
tungsleistung naturgemäß einen wesentlichen Faktor dar. Die Mortalität der Varizen-
blutung steigt signifikant mit jedem Blutungsereignis.
14
Tab. 1
Risikostratifizierung der Ösophagusvarizen (nach [8])
Variable NIEC-Index-Punkte
Child-Klassifikation Child A 6,5
Child B 13,0
Child C 19,5
Varizengröße klein 8,7
mittel 13,0
groß 17,4
„red-whale“-Zeichen keine 3,2
+ 6,4
++ 9,6
+++ 12.8
Punkte Blutungsrisiko 1 Jahr (%)
< 20 1,6%
20–25 11%
25,1–30 15%
30,1–35 23%
35,1–40 38%
> 40 69%
Prophylaxe
Das Risiko einer Varizenblutung hängt von der Größe der Varizen, den sogenannten P Bei großen Ösophagusvarizen,
„red-whale“-Zeichen und dem Schweregrad der Leberzirrhose ab (Tab. 1). Aufgrund besonders bei Anzeichen einer Blutungs-
der hohen Mortalität auch der initialen Varizenblutung wird bei Patienten mit dia- bereitschaft, ist eine primäre Blutungs-
gnostizierten mittelgroßen und großen Ösophagusvarizen in der Regel eine primäre prophylaxe indiziert.
Blutungsprophylaxe empfohlen. Hierfür stehen sowohl die medikamentöse Option Betablocker zur primären Blutungs
mit nicht-selektiven Betablockern (mit dem Ziel einer mindestens 25%igen Reduktion prophylaxe.
der Pulsfrequenz) als auch die endoskopische Intervention mit Sklerosierung oder
Ligatur der Varizen zur Verfügung. Dabei erhält in der Primärprophylaxe die Ligatur
behandlung gegenüber der Sklerosierungstherapie aufgrund des niedrigeren Kom-
plikationsrisikos den Vorzug. Die Ligaturbehandlung scheint der medikamentösen
Behandlung mindestens gleichwertig [9, 10], wenn nicht sogar überlegen [11], zu
sein. Die Überlebensraten unterscheiden sich bei den beiden Therapieoptionen nicht.
Daher wird wegen des potenziellen Risikos, während der Ligaturbehandlung eine Blu-
tung auszulösen, in der Primärprophylaxe in aller Regel einer medikamentösen Thera-
pie den Vorzug gegeben. Eine erste aktuelle Vergleichsstudie von Ligaturbehandlung
und dem nicht-selektiven, vasodilatatorischen Betablocker Carvedilol zeigt sogar eine
Überlegenheit dieses Betablockers [12]. Die Ligaturbehandlung bleibt den Therapie-
versagern (Compliance!) und den Patienten vorbehalten, die Betablocker in therapeu-
tischer Dosierung nicht tolerieren können.
Therapie
Es existieren diverse Optionen für die Behandlung der akuten Varizenblutung und die
Entscheidung zur Therapiewahl unterliegt verschiedenen Faktoren, wie z. B. der Me-
thodenverfügbarkeit, der Präferenz und der Expertise des jeweiligen Untersuchers.
15
Medikamentöse Therapie: vasoaktive Substanzen
Für die medikamentöse Therapie stehen derzeit 3 vasoaktive Substanzen zur Ver P Terlipressin ist zur medikamentösen
fügung: das Terlipressin und das Somatostatin bzw. das vom Somatostatin abgeleitete Therapie der Varizenblutung geeignet.
Octreotid. Diese Substanzen scheinen vergleichbar wirksam zu sein [13], eine Blu- Terlipressin, Somatostatin oder Octreo-
tungsstillung innerhalb der ersten 48 h kann bei ca. 80% der Patienten erreicht wer- tid – vor der Endoskopie gegeben –
den. Tendenziell wirksamer ist das Terlipressin, allerdings sind wiederum die (vor allem reduzieren die Blutung und verbessern
kardialen) Nebenwirkungen unter Somatostatin/Octreotid eher seltener [14]. Da zur die Sicht für den Endoskopiker.
sicheren und akkuraten Blutungsquellendiagnostik die stabile Kreislaufsituation und
die optimale Übersicht während der Endoskopie essenziell sind, scheint bei klinisch
hohem Verdacht auf eine Ösophagusvarizenblutung die Gabe von vasoaktiven Subs-
tanzen vor der Endoskopie vielversprechend und reduziert sowohl die Rate der
akuten Blutungen zum Zeitpunkt der Endoskopie als auch die Mortalität [15]. Einer
aktuellen Studie zufolge scheint die Gabe von Terlipressin in dieser Situation wieder-
um effektiver zu sein als die Gabe von Octreotid und zeigte nur eine Rate von 16%
aktiven Blutungen zum Zeitpunkt der Endoskopie im Vergleich zu 25,5% unter
Octreotid [16].
Medikamentöse Therapie: Antibiotikatherapie
Alle Patienten mit Varizenblutung und insbesondere nach endoskopischer Therapie P Bei Patienten mit Varizenblutung
sollten zur Senkung des Infektionsrisikos, aber auch zur Reduktion des Rezidivblu- senkt die Gabe von Antibiotika
tungsrisikos, eine 5-tägige systemische Antibiose, bevorzugt mit einem Drittgenera die Mortalität.
tionen-Cephalosporin, erhalten [17, 18].
Sklerosierungsbehandlung versus Ligaturbehandlung
Für die endoskopische Therapie der Ösophagusvarizenblutung stehen 2 unterschied-
liche Verfahren zur Verfügung: die Varizenligatur und die Varizensklerosierung. Die
Sklerosierungsbehandlung ist die ältere Methode und beruht auf der Gefäßoblitera
tion durch die Injektion einer sklerosierenden Substanz, in der Regel mit Polidocanol
(Ethoxysklerol). Dabei ist sowohl die intravaskuläre Injektion mit direkter Thrombosie-
rung des Gefäßes als auch die paravaskuläre Injektion mit Kompression des entspre-
chenden Gefäßes durch Induktion einer submukosalen perivaskulären Fibrose mög-
lich. Obwohl diese Methode hoch effektiv ist, ist sie langfristig bei ca. 25% der Patienten
mit der Bildung von Strikturen vergesellschaftet [19]. Aus diesem Grund stellt sie
in der elektiven Primärprophylaxe nur die endoskopische Methode der zweiten
Wahl dar.
Abb. 1
Zustand nach Varizen-
Banding
16
Die Behandlung der Ösophagusvarizenblutung mit Gummibandligaturen ist mittler- P Die Behandlung der Ösophagus
weile die endoskopische Methode der Wahl. Es sind Sets mit bis zu 10 Ligaturen er- varizenblutung mit Gummiband
hältlich, die von distal, beginnend an der Z-Linie, spiralförmig nach proximal appliziert ligaturen ist mittlerweile die
werden. Bei der elektiven Behandlung zur Blutungsprophylaxe werden die Ligaturbe- endoskopische Methode der Wahl.
handlungen bis zur Eradikation der Varizen im Abstand von ca. 2 Wochen wiederholt.
Limitiert ist diese Methode durch die eingeschränkte Sicht durch den Ligaturaufsatz,
insbesondere in der akuten Blutungssituation. Für die Entscheidung zwischen diesen
beiden Verfahren sind in der Notfallsituation in erster Linie Erfahrung und Präferenz
des Untersuchers entscheidend. Beide Methoden sind einer Metaanalyse von 7 Studi-
en zufolge in der Effektivität der akuten Blutungsstillung vergleichbar [20] und sind in
der Lage, bei ca. 90% der Patienten eine Blutungsstillung zu erzielen. Allerdings ist die
Komplikationsrate unter der Sklerosierungsbehandlung signifikant höher, problema-
tisch ist eine Reihe von Folgeerscheinungen wie Ulzerationen, Strikturen mit Dyspha-
giebeschwerden bis zur Mediastinitis und Fistelbildung. Weiterhin ist im Vergleich der
beiden Verfahren unter Sklerosierungstherapie das Risiko der Rezidivblutung ebenso
höher wie die Anzahl der benötigten Behandlungssitzungen. Beide Verfahren können
effektiv mit der medikamentösen Behandlung mit vasoaktiven Substanzen verbun-
den werden. Das Risiko einer Rezidivblutung sinkt einer Metaanalyse zufolge unter
5-tägiger Kombinationsbehandlung signifikant [21]. Dies gilt in der Kombination von
Ligaturbehandlung und Terlipressin auch für die elektive Varizenligatur nach Varizen-
blutung. Die Kombinationstherapie verringert signifikant die Rate an frühen Rezi-
divblutungen [22].
Histoacrylinjektion
Bei etwa 10% der varikösen Blutungen stellen Fundusvarizen die Blutungsquelle dar. P Eine Blutung aus Fundusvarizen
Hier ist die Gefäßobliteration mit einem N-Butyl-2-Cyanoacrylat (Histoacryl)/Lipiodol- wird am besten durch eine Injektion
Gemisch Therapie der Wahl. Das Histoacryl härtet nach intravasaler Injektion schnell mit Histoacryl therapiert.
aus, die Mischung mit dem röntgendichten Lipiodol erlaubt die postinterventionelle
Darstellung der obliterierten Venenkonvolute. Diese Methode erfordert einige Erfah-
rung, um Schäden an Personal und/oder Gerät zu verhindern, ist jedoch mit 95% Er-
folgsrate hoch effektiv in der initialen Behandlung der Fundusvarizenblutung [23]. Die
Hauptkomplikation dieser Therapie ist die Embolisierung des Histoacrylclots. In der
Akutsituation ist die Gummibandligatur zwar ähnlich effektiv, allerdings sind die Rezi-
divblutungsraten unter Ligaturbehandlung mit 72,3 gegenüber 26,8% unter Histo-
acrylinjektion signifikant höher, sodass dieses Verfahren nicht empfohlen wird [24].
Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)
Eine Therapiealternative bei therapierefraktärer oder häufig rezidivierender Varizen- P TIPS bei refraktärer oder
blutung stellt die Anlage eines TIPS dar. Durch diese Methode kann das Rezidivblu- rezidivierender Blutung.
tungsrisiko signifikant gesenkt werden [25]. Allerdings ist diese Therapie mit einem
deutlich erhöhten Risiko einer portosystemischen Enzephalopathie vergesellschaftet
und sollte nur als Reservemaßnahme durchgeführt werden.
Kompressionssonden, Stents
Sowohl die Einlage einer Sengstaken-Blakemore- als auch einer Linton-Nachlas-Son- P Kompressionssonden können als
de sind nur passager wirksame Maßnahmen mit einer hohen Rezidivrate nach Ent Notfallmaßnahme angewandt werden,
blocken des Ballons und kommen allenfalls als Überbrückungsmaßnahmen zur Stabi- wenn eine endoskopische Therapie nicht
lisierung des Patienten bis zur Endoskopie zum Einsatz. Die beschriebenen schweren möglich ist oder nicht zum Erfolg führt.
Komplikationen wie Aspiration oder sogar Ösophagusrupturen sind am ehesten auf
mangelnde Erfahrung mit dieser Methode zurückzuführen [26, 27], allerdings scheint
es angesichts der inzwischen als Standard anzusehenden Endoskopiebereitschaft zu-
nehmend schwierig, die notwendige Expertise für diese Methoden zu erlangen. Eine
neue potenzielle Alternative zu den Sonden ist die temporäre Einlage eines selbstex-
pandierenden drahtgeführten Metallstents [27, 28].
17Follow-up
Aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität der Varizenblutung ist ein Screening
bei allen Patienten mit bekannter Leberzirrhose indiziert, die Surveillanceintervalle
sind allerdings umstritten. Das Risiko, bei Leberzirrhose neue Varizen zu entwickeln,
wird nach 2 Jahren mit 4% angegeben, bei in der Indexendoskopie bereits vorlie-
genden kleinen Varizen liegt das Risiko 2 Jahre später bei 30%. Entsprechend wird bei
unauffälligen Verhältnissen in der Indexendoskopie die erneute Endoskopie im 3-Jah-
resintervall und bei diagnostizierten kleinen Varizen ohne primären Interventions
bedarf im Jahresintervall empfohlen [29, 30].
Nicht-variköse Blutung
Die häufigste Ursache der nicht-varikösen oberen gastrointestinalen Blutung ist die P Die häufigste Ursache der nicht-
Ulkusblutung (Tab. 2). Dabei bleibt die Rate der Ulkusblutungen in den letzten Jahr- varikösen oberen gastrointestinalen
zehnten ziemlich konstant, allerdings scheint sich die Ätiologie, insbesondere in den Blutung ist die Ulkusblutung.
westlichen Ländern, zu ändern [31, 32]. Dabei nimmt die Rate Helicobacter-negativer
Ulzera, insbesondere der NSAR-Ulzera, zu [32, 33]. Weiterhin steigt das Risiko, eine
Blutung zu erleiden, mit zunehmendem Alter [1].
Abb. 2
Sickernde Blutung aus
einem Magenulkus
Abb. 3
Duodenalulzera
18Tab. 2
Ursachen der oberen gastrointestinalen Blutung (nach [34])
Diagnose Häufigkeit (%)
Ulcus duodeni 24,3
Magenerosionen 23,4
Ulcus ventriculi 21,3
Varizen 10,3
Mallory-Weiss-Läsion 7,2
Ösophagitis 6,3
Duodenalerosionen 5,8
Malignome 2,9
andere 10,3
Ziel der Endoskopie ist die Stillung einer aktiven Blutung und die Verhinderung der P Die Risikostratifizierung der
Rezidivblutung bei Hochrisikopatienten. Die Risikostratifizierung der peptischen Ul- peptischen Ulkusblutung erfolgt
kusblutung erfolgt traditionell nach der Forrest-Klassifikation [35] (Tab. 3). Dabei ist traditionell nach der Forrest-
das Risiko einer erneuten Blutung bei einer aktiven Blutung (Forrest Ia) in der Index Klassifikation.
endoskopie mit 55% signifikant höher als bei einem Ulkus ohne Blutungszeichen
(Forrest III) mit nur etwa 5% Rezidivblutungsrisiko [36]. Damit gilt das Hauptaugen-
merk den Patienten mit noch akuter Blutung oder mit sichtbarem Gefäßstumpf (For-
rest II). Bei Patienten mit niedrigem Risiko (Forrest IIc und III) ist sogar die ambulante
Führung möglich und kostensparend [37, 38].
Tab. 3
Forrest-Klassifikation und Blutungsrisiken (nach [36, 39–41])
Forrest- Rezidivblutung Rezidivblutung
Blutungsaktivität
Klassifikation ohne Therapie nach Therapie
Aktive Blutung
Ia arterielle Blutung 55–90% 20–50%
Sickerblutung ohne
Ib 10–30% 5–10%
Gefäßstumpf
Blutungsstigmata ohne aktive Blutung
IIa Gefäßstumpf 30–50% 15–30%
IIb aufsitzendes Koagel 22–30% 5–20%
Hämatin am
IIc 5–10% < 5%
Ulkusgrund
Keine Blutungs
sauberer Ulkusgrund 3–5% < 3%
stigmata
Wie oben bereits ausgeführt ist die klare Darstellung der potenziellen Blutungsquelle
zur sicheren Risikostratifizierung notwendig. Dabei kann das Absaugen von Hämatin/
Blut/Koageln sehr zeitaufwendig sein, bei Patienten mit Zeichen der akuten Blutung
sollten daher Endoskope mit größerem Arbeitskanal zum Einsatz kommen (Abb. 4).
Unter Umständen muss der Patient während der Endoskopie umgelagert werden, um
eine optimale Sicht auf die Blutungsquelle zu erreichen. Bei Patienten mit adhärentem
Koagel scheint das Abstreifen des Koagels wünschenswert, um die Ulkusbasis zu
inspizieren und gegebenenfalls einen Gefäßstumpf zu identifizieren und behandeln
zu können. Allerdings ist hier das Risiko einer Blutungsauslösung naturgemäß hoch.
Daher wird in der Regel vor Entfernung des Koagels die Ulkusbasis mit verdünntem
Adrenalin unterspritzt, um das Blutungsrisiko zu verringern [30]. Eine Metaanalyse aus
196 Studien mit 240 Patienten konnte zeigen, dass die Rezidivblutungsrate nach Abstrei-
fen des Koagels mit anschließender endoskopischer Therapie geringer war als unter
alleiniger medikamentöser Therapie [42].
Auch wenn die endoskopische Therapie in der Lage ist, die große Mehrheit der P Risikofaktoren für ein Versagen der
peptischen Ulkusblutungen erfolgreich zu stillen, sind doch Limitationen der endo- endoskopischen Therapie sind insbeson-
skopischen Blutungsstillung gegeben. Als Risikofaktoren für ein Versagen der endo- dere die Größe des Ulkus, die Größe des
skopischen Therapie haben sich insbesondere die Größe des Ulkus, die Größe des Gefäßstumpfes und die Ulkus-Lokalisa
Gefäßstumpfes und die Ulkus-Lokalisation im Bereich des hinterwandseitigen Bulbus tion im Bereich des hinterwandseitigen
duodeni oder der proximalen kleinen Kurvatur des Magens gezeigt [43–46]. In diesen Bulbus duodeni oder der proximalen
Fällen sollte zügig, optimalerweise noch während der Endoskopie, ein Kollege der kleinen Kurvatur des Magens.
Chirurgie hinzugezogen werden, um das optimale Prozedere abzusprechen.
Abb. 4
V. a. obere GI-Blutung
Klinische Triage
Melaena, Hämatinerbrechen
Hämatemesis ggf. Stabilisierung
Kreislauf stabil
Medikamentöse Therapie
Notfallendoskopie ggf. verzögerte Endoskopie
Endoskopische Triage
i.v. p.o.
Forrest I, IIa, IIb PPI Forrest IIc, III
Endoskopische Therapie HP-Eradikation falls + Konservative Therapie
Reblutung
Reendoskopie
ggf. ambulante Führung
ggf. Chirurg hinzuziehen
modifiziert nach Aabacken 2008 [30]
Medikamentöse Therapie
Die Thrombozytenaggregation wird durch das saure Milieu des Magens wesentlich P Die präinterventionelle Gabe von PPI
beeinträchtigt. Dies führt zu einer Instabilität von Koageln auf einer Blutungsquelle. bei Verdacht auf eine obere gastrointes-
Daher ist eine möglichst komplette Inhibition der Säuresekretion wünschenswert und tinale Blutung senkt die Rate an Pati-
unter Umständen schon alleine therapeutisch wirksam. Dabei scheinen, trotz nicht enten, die eine endoskopische Interven-
durchgehend einheitlicher Resultate, Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wirksamer als tion benötigen; die postinterventionelle
die Histaminrezeptorenblocker zu sein [47, 48]. In einer indischen Arbeit wurden Pati- Gabe von PPI reduziert signifikant die
enten mit Ulzera der Forrest-Klassifikation I und II ohne endoskopische Intervention Rezidivblutungsraten, die Rate an
für Pantoprazol oral versus Plazebo randomisiert. Dabei konnte die Rate von persistie- Notfallinterventionen und sogar die
renden Blutungen und Rezidivblutungen durch PPI von 36 auf 11% signifikant ge- Mortalität.
senkt werden. Dieser Effekt beruhte insbesondere auf der Subgruppe von Patienten
ohne aktive Blutung oder mit spontan sistierender Blutung [49]. In einer weiteren Stu-
die wurden Patienten nach erfolgreicher endoskopischer Blutungsstillung für hoch
dosiertes intravenöses Omeprazol oder Plazebo für 72 h randomisiert. Auch in dieser
Studie konnte die Rezidivblutungsrate im Omeprazolarm gegenüber Plazebo signifi-
kant gesenkt werden (7 vs. 23%) [50]. Diese Daten wurden in einer aktuellen Cochrane-
Review mit 24 Studien an über 4000 Patienten bestätigt [51]. Dabei senkt die präinter-
ventionelle Gabe von PPI bei Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung die
Rate an Patienten, die eine endoskopische Intervention benötigen [52, 53], die post
interventionelle Gabe von PPI reduziert die Rezidivblutungsraten, die Rate an Not-
fallinterventionen und sogar die Mortalität signifikant [54].
20Nicht vergessen werden sollte, trotz abnehmender Prävalenz, die Eradikation von
Helicobacter pylori, durch die die Rezidivblutungsraten signifikant gesenkt werden
können [55]. Die Helicobacterdiagnostik sollte hier histologisch erfolgen, da sowohl
die Blutungssituation als auch die PPI-Gabe die Sensitivität der Ureasetests beein-
trächtigen.
Im Gegensatz zur Varizenblutung hat sich der Einsatz vasoaktiver Substanzen (Soma-
tostatin) bei der nicht-varikösen Blutung nicht als effektiv erwiesen.
Injektionsverfahren
Bei der Unterspritzung einer blutenden Läsion haben sich physiologische Kochsalz
lösung und verdünntes Adrenalin als gleichsam effektiv erwiesen [56], sodass der
Haupteffekt der Injektionstherapie wahrscheinlich auf der Tamponade durch Kom-
pression der Blutungsquelle beruht. Naturgemäß ist der Effekt der Injektionstherapie
nur kurz andauernd und wird durch eine intakte und nicht durch Magensäure kom-
promittierte Gerinnung begünstigt (siehe oben). Eine aktuelle Studie zeigt, dass das
Rezidivrisiko auch von der Menge der injizierten Flüssigkeit abhängt. Die Injektion von
35–45 ml wies eine signifikant niedrigere Rezidivblutungsrate auf als die Injektion von
15–25 ml [57]. Wegen der zumindest theoretischen zusätzlichen vasokonstriktorischen
Komponente wird in der Regel verdünntes Adrenalin (1:10.000) verwendet. In einer
kürzlich publizierten Vergleichsstudie von Kochsalz, Adrenalin oder einer Kombina
tion beider Substanzen war zumindest der initiale Effekt in der Adrenalingruppe
besser und es wurden geringere Volumina benötigt [58]. Allerdings war die Rate der
Rezidivblutungen in allen 3 Gruppen vergleichbar.
Die Verwendung von sklerosierenden Substanzen wie Polidocanol oder Ethanolamin
führt über die lokale Gewebedestruktion zu einer Thrombosierung des zuführenden
Gefäßes, ist aber wegen der Gewebsnekrosen bis hin zur Perforation zunehmend ver-
lassen worden.
Abb. 5
Sickernde Blutung aus
einem Magenulkus.
Injektion von Fibrinkleber.
Eine weitere Möglichkeit ist die Injektion eines Fibrinklebers. Dieser besteht aus P Etablierte Injektionsverfahren:
2 Komponenten, die über eine spezielle Injektionsnadel mit 2 Kanälen injiziert wird, 0,9% NaCl, 1:10 verdünnte
um die Aktivierung des Fibrinogens zu ermöglichen. In einer Vergleichsstudie an Adrenalinlösung, Fibrin.
Patienten mit Blutungen der Klassifikation Forrest I oder II gegen verdünntes Adrena-
lin war die Fibrininjektion nicht überlegen [59]. Eine große randomisierte Studie an
790 Patienten hat die mehrfache Injektion von Fibrin mit der einfachen Injektion von
Polidocanol oder Fibrin verglichen [60]. Alle Patienten wurden mit einer verdünnten
Adrenalinlösung vorbehandelt. Wiederholte Fibrininjektionen waren bezüglich der
Rezidivblutungsrate marginal besser verglichen mit der einmaligen Polidocanolinjek-
tion, ein Ergebnis das angesichts des Studiendesigns nicht unerwartet ist, ein Arm mit
21wiederholter Polidocanolinjektion fehlte. In einer Vergleichsstudie von verdünntem
Adrenalin versus Adrenalin plus Fibrin konnte kein Vorteil für die Fibrininjektion ge-
zeigt werden [61]. Angesichts des insgesamt geringen Vorteils sollte diese teure The-
rapie nicht routinemäßig verwendet, sondern als Reserveoption verstanden werden.
Clips
Die überzeugendste therapeutische Option, insbesondere zur Behandlung von Ge- P Metallclipps sind insbesondere bei
fäßstümpfen, stellt die Applikation von Metallclips dar. Eine Vielzahl von Studien be- Gefäßstümpfen zur Therapie geeignet.
stätigt das niedrigere Rezidivblutungsrisiko bei (zusätzlicher) Clipapplikation zur Injek-
tionstherapie [62–64]. Bei der Interpretation dieser Studien muss man sich der
Limitationen der Methode bewusst sein. Ideal ist die Clipapplikation in der Anwen-
dung in weichem Gewebe, z. B. für die Behandlung von Dieulafoy-Läsionen. Im Ge-
gensatz dazu sind Ulzera mit hartem Fibringrund meist ungeeignet. Der Versuch der
Applikation auf einen Gefäßstumpf in hartem Ulkusgrund kann durch ein „Abschnei-
den“ der Spitze des Gefäßstumpfes eine Blutung erst auslösen. Weiterhin sind anato-
mische Regionen, die nur ein tangentiales Applizieren des Clips ermöglichen, wie die
kleine Kurvatur oder die Bulbushinterwand, naturgemäß schlechter geeignet. Auch
Blutungsquellen im Fundus können eine technische Herausforderung darstellen. Eine
Metaanalyse belegt, dass die Clipapplikation insgesamt den anderen endoskopischen
Blutstillungsmaßnahmen vergleichbar effektiv ist [65].
Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse der oben zitierten Studien, dass die Kombi- P Eine Kombination zweier Verfahren
nation zweier Techniken häufig effektiver ist als eine Methode allein. Dies wird durch ist wirksamer als eine Methode allein.
eine Cochrane-Metaanalyse aus 17 Studien an fast 2000 Patienten bestätigt, die dar-
legt, dass das Rezidivrisiko durch die Anwendung einer zweiten Methode zusätzlich
zur Adrenalininjektion signifikant reduziert wird (10 vs. 19%), ebenso wie die Rate der
notfallmäßigen Operationen und die Mortalität [66]. Dabei war es unerheblich, wel-
che Technik zum Einsatz kam.
Thermische Verfahren
Die thermischen Verfahren können in 2 Gruppen eingeteilt werden: die Methoden mit
Kontakt (Thermosonden) und die ohne Kontakt (APC). Eine hoch effektive therapeu-
tische Alternative ist die Gewebe/Gefäßkoagulation über eine Thermosonde („heater
probe“). Dabei wird durch eine Kombination von Druck und Hitzeapplikation eine
koaptive Koagulation, d. h. ein „Verschweißen“ der Gefäßwände, erzielt. Es werden
mono- und bipolare Koagulationssonden verwendet, eine klare Überlegenheit der
einen über die andere Methode konnte jedoch in Vergleichsstudien nicht demons-
triert werden [67, 68]. Diese Methoden erreichten bei über 90% blutender Ulzera eine
Blutungsstillung. Die Thermokoagulation ist eine der oben erwähnten zweiten Thera-
piemöglichkeiten nach Adrenalininjektion, um das Rezidivrisiko einer Blutung effektiv
zu senken. Im direkten Vergleich der Thermokoagulation mit der Clipapplikation war
erstere Methode sogar signifikant überlegen [69]. In der weiteren Nachbeobachtung
waren die Rezidivblutungsraten allerdings vergleichbar. Ein Kombinationskatheter,
der Elektrokoagulation und Injektionsverfahren zusammen ermöglicht, die sogenann-
te „gold probe“, verbindet beide Verfahren und ist der alleinigen Injektionstherapie in
2 kontrollierten Studien überlegen [70, 71].
Für die oben genannten Verfahren, seien sie mechanischer oder thermischer Art, gilt,
dass bei der Wahl des anzuwendenden Verfahrens in erster Linie die persönliche
Erfahrung und Präferenz des Untersuchers entscheidend für den Erfolg ist.
Argonplasmakoagulation (APC)
Die Argonplasmakoagulation ist wegen ihrer geringen Eindringtiefe nur zur Behand- P Thermische Verfahren: Thermo
lung oberflächlicher Läsionen geeignet. Auch wenn eine aktuelle Cochrane-Review sonden, Argonplasmakoagulation
die Argonplasmakoagulation den anderen oben genannten Verfahren gleichstellt
[72], ist dieses Therapieverfahren methodenbedingt in erster Linie zur Behandlung
von Angiodysplasien und dem GAVE-Syndrom geeignet.
22Reendoskopie
Die Rezidivblutungsraten nach nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung lie- P Die Rezidivblutungsraten nach
gen je nach Risikostratifizierung bei 20–30% [36]. Daher ist nach der Entscheidung, ob nicht-variköser oberer gastrointestinaler
und gegebenenfalls welches Therapieverfahren zum Einsatz kommt, die nächste Ent- Blutung liegen je nach Risikostratifizie-
scheidung, ob und wann eine erneute Endoskopie notwendig wird. Dabei sind dies rung bei 20-30%.
nach den Forrest-Kriterien nicht die Patienten der Klassifikation Forrest IIc oder III, die
nur ein geringes Risiko aufweisen. Für eine allgemeingültige Empfehlung bezüglich
der Reendoskopie bei den Risikopatienten fehlt bisher eine überzeugende wissen-
schaftliche Grundlage. Eine Metaanalyse von 4 Studien zur „second-look“-Endoskopie P Die erneute endoskopische Therapie
berechnet durch dieses Vorgehen eine leichte Reduktion des Rezidivrisikos, allerdings bei Rezidivblutung nach initial erfolg-
ohne Senkung der chirurgischen Interventionsraten oder der Mortalität [73]. Dabei reicher Blutungsstillung ist der chirur-
darf nicht vergessen werden, dass diese Entscheidung schlussendlich eine individu- gischen Intervention bez. Komplika
elle Entscheidung des Untersuchers ist, in die auch die persönliche Erfahrung, das in- tionen überlegen.
dividuelle Sicherheitsbedürfnis, aber auch die nachhaltige Erfolgswahrscheinlichkeit
der Intervention, einfließen. Bereits oben genannt worden sind die Risikofaktoren für
ein Versagen der endoskopischen Therapie wie Größe und Lokalisation des Ulkus so-
wie die Größe des Gefäßstumpfes. Bei diesen Problempatienten ist eine enge Zusam-
menarbeit mit der chirurgischen Abteilung vonnöten, inklusive einer frühzeitigen
Entscheidung, ob eine Reendoskopie sinnvoll und notwendig ist. Zusätzlich stellt der
Allgemeinzustand des Patienten mit den individuellen Komorbiditäten einen wich-
tigen Faktor dar. Bei einem Patienten, der für eine Operation schlecht geeignet ist,
wird sich der Endoskopiker eher zu einem erneuten Interventionsversuch entschei-
den. Dieses Vorgehen ist auch durch entsprechende Literatur belegt. In einer rando-
misierten Studie war die erneute endoskopische Therapie bei Rezidivblutung nach
initial erfolgreicher Blutungsstillung der chirurgischen Intervention bezüglich Kompli-
kationen überlegen [74]. Allerdings darf auf keinen Fall bei den schwer kranken Pati-
enten der Zeitpunkt der Notfallchirurgie versäumt werden.
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29Falk
Fragen zur oberen gastrointestinalen Gastro-Kolleg
Blutung
Oberer
Frage 1: GI-Trakt
Die häufigste Ursache der nicht-varikösen Blutung sind
w Angiodysplasien
w Ulcera duodeni
w Duodenalerosionen
w Mallory-Weiss-Läsionen
w Refluxösophagitiden
Frage 2: Bitte beachten Sie:
Welche Aussage ist falsch? Bei der Beantwortung der Fragen
w Das Risiko der gastrointestinalen Blutung steigt mit dem Alter ist immer nur 1 Antwort möglich.
w Die Helicobacter-Infektion spielt eine zunehmend geringere Rolle in der Ätiologie Die Beantwortung der Fragen und
der oberen gastrointestinalen Blutung Erlangung des Fortbildungszertifikats
w Die Mortalität der Varizenblutung liegt bei über 50% ist nur online möglich.
w Die Mortalität der Varizenblutung steigt mit der Anzahl der stattgehabten Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
Blutungen www.falkfoundation.de.
w Die NSAR-induzierten Ulkusblutungen nehmen zu Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
Frage 3: beantworten.
Welche Aussage ist falsch? Eine wirksame Therapie in der Rezidiv Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
prophylaxe der Varizenblutung ist
w die Sklerosierungstherapie
w die Ligaturbehandlung
w die Betablockertherapie
w die Anlage eines TIPS
w die hochdosierte PPI-Gabe
Frage 4:
Welche Aussage ist falsch? Ein limitierender Faktor der Notfall
endoskopie kann sein:
w eine Kreislaufinstabilität des Patienten
w eine fehlende Übersicht durch Blutkoageln
w das Verstopfen des Endoskops durch Koageln
w eine anatomisch ungünstige Lage der Blutungsquelle
w die Forrest-III-Situation
Wichtig:
Frage 5: Fragebeantwortung unter
Welche Aussage ist falsch? Das Risiko einer Rezidivblutung liegt bei
www.falkfoundation.de
w ca. 80% bei der unbehandelten Forrest-Ia-Blutung
w bis zu 50% bei der unbehandelten Forrest-IIa-Blutung Falk Gastro-Kolleg
w unter 20% bei der unbehandelten Forrest-IIc-Blutung
w unter 20% bei der behandelten Forrest-Ia-Blutung
w unter 20% bei der behandelten Forrest-IIa-Blutung
30Falk
Frage 6:
Welche Aussage ist richtig? Eine Indikation zur unverzüglichen Gastro-Kolleg
Notfallendoskopie beim Eintreffen des Patienten ohne weitere
medizinische Maßnahmen ist
Oberer
GI-Trakt
w der kreislaufinstabile Patient mit Teerstuhl
w das „rote“ Bluterbrechen bei kreislaufstabilen Patienten
w das Hämatinerbrechen bei Kreislaufinstabilität
w der Patient mit mikrozytärer Anämie
w die Ösophagusvarizenblutung bei komatösem Patienten
Frage 7:
Welche Aussage zur nicht-varikösen Blutung ist falsch?
w Thermische Verfahren sind der Clipapplikation zumindest gleichwertig
w Das Volumen der Injektionstherapie ist für den Therapieerfolg entscheidend
w Die Anwendung zweier effektiver Maßnahmen ist besser als eine
w Die Fibrininjektion ist das effektivste Verfahren zur Blutungsstillung
w Die APC-Behandlung ist für die Forrest-Ia-Blutung nicht geeignet
Frage 8:
Welche Aussage ist falsch? In die Risikostratifizierung der
Ösophagusvarizenblutung fließt ein:
w die Varizengröße
w das Aussehen der Varizen
w die Leberfunktion
w die Ätiologie der Leberzirrhose
w das Vorliegen von Aszites
Frage 9:
Welche Aussage ist falsch? Folgende medikamentöse Therapie wird
bei der oberen GI-Blutung empfohlen:
w Erythromycin zur „Clearance“ des Magens vor Endoskopie
w Protonenpumpeninhibitoren zur Reduktion der Forrest-Klassifikation
w Terlipressin bei der Ulkusblutung
w Protonenpumpeninhibitoren zur Senkung des Rezidivblutungsrisikos
w Antibiotika bei der Ösophagusvarizenblutung
Frage 10:
Welche Aussage ist falsch?
w Etoxysklerol kann zur Strikturbildung führen
w Sklerosierung und Ligaturbehandlung sind gleich effektiv
w Die Terlipressingabe kann effektiv zur endoskopischen Therapie ergänzt werden
w Das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen ist unter Somatostatin höher als unter
Terlipressin
w Die Histoacrylinjektion ist bei der Fundusvarizenblutung die Therapie der Wahl
31Sie können auch lesen
