Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom - (NSCLC) Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick
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Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom
(NSCLC)
Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick,
Dr. Rawluk, Dr. Schmid, Prof. Waller
Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel
Stand 09/2019, gültig bis 09/2020
Version 5
Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)
Diagnostischer Algorithmus bei V. a. Lungenkarzinom
Verdacht auf
Lungenkarzinom
Diagnostischer Algorithmus für das
CT Thorax/ nicht-kleinzellige Lungenkarzinom
Oberbauch (NSCLC).
Im klinischen Stadium IB –IIIB und bei
kurativer Behandlungsintention soll auch
bei negativem klinischen Untersuchungs-
Bronchoskopie befund und eine Untersuchung auf Hirn-
metastasen mittels MRT Schädel erfolgen.
IIIA 1-4 entsprechen der Subklassifikation
ja ja Zytologie ja nach Robinson 6,7):
Keine Pleuraerguss? Konservative
Fernmetastasen, positiv? IIIA1 mediastinale Lymphknotenmetastasen
Therapie, bei der postoperativen histologischen
potenziell resektabel ggf. Pleurodese Aufarbeitung in einen Lymphknotenlevel
und operabel? IIIA2 intraoperative Feststellung des Befalls
nein Thorakoskopie eines Lymphknotenlevel IIIA3 „bulky
disease“ (mediastinale Lymphknoten
>2-3 cm mit extrakapsulärer Infiltration;
nein ja Befall mehrerer N2-Lymphknotenpositionen;
PET-CT Pleurakarzinose?
nein Gruppen multipler, positiver kleiner,
1 bis 2 cm großer Lymphknoten) oder
fixierter Lymphknoten.
Konservative ja
Fernmetastasen?
Therapie
nein
V. a. kontralateralen ja Endobronchialer und/oder endo-
Lymphknotenbefall ösophagealer Ultraschall mit
Feinnadelbiopsie. 13
nein
Mediastinoskopie oder VATS
Stadium IIIA3 ja N2-Status
oder Stadium IIIA4 prätherapeutisch nein
ja
positiv N3 positiv? Therapie,
gemäß Algorithumus
nein
NSCLC Stad. IIIB
Therapie Therapie gemäß Algorithmus
gemäß Algorithmus NSCLC Stadium I/II bzw. bei
NSCLC Stadium IIIA postoperativ vorliegendem
Stadium IIIA, oder IIIA gemäß
Algorithmus NSCLC Stadium IIIA
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Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Stand: 09/19, gültig bis 09/20, Version 5Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)
Diagnostischer Algorithmus bei Lungenrundherd
Rundherd
< 3 cm Durchmesser
Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit eines Malignoms
nach Alter und Vorgeschichte des Patienten
und CT-basierten Kriterien
Malignom nein Größenkonstanz nein Größe
wahrscheinlich? über mindestens 2 Jahre >8-10 mm?
ja
Keine weiteren ja
nein
Maßnahmen, Verlaufskontrolle
ja
freigestellt
Chirurgische nein Erhöhtes
Verlaufskontrolle
Abklärung OP-Risiko?
ja
nein
Individuelle ja PET(-CT)
Festlegung Positiv?
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Algorithmus zur Beurteilung der Operabilität
Lungenkrebs technisch operabel
Abklärung ja
Komorbiditäten?
und Behandlung FEV1: Forciertes exspiratorisches
nein 1-Sekunden-Volumen,
Einsekundenkapazität
ja nein Bestimmung von
Risiko hoch?
FEV1, TLCO TILCO: CO-Transferfaktor
(CO-Diffusionskapazität)
FEV1≥2l bzw. 80 % Soll ppoFEV1: prädiktives postoperatives FEV1
ja
und TLCO ≥ 60 % Soll?
nein ppoTILCO: prädikative postoperative
CO-Diffusionskapazität
Perfusionsszintigraphie
V02max: maximale Sauerstoffaufnahme
ja ppoFEV1 < 800 ml bzw. < 30 % Soll ppoV02max: prädikative postoperative
und ppoTLCO < 30 % Soll? maximale Sauerstoffaufnahme
nein
Spiroergometrie
V02 max. > 75 % Soll ja
oder > 20 ml/kg/min.?
nein
ja V02 max. < 35 % Soll
oder < 10 ml/kg/min.?
nein
nein
ppoV02 max. ≥ 35 % Soll
operabel bis zur Pneumonektomie
oder ≥ 10 ml/kg/min.?
Inoperabel bzw. Operabel bis zum
Einzelfallentscheidung kalkulierten Ausmaß
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Therapeutischer Algorithmus Pancoast-Tumor
Pancoast-Tumor
MLKD:
Mediastinale Lymphknotendissektion
KRR: Kardiorespiratorische Reserve
Kontraindikationen nein CT CT: Chemotherapie
zur CT? (Cisplatin) simultan zur RT: Radiotherapie
RT 45-60 Gy, 2 Gy/d) Indiktationsstellung und Therapie nur in
Zentren.
ja Grundsätzlich bedürfen solche Behand-
lungsansätze zur sicheren Indikations-
stellung von vornherein der inter-
Restaging/Beurteilung der disziplinären Diskussion und Festleg-
Operablität (medizinisch, ung (Konferenz mit Dokumentation und
RT 45 Gy 1,5 Gy bid funktionell, technisch) in der zumindest Beteiligung von Pneumo-
oder logie, Onkologie, Thoraxchirurgie,
letzten Woche der Bestrahlung Radioonkologie und diagnostischer
45-50 Gy, 2 Gy/d Radiologie).
Operabilität und nein Boost-
Resektabilität? Radio-/Chemotherapie
ja
Resektion +
systemische MLKD
innerhalb von 4 Wochen
nach Restaging
R1/2-Resektion falls
nein Nachresektion nicht möglich
Resektion komplett? Individuelle Entscheidung über
ja
konsolidierende Chemotherapie
und/oder konsolidierende RT
Postoperative Chemo-
therapie nicht erforderlich,
kann aber im individuellen
Fall zur Anwendung kommen
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Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Stand: 09/19, gültig bis 09/20, Version 5Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion;
RT: Radiotherapie;
Therapeutischer Algorithmus Stadium I/II + T3N1M0 CT: Chemotherapie,
KRR: Kardiorespiratorische Reserve;
BW-Infiltration: Brustwandinfiltration.
Operablität und Resektabilität wird präoperativ seitens Thorax-
NSCLC Stadium I/II nein ECOG 0, 1 nein ECOG 0-2 nein
Individuelle chirurgie gemeinsam mit Pneumologie beurteilt. Bis auf pT1 pN0
(T1-3 N0 M0, T1-2 N1 M0)* und keine Komorbidlität und Therapie- werden alle Patienten postoperativ bzw. bei Inoperablität in einer
+ T3 N1 M0* und KRR hinreichend? KRR hinreichend? festlegung interdisziplinären Konferenz (zumindest mit Pneumologie,
ja ja Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer
ja
Radiologie) vorgestellt und das weitere Vorgehen (Indikation
Funktionelle T3 und/oder Radiotherapie; Indikation Chemotherapie) festgelegt und
cT1-2 cN0
und medizinsche N1 dokumentiert.
Operabilität? stereotaktisch RT * Nach sensitiven mediastinalen Staging gemäß
ja RCT oder Diagnostikkapitel.
Stereotaxie
Stereotaxie ** pN1 impliziert ein hohes systemisches
Resektion + Rezidivrisiko; nach R0-Resektion profitieren
systematische MLKD Patienten mit pN1 (pT1-3) am besten von
einer adjuvanten Chemotherapie, daher kann
RT. diese im Einzelfall auch nach Abschluss der
Nachresektion nein Nach Abschluss
nein Lokaltherapie bei vorangegangener R1/2-
Resektion komplett? möglich? der Lokaltherapie bei Resektion empfohlen werden.
pN1 *** pT2pN0 zeigt in explorativen Subgruppen-
ja
adjuvante Chemo- analysen der adjuvanten Therapiestudien
Nachresektion. therapie möglich** keinen konsistenten Überlebensvorteil mit
ja Nach Abschluss der adjuvanter Therapie. Eine Empfehlung kann
Lokaltherapie bei pN1 im Einzelfall ausgesprochen werden.
adjuvante Chemo- **** ggf. RT: bei BW-Infiltration kann trotz histo-
therapie möglich logisch dokumentierter R0-Resektion aufgrund
Tumorlokalisation bzw. Nähe des Tumors zum
Resektionsrand die Notwendigkeit für eine TT
des Tumorbettes diskutiert werden.
pT3 pN0/1 mit nein pT1-3 pN1 nein nein
pT2 pN0? pT1 pN0
BW-Infiltration? pT3 pN0?
ja ja ja
adjuvante Chemotherapie Adjuvante adjuvante Chemo- Nachsorge
ggf. RT**** Chemotherapie therapie möglich****
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Therapeutischer Algorithmus T1-3N2M0
NSCLC
Stadium III A
(T1-3N2M0)
nein ECOG 0, 1 nein ECOG 0 -2 nein ECOG 2
funktionelle und/oder nein Individuelle
und keine und/oder Komorbidität
und medizinische Komorbidität gering Therapiefestlegung
Komorbidität und gering und KRR
Operabilität? und KRR hinreichend?
KRR hinreichend? hinreichend?
ja ja ja ja
nein prätherapeutisch CT/RT CT/RT
III A 1/2 sequenziell RT
N2 positiv? simultan
ja
nein Indiktationsstellung und Therapie nur in Zentren.
III A3? III A4
Grundsätzlich bedürfen die o. g. Behandlungsansätze zur sicheren
Indikationsstellung vor Behandlungsbeginn wie auch im Staging vor der
ja Operation der interdisziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz mit
CT/RT und Immuntherapie
multimodale Dokumentation; Beteiligung von zumindest Pneumologie, Onkologie,
bei PD L1 > 1% Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie).
Therapie mit OP*
(falls kritische Komorbidität Insbesondere im Stadium IIIA3/IIIA4 sollte die Durchführung an Zentren mit
Resektion + (möglichst in Studien) entsprechender Erfahrung hinreichenden Behandlungsvolumen erfolgen.
CT/RT bzw. RT) im
systematische oder CT/RT (falls krit.
begründeten Ausnahme-
MLKD Komorbidität CT/RT Subklassifikation nach Robinson:
fall: multimodale Therapie III A1/2:
und Immuntherapie
mit OP möglich inzidenteller N2-Status
bei PD L1 > 1% III A3:
(möglichst in Studien)
bzw. RT) prätherapeutischer gesicherter
Resektion nein nein N2-Status, jedoch nicht III A4
Nachresektion III A4:
komplett? möglich? positive Lymphknoten (LK) > 2cm mit Kapseldurchbruch; N2 in multiplen
ja Positionen; Gruppen multipler positiver LK (1 - 2cm) in einer Position
ja
MLKD:
Mediastinale Lymphknotendissektion
Nachresektion. RT. KRR: Kardiorespiratorische Reserve
adjuvante
Nach Abschluss der Nach Abschluss der CT: Chemotherapie
Chemotherapie +
Lokaltherapie Lokaltherapie RT: Radiotherapie
Indikation zur
Adjuvanter Chemo- adjuvante Chemo-
mediast. RT **
therapie möglich therapie möglich
• Mutlimodale Therapie mit Op0eration (OP): CT-OP_RT; CT-RT/CT-OP; CT/RT-Op;
Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick, Dr. Rawluk, Dr. Schmid, Prof. Waller
OP-CT-RT; vgl. Langassung Kap. 7.4.2.2.1.4.
** Vgl. Langfassung Kap. 7.4.2.1.2. Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Stand: 09/19, gültig bis 09/20, Version 5Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)
Therapeutischer Algorithmus T4N0/1M0, T4N2M0, T1-4N3M0
NSCLC Stadium III A/B (T4N0/1M0, T4N2M0, T1-4N3M0)
T4 N0/1 M0 multimodale
prätherapeutisch mit spezifischer Therapie ± Operation ***
N2/N3 positiv?* nein T4-Manifestation**, ja Oder primäre Resektion
funktionell, medizinisch + systematische MLKD
ja und technisch operabel?
T4 N2 M0 Komplette Nachresektion
oder T 1-4 N3 M0 Resektion? nein möglich? nein
nein ja ja
Adjuvante Nachresektion. Nach Abschluss
Chemotherapie Nach Abschluss der der Lokaltherapie
Ist zu erwägen Lokaltherapie adjuvante adjuvante Chemo-
Chemotherapie möglich therapie möglich
ECOG 0-1 ECOG 0-2 ECOG2 und/oder
und keine Komorbidität und Komorbidität gering Komorbidität und
und KRR hinreichend? nein und KRR hinreichend? nein KRR hinreichend
ja ja Verantwortlich: Dr. Schmid
CT/RT RT-CT Freigabe: Prof. Waller
RT
Simultan und Immuntherapie sequenziell
bei PD L1 > 1%
bzw. RT
MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion; KRR: Kardiorespiratorische Reserve; CT: Chemotherapie; RT: Radiotherapie
*Staging gemäß Diagnostikkapitel.
**Spezielle (technisch primär operabel) T4-Manifestation: Karinabefall, resektabler Tracheabefall, resektabler Befall des Atriums, Infiltration der V. cava oder der Pulmonalarterie.
***Multimodale Therapie mit Operation (OP):CT-OP; CT-RT/CT-OP; CT/RT-OP. Grundsätzlich bedürfen solche Behandlungsansätze zur sicheren
Indikationsstellung von vornherein der interdisziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz mit Dokumentation; Beteiligung von zumindest Pneumologie,
Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie. Die Durchführung sollte an Zentren mit entsprechender Erfahrung und hin-
reichendem Behandlungsvolumen erfolgen.
Algorithmus zur Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms im Stadium IIA/B Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick, Dr. Rawluk, Dr. Schmid, Prof. Waller
(T4N0/1 M0, T4N2M0, T1-4N3M0). T4N0/1 ist in der aktuellen 7. Auflage der UICC-Klassifikation nicht Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Stand: 09/19, gültig bis 09/20, Version 5
mehr - wie in der 6. Auflage – dem Stadium IIIB, sondern IIIA zuzuordnen.Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)
Therapeutischer Algorithmus Stadium IV oligometastatisch
NSCLC
Stadium IV oligometastatisch
(Definition: Metastasen in Anzahl gering* und mit Lokaltherapie potentiell kurabel)
ECOG 0 -2
s. Algorithmus nein und/oder Komorbidität Indikationsstellung und Therapie nur in Zentren.
Stadium IV/IIIB
gering und KRR Grundsätzlich bedürfen die o. g. Behandlungsansätze zur sicheren
ohne Indik. pRCT
hinreichend? Indikationsstellung vor Behandlungsbeginn wie auch im Staging vor der
cT≤3cN≤1-2 (EBUS/MSK) Operation der interdisziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz
mit Dokumentation; Beteiligung von zumindest Pneumologie, Onkologie,
Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie).
ja
M1a MLKD:
nein M1b/1c Mediastinale Lymphknotendissektion
KRR: Kardiorespiratorische Reserve
pRCT: primär Radiochemotherapie
HITHIOC: Hypertherme intrathorakale Chemotherapie
Pleura ipsilateral Lunge kontralateral SRS: Radiochirurgie
SBRT: Stereotaktische Strahlentherapie
* 1 extrathorakale oder 2-4 extrathorakale Metastasen in einem Organ
Lokaltherapie von
Primärtumor und falls vorhanden
Lymphknotenmetastasen
Begrenzter Pleurabefall?
+
Lokaltherapie der Fernmetastase(n)
ja
z.B.Hirnmetastase: Op +RT oder SRS
Nebennierenmetastase: Op oder SBRT
Resektion + Knochenmetastase:Op oder SBRT
systematische
MLKD +
P/D + HITHOC
(Cisplatin 175mg/m2, 42°C, 1h)
Molekulare Pathologie,
Additive Systemtherapie
Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick, Dr. Rawluk, Dr. Schmid, Prof. Waller
Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Stand: 09/19, gültig bis 09/20, Version 5Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)
Therapeutischer Algorithmus Stadium IV/IIIB ohne Indik. pRCT
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinsche Onkologie; Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick, Dr. Rawluk, Dr. Schmid, Prof. Waller
Quelle: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-
Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Stand: 09/19, gültig bis 09/20, Version 5
nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.htmlLegende zu Folie 10
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinsche Onkologie;
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Quelle: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-
nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Stand: 09/19, gültig bis 09/20, Version 5Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)
Nachsorge / Remissionskriterien
Remissions- Messbarer Tumor Skelettmetastasen Nichtmessbarer Tumor
status
Komplette CR Vollständige Rückbildung aller Vollständige Rückbildung aller Vollständige Rückbildung aller
Remission messbaren Tumorparameter für 4 ossären Tumorbefunde Tumorsymptome/-parameter für
(Röntgen/Szintigrafie) für 4 4 Wochen
1 1
Wochen
1
Wochen
Partielle PR Größe (Fläche a x b) aller Größenabnahme/Rekalzifizierung Tumorsymptome/-parameter im
Remission messbaren Tumorparameter im osteolytischer Läsionen bzw. Vergleich zum Ausgangsbefund
50% für 4 Wochen , kein
1
Vergleich zur Ausgangsgröße Dichteabnahme
50% für 4 Wochen , kein
1
(Röntgenbild)osteoblastische Auftreten neuer Metastasen,
Läsionen für 4 Wochen
1
Auftreten neuer Metastasen, keine keine Zunahme von
Tumorprogression Tumorsymptomen/-parametern
anderer Art
Tumorstill- NC Größe (Fläche a x b) aller Unveränderter Befund Tumorsymptome/-parameter im
2
stand messbaren Tumorparameter im osteolytischer bzw. Vergleich zum Ausgangsbefund
osteoblastischer Läsionen für 4 50-125% für 4 Wochen , kein
1
= No Change Vergleich zur Ausgangsgröße 50-
125% für 4 Wochen , kein
1 1
Wochen (frühestens 8 Wochen Auftreten neuer Metastasen,
Auftretern neuer Metastasen, keine nach Therapiebeginn beurteilbar) keine Zunahme von
Tumorprogression Tumorsymptomen/-parametern
anderer Art
Progression P Größe (Fläche a x b) aller Größenzunahme osteolytischer Tumorsymptome/-parameter im
= Progressive PD messbaren Tumorparameter im bzw. osteoblastischer Läsionen > Vergleich zum Ausgangsbefund
Disease Vergleich zur Ausgangsgröße > 25%, Auftreten neuer Läsionen > 125%, Auftreten neuer
125%, Auftreten neuer Metastasen Metastasen, Zunahme von
Tumorsymptomen/-parametern
gesichert durch zwei Untersuchungen im Abstand von 4 Wochen
1
2
”Minor Response (MR)”: Tumorgröße im Vergleich zur Ausgangsgröße 50 - 75 %, z.T. angegeben in klinischen
Studien
Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick, Dr. Rawluk, Dr. Schmid, Prof. Waller
Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Stand: 09/19, gültig bis 09/20, Version 5Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick, Dr. Rawluk, Dr. Schmid, Prof. Waller Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Stand: 09/19, gültig bis 09/20, Version 5
Quellen
• Interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen
Krebsgesellschaft
• Radical Treatment of Non–Small-Cell Lung Cancer Patients with
Synchronous Oligometastases (Long-Term Results of a Prospective Phase II Trial
(Nct01282450)) (Journal of Thoracic Oncology • Volume 7, Number 10, October 2012)
• Pulmonary resection for lung cancer with malignant pleural disease
first detected at thoracotomy Tatsuro Okamoto*, Takekazu Iwata,
Teruaki Mizobuchi, Hidehisa Hoshino, Yasumitsu Moriya, Shigetoshi Yoshida and
Ichiro Yoshino (European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 25–30)
Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick, Dr. Rawluk, Dr. Schmid, Prof. Waller
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