Caregiver Burden bei betreuenden Angehörigen von Patienten mit Multipler Sklerose - JKU ePUB

Eingereicht von
 Julia Luftensteiner

 Angefertigt an der

Caregiver Burden
 Klinik für Neurologie 2
 MedCampus III
 Kepler Universitätsklinikum, Linz

bei betreuenden Beurteiler
 Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard

Angehörigen von
 Ransmayr

 Mitbetreuung

Patienten mit
 OA Dr. Michael Guger

 Abgabe
 August 2021

Multipler Sklerose

Masterarbeit
zur Erlangung des akademischen Grades

Dr. med. univ.
im Masterstudium

Humanmedizin

 JOHANNES KEPLER
 UNIVERSITÄT LINZ
 Altenberger Straße 69
 4040 Linz, Österreich
 www.jku.at
 DVR 0093696

EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG

Ich erkläre an Eides statt, dass ich die vorliegende Masterarbeit selbstständig und ohne fremde
Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt bzw. die
wörtlich oder sinngemäß entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.

Die vorliegende Masterarbeit ist mit dem elektronisch übermittelten Textdokument identisch.

30.08.2021, Linz
____________________________
Ort, Datum

____________________________
Unterschrift

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Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung ............................................................................................................................ 11
2. Definitionen und Zielsetzung ............................................................................................... 13
 2.1. Caregiver..................................................................................................................... 13
 2.2. Caregiver Burden ........................................................................................................ 13
 2.3. Zielsetzung und Hypothese ......................................................................................... 13
3. Literaturrecherche............................................................................................................... 15
 3.1. Epidemiologie .............................................................................................................. 15
 3.2. Ätiologie ...................................................................................................................... 17
 3.2.1. Genetik ............................................................................................................. 17
 3.2.2. Umweltfaktoren ................................................................................................ 18
 3.2.2.1. Vitamin D-Mangel .............................................................................. 18
 3.2.2.2. Adipositas .......................................................................................... 19
 3.2.2.3. Rauchen ............................................................................................ 19
 3.2.2.4. Virale Infektionen ............................................................................... 20
 3.3. Pathogenese ............................................................................................................... 22
 3.4. Klinik ........................................................................................................................... 24
 3.4.1. Verlaufsformen ................................................................................................. 24
 3.4.1.1. Schubförmige MS (relapsing-remitting MS/RR-MS) ........................... 24
 3.4.1.2. Primär progrediente MS (primary-progressive MS/PP-MS) ................ 25
 3.4.1.3. Sekundär progrediente MS (secondary-progressive MS/SP-MS) ....... 25
 3.4.1.4. Clinically isolated syndrome (CIS) ...................................................... 25
 3.4.1.5. Radiologically isolated syndrome (RIS) .............................................. 25
 3.4.2. Symptome ........................................................................................................ 25
 3.4.2.1. Sensible Symptomatik........................................................................ 26
 3.4.2.2. Motorische Symptomatik .................................................................... 26
 3.4.2.3. Vegetative Symptomatik .................................................................... 27
 3.4.2.4. Neuropsychiatrische Symptomatik ..................................................... 27
 3.4.2.5. Schmerzen......................................................................................... 27
 3.4.2.6. Ophthalmologische Symptomatik ....................................................... 28
 3.4.2.7. Kognitive Symptomatik....................................................................... 28
 3.4.2.8. EDSS ................................................................................................. 28
 3.5. Diagnostik ................................................................................................................... 31
 3.5.1. Diagnose der RR-MS ....................................................................................... 32

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3.5.2. Diagnose der PP-MS ........................................................................................ 33
 3.6. Therapie ...................................................................................................................... 34
 3.6.1. Verlaufstherapie ............................................................................................... 34
 3.6.1.1. Therapie der PP-MS .......................................................................... 35
 3.6.1.2. Therapie der SP-MS .......................................................................... 35
 3.6.2. Symptombezogene Therapie ............................................................................ 35
 3.6.2.1. Fatigue ............................................................................................... 35
 3.6.2.2. Depression......................................................................................... 35
 3.6.2.3. Mobilität ............................................................................................. 36
 3.7. Entwicklung des Caregiver Burden .............................................................................. 37
 3.8. Aktuelle Lage in Österreich.......................................................................................... 40
4. Material und Methoden ....................................................................................................... 41
5. Ergebnisse.......................................................................................................................... 45
 5.1. MS-Patienten............................................................................................................... 47
 5.1.1. MSQOL-54 ....................................................................................................... 48
 5.1.2. FSS .................................................................................................................. 50
 5.1.3. PHQ-9 .............................................................................................................. 51
 5.2. Caregiver..................................................................................................................... 52
 5.2.1. Zarit Burden Interview ...................................................................................... 53
 5.2.2. Abhängigkeits-Fragebogen............................................................................... 54
 5.2.3. PHQ-9 .............................................................................................................. 55
 5.3. Korrelation ................................................................................................................... 57
 5.4. Regressionsmodel ....................................................................................................... 59
6. Diskussion .......................................................................................................................... 60
 6.1. Physische Lebensqualität ............................................................................................ 60
 6.2. Depression (Caregiver) ............................................................................................... 61
 6.3. Fatigue ........................................................................................................................ 61
 6.4. EDSS .......................................................................................................................... 62
 6.5. Mentale Lebensqualität ............................................................................................... 62
 6.6. Alter (Patient) .............................................................................................................. 62
 6.7. Ausbildungsgrad (Patient) ........................................................................................... 63
 6.8. Pflegestufe .................................................................................................................. 63
 6.9. Alleinpflegende ............................................................................................................ 64
 6.10. Abhängigkeit..................................................................................................... 64
 6.11. Depression (Patient) ......................................................................................... 64

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6.12. Limitationen ...................................................................................................... 65
7. Schlussfolgerung ................................................................................................................ 66
8. Literaturverzeichnis............................................................................................................. 67
9. Appendix A – Fragebogen für Multiple Sklerose-Patienten ................................................. 76
10. Appendix B – Fragebogen für betreuende Angehörige ....................................................... 86

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Abkürzungsverzeichnis

AHS Allgemeinbildende höhere Schule
BCR B-Zell-Rezeptor
BHS Berufsbildende höhere Schule
CD4+ Zellen T-Helferzellen
CD8+ Zellen Cytotoxische T-Zellen
CIS Clinically isolated syndrome
CMV Cytomegalievirus
CTL Cytotoxische T-Lymphozyten (CD8+)
EBNA-2 Epstein-Barr Virus nukleares Antigen 2
EBV Epstein-Barr Virus
FSS Fatigue Severity Scale
HLA Human leucocyte antigen
IL Interleukin
INO Internukleäre Ophthalmoplegie
MHC Major Histocompatibility Complex
MRT Magnetresonanztomographie
MS Multiple Sklerose
MSQOL-54 Multiple Sklerose-quality of life (54 Fragen)
PHQ-9 Patient Health Questionnaire (9 Fragen)
PP-MS Primary progressive multiple sclerosis
PR-MS Progressive-relapsing multiple sclerosis
RIS Radiologically isolated syndrome
RR-MS Relapsing-remitting multiple sclerosis
SP-MS Secondary progressive multiple sclerosis
TCR T-Zell-Rezeptor
TGF Transforming growth factor
Th T-Helferzellen (T-Lymphozyten)
TNF Tumor necrosis factor
WHO World Health Organization
ZBI Zarit Burden Interview
ZNS Zentrales Nervensystem

In dieser Masterarbeit wird aus Gründen des Leseflusses das Maskulinum verwendet, wobei
weibliche und andere Geschlechteridentitäten damit inkludiert werden.
Alle Zitate, die in der Originalquelle auf Englisch vorliegen wurden von der Verfasserin selbst
übersetzt.

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Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Demyelinisierung bei MS (70) ................................................................... 23
Abbildung 2: Multiple Sklerose - eine Krankheit, verschiedene Verlaufsformen (73) ..... 24
Abbildung 3: Diagnosekriterien (105) ............................................................................. 31
Abbildung 4: Gepflegte Personen nach Verwandtschaftsgrad und Wohnort (120) ........ 40
Abbildung 5: Verteilung der Lebensqualität bei Multiple Sklerose-Patienten anhand der
physischen Gesundheit .................................................................................................. 48
Abbildung 6: Verteilung der Lebensqualität bei Multiple Sklerose-Patienten anhand der
mentalen Gesundheit ..................................................................................................... 49
Abbildung 7: Verteilung der Fatigue ............................................................................... 50
Abbildung 8: Verteilung des Grades der Depression bei Multiple Sklerose-Patienten ... 51
Abbildung 9: Verteilung des Caregiver Burden bei betreuenden Angehörigen .............. 53
Abbildung 10: Verteilung des Grades der Abhängigkeit vom betreuenden Angehörigen
....................................................................................................................................... 54
Abbildung 11: Verteilung des Grades der Depression bei betreuenden Angehörigen.... 55

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Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: BMI-Klassifikation nach der WHO (48) .......................................................... 19
Tabelle 2: Häufigkeit von Symptomen bei Krankheitsbeginn und im Verlauf (80) .......... 26
Tabelle 3: Expanded Disability Status Scale (102) ......................................................... 29
Tabelle 4: Demographische Daten zu Patienten und Betreuer....................................... 45
Tabelle 5: Scoring, Ergebnisse und Statistik des MSQOL-54 in Bezug auf physische
Gesundheit ..................................................................................................................... 48
Tabelle 6: Scoring, Ergebnisse und Statistik des MSQOL-54 in Bezug auf mentale
Gesundheit ..................................................................................................................... 49
Tabelle 7: Scoring, Ergebnisse und Statistik des Fatigue Severity Scale ....................... 50
Tabelle 8: Scoring, Ergebnisse und Statistik des Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
....................................................................................................................................... 51
Tabelle 9: Scoring, Ergebnisse und Statistik des Zarit Burden Interview ....................... 53
Tabelle 10: Scoring, Ergebnisse und Statistik des Abhängigkeits-Fragebogen ............. 54
Tabelle 11: Scoring, Ergebnisse und Statistik des Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
....................................................................................................................................... 55
Tabelle 12: Korrelation des ZBI beim Patienten ............................................................. 57
Tabelle 13: Korrelation des ZBI beim Caregiver ............................................................. 57
Tabelle 14: Bonferroni-adjustierte Betrachtung der primären Hypothesen ..................... 58
Tabelle 15: Ergebnis einer schrittweisen Regressionsanalyse ....................................... 59

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Abstrakt
Einleitung: Die Multiple Sklerose ist eine chronisch, progrediente Erkrankung, die im Verlauf mit
mentalen sowie körperlichen Einschränkungen einhergeht. Häufig werden MS-Patienten von
Angehörigen unterstützt und gepflegt. Diese erfahren bei der Pflege physische und psychische
Belastungen, den sogenannten Caregiver Burden.

Ziel: Das Ziel der Studie ist, bekannte Einflussfaktoren auf den Caregiver Burden zu bestätigen
und gegebenenfalls neue Risikofaktoren zu erheben.

Methode: Mittels Fragebogen wurden 50 Patienten und deren 50 betreuende Angehörige
befragt. Diese inkludierten unter anderem demografische und klinische Daten der Patienten,
Fragen zur Lebensqualität, Depression, Burden und Fatigue. Alle Ergebnisse wurden
anschließend unter Anwendung der Spearman-Rangkorrelation sowie der Eta-Quadrat-
Korrelation in Bezug auf das Zarit Burden Interview korreliert, die konfirmatorischen Hypothesen
nach Bonferroni korrigiert. Zur Ermittlung der relevantesten Faktoren wurde eine multiple,
stufenweise Regression durchgeführt.

Ergebnisse: Als statistisch signifikant zeigen sich beim Patienten das Alter (0,39; p = 0,005), der
Ausbildungsgrad (0,158; p = 0,015), die Pflegestufe (0,343; p = 0,016), der EDSS (0,478; p =
0,008), die physische (-0,602; p < 0,001) und mentale Lebensqualität (-0,428; p = 0,016), die
Fatigue (0,596; p < 0,001) und die Depression (0,287; p = 0,043). Beim Caregiver erweisen sich
die alleinige Pflege (0,382; p = 0,010), der Abhängigkeitsgrad des Patienten vom Betreuer
(0,642; p < 0,001) sowie die Depression (0,702; p < 0,001) als statistisch signifikant. In der
Regressionsanalyse wurden die physische Lebensqualität beim Patienten und Depression beim
Caregiver als relevanteste Einflussfaktoren auf den Caregiver Burden bestätigt.

Diskussion: Als die beiden einflussreichsten Risikofaktoren gelten die physische Lebensqualität
beim Patienten sowie Depression beim Caregiver. Bereits bekannte Einflussfaktoren auf den
Caregiver Burden wie die physische und mentale Lebensqualität, die Fatigue und der EDSS
beim Patienten sowie Depression beim Caregiver wurden von uns erneut bestätigt.
Risikofaktoren wie Alter, Ausbildungsgrad, Pflegestufe und Depression beim Patienten sowie die
alleinige Pflege und der Abhängigkeitsgrad beim Betreuer wurden als neue, den Caregiver
Burden beeinflussende Faktoren identifiziert.

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Abstract
Introduction: Multiple Sclerosis is a chronic, progressive disease, which, in its evolution, leads to
mental and physical disabilities. Often multiple sclerosis patients are supported and cared for by
their relatives, who face psychological and physical burden, the so-called caregiver burden.

Aim: Aim of this study is to confirm known influencing factors on caregiver burden and to
determine possible new risk factors.

Methods: 50 patients and their 50 caregivers were interviewed with questionnaires. These
included demographic and clinical data about the patient, questions on quality of life, depression,
burden and fatigue. All results were then correlated with Spearman-rank correlation as well as
Eta-square correlation in regard to the Zarit Burden Interview. The confirmatory hypotheses
were corrected after Bonferroni. A multiple, stepwise regression to determine the most relevant
factors was performed.

Results: Statistically significant risk factors in patients for a higher burden were age (0,39; p =
0,005), educational status (0,158; p = 0,015), level of care (0,343; p = 0,016), EDSS (0,478; p =
0,008), physical (-0,602; p < 0,001) and mental quality of life (-0,428; p = 0,016), fatigue (0,596;
p < 0,001) and depression (0,287; p = 0,043). In caregivers exclusive caretaking (0,382; p =
0,010), level of dependency of the patient by the caregiver (0,642; p < 0,001) as well as
depression (0,702; p < 0,001) were shown to be statistically significant. In the regression
analysis physical quality of life in patients and depression in caregivers were determined to be
the most relevant influencing factors on caregiver burden.

Conclusion: Physical quality of life in patients and depression in caregivers were established as
the most influencing risk factors. Known influencing factors on caregiver burden like physical and
mental quality of life, fatigue and EDSS in patients as well as depression in caregivers were
confirmed by our data. Risk factors like age, educational status, level of care, exclusive
caretaking and level of dependency in caregivers were identified as new influencing factors on
caregiver burden.

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1. Einleitung
Multiple Sklerose, auch bekannt als Encephalomyelitis disseminata, bezeichnet eine, durch eine
multifaktorielle Genese entstehende, chronisch demyelinisierende Erkrankung des zentralen
Nervensystems. Vom eigenen Körper gebildete Auto-Antikörper sowie aktivierte T-Lymphozyten
attackieren dabei die Myelinscheiden der Nervenfasern, die als isolierendes Gewebe eine
essenzielle Rolle bei der Signalweiterleitung in Nerven darstellen. Kommt es folglich zur
Demyelinisierung können bei der MS eine Reihe an somatischen, vegetativen sowie
psychischen, oft unspezifischen Symptomen hervortreten. Dazu zählen zum Beispiel Paresen,
Parästhesien, Sehstörungen, Koordinations- und Gangstörungen, Blasen- und
Darmentleerungsstörungen, Fatigue, kognitive Einschränkungen, Schmerzen und
Depressionen.

Erstmanifestation der für Multiple Sklerose typischen Symptome und Diagnose dieser verursacht
mitunter enorme psychische Belastungen für Patienten und deren Angehörige. Mit Progression
der Erkrankung und Fortschritt von Symptomen kommen zu den mentalen Herausforderungen
häufig körperliche Belastungen hinzu. Patienten sind zunehmend eingeschränkt in ihrer
Mobilität, im Sehvermögen und in der Kontrolle von vegetativen Funktionen wie Harn und Stuhl.
Dieser Funktionsverlust führt in der Regel zu einem Leidensdruck im Sinne eines erhöhten
Bedarfes an Pflege durch Angehörige oder Pflegekräfte und bedingt zudem einen negativen
Einfluss auf das seelische Wohlbefinden: Einst selbstständige, häufig junge Erwachsene sind
abhängig und angewiesen auf die Hilfe von anderen.

In der ersten Phase der Multiple Sklerose stehen vor allem psychische Faktoren wie der
Umgang mit der Diagnose, Zukunftsängste, Kontrollverlust durch die Erkrankung oder bei
jungen Patienten auch Familienplanung und Karriere im Vordergrund. Hier kann der betreuende
Angehörige eine mentale Stütze für den Betroffenen darstellen.

Mit Progredienz der Multiplen Sklerose kommt zur seelischen oftmals das Erfordernis
körperlicher Unterstützung hinzu. Der Caregiver steht zusätzlich vor physischen
Herausforderungen, wie den Patienten zu waschen, zu kleiden oder zu mobilisieren. Häufig
brauchen Patienten Unterstützung im Haushalt, beim Einkaufen oder bei medizinischen
Tätigkeiten, wie zum Beispiel der Einnahme von Medikamenten. Abhängig von der Progression
der Erkrankung kann eine kontinuierliche beziehungsweise permanente Pflege notwendig
werden.

Die Angaben, wie viele Multiple Sklerose-Patienten von Angehörigen gepflegt werden, variieren
sehr stark und reichen von 46 % bis hin zu 67 %. (1–3) Somit ist aber klar, dass die informelle,
unbezahlte Pflege einen wichtigen Baustein in der Versorgung von Multiple Sklerose-Patienten
aber auch einen wichtigen Faktor zur Entlastung des Gesundheitssystems darstellt. Ohne
Caregiver müssten mehr Patienten eine formelle Pflege, zum Beispiel durch die
Hauskrankenpflege, 24-Stunden-Pflege oder Pflegeheime in Anspruch nehmen, was weitere
finanzielle und gesundheitspolitische Auswirkungen zufolge haben kann. Aus diesen Gründen
soll in vorliegender Arbeit die Sphäre des pflegenden Angehörigen beleuchtet, dessen

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Erfahrungen, Sorgen, Probleme und mentale sowie physische Gesundheit erörtert werden – um
schließlich den sogenannten Caregiver Burden mittels Daten aus unserer Studie zu erfassen.

In der von uns durchgeführten Studie beschäftigen wir uns somit näher mit dem Thema Multiple
Sklerose und den Herausforderungen und Belastungen, die betreuende Angehörige durch
dessen Pflege erfahren, dem sogenannten Caregiver Burden. Der Caregiver Burden beschreibt
das Phänomen, dass pflegende Angehörige von chronisch kranken Patienten unter enormen
psychischen und körperlichen Belastungen stehen. Oft geht durch die aufopferungsvolle Pflege
das eigene Sozial- und Familienleben unter, Freizeit beziehungsweise Zeit für sich alleine leidet
dabei ebenfalls.

Mittels Fragebogen wollten wir demnach den Einflussfaktoren für Caregiver Burden auf den
Grund gehen. Dabei befragten wir sowohl MS-Patienten selbst, zu deren physischer und
psychischer Lebensqualität (mittels MSQOL-54), dem Vorhandensein von Fatigue (mittels FSS)
und zur mentalen Gesundheit und Depressivität (mittels PHQ-9). Und andererseits befragten wir
dessen zugehörige Caregiver, zu Themen wie dem Belastungsgrad (mittels ZBI), dem Maß der
Abhängigkeit des Patienten (mittels Abhängigkeits-Fragebogen) und ebenfalls zur mentalen
Gesundheit (mittels PHQ-9).

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2. Definitionen und Zielsetzung

 2.1. Caregiver
Der Caregiver ist jene Person, die einem pflegebedürftigen Individuum Hilfe und Unterstützung,
auf verschiedene Art und Weise, bietet. Dies „erfolgt in der Regel ohne Bezahlung und zuhause,
beinhaltet viel Zeit und Aufwand, oft über Jahre hinweg und involviert Aufgaben, die physisch,
emotional, sozial oder finanziell anspruchsvoll sein können.“ (4) Der Caregiver kann demnach
ein Familienmitglied (z.B. Elternteil, Kinder, Geschwister, Ehepartner, Lebenspartner,
Verwandter) oder aber auch ein Teil des sozialen Umfeldes (z.B. Freunde, Nachbarn) sein.
Diese Definition wurde auch in unserer Studie angewandt, womit ein Caregiver für uns nicht nur
die Person war, die die körperliche Pflege übernahm, sondern auch jene Person war, die als
Ansprechpartner des Patienten wahrgenommen wurde.

In der Literatur werden noch weitere Begriffe beschrieben, wie zum Beispiel „informal
Caregiver“; prinzipiell handelt es sich dabei aber um dasselbe Konzept. In unserer Studie haben
wir uns, aufgrund des sprachlichen Verständnisses für den Begriff „pflegende/r Angehörige/r“
entschieden und im Rahmen des Aufklärungsgespräches den Patienten über die breite
Definition informiert. Im Gegensatz dazu gibt es in anderen Studien sehr engmaschig definierte
Ansätze, in denen zum Beispiel eine bestimmte Stundenanzahl an Pflege pro Tag erfolgen oder
spezifische Caregiver-Aktivitäten erfüllt werden müssen. In manchen Studien wird nur der
„primary Caregiver“, also der Hauptbetreuer, als Einschlusskriterium gewertet. (5)

 2.2. Caregiver Burden
Der Begriff Caregiver Burden beschreibt „den Stress und die Belastung, den Caregiver erfahren
in Zusammenhang mit den Problemen und Herausforderungen, die durch einen
Pflegebedürftigen entstehen“. (6)
Als pflegebedürftig werden demnach Menschen mit Beeinträchtigung, Ältere oder auch
chronisch kranke Menschen, sei dies neurologisch, kardiologisch, onkologisch oder anderweitig
bedingt, definiert. (6)

Andere Begriffe, die in Publikationen verwendet werden, sind zum Beispiel „caregiver distress“
oder „caregiver strain“.

 2.3. Zielsetzung und Hypothese
Das primäre Ziel dieser Arbeit war, Risikofaktoren für den Caregiver Burden zu definieren. Dazu
wurden demographische Daten sowie auch Ergebnisse verschiedener Fragebögen zur
körperlichen und seelischen Gesundheit herangezogen.

Fragen, die sich hinsichtlich der Studie stellen sind zum Beispiel: Wie stark beeinflusst die
mentale oder physische Lebensqualität des Patienten den Betreuer? Welche Gewichtung haben
häufige MS-Symptome wie Fatigue oder Depressionen hinsichtlich des Burden? Inwiefern sind
demographische Daten wie der Ausbildungsgrad ausschlaggebend? Diese und weitere Fragen
sollen im Rahmen dieser Arbeit gestellt und beantwortet werden.

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Die physische und psychische Lebensqualität, die Fatigue, der EDSS, die Verlaufsform der MS
sowie die Einnahme von MS-spezifischen und Begleitmedikamenten beim Patienten und
Depression beim Caregiver, gelten in der Literatur als bekannte Risikofaktoren für die
Entwicklung des Caregiver Burden. (7–16)

Faktoren wie Alter, Geschlecht, Herkunft, beruflicher Status, Ausbildungsgrad, Familienstand
und Anzahl der Kinder sowohl beim Patienten als auch Caregiver, zeigen sich in der Literatur
hingegen fraglich oder noch offen hinsichtlich der Burden. Dies trifft ebenso auf die Pflegestufe,
die Wohnsituation, das Auftreten eines Schubes, die MS-Dauer beim Patienten sowie den
Abhängigkeitsgrad des Caregiver zu. (10, 11, 17, 18)

Die primären Hypothesen, die wir auf Basis der bisherigen Literatur aufstellten lauten somit wie
folgt:

 - Sowohl die physische als auch psychische Lebensqualität des Patienten sowie Fatigue
 erhöhen den Burden des Betreuers
 - Eine Depression bei Patienten oder Betreuer ist ein relevanter Risikofaktor zur
 Entwicklung eines Caregiver Burden

Weitere Hypothesen sind:

 - Mögliche Risikofaktoren wie zum Beispiel demographische Daten, der Ausbildungsgrad,
 der berufliche Status, der Familienstand, die Pflegestufe, EDSS,
 Medikamenteneinnahme und Verlaufsform der MS können den Caregiver Burden
 erhöhen.

Obwohl es zum Thema Caregiver Burden und Multiple Sklerose einige Studien gibt, sind diese
methodisch sehr unterschiedlich und daher auch in ihrer Vergleichbarkeit etwas eingeschränkt.
Zudem sollte erwähnt werden, dass sich der Großteil der Studien nur auf die Caregiver bezieht
und nicht wie in unserer Studie, sowohl Caregiver als auch Patienten inkludiert.

Im Rahmen dieser Masterarbeit sollen daher gesicherte Risikofaktoren bestätigt und bisher
fragliche oder offene Risikofaktoren erörtert und analysiert werden.

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3. Literaturrecherche

In diesem Abschnitt wird näher auf die Erkrankung Multiple Sklerose selbst sowie auf aktuelle
Entwicklungen rund um dieses Thema eingegangen. Dabei werden vor allem Epidemiologie,
Ätiologie, Pathophysiologie, Symptome, Diagnostik, Verlauf und Therapie der MS im Rahmen
einer Literaturrecherche zusammengefasst. Außerdem wird ein Überblick zum Caregiver Burden
und dessen Entstehung und Entwicklung gegeben sowie ein Einblick in die aktuelle Lage in
Österreich in Hinblick auf die informelle Betreuung verschafft.

 3.1. Epidemiologie

Multiple Sklerose ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen des zentralen
Nervensystems und betrifft weltweit aktuell circa 2,5 Millionen Menschen. Der Krankheitsbeginn
hat seinen Gipfel im Schnitt um das 30. Lebensjahr. (19, 20) Generell lassen sich aus
epidemiologischer Sicht betrachtet Unterschiede hinsichtlich demographischer Verteilung und
ethnischer Verteilung sowie der Geschlechter- und Altersverteilung feststellen.

Innerhalb Europas ist die Prävalenz sehr stark variierend und ein Trend in Richtung Nord-Süd-
Gefälle erkennbar. So liegt die Prävalenz in Irland bei 230,6, während sie in Mitteleuropa, wie
zum Beispiel Österreich, bei 158,9 pro 100 000 Einwohner liegt, bereits etwas niedriger ist.
Weiter südlich, zum Beispiel in Griechenland, beträgt sie 119,6. (21–23) Etwas höhere Zahlen
finden sich in den USA, wo die Prävalenz bei 309,2 Erkrankungen liegt, wobei auch hier
wiederum ein Nord-Süd-Gefälle erkennbar ist. (24) Weitaus niedrigere Prävalenzen zeigen sich
allerdings in Afrika und Asien. (25–27) Das Auftreten von Multipler Sklerose ist somit vor allem in
Ländern mit überwiegend kaukasischer Bevölkerung vorherrschend.

Erwähnenswert ist außerdem, dass die Prävalenz in den letzten Jahren, vor allem in Regionen
mit den höchsten Zahlen, wie Europa und Nordamerika, deutlich angestiegen ist. (24) Hier
könnten Faktoren, wie zum Beispiel erhöhte Lebenserwartung, verbesserte MRT-Diagnostik
sowie eine kontinuierliche Anpassung der Diagnosekriterien eine Rolle spielen. Ein weiterer
Faktor könnte zudem ein tatsächlicher Anstieg der Inzidenz sein, welcher vor allem bei Frauen
beobachtbar ist. (24, 28)

Die Inzidenz in Österreich liegt mit 19,5 Neuinfektionen pro 100 000 deutlich höher als in
anderen europäischen Ländern. (21–23, 29)

Auch hinsichtlich Geschlechterverteilung lassen sich aus epidemiologischer Sicht einige
Differenzen finden. Generell sind Frauen häufiger als Männer betroffen, in Österreich sind circa
69 % der Betroffenen Frauen und circa 31 % Männer. (23) In anderen Regionen, wie zum
Beispiel in den USA, ist die Inzidenzverteilung noch weiter divergierend, dort sind etwa 74 % der
Betroffenen Frauen. (24) Zudem wurde in den letzten Jahren eine Dynamik hinsichtlich der sex
ratio, also des Inzidenzverhältnisses zwischen Männern und Frauen festgestellt. In einer großen
epidemiologischen Studie in Kanada konnte ein deutlicher Anstieg der sex ratio, nämlich um
0,85 % pro Jahr in den letzten Jahrzehnten beobachtet werden. (30) Dieses Phänomen konnte
auch in anderen Ländern wie Deutschland und Frankreich nachgewiesen werden. (29, 31) In
Österreich liegt mit Stand 2017 die sex ratio bei 2,2:1 und somit etwas niedriger als in anderen
Ländern. (23) Ursache für diesen rezenten Anstieg könnten zum Beispiel Faktoren wie ein
vermehrt westlicher Lebensstil, Rauchen, Adipositas oder auch berufliche Veränderungen bei

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Frauen sein. Zudem könnten auch der Anstieg von Spätgraviditäten oder die Einnahme von
Kontrazeptiva einen Einfluss darauf nehmen. (28, 30)

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3.2. Ätiologie

Bis heute konnte für die Multiple Sklerose, trotz der intensiven Forschung, keine exakte Ursache
für den Krankheitsbeginn festgemacht werden. Man mutmaßt, dass eine multifaktorielle Genese
dafür verantwortlich ist, dass sich das Immunsystem gegen körpereigene ZNS-Bestandteile
richtet.

Zu diesen Faktoren zählen sowohl eine genetische Prädisposition als auch Umwelt- und
Lebensstilfaktoren, wie zum Beispiel Vitamin D-Mangel, Adipositas, Rauchen oder virale
Infektionen. (32)
 3.2.1. Genetik

Im Bereich der genetischen Forschung haben sich vor allem in den letzten Jahren zahlreiche
neue Erkenntnisse gezeigt. So konnten viele, das Immunsystem beeinflussende Genregionen,
die in Zusammenhang mit einem erhöhten Multiple Sklerose-Risiko stehen, identifiziert werden.
Um die Komplexität der zugrundeliegenden Genetik verstehen zu können, sollten vorab einige
Begriffe erklärt werden.

Eine der wesentlichsten Rollen spielt hier der sogenannte Major Histocompatibility Complex,
kurz MHC, der für die Expression von Rezeptoren auf bestimmten Zellen des Körpers
verantwortlich ist und zur Unterscheidung zwischen körpereigenen und körperfremden Zellen
dient. Beim Menschen wird dieser Komplex auch als HLA, human leucocyte antigen, bezeichnet.
Der HLA-Komplex befindet sich auf Chromosom 6 der menschlichen DNA und codiert für rund
40 verschiedene Leukozytenantigene. (33, 34)

Generell kann der MHC beziehungsweise der HLA in zwei Hauptklassen unterteilt werden, die
für die jeweiligen HLA-Gene codieren, nämlich MHC/HLA Klasse I und MHC/HLA Klasse II,
wobei jede Klasse dabei unterschiedliche Aufgaben hat. Gemeinsam ist ihnen jedoch, dass sie
beide aus Oberflächenproteinen bestehen, die bei der Immunantwort dazu dienen,
Peptidfragmente an andere Zellen zu präsentieren. (33, 34)

Zu den MHC-Klasse-I-Antigenen zählen HLA-A, HLA-B und HLA-C, sie finden sich auf fast allen
kernhaltigen Zellen. Dabei spielen sie vor allem bei der Präsentation von endogenen Peptiden
eine Rolle, wie zum Beispiel bei von Viren befallenen Zellen oder Tumorzellen. Der Klasse I-
Komplex präsentiert sich dabei vorwiegend an CD8+ zytotoxische T-Zellen, er kann sich aber
auch an Natürliche Killerzellen binden. (33, 34)

Zu den MHC-Klasse-II-Antigenen zählen HLA-DR, HLA-DQ und HLA-DP. Diese sind eher für die
Präsentation von exogenen Peptiden zuständig, wie zum Beispiel Bakterien. MHC II-Moleküle
finden sich dabei ausschließlich auf antigenpräsentierenden Zellen (APC) wie B-Lymphozyten,
dendritischen Zellen und Makrophagen. Sie präsentieren sich dabei an CD4+ T-Helferzellen, die
wiederum als Vermittler zu B- und T-Lymphozyten dienen und so die Produktion von Antikörpern
fördern. (33, 34)

Bereits 1972 wurden HLA-Gene zum ersten Mal mit MS in Verbindung gebracht, die Entdeckung
spezifischer Genloci fand allerdings erst mit der Weiterentwicklung molekularbiologischer
Verfahren und somit erst viel später statt. (35, 36) Einer der ersten Genloci, der in Verbindung
mit dem MHC-II-Komplex und einer erhöhten Prädisposition für Multiple Sklerose stand, war

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HLA-DRB1*15:01. (37) Bis heute konnten vielzählige Loci entdeckt werden, die zum Teil
ubiquitär oder auch nur in einzelnen Populationen nachgewiesen wurden, wie zum Beispiel
HLA-DRB1*03:01, *13:03 und *04:05. (38–41)

Neben der Assoziation mit dem Major Histocompatibility Complex konnten allerdings auch nicht-
MHC Gene gefunden werden, die mit einem erhöhten Risiko an MS zu erkranken, einhergehen.
Mit Stand 2013 wurden bereits 110 Risikoformen in 103 verschiedenen Genloci identifiziert, die
mit Multipler Sklerose in Zusammenhang stehen. (42)

 3.2.2. Umweltfaktoren

Neben der genetischen Komponente können an der Krankheitsentstehung allerdings noch
andere Faktoren wie zum Beispiel Umweltfaktoren und Lebensstil beteiligt sein. Zu den
Risikofaktoren, die heutzutage als relevant eingeschätzt werden zählen unter anderem Vitamin
D-Mangel, Adipositas, Rauchen und virale Infektionen, wie zum Beispiel mit EBV (Epstein Barr-
Virus) und CMV (Cytomegalie-Virus).

 3.2.2.1. Vitamin D-Mangel

Vitamin D3, auch als Cholecalciferol bekannt, hat in den letzten Jahren deutlich an Relevanz
erlangt. Immer öfter wird ein Mangel an Vitamin D3 mit verschiedenen Erkrankungen in
Verbindung gebracht, dazu zählt unter anderem auch die Multiple Sklerose. Laut dem
Österreichischen Ernährungsbericht 2017 weisen fast die Hälfte der Österreicher einen Vitamin
D-Mangel auf, bei der älteren Bevölkerung sind es sogar zwei Drittel. (43)

In einer Studie von Ramagopalan et al. konnte zum Beispiel festgestellt werden, dass Vitamin
D3 einen Einfluss auf die Expression von MHC-II-Genen, im speziellen auch auf HLA-
DRB1*15:01 hat. Hier konnte somit ein direkter Zusammenhang zwischen Vitamin D3 und einem
Genlocus, der mit einem erhöhten Risiko an Multiple Sklerose zu erkranken vergesellschaftet ist,
hergestellt werden. (44) Des Weiteren konnte in einer Studie ein genetisch bedingter Mangel an
25-Hydroxy-Vitamin-D, auch Calcidiol genannt und, eine Vorstufe des Vitamin D3 mit einer
deutlich erhöhten Suszeptibilität für MS in Verbindung gebracht werden. (45)

Bis dato konnte durch eine Vitamin D-Gabe keine Reduktion der Schubrate nachgewiesen
werden. (46) In einer aktuellen Phase 3-Studie in den USA wird erforscht, ob bei CIS-Patienten
eine Vitamin D-Substitution die Entwicklung einer Multiplen Sklerose aufschieben kann. (47)

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3.2.2.2. Adipositas

Laut WHO wird der Body Mass Index, wie folgt berechnet und dabei das Gewicht in
verschiedene Nutritions-Klassen, eingeteilt:

 Tabelle 1: BMI-Klassifikation nach der WHO (48)

 BMI Ernährungszustand

 ö [ ]
 BMI = ö öß [ ] 

 < 18,5 Untergewicht

 18,5 - 24,9 Normalgewicht

 25,0 - 29,9 Präadipös

 30,0 – 34,9 Adipositas Grad I

 35,0 – 39,9 Adipositas Grad II

 ≥ 40 Adipositas Grad III

So wie bei vielen anderen Erkrankungen, wie zum Beispiel Myokardinfarkt, Diabetes mellitus
Typ 2, arterielle Hypertonie oder Tumoren, ist Adipositas auch bei der MS ein potenzieller
Risikofaktor. Laut dem Ernährungsbericht aus dem Jahr 2017 gelten in Österreich knapp 41 %
der Erwachsenen als übergewichtig oder adipös, wobei Männer häufiger als übergewichtig
eingestuft werden als Frauen. Außerdem ist die Prävalenz bei der älteren Bevölkerung höher als
bei Jüngeren, am stärksten betroffen sind Männer vom 51. bis zum 65. Lebensjahr. (49)

In einer Studie von Mokry et al. wurde festgestellt, dass bei einer Erhöhung des BMI um 4.70
kg/m2, zum Beispiel beim Übergang von präadipös zu adipös das Risiko, an Multipler Sklerose
zu erkranken, bereits um 41% ansteigt. (50) Zudem konnte eine Korrelation zwischen einem
hohen BMI und einer EDSS-Zunahme nachgewiesen werden. (51)

Adipokine, welche im Fettgewebe produziert und als Hormone des Fettstoffwechsels gelten,
nehmen wahrscheinlich einen Einfluss auf das Immunsystem. Es wird vermutet, dass Adipokine
mit ihren proinflammatorischen Eigenschaften eine Reihe von Immunzellen und -mediatoren
aktivieren, die eine autoimmune Reaktion, wie sie bei der MS vorliegt, begünstigen kann. (52)

 3.2.2.3. Rauchen

Neben Adipositas ist auch der Nikotinabusus ein wichtiger Risikofaktor für eine Vielzahl an
Erkrankungen, unter anderem auch für Multiple Sklerose. Dabei wird vermutet, dass Rauchen
zu oxidativem Stress und proinflammatorischen Prozessen und, ähnlich wie auch bei der
Adipositas, zu einer verstärkten autoimmunen Reaktion führt. (53)

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Als das Risiko erhöhende Faktoren gelten dabei vor allem die Anzahl der pack years, die
kumulative Anzahl der Päckchen und Zigaretten pro Tag, die Konsumdauer und der Cotinin-
Spiegel. (53, 54) Cotinin ist ein im Urin nachweisbarer Metabolit von Nikotin und dient als
Biomarker für Tabakkonsum. (55)

Dass Raucher generell unter einem erhöhten Risiko leiden, an MS zu erkranken, konnte durch
zahlreiche Studien belegt werden. Hinzukommend wurde auch nachgewiesen, dass die
Krankheitsprogression beschleunigt, beziehungsweise die Konversionsrate von einer
schubförmigen zu einer progredienten Form durch Nikotinkonsum erhöht werden kann. (56–58)

 3.2.2.4. Virale Infektionen

Auch Infektionen durch Viren oder Bakterien sind mit einer ganzen Reihe an
Autoimmunerkrankungen assoziiert und gelten als potenzielle Risikofaktoren oder sind sogar als
Auslöser nachgewiesen. Zu diesen zählen zum Beispiel die Endocarditis rheumatica, durch
Gruppe B-Streptokokken oder die Lyme-Borreliose, die durch Borrelien ausgelöst wird. Im Fall
von MS stehen aber vor allem die humanen Herpesviren, nämlich das Cytomegalie-Virus (CMV)
und das Epstein-Barr-Virus (EBV) als mögliche Verursacher im Vordergrund.

Die Rolle, die virale Infektionen bei der Entstehung von Autoimmunkrankheiten generell spielen,
ist zwar ein zentrales Thema bei der Forschung, allerdings sind Ergebnisse oft widersprüchlich
und Theorien des Öfteren umstritten. Auf der einen Seite kommen hier Hypothesen, wie das
molekulare Mimikry oder Bystander Activation ins Spiel, welche im nachstehenden Kapitel noch
genauer thematisiert werden. (59)

Auf der anderen Seite gibt es Hypothesen darüber, dass virale Infektionen einen protektiven
Faktor für Autoimmunerkrankungen darstellen. Diese Theorie basiert auf der sogenannten
Hygiene-Hypothese, die besagt, dass durch einen höheren Hygiene-Standard und die dadurch
verbundene reduzierte Exposition des Immunsystems gegenüber Mikroorgansimen es vermehrt
zu autoimmunbedingten Erkrankungen kommt. Dies könnte im Umkehrschluss bedeuten, dass
durch bestimmte Mikroorganismen, wie Viren, das Immunsystem positiv stimuliert wird und
somit weniger anfällig ist, fehlerhafte Autoimmunreaktionen zu kreieren. (60)

Für einen ursächlichen oder zumindest beeinflussenden Zusammenhang spricht zum Beispiel,
dass MS-Patienten eine erhöhte Seropositivität für CMV aufweisen oder dass CMV-positive MS-
Patienten sowohl eine erhöhte Schubrate als auch eine verkürzte Zeit bis zum nächsten Schub
aufweisen. (61, 62)

Auf der anderen Seite wird in einigen Studien CMV und Multipler Sklerose eine negative
Korrelation und somit ein protektiver Effekt nachgesagt. Da diese Studien allerdings häufig
retrospektive Daten analysieren, ist es schwierig, in Hinsicht auf Ursache und Effekt eine
konkrete Aussage zu treffen. Zudem besteht die Vermutung, dass im Rahmen von viralen
Infektionen eine multifaktorielle Genese vorhanden sein könnte, und diese zusätzlich Einfluss
nimmt. (63)

Hinsichtlich EBV ist die Evidenz deutlich stärker und ein kausaler Zusammenhang zwischen
EBV-Infektion und der Entstehung von Multipler Sklerose durchaus plausibel. Es konnte zum
Beispiel nachgewiesen werden, dass vor Beginn einer MS erhöhte Titer von Anti-EBV-

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Antikörpern vorhanden sind. Bei einem 4-fach erhöhten Titer von EBNA-2 ist das MS-Risiko
sogar um das 4-fache erhöht. Allerdings, von einer multifaktoriellen Genese ausgehend, ist
EBV-Seropositivität allein nicht ausreichend, um eine MS zu generieren. (64, 65)

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3.3. Pathogenese

Neben der Ätiologie sind auch in der Pathogenese der Multiplen Sklerose noch einige Fragen
unbeantwortet. Einige immunologische Signalwege, die bereits entdeckt wurden, konnten sogar
in Therapieansätzen, in der Regel durch Blockade dieser Wege, ihren Einzug finden. Bezüglich
der Entstehung der Immunreaktion gibt es zwei Theorien:

Theorie Nummer eins geht davon aus, dass die Immunreaktion im zentralen Nervensystem
selbst startet und dort intrinsische Ereignisse, wie zum Beispiel virale Infektionen, zum
Krankheitsausbruch führen. (66)

Theorie Nummer zwei, die gängigere Variante basiert, auf der Annahme, dass die auslösende
Immunreaktion nicht im zentralen Nervensystem, sondern in der Peripherie ihren Ausgang
findet. Man vermutet, dass durch verschiedene mögliche Mechanismen, wie zum Beispiel
molekulares Mimikry, Bystander Activation oder Coexpression von T-Zell-Rezeptoren mit
unterschiedlichen, Spezifitäten, autoreaktive T-Zellen aktiviert werden und diese erst im weiteren
Verlauf, mit anderen Immunzellen, ins ZNS wandern. (66, 67)

Hier spielt zu Beginn der Prozess der zentralen Immuntoleranz eine wichtige Rolle, welcher das
Aussortieren von im Thymus produzierten T-Lymphozyten beschreibt. Dabei kommt es zur
positiven Selektion von T-Zellen sofern sie, in Verbindung mit MHC-Molekülen, körpereigene
Zellen erkennen und tolerieren und zur negativen Selektion, wenn auf körpereigene Zellen
reagiert und diese attackiert werden. Kommt es bei diesem Prozess zu Fehlern so können
autoreaktive T-Lymphozyten, so wie andere Immunzellen, aus dem Thymus in andere
lymphatische Organe wandern und dort aktiviert werden. (66, 68)

Diese Aktivierung kann auf verschiedene Art und Weise ausgelöst werden, zum Beispiel mittels
molekularem Mimikry, wo es zur Kreuzreaktion zwischen sich ähnelnden körpereigenen,
endogenen und körperfremden, exogenen, meist mikrobiellen Antigenen kommt. Eine weitere
Methode ist die sogenannte Bystander Activation, also die Aktivierung von unspezifischen T-
Zellen. (68, 69)

Sind T-Lymphozyten erst einmal aktiviert, können sie von der Peripherie ins zentrale
Nervensystem durch die Blut-Hirn-Schranke hindurchwandern. Haben die T-Lymphozyten das
ZNS infiltriert, können sie durch die ständige Exposition des autoreaktiven Antigens mittels
antigenpräsentierender Zellen, wie B-Lymphozyten, Makrophagen und dendritischer Zellen eine
sich selbst weiter stimulierende Immunreaktion auslösen. (69)

Die zentralen Akteure, die an dieser Pathogenese beteiligt sind, sind dabei vor allem die T-
Helfersubtypen Th1 und Th17, CD8+ cytotoxische T-Zellen, durch Plasmazellen produzierte
Antikörper sowie das Komplement-System. Gemeinsam mit im ZNS ansässigen Zellen wie
Mikroglia und Astrozyten kommt es schließlich zur Demyelinisierung, zur Zerstörung
neuroaxonaler Bestandteile und zum Abbau von Oligodendrozyten, die die Myelinschicht von
Nervenfasern bilden. Dieser Prozess verursacht so im weiteren Verlauf die korrelierenden
neurologischen Symptome, die bei der Multiplen Sklerose typischerweise auftreten. (66, 69)

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Abbildung 1: Demyelinisierung bei MS (70)

Dieser Entzündungsprozess kann im gesamten zentralen Nervensystem, also im Gehirn, sowohl
in der grauen als auch in der weißen Substanz und auch im Rückenmark, auftreten und zeigt
sich als Plaque oder Läsion. Obwohl im Frühstadium der Erkrankung hauptsächlich der Abbau
der Myelinscheide und der Oligodendrozyten im Vordergrund steht, kann es im späteren Verlauf
der Multiplen Sklerose auch zu Schäden an den Axonen und, sekundär zur
Hirnsubstanzminderung kommen. (66)

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3.4. Klinik
 3.4.1. Verlaufsformen

Bereits 1996 wurden erste Definitionen für die verschiedenen Verlaufsformen von Multipler
Sklerose etabliert, deren Grundbausteine bis heute erhalten blieben. Zu den heute anerkannten
Formen zählen die schubförmige, die primär progrediente und die sekundär progrediente
Multiple Sklerose. Zuletzt fand eine Aktualisierung und Reevaluierung 2013 im Rahmen eines
Panels statt, wobei hier zwei neue Sonderformen, nämlich das CIS und das RIS hinzugefügt
wurden (71, 72)

Zwei Faktoren, die im Verlauf der Erkrankung eine wichtige Rolle spielen, sind die Progredienz
und die Aktivität der MS. Die Progredienz definiert sich vor allem klinisch als sich stetig
steigernde, objektive neurologische Beeinträchtigung ohne Genesung. Bildgebend konnte bis
dato kein Konsens zu objektiven oder standardisierten Parametern zur Messung der
Progression etabliert werden, weshalb diese auch in der Definition nicht inkludiert wurden. Die
Progredienz sollte einmal im Jahr, entweder anamnestisch oder durch objektive Verfahren
dokumentiert werden. (72)

Die Aktivität definiert sich klinisch als Schübe einhergehend mit vermehrt eingeschränkter
neurologischer Funktion gefolgt von vollständiger oder unvollständiger Genesung unter
Abwesenheit von Fieber oder Infektionszeichen und/oder als im MRT sich mit Kontrastmittel
anreichernde T1-hyperintense oder neue beziehungsweise eindeutig vergrößernde T2-
hyperintense Läsionen. Auch hier empfiehlt sich eine jährliche Kontrolle zur Einschätzung der
Aktivität oder Inaktivität. (72)

 Abbildung 2: Multiple Sklerose - eine Krankheit, verschiedene Verlaufsformen (73)

 3.4.1.1. Schubförmige MS (relapsing-remitting MS/RR-MS)

Die RR-MS bezeichnet klar definierte Krankheitsschübe mit akuter Verschlechterung
neurologischer Funktionen gefolgt von Phasen mit kompletter Genesung oder inkompletter
Genesung aufgrund von Folgeerscheinungen und Restdefiziten. Die Perioden zwischen
Schüben sind charakterisiert durch fehlende Krankheitsprogression. (71)

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Unter einem Schub versteht man folgendes: subjektive, vom Patienten wahrgenommene
Symptome oder objektive, beobachtbare Anzeichen eines akuten, entzündlich-
demyelinisierenden Ereignisses, aktuell oder bereits abgelaufen, mit einer Dauer von
mindestens 24 Stunden, unter Fehlen von Fieber oder einer Infektion. (74, 75)

Dass die Diagnose eines Schubes nur bei fehlender Körpertemperaturerhöhung gestellt werden
darf, liegt am sogenannten Uhthoff-Phänomen, häufig auch als Pseudoschub bezeichnet.
Dieses Phänomen besagt, dass bei Erhöhung der Körpertemperatur, etwa durch Infektionen,
sportliche Betätigung oder heiße Temperaturen, MS-Patienten eine Reihe an neurologischen
Symptomen entwickeln können, die dem Erscheinungsbild eines Schubes ähneln. Dabei führt
die Hyperthermie bei Patienten zu einer durch Hitze ausgelösten Blockade der neuronalen
Übertragung bei demyelinisierten Nerven. (76)

 3.4.1.2. Primär progrediente MS (primary-progressive MS/PP-MS)

Die PP-MS ist charakterisiert durch Progredienz vom Krankheitsbeginn an mit gelegentlichen
Plateaus und zeitlich begrenzten, minimalen klinischen Verbesserungen. Typisch ist dabei eine
kontinuierliche Zunahme der Behinderung ohne Schübe. (71)

 3.4.1.3. Sekundär progrediente MS (secondary-progressive MS/SP-
 MS)

Die SP-MS zeichnet sich durch einen initial schubförmigen Verlauf gefolgt von einem
progredienten Verlauf aus, der mit oder ohne gelegentliche Schübe sowie Phasen klinischer
Verbesserung einhergehen kann. Da die meisten Patienten mit einem schubförmigen Verlauf
beginnen, und es erst später zu einem fließenden Übergang in einen kontinuierlich
progredienten Verlauf kommt, kann eine SP-MS nur retrospektiv diagnostiziert werden. (71, 72)

 3.4.1.4. Clinically isolated syndrome (CIS)

Das CIS beschreibt im Prinzip erste klinische Anzeichen einer MS, die jedoch noch nicht
eindeutig dieser zugeordnet werden können, da sie noch nicht alle Kriterien für eine Diagnose
MS erfüllen. Typischerweise tritt das CIS in Form von fokal neurologischen Defiziten aufgrund
demyelinisierender Ereignisse im Bereich des Nervus opticus, Hirnstamms oder Rückenmark
auf. (77, 78)

 3.4.1.5. Radiologically isolated syndrome (RIS)

Das RIS bezeichnet zufällig entdeckte radiologische Befunde, ohne entsprechende klinische
Symptome oder Anzeichen, die mit einer Demyelinisierung einhergehen. In einigen Fällen kann
es ein Vorbote sein und sich im weiteren Verlauf zu einer Multiplen Sklerose entwickeln. (72, 79)

 3.4.2. Symptome

Die Symptomatik, die bei der MS in Erscheinung tritt, kann sehr vielseitig und weitreichend sein.
Dazu zählen Funktionseinschränkungen die das motorische, sensible und vegetative
Nervensystem betreffen aber auch Beschwerden hinsichtlich Schmerzen, Kognition, Psyche,
Müdigkeit oder Gangstörungen. Diese sind in Tabelle 2 aufgelistet:

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Tabelle 2: Häufigkeit von Symptomen bei Krankheitsbeginn und im Verlauf (80)

 Häufigkeit der Symptome [%]
 Symptome Bei Krankheitsbeginn Im Krankheitsverlauf
 Motorische Symptome 22 89
 Sensible Symptome 34 87
 Ataxie 11 82
 Blasenstörungen 1 71
 Fatigue 2 57
 Krämpfe 0,6 52
 Diplopie (Doppelbilder) 8 51
 Visuelle Ausfälle 13 49
 Darmstörungen 0 42
 Dysarthrie 0,6 37
 Vertigo 4,3 36
 Gesichtsschmerzen 2 35
 Kognitive Defizite 0,3 32
 Kopfschmerzen 2 30
 Neuropsychiatrische Symptome 0,3 23

 3.4.2.1. Sensible Symptomatik

Bei näherer Betrachtung der Tabelle ist erkennbar, dass sowohl bei Krankheitsbeginn als auch
im Verlauf sehr häufig Symptome auftreten, die das sensible Nervensystem betreffen. Dazu
zählen zum Beispiel Parästhesien in Form von Kribbeln oder Brennen, Taubheit, das Gefühl
gespannter Haut oder eine veränderte Kälte- oder Wärmeempfindung. Diese treten häufig an
den Extremitäten, dabei vor allem an der oberen Extremität, aber auch an Rumpf und Gesicht
auf. (81, 82)

 3.4.2.2. Motorische Symptomatik

Ähnlich wie sensible Symptome treten bei fast allen Patienten auch motorische Beschwerden
auf. Diese können in vielfältiger Weise auftreten und von milden bis starken Einschränkungen
des Patienten reichen. Zu den motorischen Symptomen zählen Paresen, Plegien und Spastiken.
Muskelschwäche tritt dabei typischerweise in Form von Paraparesen oder -plegien an den
Beinen auf, seltener sind auch die Arme mitbetroffen. Hinsichtlich Spastiken kann es vor allem

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