Behandlung der Borderline Persönlichkeitsstörung - Empfehlungen der SGPP - Psychiatrische Universitätsklinik Zürich

Psychiatrische Universitätsklinik Zürich

Behandlung der Borderline
Persönlichkeitsstörung –
Empfehlungen der SGPP
Sebastian Euler, Universitätsspital Zürich
19. Oktober 2018

Borderline-Persönlichkeitsstörung
Cluster B (DSM-5)

     Cluster A       Cluster B        Cluster C

     Paranoid        Antisocial       Avoidant
     Schizoid        Borderline       Dependent
     Schizotypical   Histrionic       Obsessive-compulsive
                     Narcissistic

                                                                                                                   |
                                    Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 19. Oktober 2018
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Borderline-Persönlichkeitsstörung
                 ICD-10 F60.31, DSM-5 301.83
 • Kernsymptome
          Emotionsregulationsstörungen, Impulsivität und beeinträchtigte soziale
          Beziehungen
 • Besondere Behandlungsschwierigkeiten
       SVV, Suizidalität, interpersonelle Probleme, häufige komorbide
       Erkrankungen
 • Verlauf
          Symptomatik im Längsschnitt nicht stabil, häufig Remissionen,
          anhaltende psychosoziale Beeinträchtigungen
 • Häufigkeit
          Prävalenz in der institutionellen Versorgung 15-25% (Kernberg & Michels 2009)

 «unterschätzt, zu wenig behandelt, unterfinanziert und stigmatisiert» (Kernberg & Michels 2009)

Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
Leitlinien
    APA 2009 (US), AWMF 2013/in prep. (D); NICE 2009/2015 (UK)
    Dänemark 2016
    Unzureichende störungsspezifische Versorgungsangebote (Bohus et al. 2016)

BPS Behandlungsempfehlungen der Schweiz 2018
-       Schweizer Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP/SSPP)
-       Task Force 2016 – 2018
               Sebastian Euler, Gerhard Dammann, Katrin Endtner, Florian Leihener, Nader A. Perroud,
               Thomas Reisch, Klaus Schmeck, Daniel Sollberger, Marc Walter, Ueli Kramer
-       Empfehlungen auf der Grundlage wissenschaftlicher Evidenz und «Guter
        klinischer Praxis» (Konsensusprinzip)
-       Berücksichtigung nationaler Besonderheiten
-       Ziel
    •    Verbesserung der Behandlungsqualität durch Transfer in die Praxis
        › Beantwortung klinisch relevante Fragen nicht spezialisierter Behandler
        › Freier, niedrigschwelliger Zugang
        › Berücksichtigung des Problems möglicherweise schädlicher Diskrepanz zwischen Evidenz und
          Praxis (z. B. Pharmakotherapie)
-
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                                                                                         5             9/20
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BPS Behandlungsempfehlungen der Schweiz 2018

  «A simple set of principles…maximizing
      benefit while minimizing harm»
                           Fonagy 2015

                                                   10/1
                                               6   9/20
                                                     18

Langversion (3/2018)
 www.psychiatrie.ch/sgpp/fachleute-und-kommissionen/behandlungsempfehlungen/
 www.psychiatrie.ch/sspp/specialistes-et-commissions/recommandations-therapeutiques/

                                                                                                                         |
                                               Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 19.10.2018
                                                                                                                        7

Zusammenfassung
Euler et al.: Swiss Archives of Neurology, Psychiatry, and Psychotherapy 2018, 169(5)
Euler et al.: L’information psychiatrique, in press

                                          -   www.psychiatrie.ch/sgpp/fachleute-und-
                                              kommissionen/behandlungsempfehlungen/

                                          -   www.sanp.ch/en/article/doi/sanp.2018.00598/

SGPP Behandlungsempfehlungen BPS
Inhalte (Auszug)

• Wie wird die Diagnose gestellt?
• Nach welchen Prinzipien und in welchem Setting erfolgt eine
  störungsspezifische Behandlung?
• Welche Wirkmechanismen und Behandlungsverfahren sind empirisch belegt?
• Welche Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung gibt es?
• Wie werden psychiatrische Komorbiditäten behandelt?
• Welche Besonderheiten sind bei adoleszenten Patienten zu beachten?
• Welche Empfehlungen gelten für spezifische Aspekte der Behandlung?
 •   z.B. Umgang mit Suizidalität, Therapieverweigerung und -abbruch

1. Wie wird die Diagnose gestellt?

• Die Diagnosestellung der BPS erfolgt nach ICD-10 (11) oder DSM-5
• Für die definitive Diagnosestellung wird die Durchführung eines strukturierten
  Interviews (SKID-II, IPDE) empfohlen
• Die dimensionale Abbildung des psychosozialen Schweregrads, z.B. gemäss
  Kriterium A des DSM-5, gewinnt an Bedeutung für die Behandlungsplanung und
  sollte erwogen werden
• Die BPS ist von Differentialdiagnosen sorgfältig abzugrenzen
• Spezifische Symptome können zusätzlich mit Hilfe von Screening-Instrumenten
  (Fragebögen) erhoben werden

Diagnostik: DSM-5 Alternatives Modell («Kriterium A»)
Level of Personality Functioning Scale
                                    (LPFS, Bender et al. 2011)

2. Nach welchen Prinzipien und in welchem Setting erfolgt
eine störungsspezifische Behandlung?

•       Die ambulante Psychotherapie mit einer Frequenz von 1-2 Sitzungen pro Woche über 1-
        3 Jahre ist die primäre Behandlungsform
    •     frühe und transparente Besprechung der Diagnose
    •     Festlegung und regelmässige Überprüfung von Therapiezielen
    •     Vereinbarung eines Krisenplans
    •     Psychoedukation
•       Super- oder Intervisionen
•       Stationäre Kriseninterventionen
    •     erfolgen so kurz wie möglich (1 Tag bis max. 2 Wochen), auf freiwilliger Basis, auf offenen
          Abteilungen
•       Störungsspezifische (teil)-stationäre Behandlungen
    •     elektiv auf psychotherapeutischen Abteilungen mit einem spezifisch auf die BPS zugeschnittenen
          Behandlungskonzept nach vorheriger Indikationsstellung

3. Welche Wirkmechanismen und Behandlungsverfahren
sind empirisch belegt?

•       Etablierung und Gestaltung der therapeutischen Beziehung
    •     Flexibler, aktiver und responsiver Therapeut
    •     konstruktiver Umgang mit kritischen interpersonellen Situationen

•       Mentalisierungs- und Emotionsregulationsprozesse als Wirkmechanismen

•       Aus-, Fort- oder Weiterbildung(en) in störungsspezifischen empirisch belegten Verfahren
        («big 4»: DBT, MBT, TFP, SFT) wird empfohlen

•       Berücksichtigung der gemeinsamen Aspekte der evidenzbasierten Verfahren als
        Minimalprinzipien in jedem Behandlungssetting:
    •     Z.B. klare Strukturierung und konzeptionelle Einbettung, gemeinsam vereinbarte Therapieziele
          etc.

4. Wie werden psychiatrische Komorbiditäten behandelt?
         •   43% - 83% Depression
         •   bis 20% bipolare Störung
         •   25-30 % PTBS
         •   ca. 50% Substanzabhängigkeit
         •   15% ADHS
                  (Philipsen et al. 2008, Ferrer et al. 2010, Bayes et al. 2016, Fornaro et al. 2016; Frias et al. 2016)

•   Die Behandlung der BPS mit einer störungsspezifischen Psychotherapie ist als
    vordergründig anzusehen

•   Mit Ausnahme einer schwer symptomatischen valide diagnostizierten komorbiden PTBS
    sollte eine Traumabearbeitung in der Behandlungshierarchie der BPS erst im Verlauf der
    Behandlung der Kernsymptome erfolgen

•   Sofern eine Depression, bipolare Störung oder ein ADHS valide diagnostiziert wurde,
    sollte eine medikamentöse Behandlung entsprechend der jeweiligen Leitlinien erwogen
    werden

5. Welche Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung gibt es?
             • 84% der BPS-Patienten nehmen mindestens ein Psychopharmakon
               regelmässig ein, ein Fünftel bis zu vier und mehr Präparate
                                                  (Stoffers & Lieb 2015, Zanarini et al. 2015)
              kein Medikament ist zugelassen oder nachweislich wirksam

•       Medikation primär auf krisenhafte Situationen beschränken und für die kürzest mögliche
        Zeitspanne verordnen
•       Im Bedarfsfall symptomfokussierte Hierarchisierung
    •     Ärger/Wut, Aggressivität und Impulsivität: Lamotrigin und Topiramat
    •     Irritabilität und kognitiv-perzeptive Symptome: Quetiapin und Aripiprazol
•       Dosierungen sind generell im niedrigen Bereich zu halten
•       Antidepressiva sind nicht zu empfehlen
•       gezielte Behandlung von Komorbiditäten systematisch und sorgfältig
•       Verzicht auf Benzodiazepine
•       Keine Polypharmazie

6. Welche Besonderheiten sind bei adoleszenten Patienten
zu beachten?
• Die Diagnose einer BPS ist für Jugendliche >14J. reliabel und valide zu stellen
  und sollte als Voraussetzung für die Einleitung wirksamer Frühinterventionen
  konsequent erfolgen
• Die Behandlung sollte systematisch die Familie bzw. erwachsene
  Bezugspersonen einbeziehen
• Eine zeitlich begrenzte stationäre Behandlung auf einer spezialisierten
  Psychotherapiestation oder Jugendhilfeeinrichtung kann erwogen werden
• Pharmakotherapeutische Interventionen sollten nur sehr zurückhaltend
  eingesetzt werden

Synopsis: Behandlungsempfehlungen BPS
«A simple set of principles…maximizing benefit while minimizing harm»
         •   Durchführung eines strukturierten Interviews (SKID-II, IPDE)
         •   Primär ambulante Psychotherapie mit einer Frequenz von 1-2 Sitzungen pro Woche
             über 1-3 Jahre: Therapieziele und Krisenplan
         •   flexible, aktive Haltung des Therapeuten und konstruktiver Umgang mit kritischen
             interpersonellen Situationen
         •   Super- oder Intervisionen
         •   Aus-, Fort- oder Weiterbildung(en) in empirisch belegten Verfahren
         •   Stationäre Kriseninterventionen so kurz wie möglich (1 Tag bis max. 2 Wochen),
             freiwillig, auf offenen Abteilungen
         •   Störungsspezifische (teil)-stationäre Behandlungen erfolgen elektiv nach
             Indikationsstellung auf Spezialabteilungen
         •   Eine pharmakologische Behandlung erfolgt symptomorientiert, so kurz wie möglich und
             ist generell im niedrigen Dosisbereich zu halten
         •   Polypharmazie ist unbedingt zu vermeiden
         •   Behandlung von Komorbiditäten i.d.R. sekundär entsprechend der jeweiligen Leitlinien
         •   Die Diagnose einer BPS ist ab dem Jugendalter reliabel und valide zu stellen

Vielen Dank!

sebastian.euler@usz.ch

www.psychiatrie.ch
www.sanp.ch

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