Diabetes-therapie im Alter - Österreichische Ärztezeitung
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S TAT E O F T H E A R T
Diabetes-
therapie
im Alter
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Insulinkristalle
34 ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG 22 | 25. November 2021
DFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T
Bei älteren Patienten wird die Wahl der Medikamente vor allem durch Komorbiditäten
wie etwa eine eingeschränkte Nierenfunktion limitiert. Die Therapie sollte individuell
ausgewählt, effizient und auch realisierbar sein, wobei beim älteren Patienten die
Praktikabilität und Sicherheit der Insulintherapie immer im Vordergrund stehen sollten.
Von Peter Fasching, Bettina Göbel et al.*
tern-Glukosewerte pathologisch sind, sondern es vor allem
Einleitung durch eine postprandial verminderte Insulinausschüttung zu
erhöhten Blutzuckerwerten nach den Mahlzeiten kommt. Somit
Diabetes mellitus ist eine weltweite Epidemie mit steigender kann die Diagnosestellung durch alleinige Nüchternblutzucker-
Inzidenz. Im höheren Lebensalter liegt die Prävalenz bei 20 Messungen verzögert sein.
bis 25 Prozent. Aufgrund des bisherigen Fehlens eines flächen-
deckenden Diabetes-Vorsorge-Screenings ist die Dunkelziffer Herausforderungen für die Therapie
hoch. Erfreulicherweise wird seit neuestem die HbA1c-Bestim-
mung auch im Sinn der Vorsorge beziehungsweise Erstdiagno- In den Richtlinien der Fachgesellschaften wird eine „individuali-
se von der Krankenkasse erstattet. In der Altersklasse der über sierte“ Diabetes-Therapie gefordert. Für das Erreichen des ent-
70-Jährigen kann von einer Prävalenz einer Glukosetoleranz- sprechenden Therapieziels sind neben der Ernährung orale Anti-
störung von bis zu 50 Prozent ausgegangen werden. Der Anteil diabetika (OAD) und injizierbare Medikamente einzusetzen.
der autoimmun-bedingten Diabetesformen (Typ 1, LADA) ist in
diesem Alter mit maximal fünf Prozent sehr gering. Ernährung
Ein weiteres Problem ist die limitierte Datenlage bei betagten Ernährungstechnisch ist vor allem auf die Vermeidung einer
und hochbetagten Menschen, bei denen bei der Erstellung eines Mangelernährung zu achten. Sollte bei Adipositas eine Gewichts-
Therapieplanes neben der Diabetesdauer auch funktionelle Ein- reduktion zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle und
schränkungen und Komorbiditäten zu beachten sind. der Lebensqualität angestrebt werden, ist der Entwicklung einer
Sarkopenie oder Osteoporose beziehungsweise der Reduktion
In Hinblick auf Antidiabetika sind in den letzten Jahren etliche von Muskelmasse durch körperliche Aktivität und adäquate Ei-
klinische Outcome-Studien publiziert worden, an denen auch weißzufuhr vorzubeugen. Für hochbetagte Patienten liegt keine »
zahlreiche geriatrische Patienten teilgenommen haben. Diese
Studien wurden primär zum Nachweis der „kardiovaskulären
Sicherheit“ durchgeführt und oft bezüglich ihrer Aussagkraft Tab.1: Diabetes mellitus: Diagnose
über die Effektivität des jeweiligen Präparates in der Diabetes-
Diabetes mellitus
therapie kritisiert. Jedoch konnte durch diese Studien eine bisher
nie dagewesene randomisiert-kontrollierte Patientenpopulation Nicht nüchtern ≥ 200 mg/dl und „klassische Sym-
mit hohem Risikoprofil ausgewertet werden. Hervorzuheben ptome“ ODER ≥ 200 mg/dl an zwei
ist, dass für ältere Patienten keine Unterschiede in Bezug auf die verschiedenen Tagen1
kardiovaskuläre Sicherheit beziehungsweise den Benefit im Ver- Nüchtern-Glukose (venös) ≥ 126 mg/dl an zwei Tagen1
gleich zu Jüngeren festgestellt werden konnten. 2h-Glukose nach 75 g ≥ 200 mg/dl an zwei Tagen1
OGTT (venös)
Diagnostik, Charakteristika und Therapie HbA1c ≥ 6,5 % (48 mmol/mol) an zwei
Tagen1
Die in den Leitlinien für die Diabetes-Diagnostik angegebenen
1
Bei zwei unterschiedlichen Tests mit positivem Ergebnis ist die Diagnose Diabetes gegeben.
Blutzuckergrenzen gelten für alle Altersklassen. Hervorzuheben Quelle: Diabetes mellitus – Anleitungen für die Praxis (Update 2019), Wien Klin Wochenschrift
ist, dass beim geriatrischen Patienten oftmals nicht die Nüch- 131 (Suppl 1) S 8
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Diabetestherapie im Alter
» wissenschaftliche Evidenz vor, dass es einen klinischen Lang- Ein HbA1c-Ziel von ≤8% gilt es bei funktionell leicht abhängigen
zeit-Benefit einer beabsichtigten Gewichtsreduktion gibt in Hin- Patienten zu erreichen. Dazu zählen sehr alte, multimorbide
blick auf kardiovaskuläre Morbidität und Gesamtmortalität. oder kognitiv leicht eingeschränkte Patienten. Bei einer stark
begrenzten Lebenserwartung, bestehender Pflegeabhängig-
Polypharmazie keit oder starken kognitiven Einschränkungen geht es in er-
ster Linie darum, Akutkomplikationen, die die Lebensqualität
Aufgrund der häufig im Alter bestehenden Multimor- einschränken, zu vermeiden (siehe Tabelle Zielkorridore für
bidität ist auf einfache Therapiekonzepte und mögliche ältere Menschen mit Diabetes). HbA1c-Werte > 8% sind mit
Arzneimittelinteraktionen zu achten. Patienten mit Diabetes einer erhöhten Rate an Infektionen, Hospitalisierungen und
nehmen oft bei leitlinienkonformer Therapie fünf oder mehr Mortalität assoziiert. Bei einer chronischen Hyperglykämie mit
Wirkstoffe ein. Die Medikamenten-Compliance kann bei- Glukosurie, diese tritt bei Übersteigen der Nierenschwelle bei
spielsweise durch Einmal-Einnahmemodalitäten und Kombi- einer Glukose von circa 180 mg/dl auf, drohen unter anderem
nationspräparate erhöht werden. auch Dehydratation mit Blutdrucksenkung und kognitive Ver-
schlechterung.
Potentiell Blutzucker-verändernde Effekte sind für zahlreiche
Medikamente bekannt. Diabetogene Wirkungen wurden in Die ermittelten HbA1c-Werte sollten in Hinblick auf mögliche
unterschiedlichem Ausmaß unter anderem für Glukokortikoiden, Einflussfaktoren interpretiert werden. Bei einem verkürzten
Thiazide, Theophyllin, atypische Neuroleptika (vor allem Olan- Erythrozytenüberleben, wie dies beispielweise bei Blutungs-
zapin, Clozapin aber auch Quetiapin und Risperidon), trizyklische anämien, hämolytischen Anämien, chronischer Dialyse oder
Antidepressiva, Antikonvulsiva (wie zum Beispiel Carbamazepin, Erythropoetin-Therapie der Fall ist, werden verminderte HbA1c-
Gabapentin, Pregabalin, Valproinsäure) und Statine beschrieben. Werte gemessen. Den gegenteiligen Effekt, also falsch hohe
HbA1c-Werte, kann man bei einem erhöhten Durchschnitts-
Eine gegensätzliche Wirkung ist bei ACE-Hemmern, nicht-se- alter der Erythrozyten beispielsweise bei einem Eisenmangel
lektiven Betablockern und Acetylsalicylsäure in hoher Dosie- oder Vitamin B12-Mangel beobachten. Bei vermuteten Störfak-
rung (>2–3g/d) zu beobachten. toren kann die Messung eines Blutzuckertagesprofils über die
Stoffwechsellage Aufschluss geben.
Hypoglykämie-Wahrnehmung
Medikamentöse Therapie
Die Hypoglykämie-Symptomatik ist bei älteren Menschen häu-
fig weniger charakteristisch und führt mitunter zu einer verspä- Mit gewissen Einschränkungen können prinzipiell alle verfüg-
teten Korrektur. Neuroglykopenische Symptome wie beispiels- baren oralen und parenteralen Antidiabetika auch beim geria-
weise Wortfindungsstörungen, Verwirrtheit, Desorientiertheit trischen Patienten angewendet werden.
und Schläfrigkeit können im Vordergrund stehen und dazu füh-
ren, dass die Hypoglykämie mit Verzögerung wahrgenommen Antidiabetika
wird. Ebenso sollte auch bei unspezifischen Symptomkomple-
xen wie Schwindel, Schwäche oder Stürze an die Möglichkeit Metformin
einer Unterzuckerung unter blutzuckersenkender Therapie ge-
dacht werden. Die humorale Antwort auf niedrige Blutzucker- Metformin kann aufgrund seines niedrigen Hypoglykämie-
werte ist unabhängig vom Alter jedoch gleich. risikos auch beim hochbetagten Patienten zum Einsatz kom-
men. Einschränkend ist hierbei die abnehmende Nieren-
Therapieziele funktion des geriatrischen Patienten. Auf gastrointestinale
Nebenwirkungen – vor allem bei Neueinstellung – und die
Die Therapieziele orientieren sich beim geriatrischen Dia- leichte Gewichtsabnahme unter Therapie ist zu achten. Es
betespatienten an den funktionellen Beeinträchtigungen be- empfiehlt sich eine einschleichende Aufdosierung. Typische
ziehungsweise dem „biologischen“ Alter. Bei aktiven, selbst- Dosierungen beim geriatrischen Patienten sollen 1.000 mg/
ständigen Patienten mit wenigen Tag aufgeteilt auf zwei Einzeldosen nicht überschreiten. Die
Begleiterkrankungen und einer Therapie kann bis zu einer glomerulären Filtrationsrate (GFR)
mehrjährigen Lebenserwartung von 30 ml/min in reduzierter Dosis beibehalten werden. Da-
sollte unter Vermeidung von bei soll die Tagesdosis von Metformin unter einer GFR von
Hypoglykämien ein HbA1c- 60 ml/min maximal 2.000 mg betragen, unter einer GFR von
Wert zwischen 6,5–7,5% 45 ml/min maximal 1.000 mg/Tag – unter Berücksichtigung
beziehungsweise ein des Körpergewichtes. Darunter erhöht sich das Risiko für eine
Nüchtern-Blutzucker Laktatazidose. Regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktions-
von 100–130 mg/dl parameter zumindest alle drei bis sechs Monate sind beim
angestrebt werden. geriatrischen Patienten obligat. Zusätzlich sollte unter Metfor-
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mintherapie gelegentlich der Vitamin B12-Spiegel kontrolliert Als hohes kardiovaskuläres Risiko wird ein Alter ≥ 55 Jahre in
werden: Defizite können sich negativ auf die Kognition und das Kombination mit dem Vorliegen einer linksventrikulären Hyper-
Depressionsrisiko auswirken. trophie oder >50 Prozent Stenose der Koronarien, Carotiden
oder Beinarterien oder eine nicht diabetische Nierenerkran-
Basierend auf dem Update der Österreichischen Diabetes Gesell- kung mit einer eGFR < 60ml/min mit Albuminurie oder eine
schaft 1/2021 zur antihyperglykämischen Therapie bei Diabetes Albuminurie angesehen.
mellitus Typ 2 wird als Ergänzung zur Metformin-Therapie nicht
nur bei bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen, sondern SGLT2-Hemmer
auch bei einem hohen Risiko für atherosklerotische, kardiovasku-
läre Erkrankungen die Therapie mit einem GLP1-Analogon oder Die Medikamentengruppe der SGLT2-Hemmer ist in den letz-
SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulären Benefit ten Jahren durch positive Ergebnisse aus kardiovaskulären
(Liraglutid, Dulaglutid, Semaglutid s.c., Empagliflozin, Dapagliflo- Sicherheitsstudien, Studien zur Herzinsuffizienz und Nieren-
zin, Canagliflozin) empfohlen. Bei einer bestehenden Herzinsuf- insuffizienz in den Mittelpunkt des Interesses geraten. Zusätz-
fizienz sollte einem SGLT2-Hemmer Vorzug gegeben werden. lich weisen SGLT2-Hemmer eine hohe Sicherheit in Bezug auf »
Tab. 2: Publizierte kardiovaskuläre Outcome-Studien*
Studie Präparat Geriatrische Patienten Patientencharakteristika
Altersgrenze (Jahre) n (% Anteil an
Gesamtpopulation)
DPP-IV-Hemmer
TECOS Sitagliptin >65/>75 7.735(52)/2004(14) CVE
SAVOR-TIMI Saxagliptin >75 2.330 (14) CV-Risiko
EXAMINE Alogliptin >65 1.907 (35) rezenter MCI, instabile AP
CARMELINA Linagliptin >65,8** 3.490 (50) CVE, CV-Risiko
SGLT2-Hemmer
EMPA-REG Empagliflozin >65 3.127 (44) CV-Risiko
DECLARE-TIMI Dapagliflozin >65 7.907 (46) CVE, CV-Risiko
VERTIS-CV Ertugluflozin >64,4** 4.123 (50) CVE
GLP1-Analoga
LEADER Liraglutid >60 7.019 (75) CVE, CV-Risiko
ELIXA Lixisenatid >65 2.043 (34) rezenter MCI
REWIND Dulaglutid >65 4.464 (47) CVE, CV-Risiko
PIONEER 6 Semaglutid oral >65 1.848 (58,1) CVE, CV-Risiko
>75 410 (12,9)
EXSCEL Exenatid >65 5.938‚ (40,1) CVE, CV-Risiko
≥75 1.250 (8,4)
Insuline
ORIGIN Insulin glargin >63** 6.268 (50)** CV-Risiko
DEVOTE Insulin degludec >65 3.955 (51,7) CV-Risiko
Gesamtzahl 139.722 65.818 (47,1)
*und Anteil an geriatrischen Patienten; CVE: kardiovaskuläre Erkrankung; MCI: Myokardinfarkt; AP: Angina pectoris; CV-Risiko: kardiovaskuläres Risiko (KHK, cAVK, pAVK, Niereninsuffizienz, Hypertonie,
Raucher); **Daten nicht angegeben, berechnet anhand des medianen Alters. Quelle: Literatur bei den Verfassern
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Diabetestherapie im Alter
» Hypoglykämien auf. Für die Behandlung des Typ 2 Diabetes Im geriatrischen Bereich sollte neben den genannten Neben-
mellitus sind Dapa-, Empa-, Cana- und Ertugliflozin in Europa wirkungen auch auf den Volumen-depletierenden Effekt durch
zugelassen, wobei für die ersten drei genannten Wirkstoffe in die osmotische Diurese besonders geachtet werden. Als Folge
Studien ein kardiovaskulärer Benefit gezeigt werden konnte. kann es zur Reduktion des Blutdruckes und des Flüssigkeitssta-
tus und damit zu einer Einschränkung der Nierenfunktion und
In Studien zur kardiovaskulären Sicherheit bei Diabetes konnte kognitiven Fähigkeiten kommen.
der primäre kombinierte kardiovaskuläre Endpunkt (MACE =
Tod aus kardiovaskulärer Ursache, nicht-tödlichem Myokardin- Generell sollten bei vulnerablen Patienten SGLT2-Hemmer so-
farkt oder Schlaganfall) durch Empagliflozin und Canagliflozin wie Metformin und RAAS-Blocker bei akuten schweren Erkran-
signifikant reduziert werden. Dapagliflozin zeigte eine signifi- kungen, Diarrhoe und Exsikkose beziehungsweise Operationen
kante Verminderung beim primären kombinierten Endpunkt („sick days“) unter entsprechender klinischer Kontrolle pausiert
kardiovaskulärer Tod und Hospitalisierungen aufgrund einer werden.
Herzinsuffizienz.
GLP-1-Analoga
Bei der sekundären Endpunktauswertung war bei sämtlichen für
die Behandlung des Diabetes Typ 2 zugelassenen SGLT2-Hem- Auch diese Wirkstoffklasse ist in den letzten Jahren mit Da-
mer eine signifikante Verminderung der Hospitalisierung auf- ten zur kardiovaskulären Sicherheit verstärkt in den Mittel-
grund einer Herzinsuffizienz zu verzeichnen. Bis auf Ertugliflozin punkt des Interesses gerückt. Aus Studien gibt es für Lira-,
punkteten die anderen SGTL2-Hemmer auch mit renoprotektiven Dula- und Semaglutid s.c. Hinweise auf eine kardio- und
Effekten im Sinne der Progression der diabetischen Nephropathie. nephroprotektive Wirkung und neutrale Effekte hinsichtlich
Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz. Als sekundärer
Endpunkt konnte bei Liraglutid die Mortalitätsrate und bei
Dulaglutid und Semaglutid s.c. das ischämische Insultrisiko
reduziert werden.
Durch den Wirkmechanismus der
Glukosurie sind auch die häufigsten Die Hypoglykämiegefährdung ohne zusätzliche blutzucker-
Nebenwirkungen bedingt. senkende Begleittherapie ist als äußerst gering einzuschätzen.
Die gewichtsreduzierende Wirkung von GLP-1-Analoga ist bei
älteren Menschen nicht immer erwünscht. Zusätzlich sind
vor allem zu Therapiebeginn gelegentlich auftretende gastro-
intestinale Nebenwirkungen limitierend. Die derzeit von der
Krankenkasse nach chefärztlicher Bewilligung erstatteten
Die nephrologischen Einschränkungen bei der Therapie des Präparate müssen subkutan verabreicht werden. Dafür sind
Diabetes mellitus basieren unter anderem auf einer von der neben motorischen und visuellen Fähigkeiten auch kognitive
Nierenfunktion abhängigen glykämischen Wirksamkeit. Inwie- Voraussetzungen notwendig. Einmal wöchentliche Gaben
weit die Studienergebnisse zur Reduktion der Progression der sind dafür geeignet, dass pflegende Personen diese Therapie
chronischen Niereninsuffizienz bei Patienten mit und ohne übernehmen können. Mit der oralen Formulierung von Sema-
Diabetes mellitus in den Zulassungstext aller SGLT2-Hemmer glutid steht erstmals ein GLP-1-Analogon in Tablettenform zur
bei Diabetes mellitus Einzug finden, bleibt abzuwarten. Verfügung, wenngleich dieses in Österreich derzeit noch nicht
erhältlich ist.
Durch den Wirkmechanismus der Glukosurie sind auch die
häufigsten Nebenwirkungen bedingt (genitale Pilzinfekte, Harn- DPP-IV-Hemmer (Gliptine)
wegsinfekte), welche jedoch durch ausreichende Körperhygiene
meist vermieden werden können. DPP-IV-Hemmer sind aufgrund ihres fehlenden Hypo-
glykämie-Risikos und günstigen Nebenwirkungsprofils für
Auf die Möglichkeit des Auftretens einer euglykämen Ketoazi- geriatrische Patienten gut geeignet. Im Gegensatz zu GLP-
dose mit nur mäßig erhöhtem Blutzuckerspiegel (mitunter Blut- 1-Analoga und SGLT2-Hemmer ist diese Substanzklasse
zucker < 250 mg/dl) ist hinzuweisen. Das Risiko steigt bei einem gewichtsneutral. Bis auf Linagliptin ist bei allen anderen
absoluten oder relativen Insulinmangel zum Beispiel im Rah- Gliptinen eine Anpassung der Dosierung entsprechend der
men eines Infektes. Der Patient sollte angewiesen werden, bei GFR vorzunehmen.
Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, körperlicher Schwäche
oder Atembeschwerden ärztliche Hilfe aufzusuchen. Ketonkör- Die kardiovaskuläre Sicherheit konnte für die Substanzen in End-
per können im Blut mit speziellen Geräten oder im Harn mittels punktstudien gezeigt werden. Aufgrund einer erhöhten Hospitali-
Urin-Teststreifen gemessen werden. Bei einem positiven Nach- sierungsrate in der SAVOR-TIMI-53-Studie kann die Anwendung
weis ist der Patient in ein Krankenhaus zu überwiesen. von Saxagliptin bei bestehender Herzinsuffizienz nicht empfoh-
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len werden. Sitagliptin, Linagliptin und Alogliptin erwiesen sich Pioglitazon
hinsichtlich Herzinsuffizienz in Outcome-Studien neutral.
Prinzipiell wäre vor allem bei Patienten mit hoher Insulin-
Das Pankreatitis-Risiko scheint unter DPPIV-Hemmer-Therapie resistenz Pioglitazon eine sinnvolle Option – noch dazu wo
gering erhöht, wenngleich sich dies in einer Metaanalyse von es von Seiten der Nierenfunktion keine Einschränkungen
rund 1,3 Millionen Patienten aus Beobachtungsstudien nicht gibt. Da jedoch eine Herzinsuffizienz (NYHA I-IV) aufgrund
widerspiegelte. der möglichen Flüssigkeitsretention als Kontraindikation gilt
und eine erhöhte Frakturrate bei postmenopausalen Frauen
Bei Patienten mit einer Pankreatitis in der Vorgeschichte ist Vor- festgestellt wurde, beschränkt sich diese Therapieoption
sicht geboten. Zu Beginn der Therapie sollte über die Symptome nach sorgfältiger Nutzen-/Risikoabklärung im geriatrischen
einer Bauchspeicheldrüsenentzündung aufgeklärt werden. Bereich nur auf ein kleines Patientenkollektiv. Zusätzlich
Nach Markteinführung der DPPIV-Hemmer trat sehr selten ein dürfte ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Makula-
bullöses Pemphigoid unter der Therapie auf. Wenn ein Patient ödems bestehen. »
unter DPPIV-Hemmer-Therapie Blasen oder Erosionen entwi-
ckelt und ein bullöses Pemphigoid vermutet wird, ist die Medi-
kation unverzüglich abzusetzen.
Abb. 1: Leitlinien-gerechte Stufentherapie des Diabetes mellitus Typ 2
Lebensstilmodifizierende Therapie – Gewichtsmanagement, körperliche Aktivität
+
Metformin als Basistherapie (wenn keine Kontraindikationen)
Keine bekannte kardiovaskuläre Erkrankung
Anamnestisch bekannte kardiovaskuläre Erkrankungen oder chronische Niereninsuffizienz
oder chronische Niereninsuffizienz
Kardiovaskuläre Erkrankung im Vordergrund Herzinsuffizienz oder chro- Minimierung des Risikos für Hypoglykämien
– Nachgewiesene atherosklerotische kardiovaskuläre nische Niereninsuffizienz
Erkrankung im Vordergrund
DPP-4- GLP-1- SGLT2-
– Hohes Risiko für eine atherosklerotische kardiovaskuläre Pioglitazon
Hemmer Analoga Hemmer
Erkrankung (Alter >= 55 Jahre und eines der folgenden Kriterien
SGLT2-Hemmer mit Evidenz zur
• linksventrikuläre Hypertrophie
Reduktion von Herzinsuffizienz
• > 50% Stenose der Koronarien, Karotiden oder Beinarterien HbA1c über dem Zielbereich
und/oder Progression einer
• eGFR < 60 ml/min/1,73 m2
chronischen Niereninsuffizienz
• Albuminurie
GLP-1 RA SGLT2-H
Wenn eine SLGT-2-Hemmer- SGLT2-H SGLT2-H oder oder
GLP-1 Analogon mit SGLT2-Hemmer mit kardio- therapie nicht möglich ist oder oder DPP-4-Hem- DPP-4-Hem-
kardiovaskulärem Benefit vaskulärem Benefit solange (Kontraindikation, Unverträg- Pioglitazon Pioglitazon mer oder mer oder
die eGFR die Verschreibung lichkeit, eGFR), dann GLP-1 Pioglitazon GLP-1 RA
zulässt. Rezeptoragonist mit kardio-
vaskulärem Benefit
HbA1c über dem Zielbereich
HbA1c über dem Zielbereich
HbA1c über dem Zielbereich
Therapieeskalation mit einem weiteren Wirkmechanismus
Medikament mit dokumentierter kardiovaskulärer Sicherheit
Medikament mit dokumentierter
GLP-1 Analogon, SGLT-2 Hemmer
kardiovaskulärer Sicherheit HbA1c über dem Zielbereich
DPP-4-Hemmer falls kein GLP-1 Analogon
Basalinsulin GLP-1 Analogon
Pioglitazon DPP-4-Hemmer (nicht Therapieeskalation mit Basalinsulin oder
Sulfonylharnstoff Saxagliptin) falls kein GLP-1 moderner Sulfonylharnstoff
Analogon
Basalinsulin
Sulfonylharnstoff
Bei Neudiagnose sollte bei einem HbA1c > 9,0 Prozent (75 mmol/mol) eine Kombinationstherapie begonnen werden.
Transfer in ein Krankenhaus bzw. zu einem Spezialisten bei symptomatischer Hyperglykämie/metabolischer Dekompensation.
Quelle: Leitlinien für die Praxis (www.oedg.org)
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Diabetestherapie im Alter
» Insulinsekretagoga die Durchführung einer Insulinapplikation kann beispielsweise
ein Geldzähltest in Erwägung gezogen werden.
Sulfonylharnstoffe (SH) und Glinide sollten aufgrund der er-
höhten Hypoglykämie-Wahrscheinlichkeit und Hypoglykämie- Als Einstieg in die Insulintherapie bieten sich Basalinsuline
risiko im hohen Alter mit Vorsicht verordnet werden. Gliclazid meist in Kombination mit oralen Antidiabetika an. Ultralang
MR dürfte ein niedrigeres Hypoglykämie-Risiko als Glimepirid wirksame Basalinsuline (wie zum Beispiel: Insulin Glargin U
aufweisen. Bei schwerer Niereninsuffizienz ebenso wie bei Le- 300, Insulin Degludec) haben nicht nur den Vorteil von weni-
berinsuffizienz wird die Therapie dennoch aufgrund der Gefahr ger Hypoglykämien aufgrund von flacheren Wirkungsprofilen
prologierter Hypoglykämien nicht empfohlen. gegenüber Basalinsulinen der 1. Generation, sondern punkten
auch mit der einmal täglichen Verabreichung mit etwas flexiblen
Insulin Injektionszeiten.
Bei Auftreten eines Insulinmangels und der unzureichenden Bei unzureichender Blutzuckerkontrolle kann in weiterer Folge
Wirkung von anderen Antidiabetika ist auch bei betagten eine konventionelle Insulintherapie mit Mischinsulin erforder-
Patienten die Notwendigkeit einer Insulintherapie gegeben. Im lich werden. Hier sind bei geriatrischen Patienten Präparate mit
geriatrischen Setting sollten bei der Wahl des Regimes der In- einem niedrigen Anteil an rasch wirksamem Insulin (25/75,
sulintherapie die Möglichkeiten des Patienten und des betreu- 30/70) zu bevorzugen. Alternativ kann auch eine Basis-Bolus-
enden Umfeldes berücksichtigt werden. Zur Evaluierung der Therapie mit initial einmal täglicher Gabe eines prandialen
kognitiven und motorischen Fähigkeiten als Voraussetzung für Insulins zur größten Tageshauptmahlzeit angedacht werden.
Tab. 3: Zielkorridore für ältere Menschen mit Diabetes mellitus
Patientengruppe Begründung HbA1c Blutglukose vor Blutdruck Lipide
den Mahlzeiten
Funktionell unabhängige Lebenserwartung 6,5–7,5 100–130mg/dl Über 80 Jahre: Statin beginnen wenn nicht
Patienten: Wenig Begleiter- >15 Jahre
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Sollte der gewünschte Therapieeffekt nicht eintreten, kann das Durch den Einsatz eines CGM-Systems konnte beispielsweise
Konzept durch eine zwei bis drei Mal tägliche Insulingabe bei bei > 60-jährigen Patienten mit Typ 1- oder Typ 2-Diabetes
den Mahlzeiten weiter intensiviert werden. unter Insulintherapie nach 24 Wochen im Gegensatz zur kon-
ventionellen Blutzuckermessung eine stärkere HbA1c-Senkung
Die noch nicht allzu lange zugelassenen ultraschnell wirksamen und geringere Glukosevariabilität erzielt werden (DIAMOND
Insulinanaloga (Insulin Aspart plus Nicotinamid als Resorp- Trial). Ebenso wurde eine sehr hohe Patientenzufriedenheit an-
tionsverstärker, Insulin Lispro plus Citrat und Treprostinil als gegeben. Eine signifikante Senkung der Zeit im hypoglykämen
Resorptionsverstärker) können als Insulin zu den Mahlzeiten Bereich (< 70mg/dl) wurde bei über 60-jährigen Typ 1-Diabe-
aufgrund der schnelleren Insulinabsorption eine interessante tikern über 24 Wochen in einer randomisierten Studie mit 203
Option darstellen. Durch die Möglichkeit der Anwendung bis 20 Teilnehmern gezeigt.
Minuten nach Beginn einer Mahlzeit kann bei älteren Patienten
mit wechselndem Appetit und unvorhersehbaren Essensmen- Diabetes und Lipide
gen die Insulindosis angepasst werden.
Neben Diabetes ist das LDL-Cholesterin (LDL-C) ein weiterer
Andererseits ist auch darauf zu achten, die Insulintherapie recht- wichtiger beinflussbarer Risikofaktor für das Entstehen von
zeitig zu deeskalieren, sofern es zu einer dauerhaften Zunahme atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen (ASCVD).
der funktionellen Beeinträchtigungen oder zum Neuauftreten Dennoch nimmt der Einsatz von Statinen mit zunehmendem
von Erkrankungen kommt, die die Lebensdauer einschränken. Alter – in den ESC-Leitlinien definiert als ≥ 65 Jahren – einer-
seits infolge mangelnder Compliance, andererseits jedoch auch
Zusammenfassend sollte die individuell effizienteste und rea- aufgrund des Verschreibungsverhaltens ab. In der 2019 publi-
lisierbare Therapie ausgewählt werden, wobei beim betagten zierten Metaanalyse der Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT)
Patienten Praktikabilität (= Einfachheit) und Sicherheit der Collaboration zeigte sich jedoch die Evidenz eines Benefits
Insulintherapie im Vordergrund stehen. der Statin-Therapie bei über 75-jährigen Patienten. Die relative
Reduktion von schwerwiegenden vaskulären Ereignissen war
Bei Visus-Einschränkungen können auf den Insulin-Pen auf- altersunabhängig. Jedoch zeigte sich ein geringerer Benefit bei
steckbare Lupen für den Patienten eine Erleichterung bringen. älteren Patienten ohne diagnostizierte arterielle Verschluss-
Die Verwendung von Insulin-Fertigpens ohne Notwendigkeit krankheit. Daten bezüglich eines Benefits einer primärprä-
eines Patronenwechsels bietet sich bei Patienten mit moto- ventiven Statintherapie bei älteren Patienten (≥70Jahre) wird
rischen Beeinträchtigungen an. die australische STAREE-Studie (STAtin therapy for Reducing
Events in the Elderly) voraussichtlich Ende 2023 bringen.
Therapiekontrolle
Somit sind auch bei geriatrischen Patienten prinzipiell die allge-
Einsatz moderner Technologien mein laut ESC-Leitlinie (The Task Force for the management of
dyslipidaemias, Eur Heart J, 2020) geltenden LDL- Zielwerte bei
Künftig wird auch die Gewebszuckermessung mittels Diabetes anzustreben. Bei einem sehr hohen beziehungsweise
Flash Glukose Messung (iscCGM = intermittent scanning hohen Risiko bedeutet dies neben einer mindestens 50-pro-
continuous glucose monitoring) oder kontinuierlicher zentigen Reduktion des LDL-C-Ausgangswert ein LDL-C-Ziel
Glukoseüberwachung (rtCGM) in der Geriatrie mehr Anwen- von < 55 mg/dl beziehungsweise < 70 mg/dl. In Analogie zur
dung finden. Ein Sensorfilament unter der Haut misst fortlau- antidiabetischen Therapie ist bei ausgeprägter Multimorbidität,
fend die Gewebsglukose und meldet die Werte entweder nach fortgeschrittener Demenz und stark eingeschränkter Lebenser-
Scannen des Sensors oder automatisch kontinuierlich an ein wartung die Indikation individuell zu evaluieren.
Empfängergerät beziehungsweise Mobiltelefon. Derzeit wer-
den die Kosten nur bei der Notwendigkeit von mindestens Diabetes und Blutdruck
sechsmal täglichen Blutzuckerkontrollen im Rahmen einer
Insulinpumpentherapie, einer funktionellen oder Basis-Bolus- Antihypertensive Therapien reduzieren auch bei älteren und
Insulintherapie von der Krankenkasse übernommen. Ein Nut- sehr alten Patienten (definiert laut ESC als ≥ 65-jährig respektive
zungsanstieg ist durch das mit der Technologie älter werdende ≥ 80-jährig) die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Je-
Patientenklientel zu erwarten. Ebenso können die alternativen doch gilt, dass besonders bei älteren Patienten nicht strikt nach
Mess-Systeme privat erworben werden und erleichtern etwa Zielwert therapiert werden sollte, sondern individuell nach Risi-
bei Patienten mit Demenz oder feinmotorischen Einschrän- ko und Nutzen für die einzelnen Patienten. Bei älteren Patienten
kungen ohne blutige Zuckermessungen die Therapiekontrolle. wird die Wahl der Medikamente in erster Linie durch Komorbi-
Einige Systeme bieten bereits neben einem kontinuierlichen ditäten wie eingeschränkte Nierenfunktion, Neigung zu orthosta-
Glukosemonitoring auch eine Alarmfunktion bei Werten au- tischer Hypotonie (bei Diabetikern auch infolge der autonomen
ßerhalb des Therapieziels und können daher hilfreich bei der Neuropathie) und Frailty sowie durch Polypharmazie mit Poten-
Vermeidung von Hypoglykämien sein. tial zu unerwünschten Arzneimittelinteraktionen bestimmt. »
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Diabetestherapie im Alter Tab. 4: Antidiabetika: Dosierungsempfehlung bei Diabetes mellitus Typ 2 Substanz/ GFR ml/min(CKD) ≥ 60 (2) 59-45 (3a) 44-30 (3b) 29-15 (4)
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» Diabetes und Thrombozytenaggregationshemmer Beispiel Stürze) zu vermeiden. Eine dauerhafte Hyperglykämie
über 180 mg/dl ist aber auch in diesem Fall aufgrund der Glukos-
Basierend auf dem Leitlinien-Update der ÖDG 2021 (siehe dazu urie mit Gefahr der Dehydratation und damit vergesellschafteten
auch www.oedg.at) besteht eine klare Indikation zur Thrombozyten- Symptomen (beispielsweise Delir) nicht zu empfehlen.
aggregationshemmung bei Patienten mit klinisch manifester kardio-
vaskulärer Erkrankung. Für Patienten mit hohem oder sehr hohem Diabetes und Nierenfunktion
Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung in der Primärprävention
(zum Beispiel bei Bestehen eines Endorganschadens im Sinn einer Es ist bekannt, dass im Alter die Nierenfunktion bei Diabetikern
Albuminurie, Retinopathie, Neuropathie oder bei multiplen kardio- und Nicht-Diabetikern abnimmt. Bei älteren Menschen besteht
vaskulären Risikofaktoren) kann eine Thrombozytenaggregations- außerdem ein Zusammenhang zwischen Sarkopenie und redu-
hemmung erwogen werden. Auf ein altersabhängiges Blutungsrisiko zierten Kreatininwerten im Serum, weshalb ein normales Krea-
unter Acetylsalicylsäure ist hinzuweisen. Ergänzend ist bei allen Pati- tinin eine Niereninsuffizienz nicht ausschließt. Aus diesem Grund
enten über 65 Jahren unter Therapie mit Thrombozytenaggregations- ist eine pauschale Einschätzung der glomerulären Filtrationsrate
hemmern eine Therapie mit Antazida indiziert. mittels geläufiger Formeln (zum Beispiel MDRD) nur bedingt
anwendbar. Eine bessere Annäherung bietet möglicherweise
Diabetes und Knochen die CKD-EPI-Formel. Bei Personen über 70 Jahren kann mit der
BIS1-Formel und der BIS2-Formel – diese unter Einbeziehung
Mit zunehmendem Lebensalter steigt das Risiko für Frakturen. von Cystatin C – die Nierenfunktion besser eingeschätzt werden.
Einerseits ist dies durch die altersbedingte Reduktion der Knochen-
masse bedingt, andererseits nehmen auch Sturzereignisse durch Für die meisten oralen Antidiabetika gibt es vorgeschriebene
funktionelle Einschränkungen zu. Beim Diabetiker spielen hier Dosisreduktionen bei reduzierter GFR. Als besonders proble-
Neuropathien, Vaskulopathien und Retinopathien eine besondere matisch sind Metformin und Sulfonylharnstoffe zu sehen, wo-
Rolle. Patienten mit Typ 2-Diabetes weisen in der herkömmlichen bei die untere GFR-Grenze für Metformin in den letzten Jahren
Knochendichtemessung mittels DXA (Dual-Energy-X-Ray-Absorp- herabgesetzt wurde. Obwohl nicht direkt nephrotoxisch, besteht
tiometry) zwar einen höheren T-Score als gleichalte Stoffwechsel- unter der Therapie mit Biguaniden ein erhöhtes Risiko für Lak-
gesunde auf, jedoch ist das Frakturrisko bei Diabetikern durch die tat-Azidosen. Für Sulfonylharnstoffe besteht bei eingeschränk-
Beeinträchtigung der Knochenqualität höher. Zusätzlich konnte ter Nierenfunktion die Gefahr der Akkumulation und somit das
gezeigt werden, dass die Knochendichte (gemessen in g/cm2) bei Risiko für häufigere und vor allem prolongierte Hypoglykämien.
Typ 2- Diabetiker stärker abnimmt als bei Nicht-Diabetikern. Zur
Hilfe gezogen werden kann der sogenannte Trabecular bone score Zusammenfassung
(TBS), eine Computer-unterstützte Berechnung der Knochenqua-
lität. Diese gibt auch bei anscheinend gutem T-Score Auskunft, ob Geriatrische Patienten mit Diabetes mellitus stellen eine indi-
eine Osteoporose vermutet werden kann oder nicht. viduelle Gruppe von Personen dar, bei denen eine individuelle
Behandlung notwendig ist – in Abhängigkeit vom vereinbarten
Daher sollte – besonders beim geriatrischen Patienten – eine Therapieziel unter besonderer Berücksichtigung der Lebens-
Risikovermehrung durch die antidiabetische Therapie vermie- qualität. Im Alter ist das Einhalten eine strikten „Diabetes-Diät“
den werden. Für Glitazone ist durch die Aktivierung von PPAR-γ aufgrund der eventuellen Verschlechterung des Ernährungszu-
ein negativer Einfluss auf den Knochenstoffwechsel bekannt. standes nicht zu empfehlen. Multidisziplinäre Teams können
Für DPP-IV-Hemmer und SGLT2-Hemmer konnte bisher kein
Zusammenhang nachgewiesen werden.
bei der Vermeidung einer Polypharmazie hilfreich sein. ◉
Literatur bei den Verfassern
Diabetes und Demenz
*Univ. Prof. Dr. Peter Fasching, Dr. Bettina Göbel, Dr. Alex-
Das Demenz-Risiko ist bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ander Bräuer, Dr. Alfa Wenkstetten-Holub, Klinik Ottakring
erhöht. Neben einer schlechten glykämischen Kontrolle sind auch Wien, 5. Medizinische Abteilung, Montleartstraße 37,
häufige Hypoglykämien mit einem kognitiven Abbau assoziiert. 1160 Wien; Tel. 01/49 150/2508;
Da es ebenso im Rahmen von Depressionen zu Veränderungen E-Mail: peter.fasching@gesundheitsverbund.at
der Gedächtnisleistung kommen kann, sollte bei Aufflällig-
keiten ein entsprechendes psychiatrisches Screening erfolgen. Lecture Board
Univ. Prof. Dr. Monika Lechleitner, Landeskrankenhaus
Bei Patienten mit Diabetes mellitus und kognitiven Einschrän- Hochzirl-Natters, Standort Hochzirl, Abteilung für Innere Medizin
kungen sollte – wie prinzipiell bei jedem Diabetes-Patienten – ein Priv. Doz. Dr. Joakim Huber, Franziskusspital der Elisabethinen
individuelles Therapieziel vereinbart und auf möglichst einfache und Hartmann Schwestern Wien, Abteilung Innere Medizin
Therapiekonzepte geachtet werden. Bei einer schweren Demenz
wird man das Ziel höher festlegen (bis HbA1c von 8,5%), um Hypo- Ärztlicher Fortbildungsanbieter
glykämien und daraus resultierende Komplikationen (wie zum 5. Medizinische Abteilung, Klinik Ottakring Wien
22 | 25. November 2021 ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG 43DFP-Literaturstudium: 1) Für die Insulintherapie bei betagten Patienten
sollte (eine Antwort richtig):
a) Mischinsulin mit einem hohen Anteil eines
kurzwirksamen Insulins gewählt werden.
Diabetestherapie b) auf die Praktikabilität des Insulintherapieregimes
geachtet werden.
c) ein ultralang wirksames Basalinsulin aufgrund des
im Alter erhöhten Hypoglykämierisikos gemieden werden.
d) man die oralen Antidiabetika bei Insulintherapie
immer beenden.
2) Folgende Aussagen treffen in Bezug auf eine Keto-
Insgesamt müssen vier von sechs Fragen richtig beantwortet azidose unter SGLT2-Hemmern zu (zwei Antworten richtig):
sein, um zwei DFP-Punkte im Rahmen des Diplom-Fortbil- a) Es handelt sich um eine harmlose Nebenwirkung.
dungs-Programms der Österreichischen Ärztekammer zu
b) Eine Ketoazidose tritt nur bei stark erhöhten
erwerben. Eine Frage gilt als korrekt beantwortet, wenn alle Blutzuckerwerten auf.
möglichen richtigen Antworten markiert sind. c) Die Messung von Ketonkörpern z.B. mittels
Urinstreifen ist sinnvoll.
www.aerztezeitung.at/DFP-Literaturstudium d) Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten sollte der
SGLT2-Hemmer abgesetzt werden.
3) Mit abnehmender Nierenfunktion ergeben sich
E-Mail: dfp@aerzteverlagshaus.at folgende Aspekte (zwei Antworten richtig):
Bitte deutlich ausfüllen, da sonst die Einsendung a) Metformin kann in allen Niereninsuffizienzstadien
gefahrlos eingesetzt werden.
nicht berücksichtigt werden kann!
b) Regelmäßige Kreatininkontrollen sollten erfolgen.
c) SGLT2-Hemmer können die Progression einer
Name: Nephropathie verzögern.
d) Bei Sarkopenie ist mit einem falsch hohen Kreati-
ninwert zu rechnen, eine Dosisanpassung ist nicht
erforderlich.
ÖÄK-Arztnummer: 4) Welche Aussagen zur Diabetestherapie im Alter
treffen zu (zwei Antworten richtig):
Adresse: a) Auch bei hochbetagten Patienten ist eine
gewichtsreduzierende Diabetikerkost die Basis
der Therapie.
b) Bei Herzinsuffizienz sollte einem SGLT2-Hemmer
der Vorzug gegeben werden.
E-Mail-Adresse: c) Bei allen DPPIV-Hemmern muss die Dosis nicht an
die Nierenfunktion angepasst werden.
d) GLP-1-Analoga führen zu einer im Alter nicht
immer erwünschten Gewichtsreduktion.
Zutreffendes bitte ankreuzen: 5) Welche Aussagen zur Blutdrucktherapie bei betagten
Diabetespatienten treffen zu? (zwei Antworten richtig):
Turnusarzt/Turnusärztin
a) Eine antihypertensive Therapie ist bei über
Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin 80-Jährigen nicht sinnvoll.
Facharzt/Fachärztin für b) Auch bei älteren Patienten sollte strikt nach
Zielwert therapiert werden.
c) Antihypertensive Therapie reduziert bei älteren
Ich besitze ein gültiges DFP-Diplom. Patienten die kardiovaskuläre Morbidität.
Ich nutze mein DFP-Fortbildungskonto. d) Bei einem funktionell unabhängigen, 81-jährigen
Bitte die DFP-Punkte automatisch buchen. Patienten mit wenigen Begleiterkrankungen liegt
der Zielblutdruck systolisch < 150 mmHg.
Altersgruppe: 6) Eine klare Indikation zur Thrombozytenaggregati-
onshemmung bei einem älteren Diabetespatienten
< 30 31–40 41–50 51–60 > 60 besteht (eine Antwort richtig):
a) ab einem Alter von 65 Jahren
Ich willige in die Zusendung von Werbematerial per Post
b) bei einem zusätzlichen Risikofaktor
oder E-Mail über die Produkte der Verlagshaus der Ärzte GmbH
c) bei klinisch manifester kardiovaskulärer
ein. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mittels E-Mail an
Erkrankung
office@aerzteverlagshaus.at widerrufen. Informationen zum
d) niemals
Datenschutz finden Sie auf Seite 62 oder unter
www.aerztezeitung.at/kontakt/impressum e) bei Albuminurie
44 ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG 22 | 25. November 2021Sie können auch lesen
