EISENMANGEL EIN AKTUELLER LEITFADEN FÜR DIE DIAGNOSTIK - Bioscientia
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EISENMANGEL EIN AKTUELLER LEITFADEN FÜR DIE DIAGNOSTIK
BIOSCIENTIA / EISENMANGEL
// EISENMANGEL IST DIE HÄUFIGSTE MANGELERKRANKUNG
DES MENSCHEN. IHN FRÜHZEITIG ZU ERKENNEN IST
NICHT TRIVIAL.
DARUM GEHT‘S EISENMANGEL
• Der Eisenmangel ohne Anämie ist Eisen (Fe) ist, noch vor Silizium, das am Personen mit erhöhtem Risiko für einen
weit häufiger als angenommen und häufigsten vorkommende Element auf Eisenmangel sind:
wird aufgrund seiner untypischen der Erde. Wir leben quasi auf einem Ei-
• Frauen im reproduktionsfähigen Alter
Klinik regelmäßig unterdiagnosti- sen-Silizium Planeten.
ziert. • Vegetarier/Veganer
Paradoxerweise leidet aber nahezu ein
• Ein idealer singulärer Eisenpara-
Drittel der Weltbevölkerung an Erkran- • Kinder in Wachstum und Pubertät
meter existiert nicht. Besteht der kungen, die mit einem Eisenmangel as-
• Sportler
Verdacht auf einen Eisenmangel, soziiert sind. Im Vordergrund steht hier-
ist die Kombination mehrerer bei die Anämie. • Blutspender
Eisenparameter erforderlich, um
eine Bewertung des Eisenstatus In Europa beträgt die Prävalenz des
eines Patienten vornehmen zu Eisenmangels 5–10 %. Bei Frauen im JE NACH SCHWEREGRAD LÄSST
können. gebärfähigen Alter beträgt sie bis 20 %. SICH DER EISENMANGEL IN DREI
Weitere Risikogruppen sind Säuglinge, STADIEN EINTEILEN:
• Als effiziente Basisdiagnostik zur Kleinkinder und Adoleszenten [1, 2].
Beurteilung des Eisenstatus emp- • Stadium I Speichereisenmangel
fiehlt sich die Kombination aus • Stadium II funktioneller Eisenmangel,
jeweils einem sensitiven Indikator Hinzu kommt im letzten Jahrzehnt ein
dynamisch wachsender Anteil von Vege- Transporteisenmangel
für Speichereisen, Funktionseisen,
Entzündungsprozesse sowie einem tariern und Veganern. Deutschland be- • Stadium III Anämie
Indikator für den Schweregrad des legt laut einer aktuellen Allensbach-Um- (mikrozytär-hypochrom)
Eisenmangels. Dies leisten die frage mit 8 % Vegetariern den
Bei den Stadien I und II spricht man von
Parameter kleines Blutbild, Ferritin, Spitzenplatz in Europa [3].
Eisenmangel ohne Anämie oder „sub-
CRP und Löslicher Transferrin- anämischem Eisenmangel“.
Rezeptor.
WANN LIEGT EIN EISENMANGEL VOR?
Der Eisenmangel ist definiert als Vermin- BEI WELCHEN SYMPTOMEN MUSS
derung des Gesamtkörpereisens. Er ist
MAN AN EINEN EISENMANGEL
mit ca. 80 % die bei weitem häufigste Ur-
sache einer Anämie. Eine Anämie liegt DENKEN?
nach WHO vor, wenn die Hämoglobin- Der Eisenmangel ohne Anämie (Stadium
konzentration bei Frauen 12 g/dl und I und II) ist viel häufiger als angenom-
bei Männern 13 g/dl unterschreitet. men und wird aufgrund seiner un-
typischen Klinik regelmäßig unterdiag-
Die Ursachen des Eisenmangels sind
nostiziert. Führende Symptome dieses
vielfältig. Einige Individuen sind aber be-
subanämischen Eisenmangels beim
sonders gefährdet einen Eisenmangel zu
Erwachsenen sind anhaltende Müdig-
entwickeln.
keit, Leistungsverlust sowie Haarausfall.
Das Leitsymptom des ausgeprägten
Eisenmangels (Stadium III) ist, neben
einer Reihe weiterer diskreter klinischer
Symptome, die mikrozytäre hypochrome
Anämie.
02BIOSCIENTIA / EISENMANGEL
Nahrung Fe 3+
Darmlumen
Enterozyt
Fe2+ Fe2+
Fe2+
Ferritin
Ferro-
portin Fe 2+
Fe2+
Blut
Fe 3+
Transferrin
Körperzelle
Fe 3+
Fe 3+
TfR Transferrin
Fe2+ Fe2+ Fe2+ Fe2+
Ferritin Ferritin
Fe2+ Fe2+ Fe2+ Fe2+
TfR
sTfR
ABB. 1 Transportwege des Körpereisens. In der Eisenmangel-Diagnostik verwendete Parameter sind als gefüllte Symbole hervorgehoben.
TfR = Transferrin-Rezeptor; sTfR = löslicher Transferrin-Rezeptor
Symptome des Subanämischen Eisen- SPEICHEREISEN – TRANSPORTEISEN – FUNKTIONSEISEN
mangels bei Erwachsenen finden sich
bereits im Frühstadium: Nahrung ist die ausschließliche Eisen- Eine lösliche Variante des Transferrin-
quelle für den menschlichen Körper. Das Rezeptors wird dabei kontinuierlich in
• Anhaltende Müdigkeit, meiste Eisen wird durch Fleischverzehr den Blutkreislauf freigesetzt und lässt
Leistungsverlust (Fatigue-Syndrome) aufgenommen. Verglichen hierzu ist der sich im Serum nachweisen (sog. solub-
• Haarausfall Eisenanteil in Milchprodukten, Eiern und ler Transferrin-Rezeptor, sTfR).
den meisten Gemüsesorten eher gering. Bei Eisenmangel wird die Transferrin-
Symptome des Eisenmangels Einmal im Darm aufgenommen, geht Ei- Rezeptordichte in den erythropoetischen
bei Erwachsenen: sen zwei Wege: Zum einen wird es als Zellen frühzeitig hochreguliert. Dies führt
• Anämie (mikrozytär-hypochrom)
Speichereisen in Form von Ferritin in alle zu einem Anstieg des sTfR im Serum be-
Körperflüssigkeiten und Körperzellen reits vor dem Entstehen einer Anämie.
• blasse Konjunktiven und Haut verteilt (ABB. 1). Die sTfR-Serumkonzentration ist somit
Zum andern wird Eisen, gebunden an ein empfindliches Maß für die Eisenver-
• Brüchigkeit der Nägel
das Transport-Protein Transferrin, auf sorgung der Erythropoese.
• Mundwinkelrhagaden
dem Blutweg zu den eisenverwertenden Der überwiegende Teil des Körpereisens
• Trockene Haut Körperzellen transportiert („Transportei- (ca. 80 %) liegt als sog. Funktionseisen
sen“). vor, wobei es hauptsächlich im Hämo-
Symptome des Eisenmangels globin funktionell genutzt wird.
Die spezifische Aufnahme des an Trans-
beim Kind: ferrin gebundenen Eisens in die Zellen
• Wachstumsstörungen wird über den Transferrin-Rezeptor (TfR)
vermittelt.
• Neurologische Defizite
• Kognitive Defizite
03BIOSCIENTIA / EISENMANGEL
EMPFEHLUNGEN ZUR A. GEBÜNDELTE BASISDIAGNOSTIK: FERRITIN – STFR – CRP – BLUTBILD
LABORDIAGNOSTIK Als effiziente Basisdiagnostik zur Beur- Ein Anstieg des sTfR bei einer chroni-
In der täglichen klinischen Praxis zielt die teilung des Eisenstatus empfiehlt sich schen Entzündung weist ferner auf
rationale Labordiagnostik des Eisen- die Kombination aus jeweils einem sen- einen zusätzlichen Speichereisenmangel
mangels auf die Beantwortung von drei sitiven Indikator für Speichereisen, Funk- hin, also einer Kombination von
wesentlichen Fragen ab: tionseisen, Entzündungsprozesse sowie Speichereisenmangel und Eisenen-
einem Indikator für den Schweregrad verwertungsstörung. Der sTfR ist zudem
• Besteht ein Eisenmangel?
des Eisenmangels. eine wichtige Kerngröße zur Berechnung
• Handelt es sich um einen Speicher- Dies leisten die Parameter Ferritin, lös- des Ferritin-Indexes.
eisenmangel oder einen entzündungs- licher Transferrin-Rezeptor (sTfR), C-reak-
bedingten Funktionseisenmangel? tives Protein (CRP) und kleines Blutbild.
CRP
• Liegt bereits eine Eisenmangelanämie Durch die Bündelung dieser vier nicht-
vor (Stadium III)? Als hochsensitiver Entzündungsmarker
redundanten Parameter lassen sich die
gestattet CRP die wichtige Unterschei-
oben gestellten Fragen zum Eisenstatus
dung zwischen einem Speichereisen-
in einem Untersuchungsgang verlässlich
Ein idealer singulärer „Eisenparameter“ mangel (CRP normal) und einem durch
beantworten.
existiert leider nicht. Auch lässt sich Entzündungen oder Malignome hervor-
nicht jede dieser drei Fragen jeweils mit gerufenen Funktionseisenmangel (CRP
einem einzelnen Laborparameter ver- erhöht) (ABB. 3). Im Fall der klassischen
lässlich beantworten. Erschwerend FERRITIN Konstellation (vermindertes Ferritin/
kommt hinzu, dass jeder verfügbare Ferritin ist der sensitivste Labormarker, normales CRP/kein Hinweis auf ein
Eisenparameter tote Winkel aufweist der einen Speichereisenmangel bereits Malignom) ist die Diagnose Speicher-
und Interpretationsfallen birgt. in der Frühphase (Stadium I) erfasst eisenmangel einfach zu stellen.
Besteht der Verdacht auf einen Eisen- (ABB. 2). Es korreliert direkt mit dem
Cave Ferritin:
mangel, ist daher die Kombination meh- vorhandenen Speichereisen und fungiert
rer Eisenparameter erforderlich, um eine somit als globaler Screening-Parameter Bei erhöhtem CRP ist die Aussagekraft
belastbare Bewertung des Eisenstatus für die Körpereisenbeladung. von Ferritin, das entzündungsbedingt an-
eines Patienten vornehmen zu können. steigt, eingeschränkt. Wie oben erwähnt,
Blinder Fleck:
kann dadurch ein vorliegender Speicher-
Empfehlenswert ist an erster Stelle eine Die Aussagekraft von Ferritin wird eisenmangel zu falschnormalen Ferritin-
gebündelte Basisdiagnostik. Diese kann durch seine Eigenschaft als Akute-Pha- werten führen.
je nach klinischer Situation zeitgleich, se-Protein eingeschränkt. So führen
oder gestaffelt, mit einer weiterführen- In dieser Konstellation ist der Ferritin-
entzündliche und maligne Erkrankungen,
den Diagnostik verbunden werden. Index (ABB. 3), der den löslichen TfR
aber auch Schwangerschaft und Le-
miteinbezieht (s. u.), weiterführend. Er
bererkrankungen zu einem Anstieg des
errechnet sich aus dem Quotienten von
Ferritins, wodurch ein bestehender
sTfR/Logarithmus von Ferritin, also dem
Speichereisenmangel zu falschnor-
Verhältnis Funktionseisen-Indikator zu
GEBÜNDELTE BASISDIAGNOSTIK malen Ferritinwerten führt und somit
Speichereisen-Indikator. Der Zusatznut-
DES EISENMANGELS maskiert werden kann. Daher sind
zen des Ferritin-Indexes liegt darin, dass
Ferritin-Werte grundsätzlich nur vor
der Cut-off das gleichzeitige Vorhanden-
dem Hintergrund einer gleichzeitigen
sein einer Akute-Phase-Reaktion mitbe-
Bestimmung von CRP aussagekräftig.
rücksichtigt. Dies bedeutet, bei erhöh-
Ferritin ÆÆ Indikator für
Speichereisenmangel tem CRP ist der Cut-off für den
Ferritin-Index als Indikator eines Eisen-
STFR mangels tiefer als bei normalem CRP.
Ein Mangel an Funktionseisen wird
sTfR ÆÆ Indikator für durch Ferritin nicht erfasst. Dies leistet
Funktionseisenmangel der lösliche Transferrin-Rezeptor (sTfR). BLUTBILD
Erhöhte sTfR-Serumwerte werden be-
Das Blutbild liefert die sofortige Differen-
reits im Stadium der eisendefizitären
zierung zwischen einem subänamischen
Erythropoese bei noch normalem Hb
CRP ÆÆ Indikator für Eisenmangel (Stadium I und II) und dem
vorgefunden [4, 5] (ABB. 2). Bei manifes-
Entzündungsgeschehen Vollbild des Eisenmangels mit seiner
ter Anämie erlaubt die sTfR-Bestimmung
charakteristischen hypochromen, mikro-
die Unterscheidung zwischen Speicher-
zytären Anämie. Die Höhe des Hb-Wer-
eisenmangel und Funktionseisenmangel
tes definiert den Schweregrad einer
(Entzündung, Malignom), da bei letzte-
Blutbild ÆÆ Indikator für Schweregrad Eisenmangelanämie und bestimmt über
(Anämie?) rem meist noch normale sTfR-Werte ge-
die Art und Dringlichkeit des therapeuti-
funden werden.
schen Vorgehens.
Zudem zeigt das Blutbild im Fall des
Vorliegens eines Entzündungsprozesses
oder Tumors, ob eine sog. Anemia
of Chronic Disorder (ACD) vorliegt.
04BIOSCIENTIA / EISENMANGEL
Speicher- Subanämischer Eisenmangel-
eisenmangel Eisenmangel anämie
(Stadium I) (Stadium II) (Stadium III)
Ferritin
Löslicher
Transferrin-Rezeptor
(sTfR)
Retikulozytenhämoglobin
(Ret-He)
Transferrinsättigung
Blutbild
ABB. 2 Stadiumabhängiges Ansprechen von Labormarkern des Eisenmangels
B. WEITERFÜHRENDE DIAGNOSTIK: TRANSFERRINSÄTTIGUNG – RETIKULOZYTENHÄMOGLOBIN (RET-HE)
Die erweiterte Eisendiagnostik fokus- Unter physiologischen Bedingungen ist Zum andern erweist sich Ret-He wegen
siert auf die funktionelle Bewertung der ca. ein Drittel aller Transferrinmoleküle seiner hohen Dynamik als sehr vorteil-
Erythropoese-Effizienz und des Eisen- im Plasma mit Eisen abgesättigt. Bei hafter Marker zur zeitnahen Erfolgskont-
transports. Eisenmangel sinkt dieser Sättigungs- rolle bei Eisensubstitution, da es bereits
Damit wird die wichtige Differenzialdiag- anteil. wenige Tage nach Therapiebeginn an-
nose Speichereisenmangel vs. Eisenver- Die Transferrinsättigung unterliegt aller- steigt oder zum raschen Nachweis eines
wertungsstörung weiter vorangetrieben, dings, ähnlich wie das Serumeisen, Eisenmangels unter Erythropoietin-
unabhängig vom Vorliegen einer Anämie. zirkadianen Schwankungen und ist nur Therapie.
Ein geeigneter Parameter hierfür ist das dann uneingeschränkt aussagekräftig, Ein weiterer wichtiger Vorteil von Ret-He
Retikulozytenhämoglobin (Ret-He), mit wenn sie stark erniedrigt ist. ist, dass es, im Gegensatz zu Ferritin,
dessen Hilfe eine eisendefizitäre Erythro- nicht durch Entzündungsprozesse oder
poese bereits vor Manifestation einer Malignome verfälscht wird.
Anämie diagnostiziert werden kann
RETIKULOZYTENHÄMOGLOBIN
Cave Eisen!
(ABB. 2). (RET-HE) UND
THERAPIEÜBERWACHUNG Die Bestimmung des Eisenspiegels im
Weiterhin kann die Transferrinsättigung Serum im Rahmen der Eisenmangel-
Aufschluss auf das Vorliegen eines dys- Die Bestimmung von Ret-He erlaubt
Diagnostik ist nicht zielführend und ob-
funktionalen Eisentransports liefern. zum einen eine Momentaufnahme der
solet. Serumeisen unterliegt einer zirka-
Eisenversorgung der Erythropoese über
dianen Rhythmik und hängt stark von der
die vergangenen letzten 3–4 Tage.
vorherigen Nahrungsaufnahme ab. Tägli-
TRANSFERRINSÄTTIGUNG Da Retikulozyten nur kurz im Blut zirku- che Schwankungen betragen bis zu
Das Serumprotein Transferrin vermit- lieren, fungiert Ret-He somit als früher 20 %.
telt den Eisentransport zu den periphe- Sensor einer eisendefizitären Erythropo-
Die hohe Volatilität und Störanfälligkeit
ren Körperzellen. Die Sättigung von ese bei Erwachsenen und insbesondere
von Serumeisen verbieten demnach des-
Transferrin mit Fe3+ (Transferrinsättigung) bei Kindern [6–8] (ABB. 2).
sen Verwendung in der Eisenmangel-
ist ein Maß für das verfügbare Funktions- Diagnostik.
eisen.
05BIOSCIENTIA / EISENMANGEL
SERU M
Messung: Ferritin sTfR CRP kl. BB (Hb)
+
E D TA Berechnung: Ferritin-Index
CRP n CRP Ent-
zündungs-
ursache
klären
Ferritin-Index Ferritin-Index
> 3.2 < 3.2 < 2.0 > 2.0
rt
ie
sk
ma
Eis
e n mangel Eis Kein el Eis Kein el Eis
e n mangel
enmang enmang
Ferritin oder
Ferritin
oder n
Hämoglobin n Hämoglobin n Hämoglobin
sTfR n sTfR sTfR
B B B
E E E
F F F
U U U
N N N
D D D
S tad
S ta diu m I S t adiu m II iu m III
Fun Eis -
S p e ic h e r- k t io n e l l e r enmangel
eise l Eise l
nmange nmange a nä mie
ABB. 3 Diagnose-Algorithmus bei Eisenmangel. sTfR = löslicher Transferrrin-Rezeptor
06BIOSCIENTIA / EISENMANGEL
QUELLENANGABEN / LITERATUR
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