Immun-thrombozytopenie - Ein praxisnaher Leitfaden für medizinisches Fachpersonal - EBMT
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Immun- thrombozytopenie Ein praxisnaher Leitfaden für medizinisches Fachpersonal
Immunthrombozytopenie
Überblick über die
Inhalt
Kapitel 1: Überblick über die Immunthrombozytopenie 3
Kapitel 2: Erkennen einer Immunthrombozytopenie 7
Kapitel 3: Behandlung von Patienten mit Immunthrombozytopenie 11
Kapitel 4: Immunthrombozytopenie – Patientenerwägungen 19
Glossar 23
Quellenangabe 25
Zusätzliche Quellen 27
Anhang: Fallbeispiele 28
2 Immunthrombozytopenie - Ein praxisnaher Leitfaden für medizinisches Fachpersonal
Immunthrombozytopenie
Überblick über die
Kapitel 1. Überblick über die
Immunthrombozytopenie
Die Immunthrombozytopenie (nachfolgend ITP) ist eine Patienten, worauf seine eigene Thrombozytenzahl stark
hämatologische Autoimmunerkrankung, welche die sank und er einen Krampfanfall erlitt. Es dauerte fünf Tage, bis
Thrombozyten angreift. Das Immunsystem des Patienten die Zahl der Thrombozyten wieder in den normalen Bereich
produziert Antikörper gegen Antigene der Thrombozyten, anstieg.4–8
wodurch diese Blutplättchen zerstört werden und die
Produktion im Knochenmark gehemmt wird. Aus diesem Antikörper, meistens vom Typ Immunglobulin G, die gegen
Grund besteht bei Patienten mit einer ITP ein erhöhtes Glykoproteine an der Oberfläche der Thrombozyten gerichtet
Blutungsrisiko. Bei Kindern tritt die ITP in den meisten Fällen sind (am häufigsten gegen den GPIIb-IIIa-Komplex), wurden
plötzlich auf, wobei bei dieser Patientengruppe meistens ein seither als Faktor identifiziert, der an der Zerstörung der
spontaner Rückgang beobachtet wird. Bei Erwachsenen ist Thrombozyten beteiligt ist.9
die ITP meistens chronisch und erfordert eine individuelle
Überwachung und Behandlung. Das Ziel der Behandlung ist, Epidemiologie
eine ausreichende Thrombozytenzahl zu gewährleisten, um
schwerwiegende Blutungen zu verhindern. An ITP erkranken Menschen beider Geschlechter und jeden
Alters. Den typischen ITP-Patienten gibt es nicht (siehe Anhang
Die Geschichte der ITP der Fallbeispiele). Es wird geschätzt, dass jährlich 3.3/100‘000
Erwachsene und 1.9 bis 6.4/100‘000 Kinder erkranken.10
Die ITP wurde 1735 vom deutschen Arzt Paul Gottlieb Werlhof Die Häufigkeit der Neuerkrankungen nimmt mit dem Alter zu
erstmals beschrieben. Daher ist die ITP auch als “Morbus und ist bei Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren
Werlhof” bekannt .1 1916 berichtete Paul Kaznelson über höher bei Frauen als bei Männern. (Bild 1).11–13 Die Häufigkeit
die erste erfolgreiche Behandlung mit einer Splenektomie der Erkrankungen ist in den letzten Jahren angestiegen,
(Milzentfernung).2 Ab diesem Zeitpunkt bis 1950 war die was teilweise der automatischen Thrombozytenzählung
Splenektomie die Therapie der ersten Wahl und sie wird zugeschrieben wird. Über 20% der ITP-Patienten leiden
auch heute noch angewandt. Im Jahr 1951 stellten William zusätzlich an einer anderen Immunerkrankung (z.B. Lupus
J. Harrington und James W. Hollingsworth fest, dass es sich erythematodes, Autoimmunerkrankung der Schilddrüse) oder
bei der ITP um eine Autoimmunerkrankung handelt.3 Sie chronischen Infektionen.14,15
postulierten einen zirkulierenden Faktor im Blutkreislauf als
Ursache für die Zerstörung der Blutplättchen. Im Selbstversuch
erhielt Harrington Blut von einem an einer ITP erkrankten
Bild 1. Häufigkeit der ITP in Bezug auf Geschlecht und Alter
12 Female
Male
(per 100,000 person-years)
10
Mean annual incidence
8
6
4
2
0
8 4 4 4 4 9 4 4 4 0 al
er 1 18–2 25–3 35–4 45–5 55–5 60–6 65–7 75–8 85–10 Tot
Und
Age group (years)
ITP, Immunthrombozytopenie. Nachgebildet mit Genehmigung des British Journal of Haematology.12
Kapitel 1 - Überblick über die Immunthrombozytopenie 3
Immunthrombozytopenie
Überblick über die
Pathophysiologie T-Zellen und die suboptimale Produktion der Thrombozyten
im Knochenmark.18 Antikörper gegen Thrombozyten können
Warum das Immunsystem Autoantikörper gegen Thrombozyten auch an Megakaryozyten binden und diese schädigen,
produziert ist zurzeit noch unklar. Klar dagegen ist, dass das wodurch sie unreifer und weniger produktiv werden (Bild
Hormon Thrombopoetin die Produktion der Thrombozyten 4). Bei bis zu 50% der Patienten lässt sich kein ursächlicher
stimuliert.16 Endogenes Thrombopoetin bindet an Rezeptoren Antikörper im Blut nachweisen.19 In diesen Fällen werden
auf Megakaryozyten im Knochenmark und stimuliert diese zell-vermittelte Mechanismen mit Zerstörung der Plättchen
zur Produktion von Thrombozyten (Bild 2). Die Thrombozyten durch reaktive zytotoxische CD8(+) oder andere regulatorische
werden normalerweise in der Milz abgebaut (Bild 3). T-Zellen vermutet.20,21 Bei Kindern kann eine ITP durch eine
Wenn die Thrombozytenzahl absinkt, steigt der Spiegel von virale Infektion (z. B. Windpocken, Röteln, Mumps) oder durch
Thrombopoietin im Blut an. Bei der ITP hingegen besteht ein Impfungen mit abgeschwächten lebenden Viren ausgelöst
funktioneller Mangel an Thrombopoietin, der zusätzlich die werden.15,22
Thrombozytopenie verstärkt.17
ITP Patienten können weitere Antikörper gegen andere
Ursprünglich ging man davon aus, dass die ITP ausschliesslich Gewebe und Organe entwickeln, am häufigsten wird die
durch die Antikörper-vermittelte Zerstörung der Thrombozyten Schilddrüse betroffen. 23 Etwa 40% der Patienten haben
verursacht wird. Neuerdings weisst jedoch immer mehr darauf einen nachweisbaren Antikörper gegen die Schilddrüse und
hin, dass pathophysiologisch auch andere Mechanismen eine ca. ein Viertel davon entwickeln eine symptomatische oder
Rolle spielen, wie z.B. die Zerstörung der Thrombozyten durch subklinische Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse.2,23
Bild 2. Natürliche Thrombozytenproduktion
eTPO
TPO-R
Stem cells Progenitor Immature Megakaryocyte Proplatelets Platelets
cells megakaryocytes
eTPO, endogenes Thrombopoietin; TPO-R, Thrombopoetin-Rezeptor. Mit freundlicher Genehmigung von Amgen.
4 Immunthrombozytopenie - Ein praxisnaher Leitfaden für medizinisches FachpersonalImmunthrombozytopenie
Überblick über die
Bild 3. Normale Thrombozyten-Homöostase
eTPO-
Produktion
Endogenes
Thrombopoetin (eTPO)
Thrombopoetin ist der Hauptregulator der Thrombozytenproduktion. Es ist ein Hormon, das gleichmässig in einer
bestimmten Menge in der Leber produziert wird.
eTPO- Thrombozyten- Thrombozytenpool
Produktion produktion
Megakaryo- Megakaryozyt Thrombozyt
zytenpräkursor
Endogenes Thrombopoetin stimuliert Knochenmark-Megakaryozyten über den Thrombopoetinrezeptor, um Thrombozyten
zu produzieren. Die Thrombozyten gelangen in den Blutkreislauf gelangen und haben eine Lebensdauer von ca. 10 Tagen.
eTPO- Thrombozyten- Thrombozytenpool Normale Zerstörung in der Milz
Produktion produktion
Alternde Thrombozyten werden aus dem Blutkreislauf entfernt. Sie werden von Makrophagen phagozytiert; hauptsächlich in
der Milz, aber auch in der Leber und im Knochenmark.
Kapitel 1 - Überblick über die Immunthrombozytopenie 5Immunthrombozytopenie
Überblick über die
Bild 4: Darstellung einer ITP – erhöhte Zerstörung von Thrombozyten und mangelnde Produktion von Thrombozyten
eTPO-Produktion Thrombozyten- Thrombozytenpool Normale Zerstörung in der Milz
produktion
Endogenes Megakaryo- Megakaryozyt Thrombozyt Mit Antikörpern bedecker
Thrombopoetin (eTPO) zytenpräkursor Thrombozyt
Bei ITP binden sich die Antikörper an die Glykoproteine gesunder Thrombozyten
eTPO-Produktion Thrombozyten- Thrombozytenpool Normale Zerstörung in der Milz
produktion
Durch Antikörper verursachte Zerstörung der
Thrombozyten in der Milz
Mit Antikörpern bedeckte Thrombozyten werden von Makrophagen hauptsächlich in der Milz erkannt und zerstört
eTPO-Produktion Thrombozyten- Thrombozytenpool Normale Zerstörung in der Milz
produktion
Durch Antikörper verursachte
Mit Antikörpern bedecker Thrombozyt Zerstörung der Thrombozyten in
der Milz
Antikörper können sich auch an Megakaryozyten im Knochenmark binden, wodurch diese unreif und weniger produktiv werden
eTPO-Produktion Thrombozyten- Thrombozytenpool Normale Zerstörung in der Milz
produktion
Durch Antikörper verursachte
Suboptimale Thrombozytenproduktion Zerstörung der Thrombozyten in
der Milz
Weniger Megakaryozyten und ein unangemessen tiefer endogener Thrombopoetinspiegel führen zu einer suboptimalen
Thrombozytenproduktion
6 Immunthrombozytopenie - Ein praxisnaher Leitfaden für medizinisches FachpersonalKapitel 2. Erkennen einer Immunthrombozytopenie Definition Bild 5. Zeichen von ITP Die ITP ist als isolierte Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl
Müdigkeit ist ein Symptom, das bei der ITP häufig übersehen Diagnose
wird und bis vor kurzem vor allem als Folge der Behandlung
mit Steroiden und weniger als direkte Krankheitsfolge Die ITP ist eine Ausschlussdiagnose, zur Zeit gibt es keinen
angesehen wurde. Eine hohe Prozentzahl (90%) der Patienten Standardtest für die Diagnosesicherung.25,29 Oft basiert die
berichten über Müdigkeit, was bedeutende Auswirkungen auf Diagnose auf die Krankheitsgeschichte der Patienten, der
ihre Lebensqualität hat.27 Andere von Patienten geschilderte körperlichen Untersuchung und der Blutuntersuchungen,
Symptome sind: Schlaflosigkeit, Sodbrennen, Appetitslosigkeit, hier insbesondere Blutbild und Blutausstriche (Tabelle
Haarausfall und vor allem bei Erwachsenen die Angst vor 2). Meistens sind weitere diagnostische Untersuchungen
unkontrollierten Blutungen.28 notwendig, um häufige Ursachen einer sekundären ITP
auszuschliessen (z. B. Hepatitis C, systemischer Lupus
erythematodes, HIV, etc.). Mit Hilfe der Anamnese und dem
Immunthrombozytopenie
klinischen Status werden Typ, Schweregrad und Dauer der
Blutung charakterisiert. Im Blutbild liegen sämtliche Werte
Erkennen einer
im Normbereich mit Ausnahme der Thrombozytenzahl,
sofern nicht kürzlich eine schwere Blutung aufgetreten ist.
Um eine Pseudothrombozytopenie auszuschliessen ist ein
Blutausstrich erforderlich. Eine Pseudothrombozytopenie ist ein
Laborartefakt, das durch das Verklumpen der Thrombozyten im
Proberöhrchen eine falsche Auswertung bei der automatischen
Zellzählung ergibt.
Tabelle 2. Empfohlene Diagnostik bei ITP
Grundschätzung Tests möglichen Nutzens Tests unbewiesenen Nutzens
Persönliche Anamnese Glycoprotein-spezifischer Antikörper Thrombopoetin
Familienanamnese Antiphospholipid-Antikörper (inkl. Retikuläre Thrombozyten
Anticardiolipin und Lupus antikoagulans)
Körperliche Untersuchung Zu Thrombozyten gehörendes Immunglobulin
Anti-Schilddrüsen Antikörper und G (PaIgG)
Blutbild und Retikulozytenzahl Schilddrüsenfunktion
Blutungszeit
Blutausstrich Schwangerschaftstest bei Frauen, die ein Kind
erwarten könnten Thrombozyten-Überlebensstudie
Mengenbezogene Messung des
Immunglobulinspiegels* Antinukleäre Antikörper Serum-Komplement
Knochenmarkuntersuchung (bei ausgewählten Virale Polymerase-Kettenreaktion (PCR) für
Patienten) Parvovirus und Zytomegalievirus (CMV)
Blutgruppe (Rhesus)
Direkter Antiglobulintest
Helicobacter pylori †
Human immunodeficiency virus (HIV)†
Hepatitis C Virus (HCV) †
*Die quantitative Messung des Immunglobulinspiegels sollte bei Kindern mit Immunthrombozytopenie erwogen werden und wird bei Kindern mit persistenter
oder chronischer ITP empfohlen als Teil der Neueinschätzung. †Empfohlen bei der Mehrheit des Panels für erwachsene Patienten, unabhängig vom
geographischen Lage. Abgebildet mit Genehmigung von Blood.25
8 Immunthrombozytopenie - Ein praxisnaher Leitfaden für medizinisches FachpersonalDie Knochenmarkpunktion dient zum Ausschluss Prognose
anderer Diagnosen und ist indiziert bei älteren Menschen
(besonderes bei Alter über 60 Jahren zum Ausschluss eines Der Verlauf der ITP ist von Patient zu Patient sehr
Myelodysplastischen Syndroms), bei atypischer Präsentation unterschiedlich und schwer einschätzbar. Erwachsene
(z.B. Abnormitäten im peripheren Blutausstrich, die eine entwickeln häufig eine chronische ITP, eine Spontanheilung
andere hämatologische Erkrankung vermuten lassen), bei ist eher ungewöhnlich.27 Allerdings leiden erwachsene ITP
schlechtem Ansprechen auf die Erstlinientherapie und vor Patienten häufig an einer milden und stabilen Form der ITP, die
Splenektomie.25 Das Knochenmark zeigt bei ITP-Patienten oft keine Behandlung erfordert.
eine normale Morphologie, wobei eine leicht erhöhte Anzahl
von Megakaryozyten mit einer verminderten Freisetzung von Im Gegensatz dazu erkranken Kinder in den meisten Fällen
Thrombozyten vorkommen kann. akut, besonders im Alter unter 10 Jahren. Meistens kommte es
Immunthrombozytopenie
zu einer Erholung sogar nach mehreren Wochen bis Monaten
Ein HIV-Test sollte bei allen Patienten mit einem HIV- mit einer schweren Thrombozytopenie. Rund 80% der Kinder
Risiko durchgeführt werden, um eine HIV-assoziierte
Erkennen einer
erholen sich spontan innerhalb von 6 Monaten mit oder ohne
Thrombozytopenie auszuschliessen.25 Behandlung.30 15-20% der Kinder entwickeln jedoch eine
Weitere Ursachen einer Thrombozytopenie, die ausgeschlossen chronische ITP.30
werden sollten: Nebenwirkungen von Medikamenten, Kräutern, Die Sterblichkeit der ITP Patienten, die auf die eingeleitete
Nahrungsmitteln und anderen Substanzen wie Chinin; Riesen- Behandlung ansprechen, ist ähnlich wie die Sterblichkeit in
Thrombozyten; hereditäre Thrombozytopenie und Krankheiten, der Normalbevölkerung.31 Eine deutlich höhere Morbidität und
die mit einer sekundären ITP assoziiert sind (Bild 6).11,15 Mortalität liegt bei den Patienten vor, die in den ersten Monaten
nicht auf die Therapie ansprechen.31–33 Todesfälle sind selten,
aber bei Patienten mit refraktärer ITP kann die Sterblichkeit bis
zu 3% pro Jahr erreichen und hängt in den meisten Fällen mit
Hirnblutungen oder Infektionen zusammen.28,31,33
Bild 6. Geschätztes Verhältnis der verschiedenen Ursachen sekundärer ITP
Systemic lupus erythematosus (SLE) 5%
Antiphospholipid syndrome (APS) 2%
Common variable immunodeficiency (CVID) 1%
Chronic lymphocytic leukaemia (CLL) 2%
Primary 80%
Evans disease 2%
Autoimmune lymphoproliferative syndrome
(post-treatment) 1%
Human immunodeficiency virus (HIV) 1%
Hepatitis C 2%
Helicobacter pylori 1%
Post-vaccine 1%
Post-systemic infection 2%
Abgebildet mit Erlaubnis von Blood.15
Kapitel 2: Erkennen einer Immunthrombozytopenie 9Konsequenzen der ITP
Patienten mit ITP haben ein erhöhtes Risiko für Blutergüsse
und spontane Blutungen (Tabelle 3).34,35 Patienten, deren
Thrombozytenzahl tiefer als 30 x 109/l liegt, haben ein
erhöhtes Risiko für schwere oder lebensbedrohliche Blutungen
(z.B. Hirnblutungen, Schleimhautblutungen, Blutungen im
Verdauungstrakt, sonstige innere Blutungen und Menorrhagie).
Lebensbedrohliche Blutungen treten bei Patienten, deren
Thrombozytenzahl über 10 x 109/l ist, hingegen selten auf.36
Das Alter der Patienten scheint ein unabhängiger Risikofaktor
Immunthrombozytopenie
für schwere und/oder tödliche Blutungen zu sein, wobei das
Risiko bei älteren Patienten höher ist (Bild 7).33,37
Erkennen einer
Tabelle 3. Konsequenzen einer tiefen Thrombozytenzahl
Thrombozytenzahl (x 109/L) Symptome
>50 Keine
Überhöhte Blutergüsse mit
30–50
kleineren Wunden
Plötzliche Blutergüsse oder
10–30
PetechienKapitel 3. Behandlung von Patienten mit
Immunthrombozytopenie
Behandlungsleitfaden - Empfehlungen Derzeitige Behandlungsmöglichkeiten
Die Britische Gesellschaft für Hämatologie30 und die Erstlinienbehandlung
Amerikanische Gesellschaft für Hämatologie (ASH)38 haben Kortikosteroide
Behandlungsleitfäden für die ITP erarbeitet. Eine internationale Kortikosteroide sind die Mittel der ersten Wahl zur Behandlung
Konsensgruppe veröffentlichte im Januar 2010 neu der ITP (Tabelle 5). Sie verhindern die Zerstörung der
Empfehlungen für die Untersuchung und Behandlung der Plättchen durch Makrophagen im Knochenmark und steigern
ITP.25 Diese berücksichtigen neue Behandlungen, das bessere so die Thrombozytenzahl.35 Als erste Behandlungsoption
Verständnis über die Erkrankung sowie neu verfügbare Daten. wird Prednison 0.5–3 mg/kg/Tag verabreicht, bis die
Thrombozytenzahl über 30–50 x 109/l ansteigen. Ein
Es gibt unterschiedliche Behandlungsansätze bei der ITP. Ansprechen auf die Behandlung kann meistens inherhalb
Allerdings beruhen diese mehrheitlich auf Expertenmeinungen weniger Tage bis Wochen beobachtet werden. Wenn die
und sind oft nicht Evidenz-basiert, da nur wenige randomisierte Wirkung nach 4 Wochen vollständig ausbleibt wird das
kontrollierte Studien der Standardtherapien bei erwachsenen Medikament gestoppt.25 Oftmals werden Cortisonpräparate nur
ITP-Patienten vorliegen. Die Behandlung(en) werden individuell als kurz dauernde Behandlung verschrieben (3–4 Wochen),
eingeleitet und sind abhängig von verschiedenen Faktoren wie da eine Langzeitbehandlung häufig zu unerwünschten
Symptome, klinische Befunde, Komorbiditäten, Verträglichkeit, Nebenwirkungen führt.25 Wenn die Cortisonbehandlung
Lebensstil und individuelle Vorlieben.25
Behandlung von Patienten mit
gestoppt wird, soll das Medikament langsam ausgeschlichen
Immunthrombozytopenie
werden. Patienten, die sich einer länger andauernden
Wer und wann soll behandelt werden Cortisonbehandlung (über 6 Monate) unterziehen,
benötigen eine Überwachung der Knochendichte bzw. eine
Patienten mit einer Thrombozytenzahl von über 50 x 109/l prophylaktische Osteoporosebehandlung, besonders bei
benötigen in der Regel keine Behandlung.25 Patienten mit einer Patienten im Alter über 60 Jahre.11 Andere Nebenwirkungen
niedrigeren Thrombozytenzahl sollten nach Symptomen und wie Diabetes, Stimmungsschwankungen und Schlafstörungen
Blutungsrisiko behandelt werden (Tabelle 4).25,39 treten bereits bei kurzzeitiger Behandlung auf und sollten mit
dem Patienten besprochen werden.
Tabelle 4. Wann soll behandelt werden
Immunglobuline
Thrombozytenzahl (x 109/L) Behandlung Immunglobuline werden zur Desensibilisierung des
Immunsystems eingesetzt. Zur Herstellung werden Antikörper
>50 Keine Behandlung
aus menschlichem Plasma gesammelt, womit potenziell ein
30–50 Keine Behandlung oder Prednison Risiko zur Übertragung ansteckender Krankheiten besteht.40
(1–1.5 mg/kg/Tag) für Patienten mit Zwei Typen von Immunglobulinen sind erhältlich: intravenöses
höherem Blutungsrisiko (z.B. blut- Immunglobulin (IVIg) und intravenöses anti-D Immunglobulin
drucksteigernde Lebensstilfaktoren,
(IV anti-D Ig). Das letztere wurde aus Sicherheitsgründen
Begleitmedikamente, Schädeltrauma
oder bevorstehende Operation) vom europäischen Markt genommen, steht aber zuzeit noch
in den aktuellen Empfehlungen.25 IVIg ist bei Patienten mitTabelle 5. Erstlinienbehandlung bei Erwachsenen
Anfängliche Wirkungsrate Dauer der
Art der Behandlung (Zeit bis zur Wirkung ) Toxizitäten anhaltenden Wirkung
Kortikosteroide Dexamethason Bis zu 90% • Varieren je nach Dauer der Gabe: 50–80% während 2–5
40 mg täglich für (einige Tage bis Wochen) Stimmungsschwankungen, Gewicht- Jahren Nachbehandlung
4 Tage alle zunahme, Ärger, Ängstlichkeit,
2–4 Wochen für Schlaflosigkeit, Vollmondgesicht,
1–4 Zyklen Rückenwirbelfett, Diabetes, Flüssigkeits-
retention, Osteoporose, Hautveränder-
Methylprednis(ol)- Bis zu 95% (4.7 vs. 8.4 Tage, ungen (z. B. Verdünnungen), Haar- 23% bei 39 Monaten
on 30 mg/kg/Tag HDMP vs. Prednison) ausfall, Hirsutismus, Hypertonie,
für 7 Tage Beschwerden und Geschwüre im
Darmtrakt, avaskuläre Knochennekrose,
Immunsuppression, Psychose, Katarakt,
Prednis(ol)on 70–80% (einige Tage bis opportunistische Errerger, Nebennieren- Ungewiss – geschätzt
0.5–2 mg/kg/Tag Wochen) insuffizienz 10-jährig krankheitsfrei
für 2–4 Wochen Überleben kann über
• Verträglichkeit sinkt bei wiederholter Gabe Monate andauern
• Wenn es als kurzzeitige Bolus-Therapie (13–15%)
verwendet wird, tieferes Risiko für
ungünstige Zwischenfälle möglich
Intravenöses anti-D* Ähnlich wie IVIg – Dosis •H äufig: Hämolytische Anämie (Dosis- Meistens 3–4 Wochen aber
50–75 μg/kg abhängig (4–5 Tage) limitierend), Fieber/Schüttelfrost kann Monate andauern
• S elten: Intravaskuläre Häemolyse,
Disseminierte intravasale Koagulopathie,
Nierenversagen, selten Tod
IVIg Bis 80%, die Hälfte erreicht • K opfschmerzen sind üblich (meistens Meistens vorübergehend,
Behandlung von Patienten mit
0.4 g/kg/Tag für 5 Tage oder Infusionen normale Thrombozytenzahl mässig aber manchmal stark) Rückkehr zum Niveau
Immunthrombozytopenie
von 1 g/kg/Tag für (schnell, oft Wirkung innerhalb • Vorübergehend: Neutropenie, vor der Behandlung
1–2 Tage von 24 Stunden, meistens Niereninsuffizienz, aseptische Meningitis, 2-4 Wochen nach
2–4 Tage) Thrombose, plötzliche Gesichtsrötung, Behandlungsbeginn, kann
Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit, Übelkeit, aber gelegentlich über
Durchfall, Änderung des Blutdrucks und Monate andauern
Tachykardie
•G elegentlich: Anaphylaktische Reaktio-
nen bei Patienten mit IgA Defizienz
*Anm.: Intravenöses anti-D wurde im August 2009 aus Sicherheitsgründen freiwillig vom Europäischen Markt genommen. HDMP, hochdosiertes
Methylprednis(ol)on; IVIg, intravenöses Immunglobulin; IgA, Immunglobulin A. Angepasst mit Erlaubnis von with Blood.25
Zweitlinientherapie wirksam gewertet wird.38 Eine anhaltende Wirkung von
wenigen Monaten bis Jahren nach Absetzen von Azathioprin
Es gibt viele Behandlungen, die in zweiter Wahl eingesetzt
wurde bei etwa 20% der Patienten beobachtet.38 Bei
werden, unterschiedliche Wirkprinzipien aufweisen (Tabelle
einer Dauerbehandlung sollte wegen möglichen toxischen
6) und die meistens keine Zulassung zur Behandlung der
Wirkungen eine regelmässige Kontrolle erfolgen. Es kann zu
ITP erhalten haben (EMA: Europäische Arzneimittelagentur
Leberfunktionsstörungen, Unterdrückdung der Blutbildung
und FDA: Food and Drug Administration). Das Hauptziel der
im Knochenmark und sekundären bösartigen Tumoren z. B.
Zweitlinientherapie ist die Sicherung der Thrombozyten (>50
lymphoide Neoplasien kommen.41
x 109/L) bei Patienten mit ITP um das Blutungsrisiko zu
minimieren.25 Ciclosporin A kann alleine oder in der Kombination mit Cortison
gegeben werden. Es ist zu beachten, dass insbesondere bei
Immunsuppressiva Langzeitanwendung eine Schädigung der Nieren auftreten
Eine intensivere Immunsuppression kann bei Patienten mit kann. Daher wird es nicht für ältere Patienten oder für
einer schweren symptomatischen ITP notwendig sein.25 Patienten mit einer bekannter Niereninsuffizienz empfohlen.25
Beispielsweise werden Medikamente, wie Azathioprin,
Mycophenolat mofetil ist ein antiproliferatives
Ciclosporin A und Mycophenolat mofetil eingesetzt, die bei
Immunsuppressivum, das in begrenzter Zahl bei
Gewebe- und Organtransplantation verwendet werden, sowie
Studienpatienten eingesetzt wurde.25 Ansprechraten von
Cyclophosphamid, das bei Krebserkrankungen und anderen
39–78% wurden berichtet, wobei eine anhaltende Wirkung
Autoimmunerkrankungen gebraucht wird.25
noch nicht nachgewiesen ist.25 Brechreiz und Leukopenien sind
Azathioprin hat eine langsames Ansprechen und sollte häufige Nebenwirkungen. Sekundäre bösartige Tumore wurden
mindestens 4 Monate gegeben werden, bevor es als nicht beschrieben, besonders Hautkrebs.
12 Immunthrombozytopenie - Ein praxisnaher Leitfaden für medizinisches FachpersonalTabelle 6. Sekundäre Behandlungsoptionen für erwachsene ITP-Patienten
Art der Behandlung Ungefähre Ansprechrate anhaltende Wirkung
(Zeit bis zur Wirkung) Toxizitäten
Azathioprin Bis zu 65%; 40% in Einzelfällen • Geringe Inzidenz und allgemein mild: Schwäche, Bis zu 25%
1–2 mg/kg (langsam - muss vielleicht 3–6 Schweissausbrüche, Transaminasenerhöhung,
(maximum 150 mg/Tag) Monate dauern) schwere Neutropenie mit Infektion, Pankreatitis
Ciclosporin A ~50–80% in langsamen • Mässig, aber vorübergehend: Anstieg des Serum- >50% der ansprechen-
5 mg/kg/Tag für 6 Tage, Abläufen – Dosisabhängig Kreatinins, Bluthochdruck, Müdigkeit, Parästhesien, den Patienten erhalten
dann 2.5–3 mg/kg/Tag (3–4 Wochen) Gingivahyperplasie, Myalgie, Verdaungsstörungen, geringe Gaben
Hypertrichose, Tremor (≥ 2 Jahre)
Cyclophosphamid 24–85% • Meistens mild bis mässig: Neutropenie, akute tiefe Bis zu 50%
1–2 mg/kg oral täglich (1–16 Wochen) venöse Thrombose, Übelkeit, Erbrechen
für mindestens 16 Wochen
oder 0.3–1 g/m2 intravenös
for 1–3 Tage alle 2–4
Wochen
Danazol 67% komplette oder teilweise •H
äufige Nebenwirkungen: Akne, erhöhte 46% blieben in Remission
200 mg 2–4 mal täglich Wirkung; 40% in Einzelfällen Gesichtsbehaarung, erhöhter Cholesterinspiegel, bei einem Median von
(3–6 Monate) Amenorrhoe, Transaminitis 119±45 Monaten
(Durchschnittliche Dauer
37 Monate)
Dapson Bis zu 50% (3 Wochen) • S elten und behandelbar/aufhebbar: Blähungen des Anhaltende Wirkung bei bis
75–100 mg Bauches, Anorexie, Übelkeit, Methämoglobämie, zu 2/3 der ansprechenden
hämolytische Anämie bei Glukose-6-Phosphat- Patienten
Dehydrogenase-labilen Patienten
Behandlung von Patienten mit
• S chwer: Hautausschlag kann Medikamente
benötigen
Immunthrombozytopenie
Mycophenolat mofetil Bis zu 75% – Komplette Wirkung • M
ild und selten: Kopfschmerzen (am häufigsten und Für kurze Zeit anhaltend
1000 mg 2 mal täglich für bei bis zu 45% Dosisbegrenzt), Rückenschmerzen, Blähungen des
mindestens 3–4 Wochen (4–6 Wochen) Bauches, Anorexie, Übelkeit
Rituximab 60% – Komplette Wirkung bei • Tiefe Rate, meistens mild bis mässig Anhaltende Wirkung
375 mg/m2 40% (1–8 Wochen) • S chwer: Serumkrankheit und (selten) Broncho- >3–5 Jahre bei 15–20%
wöchentlich x4 spasmus, Anaphlaxie, Lungenembolie, Netzhaut- der Ansprechenden,
arterienthrombose, Infektion, Entwicklung können aber Monate bis
fulminanter Hepatitis durch Reaktivierung von Jahre später Behandlung
Hepatitis B benötigen
• S elten Fälle von progressiver multifokaler
Leukenzephalopathie
Splenektomie 80% – wobei ~65% eine • B lutung, Peripankreatische Hämatome, Anhaltende Wirkung ohne
dauerhafte Wirkung erreichen subphrenischer Abszess, Wundeninfektion, zusätzliche
(1–24 Tage) Tod, Infektion durch Pneumokokken, Fieber, Behandlung bei ~65%
Postsplenektomie-Syndrom, Thrombose über 5–10 Jahre
Thrombopoetin- Bei 50-mg Dosis hatten 70%, • Ungünstige Ereignisse bei ≥20% der Patienten: Bis zu 1.5 Jahre*
Rezeptoragonist – bei 75-mg Dosis 81% eine Kopfschmerzen
Eltrombopag Thrombozytenzahl >50 x 109 /l • Mit der Behandlung zusammenhängende, schwere
25–75 mg oral täglich am Tag 43 (Am Tag 15 hatten und ungünstige Ereignisse: Erhöhtes Knochenmark-
>80% der Patienten auf 50 Retikulin, schlimmere Thrombozytopenie bei
mg o. 75 mg Eltrombopag Einstellung, Thrombose, Anomalie der Leberfunktion
eine tägliche höhere (bei 13%)
Thrombozytenzahl)
Thrombopoetin-Rezeptor Nicht spelenktomiert: 88% • Ungünstige Ereignisse bei ≥20% der Patienten: Bis zu 4 Jahre*
agonist – Romiplostim Splenektomiert: 79% Kopfweh, Müdigkeit, Nasenbluten, Arthralgie und
1–10 μg/kg subkutan (1–4 Wochen um eine Prellungen (ähnliche Inzidenz bei Plazebogruppe)
wöchtentlich Thrombozytenzahl >50 x 109/l • Mit der Behandlung zusammenhängende, schwere
vonCiclophosphamid kann als tägliche orale Dosis oder Thrombopoetin-Rezeptoragonisten
periodische intravenöse Dosis gegeben werden. Es kann Thrombopoetin-Rezeptoragonisten imitieren die Funktion
schwere Nebenwirkungen haben (z.B. Myelotoxizität, des körpereigenen Thrombopoetin und stimulieren die
Blasenkrebs, Leukämie, Unfruchtbarkeit bei Kindern) und Thrombozytenproduktion. Anders als andere Behandlungen
wird deswegen nur Patienten mit schwerer ITP, sehr tiefer sind sie nicht immunsuppressiv.25 Im Moment sind zwei
Thrombozytenzahl und aktiver Blutung empfohlen.25,42 Thrombopoetin-Rezeptoragonisten erhältlich: Eltrombopag, ein
orales Medikament zur täglichen Einnahme, und Romiplostim,
Kortikosteroid-sparende Substanzen
eine subkutane Injektion einmal wöchentlich. Beide sind
Danazol ist ein abgeschwächtes Androgen, welches
indiziert bei erwachsenen splenektomierten Patienten mit einer
ursprünglich zu Behandlung der Endometiose entwickelt
ITP, die auf andere Behandlungen wie Kortikosteroide und
wurde.25 Die Wirkungsrate bei ITP Patienten liegt etwas bei
Immunglobuline refraktär sind, oder als Zweitlinienbehandlung
60%, wobei es scheint, dass das Medikament bei älteren
für Patienten, bei denen eine Operation kontraindiziert ist.47,48
Patienten besser wirkt.25 Nebenwirkungen wie Akne und
Thrombopoetin-Rezeptoragonisten müssen kontinuierlich
vermehrte Gesichtsbehaarung sind nach Abbruch der
angewandt werden, um die Thrombozytenwerte über 50 x 109/l
Behandlung reversibel. Leber-, Herz- und Nierenerkrankungen
zu halten.25 Eine Wirkung (Erhöhung der Thrombozytenzahl)
sind Kontraindikationen.43
zeigt sich meistens innerhalb von 1–2 Wochen nach Beginn
Dapson hat entzündungshemmende und immunmodulatorische
der Behandlung sowohl bei splenektomierten als auch bei
Wirkungen. Ansprechraten um 50% wurden beobachet.30
nicht-splenektomierten Patienten.47,48 Wenn nach 4 Wochen
Dapson ist hilfreich bei älteren Patienten oder wenn eine
mit der höchsten Dosis keine Wirkung eintritt, ist kein
Splenektomie kontraindiziert ist.25
Ansprechen auf die diese Therapie zu erwarten.47,48 Eine
Monoklonale Antikörper Behandlung mit Eltrombopag oder Romiplostim ermöglicht es
Rituximab ist ein für die ITP noch nicht zugelassener chimärer einigen Patienten, ihre bisherige Therapie zu reduzieren oder
monoklonaler Antikörper, der an das Oberflächen-Antigen ganz abzusetzen.47,48 Patienten, die Eltrombopag erhalten,
CD20-Oberfläche auf B-Zellen bindet und so immunsuppressiv sollten Antazida, Milchprodukte oder mehrwertige Kationen
wirkt. Die optimale Dosierung ist zurzeit nicht bekannt.25 Bis enthaltende Mineralstoff- oder Vitaminergänzungungsmittel
Behandlung von Patienten mit
zu 60% der Patienten sprechen auf die Behandlung an,25 ein (z.B. Eisen, Kalzium, Magnesium, Aluminium, Selen, Zink)
Immunthrombozytopenie
Drittel davon haben ein komplettes Ansprechen für mindestens über mindestens vier Stunden vor und nach der Anwendung
ein Jahr.44 Rituximab ist bei einer aktiven Hepatitis-B- vermeiden, um eine signifikante Reduktion der Eltrombopag-
Infektion kontraindiziert. Einige schwere hämatologischen Resorption zu verhindern.47 Bis heute ist keine Essens- oder
und kardiovaskulären Nebenwirkungen sind bekannt (z.B. Medikamentenwechselwirkung mit Romiplostim bekannt.48
progressive multifokale Leukencephalopathie [PML], spät
Die Nebenwirkungen von Thrombopoetin-Rezeptoragonisten
auftretende Neutropenie). Zur genaueren Beurteilung der
sind meistens mild; am häufigsten sind Kopfschmerzen.47,48
Anwendungssicherheit sind mehr Langzeitdaten erforderlich.25
Wegen erhöhtem Retikulingehalt im Knochenmark gab es
Splenektomie Bedenken, allerdings ist bisher nicht klar, welche Bedeutung
Die Splenektomie wird bei Patienten mit refraktärer ITP diese Beobachtung hat.25 Patienten sollten einen Blutausstrich
oder bei Kortikosteriodunverträglichkeit und schwerer und ein Blutbild haben, bevor sie mit der Behandlung beginnen,
Thrombozytopenie und/ oder Blutungen angewandt. Bevor eine danach sollten sie beides wöchentlich wiederholen bis sich
Splenektomie durchgeführt wird, sollte nach Diagnosestellung die Thrombozytenzahl stabilisiert hat, danach monatlich.
mindestens 6 Monate zugewartet werden um eine mögliche Falls zelluläre morphologische Anomalitäten auftreten, sollte
Spontanheilung nicht zu verpassen.25 Mit einer Splenektomie die Behandlung beendet und eine Knochenmarksbiopsie mit
wird bei ca. 66% der Patienten eine anhaltende Remission einer Färbung für Retikulinfasern durchgeführt werden.47,48
erreicht.45,46 Allerdings erleiden auch nach Splenektomie 20% Eine Überwachung ist auch nötig, um ein Übersteigen des
der Patienten innerhalb von Wochen, Monaten oder Jahren Normbereichs der Thrombozytenzahl zu verhindern, da eine
einen Rückfall.25 Alle Patienten sollten sich der Vorteile und übermässige Thrombozytenzahl im Blutkreislauf das Risiko
Risiken einer Splenektomie bewusst sein, bevor sie sich zu thrombotischer und thromboembolischer Komplikationen wie
diesem Eingriff entscheiden. Sie sollten wissen, dass nach Blutgerinsel und Schlaganfällen erhöht.47,48
dem Eingriff ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht, dass eine
Vincaalkaloide
Antibiotikaprophylaxe vor chirurgischen Zahnarztbehandlungen
Vincaalkaloide wie Vincristin und Vinblastin werden bei Krebs
begonnen werden muss und dass teilweise eine aggressivere
zur Hemmung des Wachstums der Tumorzellen verwendet. Bei
Behandlung bei Infektionen erfolgen muss. Impfungen mit
der ITP können Vincaalkaloide die Zellfunktion der Phagozyten
einem polyvalenten Pneumokokken-Impfstoff, Meningokokken
hemmen, indem sie sich an die Mikrotubuli der Thrombozyten
C Konjugat und gegen Haemophilus influenzae b sind
binden, was eine lokale Behandlung an Plättchen-zerstörenden
empfohlen; sie sollten frühestens 4 Wochen vor und
Phagozyten ermöglicht.49 Die Wirkung der Behandlung ist nicht
spätestens 2 Wochen nach dem Eingriff erfolgen.25 Bei
dauerhaft und Vincaalkaloide können eher nützlich sein, um
Patienten, die in der letzten 6 Monaten vor Splenektomie
die Thrombozytenzahl kurzzeitig zu erhöhen.25 Es gibt eine
Rituximab erhalten haben, können Impfungen unwirksam sein.
Obergrenze für die kumulative Dosis und Neurotoxizität ist eine
Die Durchführung und der Bedarf an Impfungen sollte sich
häufige Nebenwirkung.
nach der Erholung der B-Zellen richten.
14 Immunthrombozytopenie - Ein praxisnaher Leitfaden für medizinisches FachpersonalNotfallbehandlungen und Krankenhausaufenthalte Für die meisten Patienten mit ITP ist ein Krankenhaus
aufenthalt nicht erforderlich. Indikationen zur Hospitalisation
Eine sofortige Erhöhung der Thrombozytenzahl ist z.B.
sind: schwere Schleimhaut- oder innere Blutungen, eine
vor einem chirurgischen Eingriff mit einem hohen Risiko
Thrombozytenzahl unter 20 x 109/l bei einer Vorgeschichte
für Blutungen oder nach kürzlich erlittenen Blutungen
mit signifikanten Blutungen, schlechte Adhärenz oder
im zentralen Nervensystems, im Magen-Darm-Trakt oder
kein Ansprechen auf die Behandlung bei gleichzeitigen
im urogenitalen Bereich.25 Die schnelle Erhöhung der
Komorbiditäten.11
Thrombozytenzahl kann durch die Gabe von IVIg alleine oder
in Kombination mit Kortikosteroiden erreicht werden (Tabelle
Nichtansprechen auf Erst- und Zweitlinientherapie
7). Die Gabe von Thrombozytenkonzentraten ist bei Patienten
mit schweren Blutungen oder kurz vor einer Operationen Ca. 20% der ITP Patienten erreichen nach Erst- und
zur kurzfristigen Erhöhung der Thrombozyten indiziert.25 Zweitlinientherapie oder Splenektomie keine stabilen
Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsäure) kann verwendet werden, Thrombozytenwerte.25 Der überwiegende Teil dieser
um immer wiederkehrende Blutungen bei Patienten mit Patienten lernt mit den niedrigen Thrombozytenzahlen zu
schweren Thrombozytopenien zu verhindern, allerdings gibt es leben. Für jene die weiterhin symptomatisch sind und ein
keine randomisierten Studien zur Wirksamkeit bei der ITP.25 erhöhtes Blutungsrisiko aufweisen, sind die Therapieoptionen
begrenzt (Tabelle 8).25 Für diese Gruppe von Patienten
Tabelle 7. Nofallbehandlungen
ist der Thrombopoetin-Rezeptoragonist die effektivste
• Kombination einer Erstbehandlung, z.B. hohe Dosis Möglichkeit der Behandlung. Es ist ein Ansprechen von ca.
intravenöser Kortikosteroide und IVIg 80% bei splenektomierten Patienten zu verzeichnen und die
• Thrombozytentransfusionen mit oder ohne IVIg Verträglichkeit ist gut.25 Thrombopoetin-Rezeptoragonisten
• Vincaalkaloide wurden zwar eingehenden kontrollierten Studien unterzogen,
• Splenektomie es bedarf aber einer anhaltenden kontinuierlichen Behandlung
• Antifibrinolytika um eine stabile Thrombozytenzahl aufrecht zu erhalten.
Alle anderen Behandlungsoptionen sind nicht ausreichend
untersucht und sind mit erheblicher Toxizität verbunden.
Behandlung von Patienten mit
IVIg, intravenöses Immunglobulin. Angaben von Provan et al. Blood 2010.25
Immunthrombozytopenie
Tabelle 8. Behandlung von ITP Patienten nach fehlgeschlagener Erst- und Zweitlinientherapie
Art der Ungefähre Ansprechrate Anhaltende Wirkung
Behandlung (Zeit bis zur Wirkung ) Toxizitäten
Kategorie A: Behandlungsoptionen mit ausreichenden Angaben
Thrombopoetin- Bei 50-mg Dosis 70%, bei • Unerwünschte Ereignisse bei ≥20% der Patienten: Bis zu 1.5 Jahre*
Rezeptoragonist 75-mg Dosis hatten 81% Kopfschmerzen
- Eltrombopag Thrombozytenzahl >50 x 109/l • Mit der Behandlung zusammenhängende, schwere und
25-75 mg oral am Tag 43 (Am Tag 15 hatten unerwünschte Ereignisse: Erhöhtes Knochenmark-Retikulin,
täglich >80% der Patienten mit 50 schlimmere Thrombozytopenie bei Einstellung, Thrombose,
mg oder 75 mg Eltrombopag Anomalie der Leberfunktion (bei 13%)
täglich eine erhöhte
Thrombozytenzahl)
Thrombopoetin- Nicht splenektomiert: 88% • Unerwünschte Ereignisse bei ≥20% der Patienten: Bis zu 4 Jahre*
Rezeptoragonist – Splenektomiert: 79% (1–4 Kopfschmerzen, Müdigkeit, Epistaxis, Arthralgie und
Romiplostim Wochen um Thrombozytenzahl Prellungen (ähnliche Inzidenz wie Placebo-Gruppe)
1–10 μg/ >50 x 109/l von 65% • Risiko sekundärer maligner Neoplasien wie akute Anhaltendes Ansprechen
Chemotherapie: (2–3 Monate) Leukämie, leichte Übelkeit und Erbrechen, Haarausfall, bei zwei Drittel der
verschiedene Kuren Akne, hämorrhagische Zystitis, Neuropathie, Panzytopenie Patienten mit kompletter
Remission (~40% der
Patienten)
Autologe Von 14 Patienten erreichten 6 • Häufig gemeldete schwere Toxizitäten während und Langzeitige komplette
Stammzelltransplan- Remission (5 Wochen) nach der Transplantation: Infektion, Schleimhautblutung, Remission bei einem Drittel
tation (A SZT) Myelosuppression, Tod der Patienten
*Bei fortgsetzter Anwendung des Medikaments. Angepasst mit Erlaubnis von Blood.25
Kapitel 3: Behandlung von Patienten mit Immunthrombozytopenie 15Spezielle Überlegungen Schwangerschaftswoche alle 2 Wochen und nach der 36.
Schwangerschaftswoche wöchentlich. Ein früher Besuch beim
Schwangerschaft Geburtshelfer wird dringend empfohlen.50 Frauen mit einer
ITP wird empfohlen in einem Krankenhaus zu entbinden,
Im letzten Drittel einer Schwangerschaft kann da eine erhöhte Blutungsgefahr jederzeit besteht. Aktuelle
die Thrombozytenzahl natürlicherweise um 10% Leitfäden empfehlen während den ersten beiden Trimenon
abnehmen.25 In den meisten Fällen hat diese Senkung die Thrombozytenzahl über 20 x 109/l zu halten. Gegen den
der Thrombozyten keine negativen Auswirkungen auf die Geburtstermin zu oder vor einem Kaiserschnitt sollten die
Patientin. In schwerwiegenden Fällen kann es zu einer Thrombozyten über 50 x 109/l liegen.25 Falls eine Patientin
schwangerschaftsassoziierten Thrombozytopenie führen. 2 eine Spinal- oder Epiduralanästhesie benötigt, sollte die
Monate nach Entbindung normalisiert sich in den meisten Thrombozytenzahl über 75 x 109/l liegen.25
Fällen die Thrombozytenzahl. Bei einer Patientin mit
bekannter ITP kann die Thrombozytopenie jedoch verstärkt Tabelle 9. ITP während der Schwangerschaft behandeln
werden.25 Das klinische Bild und die Diagnosestellung Erstbehandlung Bei Fehlschlag Zu vermeidende
der ITP bei einer schwangeren Frau ist ähnlich wie bei Behandlungen
nicht schwangeren Personen. Allerdings müssen andere Kortikosteroide Kombination eines Danazol
schwangerschaftsbedingte Thrombozytopenien ausgeschlossen Tiefe Dosis Kortikosteroide und Immunsuppressiva
werden (z.B. Präeklampsie; Hämolyse, erhöhte Leberwerte Prednison IVIg (ausser Azathioprin)
(10–20 mg/Tag) Kombination von IVIg Rituximab
und tiefe Thrombozytenzahlen [HELLP: Hemolysis, Elevated
IVIg mit Azathioprine Thrombopoetin-
Liver test Low Platelet count]; schwangerschaftsassoziierte Rezeptoragonisten
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura [TTP]).50 Vincaalkaloide
Aus medizinischer Sicht gibt es keinen Grund, warum eine IVIg, intravenöses Immunglobulin. Angaben von Provan et al. Blood 2010.25
Patientin mit ITP nicht schwanger werden sollte, obschon
Die ITP hat in den meisten Fällen keinen Einfluss auf
gewisse Faktoren, wie Thrombozytenzahl, Symptome und
Behandlung von Patienten mit
den Fötus, obschon manche Säuglinge mit tiefen
allgemeiner Gesundheitszustand, berücksichtigt werden
Immunthrombozytopenie
Thrombozytenzahlen geboren werden oder dies in kurzer Zeit
müssen.50
nach der Entbindung entwickeln (innerhalb von 2 - 5 Tagen).25
Frauen mit einer milden stabilen ITP benötigen in der Häufig normalisiert sich die Thrombozytenzahl ohne weitere
Schwangerschaft meistens keine Behandlung. Bei Behandlung wieder. In 5–10% der Fälle entwickelt sich eine
Frauen mit symptomatischer ITP ist die Behandlung von schwere Thrombozytopenie; die Inzidenz der Hirnblutung ist
der Thrombozytenzahl sowie dem Risiko der Blutungen allerdings gering.50 Invasive Eingriffe, um die Thrombozytenzahl
mütterlicherseits abhängig (Tabelle 9).25 Eine kontinuierliche beim Fötus zu bestimmen, sind mit einem höheren Risiko
Überwachung während der gesamten Schwangerschaft verbunden als das Risiko einer intrakraniellen Blutungen beim
ist erforderlich: zu Beginn monatlich, ab der 28. Fötus durch die Thrombozytopenie.50 Für das Risiko einer
Tabelle 10. Hauptaufgaben von Mitarbeitern bei der Betreuung von ITP Patienten
Stadium Bildungsmöglichkeit
Bei der Diagnose • Generelle Übersicht über die ITP geben (z.B. was ist eine ITP?)
• Die Auswirkungen der Krankheit erklären und allgemeine Prognose erstellen
• Häufige Mythen ausräumen und Patienten beruhigen (z.B. ITP ist nicht ansteckend, angeboren oder vererbbar)
• Beratung über Änderungen des Lebensstils (z.B. Aktivitäten, die man meiden sollte)
• Alle Behandlungsoptionen anschauen, vor allem Erstbehandlungen - Vorteile, Nebenwirkungen
• Überblick über die routinemässigen Laboruntersuchungen geben (z.B. Thrombozytenzahl)
• Quellen abgrenzen, um Patienten psychosozial zu unterstützen und mit Wirkungsmechanismen umgehen
Symptomatische • Dosis, Anwendung und Dauer der Behandlung beschreiben
Krankheit • Nebenwirkungen der Therapie behandeln
• Beratung bei Zweitlinienbehandlung, vor allem Splenektomie (Prozedur, Vorteile, Risiken, langzeitige Folgen)
• Das Risiko von Komplikationen verringern (z.B. ausführlich beschreiben, welche Medikamente man meiden soll)
• Patienten, bei denen Erst- und Zweitbehandlungen fehlgeschlagen sind, weitere Optionen anbieten
Schwangerschaft • Jegliche Sicherheitsbedenken für Mutter und Fötus genau beschreiben
• Die Folgen schlimmerer Krankheit mütterlicherseits erklären
• Das Risiko der Schwangerschaft selber beschreiben
Andauernde • Terminkalender bieten
Behandlung und • Erklären, wie man die Zeichen und Symptome einer sinkenden Thrombozytenzahl aufzeigt
Nachbehandlung • Klar machen, wann man ärztlichen Rat suchen sollte
• Patienten ermutigen, eine Selbsthilfegruppe aufzusuchen
ITP, Immunthrombozytopenie.
16 Immunthrombozytopenie - Ein praxisnaher Leitfaden für medizinisches FachpersonalHirnblutung beim Säugling scheint es zwischen vaginaler erklären was eine ITP ist, wie die ITP den Patienten
Geburt und Kaiserschnitt keinen Unterschied zu geben.25 betrifft und welche Behandlungsoptionen es gibt
(inklusive Nutzen, Dosis, Anwendung und Dauer der
Hauptaufgabe von Mitarbeitern bei Behandlung, sowie Umgang mit möglichen Neben-
der Betreuung von ITP Patienten wirkungen) (Tabelle 11).
2. Unterstützung geben – um Patienten und ihre Familien
Zwei der Hauptaufgaben von Pflegenden beinhalten:
den Umgang mit den physiologischen und psychosoziale
1. Patientenschulung (Tabelle 10) – insbesondere Folgen der ITP zu erleichtern.
Tabelle 11. Nebenwirkungen der Behandlung behandeln*
Behandlung Nebenwirkung Behandlungsmöglichkeiten
Corticosteroide Gewichtszunahme (kann schnell sein • Salz vermeiden um die Einlagerung von Flüssigkeit zu reduzieren
und zu Vollmondgesicht führen) • Essen mit viel Fett und Zucker vermeiden
• Komplexe Kohlenhydrate essen
Muskelschwund • Mehr Training
Magen/Darm • Am Anfang des Tages nach dem Essen einnehmen
• Protonpumpenhemmer können nötig sein
Oedeme • Diuretika verwenden
• Übermässig viel Speisesalz vermeiden
• Kompressionsstrümpfe tragen
Behandlung von Patienten mit
Müdigkeit • Aktivitäten vorsichtig angehen
• Einnahmezeit einteilen - entweder mogens früh oder abends spät einnehmen
Immunthrombozytopenie
• Sicherstellen, dass der Patient genug Schlaf hat
Hypoglykämie/Diabetes • Ernährung umstellen
• Kohlenhydrate und Zucker vermeiden
• Geordnete Überwachung des Glukosespiegels
• Orales hypoglykämisches oder subkutanes Inuslin kann nötig sein
Akneiformer Ausschlag • Nicht reizende Seifen verwenden
• Zeitgemässe oder orale Antibiotika müssen evtl. verschrieben werden
Immunsuppression • Auf Infektionen untersuchen
• Dem Patienten erklären, Zeichen und Symptome zu melden
Andere • Den Patienten über mögliche Stimmungsschwankungen beraten
• Blutdruck messen
• Auf Zeichen von Osteoporose untersuchen
IVIg Infusionsreaktionen • Langsame Infusionsgeschwindigkeit, vor allem bei den ersten zwei Gaben
• Patienten über mögliche allergische Reaktionen beraten
Immunsuppressiva Immunsuppression • Auf Infektionen untersuchen
• Dem Patienten erklären, Zeichen und Symptome zu melden
Störungen der Leberfunktion • Leberenzyme die ersten 8 Wochen wöchentlich überprüfen, dann monatlich
(bei Azathioprin)
Knochenmarksuppression • Thiopurin-Methyltransferasespiegel überprüfen
(bei Azathioprin)
Splenektomie Infektionen • Antibiotika müssen evtl. verschrieben werden
• Vor der Splenektomie und alle 5 Jahre danach, Impfungen gegen Pneumokokken
und Hämophilie
• Sicherstellen, dass Impfungen aktuell sind, wenn ins Ausland reisend
Thrombopoetin- Kopfschmerzen • Eher Paracetamol als Aspirin oder entzündungshemmende Mittel verwenden,
Rezeptoragonisten weil diese die Thrombozytenfunktion beeinflussen können
*Empfehlungen basieren auf Expertenmeinung.
Kapitel 3: Behandlung von Patienten mit Immunthrombozytopenie 17Behandlung von Patienten mit
Immunthrombozytopenie
18 Immunthrombozytopenie - Ein praxisnaher Leitfaden für medizinisches FachpersonalKapitel 4. Immunthrombozytopenie –
Patientenerwägungen
Die Reise des ITP Patienten Lebensqualität und die Arbeitseffektivität beeinflussen.51 Eine
an die Situation angepasste Beratung und Unterstützung ist
ITP Patienten erleben eine Vielzahl an Gefühlen, die esenziell, um Patienten und ihren Familien im Umgang mit der
abhängig vom Verlauf der Erkrankung und dem jeweiligen ITP zu helfen.
Lebensabschnitt sehr unterschiedlich sein können. Diese
Gefühle können als direkte Folge der Erkrankung, wegen Mit der ITP leben
der Behandlung oder durch den individuellen Umgang mit
der Erkrankung hervorgerufen werden. 10–20% der Kinder, Die ITP ist behandelbar und auch die Patienten können ihren
die eine chronische ITP entwickeln, können Mühe haben mit Teil dazu beitragen, um Komplikationen zu verhindern (Tabelle
der Krankheitslast und den Nebenwirkung der Behandlung. 12).52 Das erste Ziel der Behandlung ist, eine stabile und
Kinder neigen stärker dazu, über das Erscheinungsbild und die sichere Thrombozytenzahl (>50 x 109/l) zu erreichen und
Einschränkungen im Alltag besorgt zu sein.36 Beispielsweise aufrecht zu erhalten, um das Risiko von schweren Blutungen
haben einige Kinder unter der Behandlung eine deutliche zu minimieren unter Verwendung der Therapie, die mit den
Gewichtszunahme, was oftmals zu Depressionen führt. Kinder wenigsten Nebenwirkungen verbunden ist. Grundsätzlich
können sich ausgegrenzt fühlen, wenn es ihnen nicht möglich soll die Behandlung individuell auf den einzelnen Patienten
ist, an Alltagsaktivitäten mit ihren Freunden teilzunehmen. zugeschnitten werden.25 Wichtig ist, dass Patienten mit
Bei Erwachsenen besteht häufiger die Besorgnis über erniedrigter Thrombozytenzahl, die eine Behandlung
unkontrollierte Blutungen und über die Folgen der Behandlung, benötigen, die Medikamente wie verordnet einnehmen und die
z. B. einer Splenektomie.28 Die Symptome der ITP können die Thrombozytenzahl regelmässig kontrolliert wird.
Tabelle 12. Empfehlungen für Patienten*
Medikamente Medikamente, welche die Thrombozytenfunktion beeinflusst, vermeiden:
• Blutverdünnende Arzneimittel - Aspirin, Marcoumar, Sintrom, Warfarin
• Nicht-steroidale entzündungshemmende Mittel – Ibuprofen, Naproxen
• Thrombozytenaggregationshemmer – Guaifenesin
Bei Schmerzen und Fieber Medikamente, die Paracetamol enthalten, verwenden
Wenn Aspirin, NSAIDS, Warfarin oder andere Antithrombotika nötig sind, Thrombozytenzahl auf 40–50 x 109/l halten11
Aktivitäten Die meisten Aktivitäten sind möglich
Sexuelle Aktivität ist nicht begrenzt, obwohl bei tiefer Thrombozytenzahl und aktiver Blutung Achtsamkeit nötig ist.
Aktivitäten mit hohem Verletzungsrisiko meiden: Kopf, Hals und Genick – auch Kontaktsportarten (Football, Rugby, Boxen)
Beim Arbeiten mit Messern oder anderen Werkzeugen Handschuhe tragen
Immunthrombozytopenie –
Wenn angebracht, schützende Kleidung wie Helm, Knie-, Ellbogen- oder Handgelenkschoner tragen
Patientenerwägungen
Bei Kindern für weiche Unterlagen auf Spielplätzen sorgen
Persönliche Zähne mit einer weichen Zahnbürste putzen
Hygiene Wenn die ThrombozytenzahlBei Frauen kann die Menstruation zu einem Problem werden. Der Lebensstil des ITP Patienten
Häufig leiden diese ITP-Patientinnen unter schweren und
verlängerten Blutungen, die zu einer Anämie führen können. Allgemein ist es wichtig, einen gesunden Lebensstil und eine
Hier können Ovulationshemmern oder Intrauterinpessare, die ausgewogene Ernährung zu aufrecht zu erhalten (Tabelle
Progesteron enthalten und zur Atrophie des Endometriums 14).52 Hierzu gehört die Reduzierung des Koffeinkonsums, das
führen, Abhilfe schaffen.39 Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsäure) Rauchen aufzugeben und für genügend Trainung und Schlaf zu
können den menstrualen Blutverlust zusätzlich reduzieren. sorgen.52 Es wird empfohlen, dass ITP Patienten sich täglich
Bei Anämie ist es sinnvoll regelmässig den Eisenstatus zu 10–15 Minuten an der Sonne aufhalten, um die Vitamin D
kontrollieren und allenfalls Eisen zu substituieren. Produktion zu erhöhen und so einer Osteoporose vorzubeugen.
Patienten sollen ermutigt werden ein Tagebuch zu führen und
Für Patienten, die sich einer zahnärztlichen oder chirurgischen aufzuzeichnen, wie sie sich fühlen; so kann aufgezeigt werden,
Behandlung unterziehen müssen, gibt es Empfehlungen, ob ein Zusammenhang zwischen den Faktoren körperliches
welche Thrombozytenzahl vor dem Eingriff erreicht werden Wohlbefinden, Lebensstil und Erkrankung besteht.
sollte (Tabelle 13).25 Auch hier kann Tranexamsäure (25 mg/
kg) eingesetzt werden, um schwere postoperative Blutungen zu
verhindern.39
Tabelle 13. Empfehlungen der Thrombozytenzahl bei
zahnärztlichen und chirurgischen Eingriffen
Massnahme Thrombozytenzahl (x 109/l)
Zahnheilkunde ≥20
Extraktion
Einfach ≥30
Komplex ≥50
Lokalanästhesie ≥30
Kleine Operation ≥50
Grosse Operation ≥80
Grosse neurologische Operation ≥100
Angaben von Provan et al. Blood 2010.39
Tabelle 14. Ernährungsempfehlungen
Reichlich Wasser trinken (mindestens 2l/Tag) und Ballaststoffe essen Um Verstopfung zu vermeiden
Biologisch essen Pestizide und Herbizide können Autoimmunkrankheiten verschlimmern
Dunkles, Blatt-reiches und grünes Gemüse essen (z.B. Grünkohl) Beinhalten Kalzium, Mineralstoffe und Vitamin K, welche Blutgerinsel fördern
Immunthrombozytopenie –
Patientenerwägungen
Einnahme von Heidelbeeren, roten/violetten Traubenprodukten, Beinträchtigen Blutgerinnsel
Knoblauch, Ginseng und Tomaten reduzieren
Einnahme von Milchprodukten reduzieren (Milch, Käse, Joghurt) Tragen zur Schleimbildung bei und verschlimmern manche
Autoimmunkrankheiten
Alkoholische Getränke vermeiden Kann das Knochenmark, wo Thrombozyten produziert werden, und die Leber,
wo Blutgerinnungsfaktoren und Trombopoetin prodziert werden, schädigen
Produkte, die Chinin enthalten, vermeiden Kann Thrombozytenzahl senken
Diese Empfehlung sind die Ansicht der Platelet Disorder Support Association.52
20 Immunthrombozytopenie - Ein praxisnaher Leitfaden für medizinisches FachpersonalSie können auch lesen
