Blutbild verändert - abhaken oder abklären? DLR-Fliegerarzttage 12.06.2021

Blutbild verändert – abhaken oder abklären?
       DLR-Fliegerarzttage 12.06.2021

Persönliches
• Frank Steffens, 1967 in Köln geboren
• Arzt für Innere Medizin, Hämato-Onkologie, Gastroenterologie
• 2008-2015 Chefarzt Innere Medizin Krankenhaus Johanneum,
  Wildeshausen
• Seit 2015 niedergelassen in Damme, Landkreis Vechta
• Praxis www.onkologie.plus
• Email steffens@onkologie.plus

Potentielle Interessenskonflikte
• Anstellungsverhältnis oder Führungsposition
      Keine
• Beratungstätigkeit
      Keine
• Aktienbesitz
      Keine
• Honorare/Advisory boards
      Novartis, Amgen, Servier, Janssen
• Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen
      Keine
• Gutachtertätigkeit
      Keine

Normwerte (Abweichungen je nach Labor möglich)

Erythrozyten                  4,3-5,7 Mio/µl (3,9-5,3)
Hämoglobin (Hb)               14-18 g/dl (12-16)
Hämatokrit (Hkt)              40-50% (37-48)
MCV (Ery-Volumen)             85-98 fl
MCH (Hb-Gehalt pro Ery)       28-34 pg
MCHC (Hb-Gehalt aller Erys)   31-37 g/dl
Thrombozyten                  140-400.000/µl
Leukozyten                    4000-10000/µl
Retikulozyten                 3-18‰

Differential-Blutbild (großes Blutbild)

Stabkernige Neutrophile       0-5%
Segmentkernige Neutrophile    30-80%
Eosinophile                   0-6%
Basophile                     0-2%
Lymphozyten                   15-50%
Monozyten                     1-12%

Was kann vorkommen?
•   Leukozyten
       zu niedrig
       zu hoch
       Verteilung Untergruppen verändert

•   Erythrozyten/Hämoglobin
        zu niedrig
        zu hoch

• Thrombozyten
      zu niedrig
      zu hoch

Prinzipiell immer gilt:       Erst mal den Verlauf kontrollieren

Welche erweiterte Diagnostik gibt es?
•   Verlaufskontrolle
•   Differential-Blutbild maschinell und mikroskopisch
•   Blutausstrich mikroskopieren
•   Durchflusszytometrie (FACS-Analyse)
•   Weitere Laboruntersuchungen
        Thrombozyten im Thrombexact-Röhrchen (Citratblut)
        Ferritin bei V.a. Eisenmangel
        Vitamin B12 bei V.a. Vitamin B12-Mangel
        Weitere Spezialdiagnostik,
                 z.B. JAK2-, CALR- und MPL-Mutationsanalyse
        Hämoglobin-Elektrophorese
        Beckenkammbiopsie

Leukozyten zu niedrig
•   Häufig bei Virusinfektionen, z.B. EBV
•   Häufig diskrete Leukopenie ohne erkennbare Ursache
•   Familiär bedingt
•   Knochenmarkschädigung medikamentös-toxisch
       Methotrexat
       Alkohol
       Zytostatische Therapie
•   Knochenmarkerkrankung

Agranulozytose
•   Medikamentös induzierte Immungranulopenie
•   Leukozyten (Granulozyten) < 500/µl
•   Auslöser: Analgetika (Novalgin), Thyreostatika, Psychopharmaka
•   Therapie G-CSF, z.B. Filgrastim

Leukozyten zu hoch
•   Erster Verdacht: Raucherleukozytose, Leukos oft bis 15.000/µl
•   Differentialdiagnostisch reaktive Veränderungen, Entzündung
    etc., hämatologische Erkrankung
•   Erkenntnisse durch Differential-Blutbild
        Segmentkernige Granulozyten erhöht: Raucherleukozytrose
        Lymphozyten erhöht: V.a. chronische lymphatische Leukämie
        Blasten: Alarmsignal, V.a. akute Leukämie
        (allerdings nur „weiße“ Reihe, nicht bei Erythroblasten)

Segmentkerniger – Stabkerniger – Eosinophiler - Basophiler

Eosinophilie, z.B. Allergien, parasitäre Erkrankungen

Lymphozyt - Monozyt

CLL – Gumprecht´sche Kernschatten

CML – „buntes“ Bild

AML mit Blasten

AML mit Auerstäbchen

Hämoglobin zu niedrig = Anämie
• Anämie mikrozytär/hypochrom
            Eisenmangel, Thalassämie
• Anämie normozytär
            Blutungsanämie, renale Anämie, Hämolyse
• Anämie makrozytär/hyperchrom
•           Vitamin B12-/Folsäuremangel, Alkoholabusus, MDS

Eisenmangelanämie
•   Eisenmangelanämie = Ferritin erniedrigt

•   Keine Eisengabe ohne erniedrigtes Ferritin!!!!

•   Intravenös nur „gutes“ Eisen, Monofer° oder Ferinject°, kein
    Ferrlecit

Thalassämie
• Angeborene Störung der Hämoglobinsynthese

• Vorkommen: Mittelmeerländer, Asien, Afrika

• Diagnose durch Hb-Elektrophorese; wenig normales Hb
  (HbA1:αα/ββ), mehr HbF (αα/γγ) und HbA2 (αα/δδ)

• Therapie: Blutkonserven; Deferasirox (Exjade°); bei Kindern
     Stammzelltransplantation

Hämolyse – normochrome Anämie
Erythrozytäre Störung:
Sichelzellanämie (angeboren)
Thalassämie
Glukose-6-phosphat-dehydrogenase-Mangel
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

Extraerythrozytäre Störung:
Wärme-/Kälte-Antikörper
Transfusionszwischenfälle
Mechanische Störung (Marschhämoglobinurie,
künstliche Herzklappen)
Hitzeschäden (Verbrennungen)
Infektschäden (Malaria)

Makrozytäre Anämie
• MCV und MCH erhöht

• Häufig Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel

• Häufig bei chronischem Alkoholabusus

• Differentialdiagnostisch MDS (Knochenmarkdiagnostik
  inklusive Molekular- und Zytogenetik)

Mikrozyten – normale Erys - Makrozyten

Malaria tropica

Sichelzellanämie (Test: Hb-Elektrophorese)

Hämoglobin zu hoch
•  Reaktiv bei Hypoxie, z.B. COPD; Pulsoxymetrie sinnvoll
•  Exsikkose
•  Myeloproliferative Neoplasie, z.B. Polycythaemia vera
      Diagnostik: Blutanalyse auf JAK2, MPL, CALR
• CML

Polycythaemia vera – Ziel-Hämatokrit 45% vs. 45-50%

•   Primärer Endpunkt: Tod durch Cardiovascular-
    oder thrombotisches Ereignis

Kugelzellanämie = Sphärozytose
• Claudia Pechstein:
      Erhöhte Retikulozytenwerte = Vorwurf Doping bei V.a.
      Einnahme Erythropoetin
      Diagnose milde Sphärozytose (Hämolyse, dadurch erhöhte
      Erythropoese)

• Prävalenz ca. 1:2.500 – 5.000

• Häufigste angeborene hämolytische Anämie in Nordeuropa

Thrombozyten zu niedrig
•    Immer Kontrolle im Thrombexact-Röhrchen (alternativ Citratblut)
•    Typischer Patient mit Immunthrombopenie
         gesund
         Leukozyten, Hämoglobin im Normbereich
•   Immer Ausschlussdiagnose
•   Laut Leitlinie existiert kein Thrombozytenwert, der eine Therapie
    bedingt
•   Üblicherweise für geplante OP Thrombozyten > 100.000/µl
•   Ansonsten toleriert man Thrombozyten > 20.000-30.000/µl

EDTA-induzierte Pseudothrombopenie

Test: Kontrolle im Thrombexact-Röhrchen (Citratblut)

Thrombozyten zu hoch
•   Eisenmangel !

•   V.a. myeloproliferative Neoplasie, Abklärung durch
    molekulargenetische Bestimmung von JAK2, MPL und CALR

Warnzeichen des Blutbildes
•   Leukozyten  15.000/µl
•   Blasten im Differential-Blutbild
•   Thrombozyten > 600.000/µl
•   Thrombozyten < 80.000/µl
•   Hämoglobin < 10 g/dl
•   Hämoglobin > 18 g/dl

Meistens harmlos
•   Leukozytose, im Diff-BB durch Granulozyten bedingt
•   Leukopenie mit atypischen Lymphozyten bei Jugendlichen
•   Thrombozyten 80.000-140.000/µl
•   Hb im oberen Normbereich

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