Behandlung von Suchtstörungen- Was kann der Justizvollzug vom Maßregelvollzug lernen? - BAGÄP
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Behandlung von Suchtstörungen – Was kann der Justizvollzug vom Maßregelvollzug lernen? Dr. med. Deniz Cerci, MBA MRCPsych MSc Leitender Oberarzt Klinik für Forensische Psychiatrie BAGÄP Frühjahrstagung 2022
Übersicht
1. Was bedeutet Maßregel?
2. Unterbringung in einer Entziehungsanstalt
3. Behandlungskonzepte
4. Rückfälle und Abbrüche
5. Effektivität der Suchtbehandlung im Maßregelvollzug
6. Ausblick und Diskussion
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockWas bedeutet Maßregel?
Maßregeln der Besserung und Sicherung sind
1. die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus,
2. die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt,
3. die Unterbringung in der Sicherungsverwahrung,
4. die Führungsaufsicht,
5. die Entziehung der Fahrerlaubnis,
6. das Berufsverbot.
(§ 61 StGB)
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockWas bedeutet Maßregel?
Maßregeln der Besserung und Sicherung sind
1. die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus,
2. die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt,
3. die Unterbringung in der Sicherungsverwahrung,
4. die Führungsaufsicht,
5. die Entziehung der Fahrerlaubnis,
6. das Berufsverbot.
(§ 61 StGB)
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockWas bedeutet Maßregel?
Dual role dilemma
Behandlung Sicherung
der der
Patient:innen Allgemeinheit
(Konrad & Völlm 2010)
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockWas bedeutet Maßregel?
Die Maßregelvollzugsgesetze sind
Ländersache.
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RostockUnterbringung in einer Entziehungsanstalt
§ 64 StGB
(1) Hat eine Person den Hang, alkoholische Getränke oder andere
berauschende Mittel im Übermaß zu sich zu nehmen, und wird sie
wegen einer rechtswidrigen Tat, die sie im Rausch begangen hat
oder die auf ihren Hang zurückgeht, verurteilt oder nur deshalb nicht
verurteilt, weil ihre Schuldunfähigkeit erwiesen oder nicht
auszuschließen ist, so soll das Gericht die Unterbringung in einer
Entziehungsanstalt anordnen, wenn die Gefahr besteht, dass sie
infolge ihres Hanges erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird.
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockUnterbringung in einer Entziehungsanstalt
§ 64 StGB
(2) Die Anordnung ergeht nur, wenn eine hinreichend konkrete
Aussicht besteht, die Person durch die Behandlung in einer
Entziehungsanstalt innerhalb der Frist nach § 67d Absatz 1 Satz 1
oder 3 zu heilen oder über eine erhebliche Zeit vor dem Rückfall in
den Hang zu bewahren und von der Begehung erheblicher
rechtswidriger Taten abzuhalten, die auf ihren Hang zurückgehen.
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RostockUnterbringung in einer Entziehungsanstalt
• Behandlungsdauer 2 Jahre mit Möglichkeit der Verlängerung um
zwei Drittel der Freiheitsstrafe bei entsprechender Anrechnung
• üblicherweise Vorwegvollzug der Freiheitsstrafe
• halbjährliche gerichtliche Prüfung
• wird bei Aussichtslosigkeit für erledigt erklärt
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RostockUnterbringung in einer Entziehungsanstalt
• Kosten des Strafvollzugs 2/5 der Kosten des Maßregelvollzugs
• langfristig jedoch deutliche Einsparungen
(Entorf 2007)
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RostockUnterbringung in einer Entziehungsanstalt
Stichtagserhebung (2019):
• 91,2 % männlich
• Altersdurchschnitt 37 Jahre
• 10 BZR-Einträge
• 1/3 multiple Substanzabhängigkeit
• Häufig dissoziale, emotional instabile oder
kombinierte Persönlichkeitsstörung
(Riedemann & Berthold 2020)
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RostockTherapiekonzepte
• kein allgemeingültiges Konzept
zur Behandlung im
Maßregelvollzug
• Anwendung allgemeiner
Leitlinien zur Suchtbehandlung
• Anwendung allgemeiner
Standards zur Behandlung im
Maßregelvollzug (Müller et al.
2017)
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RostockSuchtbehandlung
(Qualifizierte) Entwöhnungsbehandlung
Entgiftung (Langzeittherapie)
Im Maßregelvollzug:
Aufnahmephase Behandlungsphase
(Aufnahmestation) (Behandlungsstation)
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RostockBehandlung im Maßregelvollzug
• Behandlung dauert durchschnittlich 3,5 Jahre (Muysers et al.
2011)
• Entlassung zwischen Halbstrafentermin und Höchstfrist
• Planungsunsicherheit erschwert die Behandlung
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RostockAufnahmephase
• Qualifizierte Entgiftung: mit therapeutischer Begleitung
• ca. 3 Monate
• Aufnahmediagnostik
• Psychometrische Testung
• Risikokonzeptualisierung
• Motivational Interviewing (MI)
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RostockTranstheoretisches Modell
Absichtslosigkeit
Rückfall Absichtsbildung
Aufrechterhaltung Vorbereitung
Handlungsstadium
(Prochaska & diClemente 1984)
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RostockMotivational Interviewing
Grundprinzipien:
(Miller & Rollnick 2015)
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RostockEntwöhnungsphase
Entwöhnung: Kriminaltherapie:
• Expositionstherapie • Reduktion von Risikofaktoren
• Rückfallprophylaxe für Straffälligkeit
• Stärkung von protektiven
Faktoren
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RostockAllgemeine Therapieprinzipien
• Behandlung in Wohngruppen (Soziomilieutherapie):
Verantwortungsübernahme für Kochen, Reinigen, Einkaufen etc.
• Kognitiv-verhaltenstherapeutischer Therapieansatz
• Einzeltherapie und Gruppenangebote
• Psychoedukation
• Ergo-, Arbeits- und Sporttherapie
• Einbezug von Angehörigen
• Genesungsbegleitung
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RostockLockerungsstufen (LS)
LS 1 Durchlaufen von Lockerungsstufen
LS 2 LS 1: Ausführung mit zwei Mitarbeiter:innen
LS 3 LS 4: Ausgang mit Mitarbeiter:in oder geeignete:m
LS 4 Dritte:n
LS 5
LS 6: selbstständiger Ausgang bis zu 6 Stunden
LS 6
LS 7
LS 8: Kurzurlaub bis zu 3 Tagen
LS 8 LS 10: Langzeiturlaub über 2 Wochen
LS 9
LS10
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RostockLockerungsstufen (LS)
• Extramurale Erprobung
• Anwendung von Fertigkeiten in realen Lebenssituationen
• Aufbau und Festigung sozialer Beziehungen
• Praktika und Arbeit
• Anbindung an ambulante Versorgungsstrukturen
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RostockAllgemeine Therapieprinzipien
• Risk-Need-Responsivity (RNR)
• Good-Lives-Model
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RostockRisk-Need-Responsivity (RNR)
• Ausrichtung des
Behandlungsprogramms am
Risiko, den Bedürfnissen und der
Ansprechbarkeit
(Bonta & Andrews 2017)
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RostockRisk-Need-Responsivity (RNR)
Risk Wer soll Intensität und Dauer der
behandelt Therapiemaßnahmen sollen sich am
werden? Rückfallrisiko des Patienten ausrichten.
Need Was soll Ausrichtung der Behandlung auf die
behandelt konkreten individuellen (dynamischen)
werden? Risikofaktoren („kriminogene Bedürfnisse“)
Responsivity Wie soll Berücksichtigung der individuellen
behandelt Ansprechbarkeit des:der Patient:in
werden?
(Bonta & Andrews 2017)
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockRisk-Need-Responsivity (RNR)
Risikofaktoren, die mit Kriminalität und Rückfälligkeit in
Zusammenhang gebracht werden:
1. Vorgeschichte antisozialen Verhaltens
2. antisoziale Kognitionen (deliktbegünstigende Einstellungen)
3. antisoziale Persönlichkeitsstruktur
4. kriminalitätsförderndes soziales Umfeld
(Bonta & Andrews 2017)
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RostockRisk-Need-Responsivity (RNR)
Risikofaktoren, die mit Kriminalität und Rückfälligkeit in
Zusammenhang gebracht werden:
5. familiäre/eheliche Probleme
6. Mangel an Erfolg in der Schule und/oder bei der Arbeit
7. fehlende prosoziale Freizeitaktivitäten
8. Substanzmissbrauch
(Bonta & Andrews 2017)
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockAllgemeine Therapieprinzipien
Good-Lives-Model
• Stärkung der Ressourcen zum
Erreichen individueller Lebensziele
• Fokussierung auf Stärken anstatt von
Defiziten
• Ausrichtung an „primären Gütern“
(Ward 2002)
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RostockGood-Lives-Model
Primäre Güter
(physisch
Selbst-
gesundes) Wissen Autonomie innerer Frieden
wirksamkeit
Leben
Freund-
Gemeinschaft Spiritualität Freude Kreativität
schaften
(Ward 2002)
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RostockSubstitutionsbehandlung
• Behandlung gut evaluiert (NICE 2016)
• im Maßregelvollzug selten eingesetzt: nur
6,3 % der Patient:innen im Jahr 2019 bei
10,5 % Opiatabhängigen und über 30 %
Mehrfachabhängigen (Riedemann &
Berthold 2020)
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RostockSubstitutionsbehandlung
Argumente dafür: Argumente dagegen:
• bessere Therapieadhärenz • Handel
• niedrigere Mortalität • praktische Umsetzung
• bessere psychosoziale • rechtliche Aspekte
Einbindung • Auftrag zu heilen oder vor Rückfall
• geringere Rückfallhäufigkeit in zu bewahren (?)
Bezug auf Straftaten
• Äquivalenzprinzip
(Völlm & Cerci 2021)
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockUmgang mit Rückfällen
• Ca. ein Viertel der Behandelten im Jahr 2019 (Riedemann &
Berthold 2020)
• Rückfalle sind Teil der Suchterkrankung
• Wichtig sind ein offener Umgang und ein Abbau von Scham und
Schuld
• Anders verhält es sich bei wiederholten „nicht-offenen“
Rückfällen oder Handeltreiben
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockTherapieabbrüche
• Etwa die Hälfte der § 64-er Behandlungen wird mangels
Erfolgsaussicht vorzeitig für erledigt erklärt (von der Haar 2013)
• Nach Therapieabbruch ist die Prognose noch schlechter als
wenn nie eine Therapie begonnen wurde (McMurran & Theodosi
2007)
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockTherapieabbrüche
• Patient:innen und Therapeut:innen machen die jeweils andere
Seite verantwortlich (Querengässer 2016)
• Zwei Drittel der Patient:innen glauben, trotzdem von der
Behandlung profitiert zu haben (Querengässer 2014)
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RostockEffektivität der Suchtbehandlung
• Deutscher Sonderweg, dadurch schwere Vergleichbarkeit
• Beste Evidenz für therapeutische Gemeinschaften und kognitive
Verhaltenstherapie (McMurran 2007)
• Nicht wirksam: reine Verhaltenstherapie, „boot camps“,
Gruppenberatung
• Im Cochrane Review: therapeutische Gemeinschaft (Perry et al.
2019)
• Direktvergleich Regelvollzug: um 30 % geringere
Strafrückfälligkeit (Schalast et al. 2019)
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RostockAusblick
Kritik am § 64 StGB:
• Deutsche Besonderheit im internationalen Vergleich
• Behandlung gegen den Willen einwilligungsfähiger Personen
• Steigende Einweisungszahlen
• unscharfe Kriterien
• Hohe Abbruchzahlen
• Strategische Entscheidungen Untergebrachter hinsichtlich
Unterbringungsdauer
! Reformbedarf?
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RostockFragen und Diskussion BAGÄP Frühjahrstagung 2022
Literatur (1)
Bonta, J., Andrews, D. A., & Andrews, D. A. (2017). The psychology of criminal conduct (Sixth
Edition). Routledge, Taylor & Francis Group.
Entorf, H. (2007). Evaluation des Maßregelvollzugs: Grundsätze einer Kosten-Nutzen-Analyse.
Darmstadt Discussion Papers in Economics, 183, 52.
Konrad, N., & Völlm, B. (2010). Ethical Issues in Forensic and Prison Psychiatry. In H. Helmchen
& N. Sartorius (Eds.), Ethics in Psychiatry (Vol. 45, pp. 363–380). Springer Netherlands. https://
doi.org/10.1007/978-90-481-8721-8_22
McMurran, M. (2007). What works in substance misuse treatments for offenders? Criminal
Behaviour and Mental Health, 17(4), 225–233. https://doi.org/10.1002/cbm.662
Miller, W. R., Rollnick, S., & Demmel, R. (2015). Motivational interviewing (J. Reuß & C. Trunk,
Trans.; 3. Auflage des Standardwerks in Deutsch). Lambertus.
Müller, J. L., Saimeh, N., Briken, P., Eucker, S., Hoffmann, K., Koller, M., Wolf, T., Dudeck, M.,
Hartl, C., Jakovljevic, A.-K., Klein, V., Knecht, G., Müller-Isberner, R., Muysers, J., Schiltz, K.,
Seifert, D., Simon, A., Steinböck, H., Stuckmann, W., … Zeidler, R. (2017). Standards für die
Behandlung im Maßregelvollzug nach §§ 63 und 64 StGB: Interdisziplinäre Task-Force der
DGPPN. Der Nervenarzt, 88(S1), 1–29. https://doi.org/10.1007/s00115-017-0382-3
Muysers, J., Lux, H., & Senger, S. (2011). Behandlung im Maßregelvollzug. Psychiatrie und
Psychotherapie up2date, 5(02), 113–128. https://doi.org/10.1055/s-0030-1266014
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockLiteratur (2)
National Institute for Health and Care Excellence. (2016). Methadone and buprenorphine for the
management of opioid dependence. 38.
Perry, A. E., Martyn-St James, M., Burns, L., Hewitt, C., Glanville, J. M., Aboaja, A., Thakkar, P.,
Santosh Kumar, K. M., Pearson, C., Wright, K., & Swami, S. (2019). Interventions for drug-using
offenders with co-occurring mental health problems. Cochrane Database of Systematic Reviews.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD010901.pub3
Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking:
Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3),
390–395. https://doi.org/10.1037//0022-006X.51.3.390
Querengässer, J. (2014). Abbruchgründe und Risikofaktoren für Therapieabbrüche nach § 64
Strafgesetzbuch (StGB).
Querengässer, J., Bulla, J., Mielke, R., Hoffmann, K., & Ross, T. (2016). Patienten- und
Therapeutensicht auf Abbruchgründe bei Therapien nach § 64 StGB. SUCHT, 62(4), 225–231.
https://doi.org/10.1024/0939-5911/a000433
Riedemann, C., & Berthold, D. (2020). Auswertung der Daten der deutschlandweiten
Stichtagserhebung im Maßregelvollzug gem. § 64 StGB - 2019. MRVZN Bad Rehburg.
Schalast, N. (2019). Was rechtfertigt eine Behandlungsmaßregel für Täter mit Suchtproblemen?
Recht & Psychiatrie, 03/2013, 141–146. https://doi.org/10.1486/RP-2019-03_141
BAGÄP Frühjahrstagung 2022 Universitätsmedizin
RostockLiteratur (3)
Völlm, B., & Cerci, D. (2021). Suchtbehandlung im Maßregelvollzug: Narrativer Review. 9.
von der Haar, M. (2013). Stichtagserhebung im Maßregelvollzug nach §64 StGB. MRVZN Bad
Rehburg.
Ward, T. (2002). The management of risk and the design of good lives. Australian Psychologist,
37(3), 172–179. https://doi.org/10.1080/00050060210001706846
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RostockVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Dr. med. Deniz Cerci, MBA MRCPsych MSc deniz.cerci@med.uni-rostock.de BAGÄP Frühjahrstagung 2022
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